Comité consultatif d'experts sur la réglementation du sang - Compte rendu de la réunion - 2009-07-27

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Date 2009-07-27

Nom du contact : Bureau du directeur général

Santé Canada
Direction générale des produits de santé et des aliments (DGPSA)
Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques (DPBTG)
Comité consultatif d'experts sur la réglementation du sang

Compte rendu de la réunion (Téléconférence)

Lundi 27 juillet 2009
De 14 h 30 à 16 h 15 (HAE)
Immeuble no 7, pièce 0105
Pré Tunney, Ottawa (Ontario)

Participants

Membres
D^re Lindsay Nicolle (présidente) (Winnipeg, Manitoba); D^re Gail Rock (Ottawa, Ontario); D^r Jeffrey Scott (Halifax, Nouvelle-Écosse); D^r Mel Krajden (Vancouver, Colombie-Britannique); D^r Jacob Pendergrast (Toronto, Ontario); D^r Bryce Larke (Edmonton, Alberta); D^re Sue Robinson (Halifax, Nouvelle-Écosse)

Absents
D^re Noni E. MacDonald (Halifax, Nouvelle-Écosse); M. Les Johnson (Ottawa, Ontario); D^re Janet Storch (Victoria, Colombie-Britannique); D^r Mohammad Qadura (Hamilton, Ontario)

Représentants de Santé Canada et de l'Agence de la santé publique du Canada
D^r Elwyn Griffiths, directeur général (DPBTG), M^me Angela Briginshaw, directrice exécutive principale (DPBTG), D^r Peter Ganz (DPBTG), D^r Farid Hindieh (DPBTG), D^re Francisca Agbanyo (DPBTG), D^re Carole Légaré (DPBTG), M^me Georgette Roy (DPBTG), M^me Naira Minto-Saeed (DPBTG), M^me Dorothy Corbett (DPBTG), M^me Geeta Daté (DPBTG), M^me Talia De Laurentis (DPBTG), D^re Marie Goulet (DPSC), M^me Maria Carballo (DPT), M^me Cindy Hyson (ASPC), D^r Anton Andonov (ASPC) (par téléconférence), M^me Stephanie Bazinet (IDGPSA), M^me Ann Kourtesis (IDGPSA)

Absents
M^me Cathy Parker (DPBTG), M^me Gita Nayeri (IDGPSA)

Point 1 : Mot d'ouverture
Exposé de : D^r Elwyn Griffiths, directeur général (DPBTG)
Contexte : Mise à jour
Principaux éléments:
Le D^r Griffiths déclare que la DPBTG est toujours très prise par la pandémie de grippe H1N1. La DPBTG continue à collaborer étroitement avec l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC), ainsi qu'avec la communauté internationale de réglementation, l'OMS et les fabricants. Toute l'attention est présentement consacrée aux questions liées au vaccin, par exemple, les essais cliniques ainsi que l'examen réglementaire du vaccin contre la grippe H1N1 et, lorsque celui-ci sera prêt, sa distribution et son utilisation.

Au Canada, l'approbation du vaccin contre le virus H1N1 fera l'objet d'une présentation ouverte, ce qui signifie que l'examen des données se fera de façon continue. L'examen devrait se faire très rapidement lorsque le fabricant aura soumis les données cliniques finales. Les fabricants devraient soumettre les données finales issues des essais cliniques en octobre ou au début de novembre 2009.

Les calendriers de production des divers fabricants du vaccin contre la grippe H1N1 varient d'un pays à l'autre, car la priorité est accordée à la production du vaccin contre la grippe saisonnière. La quantité initiale de vaccins contre la grippe H1N1 qui sera produite représente entre 20 % et 30 % de la production attendue. Il faudra peut-être en tenir compte au moment d'établir les priorités relativement à la distribution du vaccin.

L'Australie a entrepris la production et l'utilisation du vaccin très rapidement. Ce pays aura recours aux pouvoirs d'urgence, en ce qui concerne l'administration du vaccin; l'homologation se fera lorsque les données cliniques seront disponibles. Au besoin, le Canada peut recourir aux arrêtés d'urgence pour rendre le vaccin disponible avant son approbation. L'Australie transmettra ses données cliniques préliminaires aux organismes de réglementation, ce qui aidera à déterminer s'il faudra une dose ou deux du vaccin, et si un vaccin avec adjuvant sera nécessaire.

Initialement, il n'y aura pas suffisamment de vaccins disponibles à l'automne pour vacciner tous les Canadiens en même temps; il faudra donc répartir les premiers vaccins disponibles en fonction de la priorité des receveurs. L'ASPC travaille présentement à l'établissement des priorités.

Point 2 : Examen de l'ordre du jour de la réunion d'aujourd'hui
Exposé de : D^re Lindsay Nicolle
Contexte : Information
Principaux éléments :
L'ordre du jour est examiné et accepté tel quel.

Point 3 : Examen des affiliations et des intérêts pour la présente réunion
Exposé de : D^re Lindsay Nicolle
Contexte : Information

Certaines parties de cette section ont été retirés pour respecter la confidentialité et pour protéger les renseignements exclusifs.

