Rapport d'incident concernant un produit de consommation : Formulaire à l'intention des consommateurs

Conseils pour l'utilisation des formulaires

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• Usage interne seulement
  • Date de réception
  • Numéro de formulaire CPS-SPC-0001.03

1 Renseignement sur le rapport

Protégé une fois rempli et soumis à Santé Canada
Politique sur la sécurité, du Secrétariat du Conseil du Trésor

• N^o de cas
• N^o de soumission
• Type de rapport:
  • Nouveau
  • Mise à jour
• Type de produit:
  • Alarme / Détecteur de fumée / d'incendie
  • Allumettes
  • Amiante
  • Barrières extensibles
  • Bijoux pour enfants
  • Bougie
  • Bouilloires
  • Bouteille de soda
  • Briquet
  • Casque de hockey
  • Céramiques ou verre émaillés
  • Charbon de bois
  • Cosmétique
  • Couvre-fenêtres
  • Électriques
  • Ensemble de retenue d'enfant
  • Isolant cellulosique
  • Jouet
  • Jouets en vinyle
  • Kit d'expérience scientifique
  • Landaus, poussettes
  • Lits d'enfant et berceaux
  • Matelas
  • Parcs pour enfants
  • Plomb (contact avec la bouche)
  • Porte contenant du verre
  • Produits chimiques
  • Protection du visage
  • Revêtement de surface
  • Siège d'appoint
  • Sucette
  • Tapis
  • Tente
  • Tétines de biberon
  • Textile
  • Vêtements de nuit pour enfants
  • Autres - pas sur cette liste

2 Renseignements sur l'auteur du rapport

• Lien avec la personne blessée / impliquée:
  • Personne elle-même
  • Mon enfant
  • Mes parents
  • Mon conjoint
  • Famille - autre membre
  • Ami / voisin / collègue
  • Relation professionnelle (client, étudiant, patient)
  • Aucune relation
• Nom
• Courriel
• Téléphone
• Télécopieur
• Adresse
• Ville
• Province / Région
• Pays: Canada (par défaut)
• Code postal

3 Renseignements sur l'incident

Si plus d'une personne a été touchée, veuillez faire état du pire cas

• Date de l'incident :
• Nombre de personnes touchées:
• Sexe:
  • Femme
  • Homme
• Âge (années)
• Type de blessure: Sélectionnez le pire cas
  • Mort
  • Blessure grave
  • Blessure
  • Défectuosité
  • Information inexacte ou insuffisante
  • Rappel
  • Dommages à la propriété
  • Incident sans dommages
  • Autre
• Type de blessure : Sélectionnez le pire cas:
  • Aucun dommage
  • Amputation / Saignements
  • Brûlure
  • Choc électrique
  • Commotion
  • Contusions graves
  • Coupure
  • Déchirure de la peau, décollement d'ongle
  • Empoisonnement
  • Foulure / Entorse
  • Fracture
  • Irritation cutanée ou oculaire / Éruption
  • Lésion dentaire
  • Lésion d'organes internes
  • Lésion nerveuse
  • Luxation
  • Manque d'oxygène
  • Meurtrissures, égratignures
  • Noyade
  • Objet étranger coincé dans ou sur le corps
  • Objet inhalé
  • Objet avalé
  • Ponction
  • Autre / non spécifié
• Parties du corps:
  • 25-50% du corps
  • Toutes les parties du corps
  • Cheville
  • Bras
  • Oreille
  • Coude
  • Globe oculaire
  • Visage (y compris le contour des yeux, les paupières et le nez)
  • Doigt
  • Pied
  • Main
  • Interne (à utiliser avec aspiration et ingestion)
  • Genou
  • Jambe
  • Bouche
  • Cou
  • Non enregistré
  • Région pubienne
  • Épaule (y compris la clavicule)
  • Orteil
  • Tronc
  • Poignet
• Traitement:
  • Aucun
  • Premiers soins
  • Service infosanté provincial
  • Centre anti-poison
  • Médecin de famille
  • Urgence d'un hôpital
  • Autre service d'un hôpital
  • Autre professionnel de la santé
  • Autre
  • Inconnu
• Description de l'incident, du défaut ou du problème:

