Rapport d'incident concernant un produit de consommation : formulaire à l'intention de l'industrie

Conseils pour l'utilisation des formulaires

NOTE IMPORTANTE : Sur le lien du formulaire, cliquez sur le bouton droit de la souris et selectionnez "Enregistrer sous" puis enregistrez-le sur votre ordinateur local. Ouvrez le formulaire sur Adobe Acrobat Reader V9.0 ou plus. Veuillez ne pas éditer le formulaire à l'intérieur de votre navigateur, par exemple Internet Explorer.

• Usage interne seulement:
  • Date de réception
  • Numéro de formulaire CPS-SPC-0003.03

1 Renseignements sur le rapport

Protégé une fois rempli et soumis à Santé Canada
Politique sur la sécurité, du Secrétariat du Conseil du Trésor

• Nºde cas 
• Nº de soumission
• Type de produit
  • Alarme ou détecteur de fumée ou d'incendie
  • Alumettes
  • Amiante
  • Barrières extensibles
  • Bijoux pour enfants
  • Bougie
  • Bouilloires
  • Bouteille de soda
  • Briquet
  • Casque de hockey
  • Céramiques ou verre émaillés
  • Charbon de bois
  • Cosmétique
  • Couvre-fenêtres
  • Électriques
  • Ensemble de retenue d'enfant
  • Isolant cellulosique
  • Jouet
  • Jouets en vinyle
  • Kit d'expérience scientifique
  • Landaus, poussettes
  • Lits d'enfant et berceaux
  • Matelas
  • Parcs pour enfants
  • Plomb (contact avec la bouche)
  • Portes contenant du verre
  • Produits chimiques
  • Protection du visage
  • Revêtement de surface
  • Siège d'appoint
  • Sucette
  • Tapis
  • Tente
  • Tétines de biberon
  • Textile
  • Vête,emts de nuit pour enfants
  • Autres - pas sur cette liste
• Type de rapport:
  • Nouveau
  • Mise à jour
• Objet du rapport:
  • 14(2) - Renseignements concernant l'incident (section 7 n'est pas nécessaire)
  • 14(3) - Fabricant - importateur seulement: mesures proposées (section 7 requis)
  • Déclaration - Non-considéré comme un incident

2 Renseignements dur l'auteur du rapport

• Nom de l'entreprise (dénomination sociale officielle, pas d'abréviations):
• Adresse
• Ville
• Province/région
• Pays
• Code Postal
• Site Web
• Qui êtes vous?:
  • Détaillant
  • Distributeur
  • Importateur
  • Fabricant
• Nom
• Titre
• Courriel
• Nº de téléphone
• Nº de télécopieur

3 Renseignements sur l'incident

Si plus d'une personne a été touchée, veuillez faire état du pire cas

• Nombre de personnes touchées
• Sexe
  • Femme
  • Homme
• Âge (années)
• Type d'incident Type: Sélectionnez le pire cas
  • Mort
  • Blessure grave
  • Blessure
  • Défectuosité
  • Information inexacte ou insuffisante
  • Rappel
  • Dommages à la propriété
  • Incident sans dommages
  • Autre
• Type de blessure: Sélectionnez le pire cas
  • Aucun dommage
  • Amputation / Saignements
  • Brûlure
  • Choc électrique
  • Commotion
  • Contusions graves
  • Coupure
  • Déchirure de la peau, décollement d'ongle
  • Empoisonnement
  • Fracture
  • Foulure / Entorse
  • Irritation cutanée ou oculaire / éruption
  • Lésion dentaire
  • Lésion d'organes internes
  • Lésion nerveuse
  • Luxation
  • Manque d'oxygène
  • Meurtrissures, égratignures
  • Noyade
  • Objet étranger coincé dans ou sur le corps
  • Objet inhale
  • Objet avalé
  • Ponction
  • Autre / non spécifié
• Partie du corps
  • 25-50% Du Corps
  • Toutes Les Parties Du Corps
  • Cheville
  • Bras
  • Oreille
  • Coude
  • Globe Oculaire
  • Visage (y compris le contour des yeux, les paupières et le nez)
  • Doigt
  • Pied
  • Main
  • Interne (à utiliser avec aspiration et ingestion)
  • Genou
  • Jambe
  • Bouche
  • Cou
  • Pas enregistré
  • Région pubienne
  • Épaule (y compris la clavicule)
  • Orteil
  • Tronc
  • Poignet
• Traitement
  • Aucun
  • Premiers soins
  • Service infosanté provincial
  • Centre anti-poison
  • Médecin de famille
  • Urgence d'un hôpital
  • Autre service d'un hôpital
  • Aures professionnel de la santé
  • Autre
  • Inconnu
• Description de l'incident, du défaut ou du problème

