Attestation à joindre au Processus administratif de modification du nom d'un titulaire d'homologation ou de changement de titulaire d'homologation d'un produit antiparasitaire (Annexe I de DIR2005-02)

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Conformément à la documentation légale jointe à la présente, veuillez réaliser une mise à jour administrative du dossier afin qu'il indique le nouveau nom du titulaire d'homologation/nouveau titulaire d'homologation des produits antiparasitaires énumérés dans la liste ci-jointe. De plus, veuillez ouvrir une demande d'homologation d'un nouveau produit ou de modification de l'homologation soumise au nom du titulaire d'homologation actuel.dification de l'homologation soumise au nom du titulaire d'homologation actuel.

1. De: (Nom et adresse du titulaire d'homologation actuel dans le dossier à l'ARLA)

   Nom du titulaire d'homologation :
   Adresse postale :
   Ville :
   Province/État :
   Pays :
   Code postal :

2. À: (Nouveau nom du titulaire d'homologation et renseignements sur la personne-ressource proposée)

   Nom du titulaire d'homologation :
   Adresse postale :
   Ville :
   Province/État :
   Pays :
   Code postal :

   Personne-ressource principale à cette adresse

   Nom :
   Titre du poste :
   Téléphone :
   Télécopieur :
   Courrier électronique :

   Les renseignements requis de la part d'un demandeur pour homologuer un produit antiparasitaire ou pour modifier une homologation peuvent inclure des informations personnelles telles que définies dans le cadre de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Conformément à cette Loi, de tels renseignements personnels peuvent être rendus publics comme l'autorisent la Loi sur les produits antiparasitaires et ses Règlements.

   En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, vous avez le droit de regarder votre information personnelle.

   Pour de plus amples informations sur la gestion de vos renseignements personnels par l'ARLA, veuillez communiquer avec le Service de renseignements de l'ARLA par téléphone au 1 800 267-6315 (du Canada) ou au 1 613 736-3799 (de l'extérieur du Canada), ou par courrier électronique à pmra_infoserv@hc-sc.gc.ca.

3. Adresse postale réglementaire du titulaire d'homologation après le processus administratif de modification

   Représentant résidant canadien des titulaires d'homologation non canadiens :
   • Même adresse qu'à la section B ci-dessus (« même adresse qu'à la section B » ne peut pas être choisi par les titulaires d'homologation qui ne sont pas résidants canadiens)
   Nom de la société :
   Adresse postale :
   Ville :
   Province/État :
   Pays : Canada
   Code postal :

   Personne-ressource principale à cette adresse

   Nom :
   Titre du poste :
   Téléphone :
   Télécopieur :
   Courrier électronique :

4. Représentant signataire

   En présentant cette demande, le titulaire d'homologation indiqué à la section B ci-dessus assume l'entière responsabilité des homologations (et toute demande à l'étude) et s'engage à respecter les conditions de l'homologation et à répondre à toute exigence en matière de données manquantes. Le titulaire d'homologation indiqué à la section B ci-dessus confirme également que l'étiquette de marché des produits commercialisés touchés sera imprimée de nouveau et refléter a les modifications apportées au nom du titulaire d'homologation et aux renseignements sur la personne-ressource à l'intérieur d'une année de la date de fin de la demande de modification reconnue par l'ARLA. Note : Cette attestation doit être signée par un représentant de la société du titulaire d'homologation qui a changé de nom ou par un représentant du nouveau titulaire d'homologation proposé dans le cas d'un changement de titulaire d'homologation.

   Nom :
   Position:
   Téléphone :
   Télécopieur :
   Courrier électronique :
   Signature :
   Date :