Principaux éléments : La D^re Gail Rock déclare par écrit être en conflit d'intérêts en ce qui concerne le point 7, précisant qu'elle a agi comme consultante auprès de plusieurs entreprises travaillant dans les techniques d'inactivation des agents pathogènes. Au moment de la présentation et de la discussion du point 7, la D^re Rock n'est pas intervenu en tant que membre du CCE-RS, mais plutôt comme représentante du Groupe canadien d'aphérèse (GCA). Aucun autre conflit d'intérêts ni aucune affiliation problématique ne sont déclarés dans le cadre de la présente réunion.

Point 4 : Examen et approbation du compte rendu de la réunion
Exposé de : D^re Lindsay Nicolle
Contexte : Information et approbation
Principaux éléments :
Le compte rendu de la réunion du 27 mai 2009 n'est pas disponible au moment de la présente réunion.
D. Corbett fait le point sur les mesures de suivi de la réunion précédente :

• Une réponse à un précis d'information sur l'examen courant des critères d'exclusion a été transmise aux membres du CCE-RS.
• Les membres ont reçu un lien vers le site Web de l'OMS qui traite du virus H1N1.
• On a communiqué avec les établissements de transfusion relativement à l'administration du vaccin contre la grippe aux membres de leur personnel. La Société canadienne du sang (SCS) et Héma-Québec (HQ) ont déclaré que le vaccin contre la grippe saisonnière est offert et recommandé aux membres de leur personnel chaque année, mais qu'il n'est pas obligatoire. En ce qui concerne le vaccin contre la grippe H1N1, ni la SCS, ni HQ n'ont été informés par les gouvernements provinciaux du degré de priorité qui sera accordé à la vaccination de leurs employés.
• On rappelle aux membres du Comité de donner de la rétroaction au Secrétariat sur la manière d'obtenir efficacement les commentaires des deux CCE pour le rapport de surveillance sur le VIH/sida que doit publier l'ASPC plus tard cet automne.

Point 5 : Ratification de la modification apportée au mandat
Exposé de : D^re Lindsay Nicolle; Dorothy Corbett, DPBTG
Contexte : Discussion et décision
Principaux éléments :
Afin d'assurer l'uniformité du mandat du CCE-RS et de celui du CCE-CTO en ce qui concerne leur composition, il était proposé d'ajouter un passage au mandat actuel du CCE-RS (à l'article IV - Composition) afin de refléter le fait qu'un membre du CCE-RS remplit les fonctions de membre de liaison au CCE-CTO (présentement la D^re Noni MacDonald). Comme l'indique le mandat du CCE-CTO, la situation a cours depuis la création du CCE-CTO. Il est précisé que le représentant est membre du CCE-RS seulement, car les problèmes liés au sang risquent davantage d'avoir un impact sur les CTO que l'inverse, et que le membre de liaison du CCE-RS pourrait informer ce dernier des problèmes liés aux CTO au besoin. L'ajout du passage qui est proposé est approuvé.

Point 6 : Surveillance des CTO : Tirer parti du succès du système d'hémovigilance
Exposé de : M^me Cindy Hyson, ASPC; D^r Jun Wu, ASPC; D^r Peter Ganz, DPBTG
Contexte : Discussion et recommandation
Principaux éléments :
M^me Cindy Hyson expose le contexte entourant l'établissement (au moyen d'un mémoire au Cabinet) du Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT), un système national de surveillance post-commercialisation du sang comportant des liens directs avec les provinces et territoires. Avant l'instauration de ce système, de 30 à 35 cas environ des effets indésirables liés au sang étaient signalés chaque année. Depuis l'établissement du SSIT, plus de 350 effets indésirables liés à une transfusion sont déclarés tous les ans. Toutes les données de l'ASPC dans le SSIT sont comparées à celles des établissements de transfusion (SCS et HQ) et de la DPSC.

Au début, la surveillance portait uniquement sur les transfusions; cependant, l'ASPC dispose désormais de l'infrastructure nécessaire pour assurer la surveillance des CTO, optimisant ainsi les systèmes actuels de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT) et de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET). Le SSET a fait l'objet d'essais pilotes à plusieurs endroits et sera sans doute introduit en tant que station-sentinelle, d'autres hôpitaux participant s'ils le désirent. Pour le moment, le SSET reste un programme pilote.

L'ASPC a conjugué ses efforts à ceux du Conseil canadien pour le don et la transplantation (CCDT) en 2007 et en 2008 en vue d'établir des liens avec les principaux intervenants, afin d'obtenir des rapports, d'acquérir de l'expertise et de fixer les priorités relativement aux CTO. La charte de programme, comportant une approche progressive, qui a été élaborée, est présentement mise en application.

Vu les ressources limitées, l'ASPC a étudié la question des cellules, des tissus, des organes et de la procréation assistée, et elle a décidé que la surveillance devrait initialement porter sur les tissus. Chaque année, le Canada enregistre plus de 90 000 importations de CTO, ces derniers sont bien réglementés et sont théoriquement semblables au sang. À partir de ses propositions, trois sites d'essais pilotes ont été choisis.

Le comité directeur et les groupes de travail sur les données qui ont été formés se sont réunis régulièrement en 2008 et en 2009, en personne et lors de téléconférences. Grâce à ces partenariats, l'ASPC a cerné les éléments de données sur les réactions indésirables des maladies infectieuses, s'inspirant des éléments disponibles des systèmes de surveillance existants et utilisant des définitions, un vocabulaire et des classifications uniformisés par le truchement de l'Association canadienne de normalisation (CSA), y compris des formulaires uniformisés. L'ASPC a collaboré à l'European Union for Standards and Training in Inspection of Tissue Establishments (l'EUSTITE) et au Transplantation Transmission Sentinel Network, version mise au point par les Centers for Disease Control (CDC) des États-Unis. On espère que cette uniformisation permettra de collecter des données pouvant servir de référence l'échelle internationale.