4 Renseignements sur le produit de consommation

• Nom et marque du produit:
• Si vous trouvez les renseignements ci-après sur le produit ou l'emballage, veuillez les inclure:
  • No de modèle :
  • No de série :
  • Codes dateurs :
  • Code universel de produit (CUP) / Code à barres : Inscrire tous les chiffres
  • Certification et normes (ex. CSA, ULc ou autres) :
• Description du produit (i.e. couleur, emballage, avertissement ou mises en garde sur l'étiquette) :

5 Renseignements fournis sur l'étiquette ou l'emballage

• Nom de l'entreprise (nom légal - sans abréviation) :
• Adresse :
• Ville :
• Province / région :
• Pays :
• Code postal :
• Site Web :
• Courriel :
• Nº de téléphone :
• Nº de télécopieur :

6 Renseignements sur l'endroit où vous avez obtenu le produit

• À quelle date avez-vous obtenu le produit ? (approximative, s'il y a lieu)
• Comment avez-vous obtenu le produit ?
  • Achat neuf
  • Achat usagé chez un détaillant
  • Achat usage d'une personne (ex. vente de garage)
  • Article promotionnel
  • Cadeau
  • Autre
• Nom de l'entreprise (nom légal - sans abréviation) :
• Adresse :
• Ville :
• Province / région :
• Pays :
• Code postal :
• Site Web :
• Courriel :
• N^o de téléphone :
• N^o de télécopieur :

7 Documents and photographies

• Parcourir
• Nom du fichier
• Type de document
  • Publicité
  • Correspondance
  • Dossiers de distribution (S13)
  • Image - Incident
  • Image - Localisation
  • Image - Produit
  • Information sur l'importation
  • Rapport d'incident - Consommateur
  • Rapport d'incident - Industrie
  • Étiquette - Marché
  • Étiquette - Texte
  • Spécifications du produit
  • Preuve d'accréditation
  • Preuve de certification
  • Preuve de conformité aux normes
  • Rappel - Affaires étrangères
  • Information sur le stockage
  • Données d'essai
  • Information sur le transport
  • Autre
• Titre
• Voir la pièce jointe
• "X" - suppression de la pièce jointe
• Joindre un autre fichier

8 Renseignements sur les mesures correctives

• Comment avez-vous appris l'existence de ce programme ?
  • Site Web de Santé Canada
  • Recherche sur un autre site Web
  • Professionnel de la santé
  • Activité de promotion publique
  • Autre
• Avez-vous signalé l'incident au fabricant ou au détaillant?
  • Non
  • Oui - fabricant
  • Oui - détaillant

Comment présenter le rapport d'incident :

1. Sauvegardez le rapport et soumettez-le en ligne :

Pour soumettre en ligne suivez ces instructions :

• Assurez-vous que votre connexion Internet est active.
• Cliquez sur le bouton <<Soumettre en ligne>>.
• Les champs obligatoires ainsi que la taille maxium permise du fichier (100 Mo) seront vérifiés.
• Le formulaire se connectera au site de Santé Canada pour obtenir un numéro de soumission.
• Une boîte-éclair vous demandera de sauvegarder le rapport sur votre ordinateur ou votre support d'information amovible.
• Votre navigateur web s'ouvrira sur la page sécurisée intitulée Soumission du formulaire de rapport d'incident.
  • Si le navigateur n'est pas lancé - veuillez vous rendre à https://webprod4.hc-sc.gc.ca/Upload-Televersement/index-fra.jsp
• Identifiez votre rapport dans la boîte de sélection, puis téléversez le.
• Un message de confirmation vous sera présentez lorsque le téléversement est réussi.
• Une fois confirmé, le tout est terminé. Vous pouvez fermer le navigateur web et fermez votre rapport.

Si vous choisissez de soumettre ce rapport en ligne, Santé Canada ne garantit pas la sécurité de vos renseignements pendant qu'ils sont acheminés sur Internet.

2. Sauvegardez le rapport, gravez-le sur un CD/DVD et envoyez-le par courrier.

Envoyez-le CD/DVD par courrier ou messagerie à :

Rapport d'incident - Direction de la sécurité des produits de consommation
Santé Canada,
123 rue Slater
Ottawa (Ontario)
K1A 0K9
Indice de l'adresse : 3504D

3. Sauvegardez le rapport, imprimez-le et envoyez-le par courrier.

Envoyez-le par courrier ou messagerie à :

Rapport d'incident - Direction de la sécurité des produits de consommation
Santé Canada,
123 rue Slater
Ottawa (Ontario)
K1A 0K9
Indice de l'adresse : 3504D