Demande d'homologation d'un produit sous étiquette privée d'après le produit initial

1. Date de réception :
2. N° de la demande :
3. Numéro d'homologation du Produit initial :
4. Nom du Produit initial :
5. Nom et adresse du titulaire d'homologation :
   Code:
   Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abréviation) :
   Adresse de livraison postale :
   Ville :
   Prov/État :
   Pays :
   Code Postal :
6. Adresse postale du demandeur de l'étiquette privée - il s'agit de l'adresse que l'ARLA utilisera pour envoyer du courrier au titulaire :
   Code:
   Nom de l'entreprise (nom complet, aucune abréviation) :
   Adresse postale réglementaire :
   Ville :
   Prov/État :
   Pays :
   Code Postal :
   Personne-ressource
   Nom :
   Titre du poste :
   Téléphone :
   Télécopieur :
   Courriel :
7. Personne-ressource au sujet de la demande - il s'agit de la personne à qui l'ARLA enverra des questions au sujet de cette demande :
   
   • Même qu'à la case 6
   Code:
   Nom de l'entreprise (nom complet, aucune abréviation) :
   Adresse postale de la personne-contact pour la demande d'homologation :
   Ville :
   Prov/État :
   Pays :
   Code Postal :
   Personne-ressource
   Nom :
   Titre du poste :
   Téléphone :
   Télécopieur :
   Courriel :
8. Communication
   Veuillez indiquer qui doit recevoir l'accusé de réception de cette demande (Nota: Si aucune case n'est cochée, l'accusé de réception sera envoyé à l'adresse indiquée à la case 6.) :
   • 5 ou
   • 6
   Toute correspondance formelle, notamment la lettre et le certificat d'homologation ainsi que le libellé de l'étiquette approuvé, sera envoyée à l'adresse indiquée à la case 5.
   Voulez-vous que l'ARLA envoie une copie à la personne-ressource indiquée à la case 6?
   • Yes
9. Nom du Produit sous étiquette privée :
10. No d'homologation attribuée à l'étiquette privée :
11. Les quantités garantie de matières actives :
12. Type des contenants :
    • Métalique
    • Plastique
    • Verre
    • Papier
    • Autre (préciser) :
      Grandeur :
13. Grandeur du contenant :
    Étendue des formats / unités : à :
    Formats / unites :
14. Déclaration du titulaire d'homologation du Produit initial
    Les spécifications, y compris les sources de tous les ingrédients seront les mêmes pour le produit sous étiquette privée que pour le Produit initial. Le produit sous étiquette privée sera fabriqué sur la même chaîne de production que le produit initial. L'étiquette privée ne différera que par le nom du produit, le symbole et l'adresse de la société, le numéro d'homologation et sa présentation. :
    Signature du titulaire d'homologation du Produit initial :
    Date :
15. Déclaration du demandeur
    Ce produit sous étiquette privée sera préparé seulement par le manufacturier susmentionné. Aucune modification ne sera apportée à l'étiquette sans le consentement explicite de l'Agence de réglementaiton de la lutte antiparasitaire.
    Signature du demandeur :
    Date:
16. En vertu de cette demande et des ses annexes, et sous réserve de toute modification demandée (s'il y a lieu), l'homologation est accordée et le numéro d'homologation di-dessus est accepté sans modification.
    Ce certificat est valable pour la période d'homologation prenant fin le 31 décembre
    N.B. : Cette homologation ne constitue nis une acceptation ni une approbation de ce produit antiparasitaire par Santé Canada.
    Agent d'homologation :
    Date :

Demande d'homologation d'un produit sous étiquette privée

Nota: Le « Certificat d'homologation » d'un produit initial doit être accordé avant qu'une demande pour étiquette privée soit soumise.

Directives

1. Date de réception
   À l'usage de l'Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire pour inscrire la date de réception de la demande aux fins de traitement.
2. Numéro de la demande
   A l'usage de l'Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire.
3. Numéro d'homologation du Produit initial
   Donner le numéro d'homologation attribué qu Produit initial.
4. Nom du Produit initial
   Donner le nom du produit qui figure sur le certificat d'homologation du Produit initial.
5. Titulaire d'homologation du Produit initial
   Donner les nom, adresse postale et numéro de téléphone du titulaire d'homologation du Produit initial.
6. Demandeur
   Donner les nom et adresse postale du demandeur tel qu'ils apparaissent sur l'étiquette.
7. Adresse postale
   Si elle diffère de la Case 6.
8. Représentant canadien
   Les demandeurs de l'extérieur de Canada doivent donner les nom et adresse de leur représentant au Canada. Les demandeurs canadiens ne sont pas tenus de remplir cette section.
9. Nom du produit sous étiquette privée
   Le nom devrait inclure des mots ou des phrases pour décrire le but, la forme physique et le matières actives du produit.
10. Numéro d'homologation attribué à une étiquette privée
    Indiquer le numéro d'homologation attribué au produit sous étiquette privée par le détenteur d'homologation du Produit initial.
11. Garantie
    Énumérer les quantités garanties de matières actives en utilisant, les nom communs ou la désignation chimique figurant dans la spécification du Produit initial.
12. Type et grandeur du contenant
    Donner le type d'emballage du produit. Énumérer les grandeurs des contenants du produit.
13. Droits d'homolgation
    Remplir le formulaire Frais de demande (PMRA/ARLA 6011) et joindre les droits requis.
14. Montant des droits d'homologation
    Utilsé par l'Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire.
15. Cinq (5) étiquettes imprimées
    Joindre les étiquettes à la formule. À remplir par la demandeur.
16. Déclaration du titulaire d'homologation du Produit initial
    Signature du titulaire d'homologation du Produit initial reconnaissant que le produit sous étiquette privée aura une compositiion et des utilisations identiques à celle du Produit initial.
17. Déclaration du demandeur
    Signature du demandeur reconnaissant que le manufacturier dénommé fabriquera le produit et que les modifications à l'etiquette doivent être approuvées par l'Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire. Si le titulaire d'homologation du Produit initial signe pour le demandeur d'Étiquette privée, une lettre d'autorisation signée du demandeur d'Étiquette privée est requise.