Voici les objectifs :

• collecter des données sur les effets indésirables modérés et graves, y compris le risque de transmission de maladies infectieuses en raison de transfusions de sang ou de produits sanguins, de la transplantation de cellules, de tissus et d'organes et de la procréation assistée (AP);
• collecter des données sur les erreurs graves et évitées de justesse en lien avec des transfusions de sang et de produits sanguins;
• procéder à une analyse des données pour déterminer les risques liés à la transfusion sanguine.

À court terme, l'ASPC a créé des partenariats avec des intervenants du domaine de la procréation assistée et avec d'autres intervenants, c.-à-d médecins (banques de tissus, transplantologues) et représentants provinciaux et territoriaux et d'organismes de réglementation, pour élaborer les éléments et les processus clés en matière de données. À long terme, elle espère créer un système de surveillance sur le Web qui permettra de consigner toutes les données clés sur les événements indésirables, de les analyser afin de déterminer les risques d'événements indésirables liés à une transplantation (maladies infectieuses) et d'établir les taux d'incidence des événements indésirables. Les sites pilotes doivent répondre aux questions concernant les délais de déclaration et effectuer une analyse des lacunes et un examen rétrospectif des dossiers médicaux (1500 dossiers).

Une réaction indésirable à la suite d'une transplantation est une réaction imprévue ou involontaire à des cellules, à des tissus ou à des organes dont la cause peut raisonnablement être attribuée à la transplantation (c.-à-d que la transplantation ne peut pas être éliminée comme cause). Des données sont collectées sur les types de réactions indésirables liées aux transplantations, à savoir infections transmises par transplantation, transmission de malignité, échec de greffe, etc. (voir la présentation pour obtenir des définitions). Le fait que l'échec de greffe puisse constituer le premier indice qu'un événement indésirable s'est produit justifie la saisie de données sur ce type de réaction.

Le programme de l'ASPC sur l'innocuité du sang vise le sang et les CTO, ses modalités figurent dans le cadre de responsabilisation axé sur la gestion du risque et le cadre de responsabilisation axé sur les résultats, et il est subventionné par les mêmes sources. Au Canada, le Système d'hémovigilance est bien établi et bien connu. La capacité est assurée, car les laboratoires provinciaux et territoriaux qui sont chargés d'effectuer les tests sur le sang et les CTO utilisent les mêmes technologies de l'information et font appel aux mêmes épidémiologistes et aux mêmes employés de gestion des données. On envisage de bonifier le SSIT, lequel est déjà bien établi, et d'en faire un système de biovigilance, ce qui serait moins dispendieux que de créer un système parallèle.

Le D^r Peter Ganz récapitule le point de vue international et mentionne que l'OMS a créé le Comité directeur international de l'hémovigilance (GloSCH), dont l'objectif est de promouvoir les systèmes d'hémovigilance dans le cadre du contrôle de la qualité des systèmes d'approvisionnement en sang dans un contexte mondial. (Le CCE-RS a été informé de l'existence du GloSCH en avril 2008.) On travaille présentement à l'élaboration de lignes directrices pour aider les pays en développement à instaurer des systèmes d'hémovigilance. La création d'un système combiné de collecte de données sur les événements indésirables liés aux transplantations et aux transfusions présente un avantage indéniable sur le plan économique. À l'échelle internationale, la tendance est à l'instauration d'un système de collecte pour consigner autant les événements indésirables liés aux transfusions de sang que ceux qui sont liés à la transplantation de cellules, de tissus ou d'organes. En Amérique du Nord, les États-Unis ont mis sur pied un réseau de biovigilance capable de saisir les données sur les événements indésirables liés aux transfusions et aux transplantations, afin de les harmoniser à l'avenir avec le système de surveillance concerté dont il a été question au GloSCH de l'OMS.

Sur le plan de la réglementation, un système combiné pour la collecte des données sur les événements indésirables liés aux transfusions et aux transplantations serait avantageux. Sur le plan économique, l'adoption de programmes de formation du personnel affecté à la collecte de données sur les deux types d'événements présente des avantages. Santé Canada demande au CCE-RS s'il est en faveur, en principe et lorsque cela est possible, de l'intégration des systèmes de collecte de données sur les événements indésirables liés aux transfusions et aux transplantations.

Malgré l'approche intégrée qui a été adoptée avec les partenaires pour collecter des éléments de données sur les réactions indésirables, il faut obtenir les commentaires des intervenants de première ligne en ce qui concerne les transfusions et les transplantations, ainsi qu'en ce qui concerne la structure. En ce moment, une bonne hémovigilance est assurée lorsque des cas d'événements indésirables liés aux transfusions sont signalés, mais ce n'est pas le cas pour ceux qui sont liés aux transplantations. On espère que les pratiques utilisées pour l'hémovigilance pourront aussi être utilisées dans le cas des événements indésirables liés aux transplantations, et que les chargés de la sécurité transfusionnelle dans les hôpitaux joueront un double rôle.

