Incident chez l'humain

Pour soumettre le formulaire, le faire parvenir à

Adresse postale :
Santé Canada
L'Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire
2720, promenade Riverside
Ottawa, Ontario
I.A. 6606D2
K1A 0K9
Attention : Programme de déclaration d'incidents

Téléphone : 1-800-267-6315 au Canada
1-613-736-3799 hors du Canada (frais d'interurbain)

Instructions

• Il est important de fournir le plus de renseignements possible. Plus les renseignements saisis sont détaillés, plus l'Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire (ARLA) pourra connaître l'étendue de l'incident.
• Ne pas mentionner sur le formulaire de déclarations de renseignements pouvant servir à identifier un individu (p. ex. nom du médecin, nom de l'hôpital, etc.). Ces renseignements ne seront pas ajoutés à nos dossiers.
• Si l'espace pour répondre aux questions n'est pas suffisante, veuillez joindre une feuille supplémentaire.

Comment l'ARLA traite-t-elle les renseignements fournis dans le formulaire de déclaration d'incident?

Avant de les homologuer, l'ARLA teste les pesticides afin d'évaluer les risques pour la santé et l'environnement. Cependant, certains effets nocifs ne deviennent évidents qu'au moment d'utiliser le pesticide en conditions réelles. Les renseignements que vous allez déclarer constituent des données précieuses pour l'ARLA sur les risques potentiels pour les humains, les animaux familiers ou l'environnement découlant de l'utilisation normale des pesticides.

L'information fournie par le grand public et les spécialistes est versée dans la base de données sur les pesticides administrée par l'ARLA. Sur une base régulière, on effectue des recherches dans la base de données pour retracer le profil associé à un pesticide précis. Si le résultat de la recherche indique une tendance, comme des effets répétés ou des incidents multiples reliés à un pesticide en particulier, l'ARLA évaluera l'information en se référant à la documentation scientifique. Lorsque les renseignements évalués révèlent un problème de sécurité, l'ARLA prend les mesures qui s'imposent, comme des modifications mineures à l'étiquette ou, en dernier recours, l'abandon du produit.

Pour que votre déclaration soit valable, veuillez inscrire les renseignements relatifs au pesticide le plus précisément possible, surtout en ce qui concerne le type de pesticide et les effets observés.

Incident impliquant la santé d'un humain

Remplissez un formulaire pour chaque personne exposée.

1. Nommez l'endroit où s'est déroulé l'incident (voir l'énoncé de confidentialité).

• Ville / Localité :
• Province :

2. Qui déclare cet incident?

• Personne affectée
• Professionnel de la santé
• Témoin
• Autre (précisez)

3. Date de l'incident (jj/mm/aaaa) :

4. Si vous le connaissez, inscrivez le numéro d'homologation du produit et le nom commercial du pesticide, qui se trouvent sur l'étiquette du produit. Sinon, énumérez les matières actives.

Aide
Exemples de numéros d'homologation :

• 23756 Loi sur les produits antiparasitaires
• Nº D'HOMOL. 55555 LPA.

Exemple de nom du produit :

• Mort-aux-herbes

Exemple de matière active :

• glyphosate

5. Comment a été appliqué le pesticide? Si possible, décrivez le traitement en incluant la quantité de pesticide utilisée (la dose d'application), la méthode d'application et le site de traitement.

Aide
Exemples de doses d'application :

• 10 ml de pesticide
• 1 contenant de 10 oz
• 1 cc de pesticide
• 12 g m.a./ha

Exemples de sites de traitement :

• tapis d'intérieur
• chien
• pelouse
• fraises
• champ de blé

Exemples de méthodes d'application :

• pulvérisateur à base unique
• point d'appât
• aérosol
• rampe d'aspersion au sol
• par voie aérienne

6. Âge : (voir l'énoncé de confidentialité)
Sexe :

7. Décrivez les symptômes en incluant leur durée, leur gravité et la fréquence de leur apparition. Un traitement médical a-t-il été administré? Décrivez-le en incluant le nom des médicaments prescrits, les résultats des tests et la durée de l'hospitalisation (le cas échéant).

Aide
Exemples :

• Terrible mal de tête pendant deux jours.
• Éruption sur la peau des avant-bras et des mains pendant une semaine. La personne a vu le médecin deux jours après l'incident. On lui a prescrit le médicament X.
• Vomissements répétés (3) espacés d'environ deux heures.
• Douleurs oculaires. On a téléphoné au centre antipoison qui a recommandé de rincer les yeux pendant dix minutes. Yeux rouges et irrités pendant environ trois jours.

8. Comment la personne a-t-elle été exposée au pesticide? Si possible, indiquez la quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée et la durée ou la fréquence de l'exposition.

Aide
Exemples :

• Un enfant actionne accidentellement un aérosol contre les insectes rangé sur une étagère de la salle de bain et s'expose ainsi à l'insecticide pendant environ une minute.
• En manipulant un flacon pulvérisateur prêt à l'emploi pour traiter sa pelouse, la personne a reçu le jet dans les yeux par mégarde.
• La personne a tondu la pelouse 30 minutes après une application de pesticide et ses souliers étaient complètement imprégnés.

9. Qu'est-ce qui a été exposé?

• Peau
• Yeux
• Orale
• Par inhalation (par respiration)
• Inconnue

10. Cet incident, a-t-il été déclaré au fabricant?

• Oui
• Non
• Inconnue

Si oui, à quelle date a-t-il été déclaré (jj/mm/aaaa)?
Quel est le nom du fabricant?
Aide
Le nom, adresse et numéro de téléphone du fabricant sont indiqués sur l'étiquette.

11. Veuillez fournir tout renseignement additionnel dans l'espace suivant ou sur une feuille séparée.

Aide
Important : Ne mentionnez aucun renseignement personnel comme les noms des personnes et leurs coordonnées. (Voir l'énoncé de confidentialité)

Énoncé de confidentialité : Toute information relative à l'identité de la personne touchée sera protégée conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Tout renseignement d'ordre personnel non sollicité sera détruit.