Incident impliquant l'environnement

Pour soumettre le formulaire, le faire parvenir à

Adresse postale :
Santé Canada
L'Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire
2720, promenade Riverside
Ottawa, Ontario
I.A. 6606D2
K1A 0K9
Attention : Programme de déclaration d'incidents

Téléphone : 1-800-267-6315 au Canada
1-613-736-3799 hors du Canada (frais d'interurbain)

Instructions

• Il est important de fournir le plus de renseignements possible. Plus les renseignements saisis sont détaillés, plus l'Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire (ARLA) pourra connaître l'étendue de l'incident.
• Ne pas mentionner sur le formulaire de déclarations de renseignements pouvant servir à identifier un individu (p. ex. nom du médecin, nom de l'hôpital, etc.). Ces renseignements ne seront pas ajoutés à nos dossiers.
• Si l'espace pour répondre aux questions n'est pas suffisante, veuillez joindre une feuille supplémentaire.

Comment l'ARLA traite-t-elle les renseignements fournis dans le formulaire de déclaration d'incident?

Avant de les homologuer, l'ARLA teste les pesticides afin d'évaluer les risques pour la santé et l'environnement. Cependant, certains effets nocifs ne deviennent évidents qu'au moment d'utiliser le pesticide en conditions réelles. Les renseignements que vous allez déclarer constituent des données précieuses pour l'ARLA sur les risques potentiels pour les humains, les animaux familiers ou l'environnement découlant de l'utilisation normale des pesticides.

L'information fournie par le grand public et les spécialistes est versée dans la base de données sur les pesticides administrée par l'ARLA. Sur une base régulière, on effectue des recherches dans la base de données pour retracer le profil associé à un pesticide précis. Si le résultat de la recherche indique une tendance, comme des effets répétés ou des incidents multiples reliés à un pesticide en particulier, l'ARLA évaluera l'information en se référant à la documentation scientifique. Lorsque les renseignements évalués révèlent un problème de sécurité, l'ARLA prend les mesures qui s'imposent, comme des modifications mineures à l'étiquette ou, en dernier recours, l'abandon du produit.

Pour que votre déclaration soit valable, veuillez inscrire les renseignements relatifs au pesticide le plus précisément possible, surtout en ce qui concerne le type de pesticide et les effets observés.

Incident impliquant l'environnement

Utilisez un formulaire pour chaque genre d'organisme exposé (voir la question 6).

Avez-vous été témoin de cet incident?

• Oui
• Non

Aide
Si quelqu'un vous a mis au courant, cochez le 'Non'

2. Nommez l'endroit où s'est déroulé l'incident.

• Municipalité/région/canton :
• Province :

3. Date de l'incident (jj/mm/aaaa) :

4. Si vous le connaissez, inscrivez le numéro d'homologation du produit et le nom commercial du pesticide, qui se trouvent sur l'étiquette du produit. Sinon, énumérez les matières actives.

Aide
Exemples de numéros d'homologation :

• 23756 Loi sur les produits antiparasitaires
• Nº D'HOMOL. 55555 LPA.

Exemple de nom du produit :

• Mort-aux-herbes

Exemple de matière active :

• glyphosate

5. Comment a été appliqué le pesticide? Si possible, décrivez le traitement en incluant la quantité de pesticide utilisée (la dose d'application), la méthode d'application et le site de traitement.

Aide
Exemples de doses d'application :

• 10 L de pesticide
• 12 g m.a./ha

Exemples de sites de traitement ou cultures visées :

• Maïs
• Fraises
• Terre à bois
• Verger de pommiers

Exemples de méthodes d'application :

• Par voie aérienne
• Rampe d'aspersion au sol
• Pulvérisateur pneumatique

6. Quel est le genre d'organisme? (Utilisez un formulaire pour chaque genre d'animal)

• Oiseau
• Poisson
• Mammifère
• Reptile
• Plante
• Arbre
• Autre (précisez):

Nommez, si possible, les animaux ou les plantes exposés :
Aide
Exemples de noms d'organismes :

• Plante = lilas
• Oiseau = bernache du Canada
• Poisson = truite

7. Nombre total d'animaux ou de plantes (estimation s'il est impossible de les compter) :

Aide
Dans le cas d'une plante, indiquer si toute la plante a été touchée ou uniquement une partie. Quel pourcentage a été touché?

8. Quels étaient les symptômes observés? Y a-t-il eu des suites à l'incident?

Aide
Exemples de symptômes :

• Mort
• Spasme musculaire
• Décoloration de feuilles
• Flétrissement

9. Qu'est advenu de l'animal (des animaux) ou de la plante (des plantes) après l'observation initiale (p. ex. quel a été l'issue de l'incident)?

Aide
Exemples de suites à l'incident :

• Guérison
• Effets sur la reproduction
• Dommage permanent aux plantes
• Mort

10. Où se trouvaient les animaux ou les plantes exposés?

• Sur le sol
• En eau douce
• En eau salée

11. Un échantillon, a-t-il été prélevé et analysé?

• Oui
• Non
• Inconnue

Aide
Les échantillons peuvent inclure des animaux, de l'eau, des sédiments, etc. Il est utile de soumettre les résultats d'analyse.

12. Cet incident, a-t-il été déclaré au fabricant?

• Oui
• Non
• Inconnue

Si oui, à quelle date a-t-il été déclaré (jj/mm/aaaa)?
Quel est le nom du fabricant?
Aide
Le nom, adresse et numéro de téléphone du fabricant sont indiqués sur l'étiquette.

13. Veuillez fournir tout renseignement additionnel dans l'espace suivant ou sur une feuille séparée.

Aide
Important : Ne mentionnez aucun renseignement personnel comme les noms des personnes et leurs coordonnées. (Voir l'énoncé de confidentialité)
Résultats d'analyse = analyse chimique ou de résidus d'animaux morts; d'eau; de sol; de plante, etc.
Ajoutez tout renseignement qui pourrait être utile pour comprendre l'incident.

Énoncé de confidentialité : Toute information relative à l'identité de la personne touchée sera protégée conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Tout renseignement d'ordre personnel non sollicité sera détruit.