Pour le moment, le Canada ne tient pas de registre sur les événements indésirables liés aux transplantations, surtout dans le cas des transplantations d'organes. Santé Canada explique que de nombreux systèmes d'hémovigilance sont en place partout dans le monde, mais que, comme pour le Canada, il n'existe pas de système de surveillance permettant de consigner les effets indésirables liés aux transplantations de CTO. Selon le GloSCH de l'OMS, les pays en développement, qui n'ont toujours pas de système d'hémovigilance, devraient étudier la viabilité d'intégrer les événements indésirables liés aux transplantations dans leur système éventuel. Cela aurait pour effet d'accroître le degré de confiance dans les données collectées sur les événements indésirables et d'en améliorer la distribution ce qui, on l'espère, mènerait à un système de surveillance mondial sur le Web. On cherche à obtenir le financement pour cette initiative mondiale.

Le Comité se dit prêt à mettre en commun le logiciel et les stratégies sur la manière de collecter les données dans les pays en développement, comparé à la manière employée dans les pays développés. Un membre relate les discussions qui ont eu lieu lors d'une conférence de la Canadian Association for Clinical Microbiology and Infectious Diseases et l'Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada (CACMID/AMMI) tenue récemment. Un médecin transplantologue des ÉtatsUnis a parlé des défis que pose la collecte de données fiables sur les CTO et la manière de collecter des données de surveillance fiables des receveurs de CTO. La faible fréquence de collecte de données sur les événements indésirables à des fins d'hémovigilance fait ressortir la nécessité de conjuguer davantage les efforts à l'échelle internationale et d'une bonne infrastructure.

Lorsqu'on lui demande si elle a invité les hôpitaux à formuler leurs commentaires concernant l'approche proposée pour la collecte de données sur les événements indésirables liés aux CTO et si, à leur avis, celle-ci est pratique et faisable, l'ASPC répond que les trois sites d'essais pilotes penchent pour ce modèle. Dans les hôpitaux du Québec, les chargés de sécurité transfusionnelle assument ce rôle dans le cas des transfusions et, dans le passé, d'autres hôpitaux ont emboîté le pas pour ce qui est du SSIT. Les autres hôpitaux n'ont pas été interrogés à ce sujet, mais on croit que les sites d'essais pilotes sont représentatifs.

En réponse à la question concernant la manière de colliger des données statistiques réelles sur les infections post-transfusionnelles et sur les infections survenues après une transplantation, Santé Canada reconnaît le défi que pose la collecte de bonnes données de surveillance après la commercialisation, surtout au chapitre des ressources humaines et de la solidité du soutien financier. L'approche de l'OMS consiste, par la promotion et la sensibilisation, à tenter de modifier l'attitude des organismes fournisseurs de sang pour les amener à comprendre que les données post-commercialisation et sur l'hémovigilance font partie du contrôle de la qualité d'un vaste système d'approvisionnement en sang.

Autres commentaires des membres

• La capacité des hôpitaux à entrer l'information dans une base de données varie énormément d'un établissement à un autre et, même si le concept d'un chargé de la sécurité des transplantations/transfusions est accepté, un tel poste n'est pas nécessairement pourvu de façon constante à l'échelle du pays.
• Un vaste registre est considéré comme la solution, mais sa création exigera une évolution considérable et énormément de temps.
• Un membre mentionne que, selon une étude réalisée récemment, les hôpitaux ne disposeraient pas d'un bon moyen pour signaler les infections après perfusion, car de telles infections surviennent souvent loin des centres de traitement qui ont effectué la perfusion, de sorte qu'elles sont difficiles à consigner dans un système.
• Il faut s'appuyer sur des études à long terme et des données de bonne qualité.
• Il faut une meilleure identification des receveurs de sang et le couplage des données dans certaines administrations pour déterminer s'il existe un lien entre un événement lié à une transfusion et la détection d'un événement indésirable. On mentionne que ce couplage se fait au Manitoba, en Alberta et en Colombie-Britannique, et donc, que cette capacité existe.
• Une approche consisterait à essayer de concevoir des systèmes de couplage de données pour rechercher les événements peu fréquents.
• Il serait logique de créer un système commun assorti d'économies d'échelle, mais il ne faudrait peut-être pas l'intégrer aux fonctions actuelles du chargé de la sécurité. Il faut prévoir les problèmes de financement, les besoins en personnel supplémentaire, etc. Le Comité est d'accord avec le rôle de l'ASPC, en ce qui concerne la collecte et l'analyse centralisée des données.

Un membre remet en question l'inclusion de l'échec de greffe en tant que composante d'une réaction indésirable liée à une transplantation, ajoutant qu'une telle réaction est plus complexe que la transmission d'une infection ou de la malignité, et qu'il serait difficile pour un chargé de la sûreté de faire la différence. L'ASPC se conforme à la norme d'American Association of Tissue Banks (AATB) aux États-Unis et, même si l'échec de greffe n'est pas nécessairement considéré comme une réaction indésirable, à la fin il n'en fera pas moins l'objet d'une investigation comme s'il en était une.

En conclusion, le CCE-RS s'entend sur le fait qu'il serait souhaitable d'adopter une approche combinée à l'endroit des cellules, des tissus et des organes dans le cadre d'un programme plus vaste qui inclurait l'hémovigilance.

