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Demande d'autorisation de possession de marihuana séchée - Formulaire B1
Ce document HTML n'est pas un formulaire. Il a pour but d'afficher le contenu du formulaire aux fins de visionnement seulement. Si vous souhaitez présenter une demande, vous devez utiliser la version PDF du formulaire.
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(Version PDF - 71 ko)Formulaire B1 - Formulaire du médecin pour les demandeurs de la catégorie 1
Le présent formulaire doit être rempli uniquement par le médecin des demandeurs de la Catégorie 1.
En vertu du Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales, un « médecin » est une personne qui en vertu des lois d'une province, est autorisée à exercer la médecine dans cette province et qui n'est pas désignée dans un avis prévu aux articles 58 ou 59 du Règlement sur les stupéfiants.
Important
- Il est important de comprendre que tous les renseignements demandés doivent être fournis pour éviter les retards inutiles.
- Nous ne pouvons pas traiter la demande avant que tous les formulaires appropriés soient reçus.
- Veuillez conserver une copie de ce formulaire dans vos dossiers.
Si vous avez des questions au sujet de ce formulaire, communiquez avec Santé Canada sans frais au 1-866-337-7705.
Veuillez transmettre toutes les demandes remplies à:
Division de l'accès médical à la marihuana
Programme de la stratégie antidrogue et des substances contrôlées
Santé Canada
Indice de l'adresse : 3503B
Ottawa (Ontario) K1A 1B9
Nota : Il est du ressort des compétences professionnelles du médecin de décider d'appuyer une demande pour l'accès à la marihuana à des fins médicales. Un médecin n'est pas tenu d'appuyer et de signer une demande.
B1-1 Renseignements sur le médecin
- Nom complet du médecin :
- Numéro de permis de pratique provincial :
- TIMBRE (si disponible)
- Spécialité (si ceci s'applique) :
- Adresse professionnelle :
- Numéro du local :
- Ville :
- Province :
- Code postal :
- Numéro de téléphone : ( )
- Numéro de télécopieur : ( )
- Courriel :
B1-2 Conditions médicales et symptômes
- Nom complet du demandeur :
- nom
- prénom
- autre prénoms
- Date de naissance :
- année
- mois
- jour
- Numéro de téléphone du demandeur : ( )
Détails concernant la condition médicale et les symptômes.
Veuillez cocher dans le tableau ci-dessous si ceci s'applique, la (les) condition(s) médicale(s) et le(s) symptôme(s)
pour lesquels la demande est présentée.
| DOULEUR AIGUE | SPASMES MUSCULAIRES PERSISTANTS | CACHEXIE | ANOREXIE | PERTE DE POIDS | PERTE DE POIDS | PERTE DE POIDS | |
| SCLÉROSE EN PLAQUES | |||||||
| LÉSION DE LA MOELLE ÉPINIÈRE | |||||||
| MALADIE DE LA MOELLE ÉPINIÈRE | |||||||
| CANCER |
|||||||
| SIDA, INFECTION AU VIH | |||||||
| FORME GRAVE D'ARTHRITE | |||||||
| ÉPILEPSIE |
OU
- Si le demandeur est traité dans le contexte de soins palliatifs, veuillez indiquer la (les) condition(s) médicale(s) et le(s) symptôme(s) :
- Condition(s) médicale(s) et symptôme(s) :
B1-3 La quantité quotidienne proposée
L'examen par Santé Canada de l'information disponible à l'heure actuelle indique que la plupart des personnes consomment quotidiennement en moyenne, que ce soit par voie orale ou par inhalation, ou une combinaison des deux, de 1 à 3 grammes de marihuana séchée à des fins médicales.
- La quantité quotidienne proposée de marihuana séchée est moindre que ou égale à ______________ grammes (écrire la quantité en lettre).
- Le mode ou forme d'administration est le suivant (veuillez cocher la case appropriée) :
- Inhalation
- Oral
Nota au médecin : Pour plus de renseignements sur les quantités quotidiennes, vous pouvez consulter les documents suivants :
- Information destinée aux professionnels de la santé -- Marihuana (Cannabis)
- Feuillet de renseignements -- Quantité quotidienne
Ces deux documents sont disponibles sur le site Web de Santé Canada à http://hc-sc.gc.ca/dhp-mps/marihuana/index-fra.php ou en appelant sans frais à 1-866-337-7705
B1-4 Durée
D'après le Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales, une autorisation de possession peut être délivrée pour une période allant jusqu'à douze mois.
Si vous appuyez la demande pour une durée plus courte, veuillez préciser le nombre de mois : __________
B1-5 Déclaration du médecin et signature
Veuillez lire, signer et dater le document dans l'espace réservé ci-dessous à cet effet.
-
- Le demandeur souffre d'un (de) symtôme(s) de Catégorie 1 indiqué(s) à la Section B1-2 de ce formulaire, qui est/sont associé(s) à l'état pathologique ou au traitement de l'état pathologique;
- les traitements conventionnels du (des) symptôme(s) de Catégorie 1 ont été essayés ou envisagés, mais chacun de ces traitements s'est avéré inefficace ou ne convient pas dans le cas du demandeur.
- Le demandeur souffre d'un (de) symtôme(s) de Catégorie 1 indiqué(s) à la Section B1-2 de ce formulaire, qui est/sont associé(s) à l'état pathologique ou au traitement de l'état pathologique;
- Je sais qu'aucun avis de conformité n'a été délivré en vertu du Règlement sur les aliments et drogues quant à l'innocuité ou à l'efficacité de la marihuana comme drogue.
- J'atteste que les renseignements fournis sur ce formulaire sont exacts et complets.
- SIGNATURE DU MÉDECIN
- NOM EN LETTRES MOULÉES
- DATE
IMPORTANT:
- Assurez-vous d'avoir lu et compris les déclarations.
- Signez et datez les déclarations.
- Il est important de comprendre que tous les renseignements obligatoires demandés doivent être fournis pour éviter les retards inutiles.
- Nous ne pouvons pas traiter la demande avant que TOUS les formulaires appropriés soient reçus.
- Conservez une copie du présent formulaire dans vos dossiers.
Si vous avez des questions à propos de ce formulaire, communiquez avec Santé Canada sans frais au 1-866-337-7705.
