Santé Canada
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DEMANDE D'ESTAMPILLAGE
(Mai 2000)
Nom du contact : Chef, Unité des licences d'établissement
Tél : (613) 954-6790
Fax : (613) 957-4147
Courriel : DEL_questions_LEPPP@hc-sc.gc.ca
Ce document HTML n'est pas un formulaire. Il a pour but d'afficher le contenu du formulaire aux fins de visionnement seulement. Si vous souhaitez présenter une demande, vous devez utiliser la version PDF du formulaire.
Si vous avez besoin d'aide pour accéder aux formats de rechange, tels que Portable Document Format (PDF), Microsoft Word et PowerPoint (PPT), visitez la section d'aide sur les formats de rechange.
(Version PDF - 12 ko)(Envoyez ce formulaire avec deux exemplaires des documents à faire estampiller. Un exemplaire des documents sera estampillé et vous sera retourné avec vos Certificats. L'autre demeurera dans les dossiers de Santé Canada.)
La société ci-dessous demande que Santé Canada estampille un exemplaire de la documentation ci-jointe et le lui retourne afin qu'elle puisse l'annexer à un Certificat de produit pharmaceutique.
Nom du produit:
Sommaire de l'information et des documents ci-joints:
Nous attestons que l'information et les documents ci-joints sont exacts et à jour et qu'une copie de cette information et de ces documents se trouve dans les dossiers de Santé Canada.
Nom de la société
Nom du représentant de la société
Titre du représentant de la société
Signature du représentant de la société
Date
L'EXACTITUDE DE CE DOCUMENT DOIT ÊTRE ATTESTÉE SOUS SERMENT DEVANT UN NOTAIRE.
Nom
Signature
Date
Ce formulaire est sujet à revision. Mai 2000