Le Comité est saisi du fait que cette information avait également été soumise au Comité consultatif d'experts sur les cellules, les tissus et les organes qui, malgré les questions de financement, est également en faveur des tentatives en vue d'intégrer les deux programmes, et les appuie pleinement.

Point 7 : Approvisionnement en plasma sans agents pathogènes actifs au Canada
Exposé de : D^re Gail Rock, Groupe canadien d'aphérèse (GCA); D^r Peter Ganz, DPBTG
Contexte : Discussion
Principaux éléments : Contexte :
En avril 2009, la D^re Nicolle et le D^r Griffiths ont reçu une lettre de la D^re Gail Rock, présidente du Groupe canadien d'aphérèse (GCA) faisant état des préoccupations du GCA concernant le manque d'accès à l'Octaplas, un produit plasmatique homologué au Canada, et de l'impact que cela pourrait avoir sur l'innocuité du plasma frais congelé que reçoivent des patients. Le Comité est renvoyé à la lettre et à l'importante documentation déposée. La D^re Rock a soumis un précis d'information à la DPBTG qui a déterminé que la question devrait faire l'objet d'une discussion.

La D^re Rock remercie la présidente et le Comité de lui permettre de présenter son exposé. Le GCA, un regroupement d'infirmiers, d'infirmières et de médecins qui participent à des échanges plasmatiques thérapeutiques et à la cueillette de cellules au Canada, s'intéresse depuis longtemps à l'inactivation des pathogènes pour le plasma. Il est mentionné que les patients qui reçoivent des dons en aphérèse reçoivent en moyenne 40 litres de plasma chacun (ce qui exige le sang de plus de 200 donneurs). Depuis 2001, le GCA participe à des études sur diverses méthodes d'inactivation du plasma, par exemple, le traitement au solvant-détergent (SD). La D^re Rock mentionne qu'une étude sur la surveillance virale réalisée avec la participation de l'Agence de la santé publique du Canada montre la séroconversion VHE virus de l'hépatite E (VHE) et virus de l'hépatite A (VHA) chez les patients atteints de PTT (purpura thrombotique thrombocytopénique) ayant bénéficié d'échanges plasmatiques thérapeutiques. L'ASPC a publié les résultats détaillés de l'étude.

Le produit plasmatique Octaplas SDP, homologué pour utilisation au Canada en 2005, n'est pas encore disponible par le biais de la Société canadienne du sang (SCS). En 2007, le GCA a écrit à la SCS lui demandant de mettre à la disposition des patients à risque élevé le plasma sans agents pathogènes. La SCS a répondu qu'elle se conformait à une nouvelle procédure et à un nouveau mécanisme de prise de décision visant l'introduction de nouveaux produits, lesquels incluent une évaluation par l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS - un organisme d'évaluation des produits de santé autorisés au Canada subventionné par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux). Avec l'ACMTS, la D^re Rock a dressé l'historique de plusieurs produits plasmatiques, notamment l'immunoglobuline sous-cutanée (IgSC), qui est par la suite devenue disponible en janvier 2009, et l'Octaplas, un plasma provenant d'un seul donneur. Un rapport initial (mars 2008) de l'ACMTS, dans lequel on comparait l'Octaplas à du plasma frais congelé pour réduire le risque de transmission de virus à enveloppe lipidique, a fait l'objet de critiques sur plusieurs fronts;  ce rapport a été révisé et publié à nouveau en 2009.

[« Les conclusions tirées donnent à penser que les répercussions de la maladie sont réduites (et non pas augmentées) par la décision d'utiliser Octaplas au lieu de plasma frais congelé. Cette décision est toujours associée à des coûts plus élevés, comme dans la version précédente du rapport. »]

À la suite de la publication, la SCS a demandé les commentaires des intervenants, dont le GCA. La SCS a transmis aux intéressés les documents qu'elle avait soumis à l'ACMTS à des fins d'évaluation. Le GCA a terminé son évaluation et attend les résultats des consultations de la SCS auprès des intervenants. Le GCA a fourni une liste des intervenants, signalant que la Société canadienne d'hématologie n'y figurait pas.

Il est également mentionné qu'une conférence consensuelle tenue en 2007, qui avait été coparrainée par la SCS et HQ, a permis d'examiner la question des techniques d'inactivation des pathogènes, et que des recommandations ont alors été formulées.

Le GCA s'est dit préoccupé par le fait qu'il y existe un produit plasmatique inactivé homologué qui n'est pas disponible, même lorsque des médecins canadiens en font la demande. Il est également d'avis que le processus actuel permettant de rendre disponibles des produits homologués est lourd et inutilement long. Le GCA croit que, même si les produits sans agents pathogènes actifs qui ont été homologués ne sont pas parfaits, ceux-ci sont préférables au plasma frais congelé. En outre, le GCA se demande si les produits sans agents pathogènes actifs seront mis à la disposition des médecins bientôt. Cela est présenté à titre d'information.

