Demande d'autorisation de possession de marihuana séchée - Formulaire A

Formulaire A - Demande d'autorisation de possession de marihuana à des fins médicales

Les autorisations sont permises durant une période maximale de 12 mois. Ce formulaire doit être utilisé pour faire la demande de ce qui suit :

• une autorisation originale;

OU

• un renouvellement d'autorisation s'il y a eu des changements depuis le dernier renouvellement ou la dernière modification.

Nota : Pour les personnes déjà autorisées qui font une demande de renouvellement de leur autorisation, s'il n'y a aucun changement depuis la dernière année, le Formulaire abrégé A -- Renouvellement peut être utilisé à la place du formulaire A.

Important

1. Il est important de comprendre que tous les renseignements demandés doivent être fournis pour éviter les retards inutiles.
2. Nous ne pouvons pas traiter la demande avant que tous les formulaires appropriés soient reçus.
3. Veuillez conserver une copie de ce formulaire dans vos dossiers.

Si vous avez des questions au sujet de ce formulaire, communiquez avec Santé Canada sans frais au 1-866-337-7705.

Veuillez transmettre toutes les demandes remplies à :
Division de l'accès médical à la marihuana
Programme de la stratégie antidrogue et des substances contrôlées
Santé Canada
 : 3503B
Ottawa (Ontario) K1A 1B9

A1 Renseignements sur le demandeur

A2 Photographie du demandeur

A3 Représentant nommé

Cette section n'est pas obligatoire.

Vous pouvez nommer un représentant pour communiquer avec Santé Canada en votre nom. Santé Canada sera ainsi autorisé à discuter des renseignements personnels et médicaux contenus dans votre dossier avec la personne que vous nommez (par exemple, un membre de la famille ou un ami).

Si vous ne signez pas ce consentement, Santé Canada ne communiquera qu'avec vous.

Si vous nommez une personne, vous pourrez en tout temps annuler ce consentement.

Représentant nommé (facultatif) :

A4 Source de marihuana envisagée

Vous devez choisir pour la source envisagée de marihuana, une des trois options suivantes :

• Je prévois de produire ma propre marihuana.

Vous devez faire une demande de licence pour produire vos propres plants, en remplissant le formulaire C : Demande d 'une licence de production de marihuana par le demandeur.

Pour acheter des semences de marihuana auprès de Santé Canada dans le but de produire vos propres plants, vous devez remplir le formulaire E2 : Demande pour obtenir des graines de marihuana.

OU

• Je prévois nommer une personne désignée pour produire la marihuana.
  Nom de la personne designée proposée : _____________________________

Vous devez faire une demande de licence si vous voulez qu'une autre personne produise des plants de marihuana pour vous, en remplissant le formulaire D : Demande d'une licence de production de marihuana par une personne désignée .

Pour acheter des graines de marihuana auprès de Santé Canada dans le but de faire produire les plants par une personne désignée, vous devez remplir le formulaire E2 : Demande pour obtenir des graines de marihuana .

OU

• Je prévois d'acheter la marihuana séchée de Santé Canada.

Pour acheter un approvisionnement de marihuana séchée de Santé Canada, vous devez remplir le formulaire E1 : Demande pour obtenir de la marihuana séchée.

A5 Communication de renseignements aux services canadiens de police

Santé Canada aura l'autorité de communiquer des renseignements limités apparaissant sur votre autorisation ou votre licence, si la police le demande dans le cadre d 'une enquête en vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances ou du Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales . Ceci a pour but d'éviter des mesures de répression criminelle inutiles lorsque vous effectuez des activités permises en vertu de votre autorisation ou de votre licence.

A6 Déclarations et signature

1. Je sais qu'aucun avis de conformité n'a été délivré en vertu du Règlement sur les aliments et drogues quant à l'innocuité ou à l'efficacité de la marihuana comme drogue. Je comprends les implications de ce fait.
   
   
2. J'ai discuté avec le médecin qui a signé le formulaire B1 ou B2 (celui de ces deux formulaires présenté avec cette demande) des avantages éventuels et des risques associés à l'usage de la marihuana.
   
   
3. J'accepte d 'utiliser la marihuana que pour le traitement du symptôme précisé dans la déclaration du médecin.
   
   
4. Je sais que les avantages et les risques associés à l'usage de la marihuana ne sont pas parfaitement compris et que son usage pourrait présenter des risques non prévus et j'accepte ces risques.
   
   
5. Si la quantité quotidienne mentionnée excède cinq grammes;
   
   
   1. J'ai discuté avec le médecin qui a signé le formulaire B1 ou B2 (celui de ces deux formulaires présenté avec cette demande) des risques que présenterait la consommation quotidienne d'une quantité élevée de marihuana séchée, notamment des risques associés à l'usage à long terme de la marihuana, du risque d'accoutumance à celle-ci et des effets qu'elle peut avoir sur mes systèmes cardiovasculaire et pulmonaire, ainsi que sur mes aptitudes psychomotrices.
      
      
   2. J'accepte ces risques.
      
      
6. Je déclare que les renseignements fournis sur ce formulaire sont exacts et complets.

IMPORTANT:

1. Il est important de comprendre que tous les renseignements obligatoires demandés doivent être fournis pour éviter les retards inutiles.
2. Nous ne pouvons pas traiter la demande avant que TOUS les formulaires appropriés soient reçus.
3. Conservez une copie du présent formulaire dans vos dossiers. Si vous avez des questions à propos de ce formulaire, communiquez avec Santé Canada sans frais au 1-866-337-7705.