4 Renseignements sur le produit de consommation

• Nom et marque du produit
• Si vous trouvez les renseignements ci-après sur le produit ou l'emballage, veuillez les inclure
  • Nº de modèle
  • Nº de série
  • Codes dateurs
  • Code universel de produit (CUP)--Code à barres
  • Certification et normes (ex. CSA, ULC ou autres)
  • Nº de lot
• Description du produit (i.e. couleur, emballage, avertissement ou mises en garde sur l'étiquette)

5 Renseignements fournis sur l'étiquette ou l'emballage

• Nom de l'entreprise (figurant sur l'étiquette)
• Adresse
• Ville
• Province / Région
• Pays
• Code postal
• Site Web
• Courriel
• Nº de téléphone
• Nº de télécopieur

6 Information sur l'endroit où vous avez obtenu le produit

• A quelle date avez-vous obtenu le produit? (approximative, s'il y a lieu)
• De qui avez-vous obtenu le produit?
  • Détaillant
  • Distributeur
  • Importateur
  • Fabricant
• Nom de l'entreprise (dénomination sociale officielle - pas d'abréviations)
• Adresse
• Ville
• Province / Région
• Pays
• Code postal
• Site Web
• Personne-ressource
• Titre
• Courriel
• Nº de téléphone
• Nº de télécopieur
• Quantité de produit visée
• Pays d'origine
• Début production ou début importation
• Fin production ou fin importation
• Début distribution
• Fin distribution
• Début vente
• Fin vente

7 Renseignements sur les mesures correctives

• Selon vous, des mesures correctives doivent-elles être apportées?
  • Oui
  • Non
• Expliquez pourquoi aucune mesure corrective n'est requise OU fournissez des précisions concernant les mesures correctives
• Nommez les autres produits, pour lesquels vous êtes le fabricant ou importateur, qui pourraitent poser le même risque

8 Documents et photographies

• Parcourir
• Non de ficher
• Type de documents
  • Correspondance
  • Données d'essai
  • Dossiers de distribution (S13)
  • Étiquette - Marché
  • Étiquette - Texte
  • Image - Incident
  • Image - Localisation
  • Image - Produit
  • Information sur l'importation
  • Information sur le stockage
  • Information sur le transport
  • Preuve certification
  • Preuve d'accréditation
  • Preuve de conformité aux normes
  • Publicité
  • Rappel - Affaires étangères
  • Rapport d'incident - Consommateur
  • Rapport d'incident - Industrie
  • Spécifications du produit
  • Autre
• Titre
• Voir la pièce jointe
• "X" - supprimer la pièce jointe
• Code de type de documents
• Jouindre un autre fichier

9 Information administration

• Comment avez-vous pris connaissance de l'incident?
  • Expérience directe
  • Rapport de consommateurs
  • Rapport commerciaux
  • Essais internes
  • Avis de Santé Canada
  • Autre

Comment présenter le rapport d'incident:

Santé Canada vous invite à vous abonner au bulletin de nouvelles de la Sécurité des produits de consommation.

1. Sauvegardez le rapport et soumettez-le en ligne.

Pour soumettre en ligne:

• Assurez-vous que votre connection est active.
• Cliquez sur le bouton <<Soumettre en ligne>>.
• Les champs obligatoires ainsi que la taille maxium permise du fichier (100 Mo) seront vérifiés.
• Le formulaire se connectera au site de Santé Canada pour obtenir un numéro de soumission.
• Une boîte-éclair vous demandera de sauvegarder le rapport sur votre ordinateur ou votre support d'information amovible.
• Votre navigateur web s'ouvrira sur la page sécurisée intitulée Soumission du formulaire de rapport d'incident. Si le navigateur n'est pas lancé - veuillez vous rendre à https://webprod4.hc-sc.gc.ca/Upload-Televersement/index-fra.jsp
• Identifiez votre rapport dans la boîte de sélection, puis téléversez le.
• Un message de confirmation vous sera présentez lorsque le téléversement est réussi.
• Une fois confirmé, le tout est terminé. Vous pouvez fermer le navigateur web et fermez votre rapport.

Si vous choisissez de soumettre ce rapport en ligne, Santé Canada ne garantit pas la sécurité de vos renseignements pendant qu'ils sont acheminés sur Internet.

2. Sauvegardez le rapport, gravez-le sur un CD/DVD et envoyez-le par courrier.

Envoyez / le CD/DVD par courrier ou messagerie à:

Rapport d'incident - Direction de la sécurité des produits de consommation
Santé Canada
123 Slater Street
Ottawa, ON, Canada, K1A 0K9
Adresse Locale : 3504D

3. Sauvegardez le rapport, imprimez-le et envoyez-le par courrier.

Envoyez / le rapport imprimé par courrier ou messagerie à:

Rapport d'incident - Direction de la sécurité des produits de consommation
Santé Canada
123 Slater Street
Ottawa, ON, Canada, K1A 0K9
Adresse Locale : 3504D