En réponse à la question de savoir si les patients qui ont participé à l'étude avaient été infectés ou non au virus de l'hépatite A (VHA) ou au virus de l'hépatite E (VHE), l'ASPC a déclaré que la moitié des 38 patients atteints de PTT avaient été traités avec un produit plasmatique homologué aux États-Unis traité au solvant-détergent (Vitex) et l'autre moitié au moyen d'un surnageant de cryoprécipités. Ni l'un ni l'autre de ces groupes n'ont présenté des signes de virus de l'hépatite B (VHB) ou de virus de l'hépatite C (VHC). Par ailleurs, il existe des données probantes indirectes sur les cas d'infection au VHA et au VHE résultant de la séroconversion. En ce qui concerne le VHA, les patients ont été soumis à des tests immédiatement avant le traitement, puis de nouveau un mois et six mois après le traitement. Les signes de VHE reposent sur une inférence fondée sur les niveaux d'anticorps résiduels après six mois. La plupart des patients qui avaient fait un test positif au VHA avaient reçu un deuxième, voire un troisième traitement avec un autre produit, ce qui expliquait le niveau élevé d'anticorps résiduels au VHA. Quatre patients avaient fait un test négatif juste avant le traitement, puis un mois après le traitement, mais ils ont par la suite présenté une séroconversion au VHE. Tous ceux qui avaient présenté une séroconversion au VHE avaient reçu un produit plasmatique homologué aux États-Unis traité au solvant-détergent provenant d'un groupe d'au moins 2 500 donneurs, ce qui permet de supposer que les niveaux de VHE dans le produit étaient faibles. Aucun des patients qui avaient reçu un surnageant de cryoprécipités du Canada n'a présenté de séroconversion. Il est mentionné qu'en Amérique du Nord, la séroprévalence au VHE est relativement faible et qu'elle est très rare au Canada. On croit que l'infection au VHE résulte de la transfusion, même si l'on ne peut exclure son acquisition hors du milieu hospitalier.

La D^re Rock est d'avis que la nécessité d'examiner l'inactivation des pathogènes ne découle pas de cette étude, mais plutôt de l'expérience antérieure acquise auprès de patients qui ont présenté une séroconversion à divers virus; en conséquence, le concept d'un produit sans agents pathogènes actifs devrait être examiné au Canada.

Santé Canada s'est dit favorable à l'idée de mettre à exécution une stratégie d'inactivation des pathogènes, afin d'améliorer le système d'approvisionnement en sang en général. Santé Canada, qui avait participé à la conférence consensuelle de 2007, a exprimé ses préoccupations à certains égards, car il est reconnu que les produits sans agents pathogènes actifs ne sont pas parfaits et qu'ils présenteraient un certain risque, surtout en ce qui concerne les effets à long terme qui sont difficiles à prédire initialement à partir des essais cliniques.

On est d'avis que la question du plasma traité au solvant-détergent devrait être abordée séparément des techniques d'inactivation des pathogènes qui ont été traitées par le CCE-RS en 2007 [voir le compte rendu de la réunion du 30 avril 2007]. Santé Canada a participé aux travaux menés à l'échelle internationale en étudiant l'expérience dans d'autres pays où certaines de ces techniques sont homologuées dans le cadre d'un programme expérimental. Le Canada a été l'un des premiers pays à homologuer le plasma traité au solvant-détergent. Ce plasma a fait l'objet de discussions voilà plusieurs années, lors d'une tribune libre organisée par le Conseil national de la sûreté du sang, et il a été jugé prometteur. L'évaluation du plasma traité au solvant-détergent et de l'Octaplas a été accélérée, puis ces produits ont été homologués au Canada.

Santé Canada a comme mandat d'évaluer et d'homologuer les produits thérapeutiques, fondant son approbation sur l'innocuité, l'efficacité et la qualité par rapport aux allégations des fabricants. Le Ministère ne jouit pas du pouvoir de réglementation lui permettant d'obliger la SCS ou HQ à distribuer des produits, ni du pouvoir d'obliger les provinces et les territoires à inclure des produits homologués dans leur liste de médicaments. Cette décision relève entièrement des provinces et des territoires qui s'appuient sur le coût et sur la capacité de payer. Même si Santé Canada reconnaît que le fait que divers comités se penchent sur ces questions est quelque peu problématique, ni Santé Canada ni l'ASPC n'ont le pouvoir de changer quoi que ce soit à la situation, car en vertu de la Loi canadienne sur la santé, la prestation des soins de santé, y compris le financement et la disponibilité des médicaments, est de la compétence des provinces et des territoires. On mentionne que l'évaluation effectuée par l'ACMTS n'est pas fondée sur l'innocuité, mais plutôt sur le rapport coût-efficacité.

Santé Canada peut intervenir dans les cas d'innocuité, en émettant des directives ou des lettres, mais jusqu'à maintenant aucune donnée n'a été publiée indiquant que le plasma frais congelé est moins sûr que le plasma traité au solvant-détergent. Ce ne sont pas deux produits équivalents, et ils présentent des profils d'innocuité différents; en effet, le plasma traité au solvant-détergent est fait à partir de pools de plasma, et des risques sont associés aux pools de produits; le plasma frais congelé ne provient pas d'un pool de produits. Les médecins traitants divergent d'opinion en ce qui concerne la pertinence de chacun, selon le contexte entourant le traitement.

Quant à la question de savoir pourquoi le plasma traité au solvant-détergent ne peut pas être distribué dans les pharmacies des hôpitaux, de manière que les médecins y aient accès, la D^re Rock croit que la principale raison réside dans le coût. Les budgets des hôpitaux ne le permettent pas et ne le permettront sans doute pas dans le futur.

Un membre souligne que, comme on vient de le mentionner, un bon système de surveillance pourrait permettre de déterminer si un produit donnera un meilleur résultat qu'un autre, et il croit qu'à l'avenir Santé Canada devrait peut-être assumer cette tâche.

L'ASPC soumet un rapport sur le nombre d'événements indésirables associés au plasma frais congelé entre 2002 et 2007. En 2002, on en a dénombré 22, surtout des réactions allergiques graves ou des surcharges circulatoires post-transfusionnelles; au cours des années suivantes, y compris le dénombrement préliminaire de 2007, on en a compté entre 14 et 20 chaque année, dont la majorité était des cas semblables aux cas précités. Il s'est produit 22 cas de surcharge circulatoire post-transfusionnelle; aucune infection bactérienne n'a été signalée depuis 2003. Les données collectées depuis 2004 couvrent entre 70 % et 75 % de toutes les transfusions consignées au Canada. La D^re Rock mentionne que les données montrent qu'en Finlande l'utilisation du plasma traité au solvant-détergent a permis de ramener de 18,3 à 12,8 par tranche de 100 000 composants de plasma le taux de réactions graves.

L'ASPC mentionne que les deux produits, le plasma frais congelé et le plasma traité au solvant-détergent, semblent sûrs en ce qui concerne la possibilité de transmission d'infections. L'incidence de syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI) est nettement inférieure avec le plasma traité au solvant-détergent qu'avec le plasma frais congelé. La D^re Rock signale que le produit de Vitex qui a été utilisé dans le cadre de cette étude est fabriqué différemment du produit d'Octapharma, utilisé à grande échelle en Europe de nos jours et que, même s'il s'agit de deux formes de plasma traité au solvant-détergent, ces produits diffèrent énormément l'un de l'autre. Le produit original de Vitex, Plas SD, a été relié à six décès aux États-Unis et a été retiré du marché par le fabricant.

Santé Canada signale que même si le plasma traité au solvant-détergent est efficace contre les virus à enveloppe lipidique, il ne l'est pas autant contre les virus sans enveloppe lipidique, par exemple, le VHA, et ajoute que, même si les pools sont soumis à des tests de dépistage des parvovirus et du VHA, les allégations d'efficacité n'ont pas été formulées par le fabricant.

Un membre du Comité est d'avis que même si la consultation des intervenants n'est pas aussi vaste qu'elle pourrait l'être, la SCS souhaite recevoir des avis sur la manière de mettre l'Octaplas à la disposition de groupes de patients. Une décision positive reposant sur les fruits de cette consultation pourrait s'avérer utile au GCA.

Soulignant que les gouvernements provinciaux et territoriaux disposent d'un processus (par le truchement de l'ACMTS) pour déterminer le coût de l'ajout de produits médicamenteux homologués à leurs listes de médicaments, le Comité demande s'il existe un processus semblable pour examiner les produits sanguins.

Autrefois, la Croix-Rouge était responsable, en vertu de son mandat, de la distribution des produits sanguins au Canada; cette responsabilité a été cédée à la SCS et à HQ lorsqu'ils ont été constitués en société en 1998. Le fait d'assumer la responsabilité de la distribution constitue un bon moyen pour les provinces et les territoires de comprendre et de contrôler le coût des produits du sang qui sont utilisés en milieu hospitalier. Apparemment, lorsque le plasma traité au solvant-détergent est devenu disponible, il a été décidé que sa distribution serait assurée par la SCS et par HQ, mais qu'Octapharma pouvait choisir de distribuer son produit homologué dans les hôpitaux. Comme les fabricants n'étaient pas obligés de confier la distribution de produits homologués aux établissements de transfusion, leur décision de le faire a sans doute été une décision opérationnelle. Toutefois, comme il a été mentionné, ce produit ne sera pas couvert dans les budgets alloués aux hôpitaux par les provinces et les territoires pour le système d'approvisionnement en sang.

La SCS dispose d'un fonds de prévoyance, créé à la suite de l'enquête de la Commission Krever, pour les problèmes d'innocuité graves, qui permet d'éviter la structure complexe d'un comité formé en vue d'obtenir le financement d'initiatives visant l'innocuité. Il semblerait que ce fonds ne constitue pas un avantage suffisant, en ce qui concerne l'utilisation du plasma traité au solvant-détergent plutôt que du plasma frais congelé, pour convaincre la SCS d'utiliser ce fonds de prévoyance, et elle préfère utiliser les flots de recettes existants des provinces et des territoires.

Des questions sont posées concernant la disponibilité, au Québec, du plasma traité au solvant-détergent. Lors de la réunion du Conseil national de la sûreté du sang tenue à Toronto, Héma-Québec a mentionné son intention de rendre le produit de Vitex disponible. On ignorait si HQ avait distribué l'Octaplas.

Le Comité demande que Santé Canada détermine la situation entourant la distribution de l'Octaplas au Québec et que le Ministère interroge la SCS afin de connaître sa position et ses intentions concernant l'Octaplas.

Certaines parties de cette section ont été retirés pour respecter la confidentialité et pour protéger les renseignements exclusifs.

Mesures de suivi
1) Le D^r Ganz communiquera avec HQ pour déterminer la situation entourant l'approvisionnement en Octaplas au Québec. [FAIT]

2) Le D^r Ganz communiquera avec la SCS pour connaître ses positions actuelle et future concernant l'Octaplas. [FAIT]

Un membre demande si l'examen des données probantes sur le VHA et le VHE, lesquels se transmettent tous deux par voie oro-fécale, incluait un historique complet sur les déplacements antérieurs des personnes et de leur famille. Cet examen a été entrepris, mais celui-ci constitue un processus long et chronophage qui exige un examen de dossiers dans des hôpitaux partout au pays.

Même si une étude initiale a été réalisée en 2001 avec le produit de Vitex qui n'est plus disponible, l'analyse des données d'une période de six mois n'a été effectuée que récemment et a incité le GCA à se pencher sur les récents processus d'inactivation de pathogènes pour déterminer si les produits plus récents sont améliorés, de sorte qu'ils constitueraient une meilleure option.

Un membre suggère que l'on envisage de soumettre cette question aux bureaux provinciaux de coordination des activités liées au sang, une tierce partie entre le fournisseur et les hôpitaux dotés de pouvoirs de surveillance financière qui formulent des recommandations au ministère de la Santé.

L'ASPC propose de soumettre la question au National Advisory Committee for the Blood File, qui relève présentement de la province de l'Alberta.

La présidente remercie la D^re Rock d'avoir soulevé cette question et le D^r Ganz pour son complément d'information. Le Comité pourrait y revenir lorsqu'il aura davantage d'information.

Point 8 : Bilan de la réunion
Exposé de : D^re Lindsay Nicolle
Contexte : Sommaire
Principaux éléments :

• Le mot d'ouverture du D^r Griffiths porte sur les questions liées à la grippe H1N1 et sur les efforts de l'organisme de réglementation pour faciliter la disponibilité du vaccin au Canada, compte tenu de ce qui se passe ailleurs.
• Le Comité passe en revue et approuve l'ordre du jour de la présente réunion.
• La D^re Rock présente une déclaration de conflit d'intérêts.
• Le Comité passe en revue et accepte les mesures à prendre à la suite de la dernière réunion.
• La modification à apporter au mandat est ratifiée et approuvée.
• À la suite des exposés présentés par C. Hyson, ASPC, et P. Ganz, DPBTG, le Comité parle de l'intensification de la surveillance des CTO et se demande s'il y a lieu de jumeler cette activité à l'hémovigilance. Le Comité est d'avis qu'un système de surveillance unique, couvrant les produits du sang et les CTO, est souhaitable, mais il indique clairement que des ressources additionnelles seront requises et qu'il faudra améliorer l'intégralité et la validité des données collectées sur les produits du sang et les CTO.
• Le Comité se dit préoccupé par l'utilisation de l'échec de greffe comme élément à relever, et il attend des précisions à ce sujet.
• Le Comité discute de l'approvisionnement en plasma sans pathogènes actifs et, plus précisément, du produit Octaplas qui a été homologué par Santé Canada au Canada. La D^re G. Rock transmet les préoccupations du GCA que l'on ressent lorsqu'il s'agit de comprendre la position de la SCS concernant l'utilisation de l'Octaplas. Le Comité est informé de la surveillance exercée par l'ASPC sur le plasma frais congelé et le plasma traité au solvant-détergent. Ce dernier est peut-être moins sûr que le plasma frais congelé, en ce qui concerne les infections, mais il n'y a aucune conclusion au sujet du TRALI. Le contexte entourant l'intérêt continu que manifeste Santé Canada au sujet de l'inactivation des pathogènes est présenté, et il est mentionné que les discussions concernant l'utilisation sont du ressort des gouvernements provinciaux et territoriaux, car ce sont eux qui financent les services de la SCS. Les données actuelles ne montrent pas que le plasma frais congelé n'est pas un produit sûr.
• Le Comité demande que Santé Canada détermine si l'Octaplas est disponible au Québec et la manière dont la SCS entend procéder en ce qui concerne l'approvisionnement en Octaplas.

Sigles

AATB

American Association of Tissue Banks

ACMTS

Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé

AMMI

Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada

AP

Procréation assistée

ASPC

Agence de la santé publique du Canada

CACMID

Canadian Association of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

CCDT

Conseil canadien pour le don et la transplantation

CCE - BR

Comité consultatif d'experts - réglementation du sang

CCE-CTO

Comité consultatif d'experts - Cellules, tissus et organes

CDC

Center for Disease Control and Prevention

CSA

Association canadienne de normalisation

DGPSA

Direction générale des produits de santé et des aliments

DPBTG

Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques

EUSTITE

European Union for Standards and Training in Inspection of Tissue Establishments

GCA

Groupe canadien d'aphérèse

GloSCH

Comité directeur international de l'hémovigilance

HQ

Héma-Québec

IgSC

Immunoglobuline sous-cutanée

OMS

Organisation mondiale de la Santé

PTT

Purpura thrombotique thrombocytopénique

SCS

Société canadienne du sang

SD

Traitement au solvant-détergent

SIDA

Syndrome d'immunodéficience acquise

SSET

Système de surveillance des erreurs transfusionnelles

SSIT

Système de surveillance des incidents transfusionnels

TRALI

Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel

VHA

Virus de l'hépatite A

VHB

Virus de l'hépatite B

VHC

Virus de l'hépatite C

VHE

Virus de l'hépatite E

VIH

Virus de l'immunodéficience humaine