• M^me
• M^lle
• M.
• Nom complet du demandeur :
  • nom
  • prénom
  • autres prénoms
• Date de naissance :
  • jour
  • mois
  • année
• Numéro de téléphone : (      )
• Adresse électronique :
• Si vous êtes actuellement titulaire d 'une Autorisation de possession de marihuana séchée en vertu du Règlement sur l 'accès à la marihuana à des fins médicales, veuillez indiquer le numéro d 'Autorisation :

IMPORTANT : Si vous n 'êtes pas autorisé à posséder de la marihuana séchée en vertu du Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales, vous devez également présenter le formulaire A : Demande d'autorisation de possession de marihuana à des fins médicales et le formulaire approprié du médecin (formulaire B1 ou B2).

Choisissez l 'une des options suivantes :

• Je prévois de produire de la marihuana à mon lieu de résidence habituelle (l'adresse fournie à la page 1 du formulaire A : Demande d'autorisation de possession de marihuana à des fins médicales).
  
  Si vous avez coché la case ci-dessus, passez directement à la section C3.
  Sinon, veuillez cocher la case ci-dessous et fournir les renseignements demandés.

OU

• Je prévois de produire de la marihuana ailleurs qu'à mon lieu de résidence habituelle (l'adresse fournie à la page 1 du formulaire A : Demande d'autorisation de possession de marihuana à des fins médicales ).
  
  Si vous faites ce choix, remplissez le reste de la page.
• Lieu de production proposé :
  • Addresse:
  • Numéro d'appartement :
  • Ville :
  • Province :
  • Code postal :
• Je suis propriétaire ou copropriétaire de ce lieu :
  • Oui
  • Non

IMPORTANT : Si vous prévoyez de produire de la marihuana dans un lieu qui n'est pas votre lieu de résidence habituelle et n'est pas votre propriété, vous devez faire remplir le formulaire F : Consentement du propriétaire.

Je prévois de produire la marihuana (faites un seul choix) :

• Entièrement à l'intérieur;

OU

• Entièrement à l'extérieur;

OU

• À l'intérieur l'hiver et à l'extérieur l'été.

IMPORTANT:

1. Le Règlement vous permet de produire de la marihuana à l'intérieur l'hiver et à l'extérieur l'été. Vous ne pouvez pas produire de la marihuana à l'intérieur et à l'extérieur en même temps.
2. Assurez-vous de lire les déclarations de la section C5 de ce formulaire concernant la production de marihuana près des endroits fréquentés par des mineurs, si vous prévoyez de la produire à l'extérieur.

IMPORTANT : Le Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales énonce que « le titulaire d 'une autorisation de possession prend les mesures de sécurité nécessaires à l'égard de la marihuana qu'il a en sa possession » (paragraphe 61(1)).

• Veuillez décrire les mesures de sécurité qui serviront au lieu de production proposé pour protéger votre culture de marihuana contre la perte ou le vol :
• Veuillez décrire les mesures de sécurité qui serviront à protéger votre marihuana séchée contre la perte ou le vol :
• Adresse où la marihuana sera entreposée :
  • Addresse :
  • Numéro d'appartement :
  • Ville :
  • Province :
  • Code postal :

IMPORTANT : Prendre note que si la marihuana n'est pas entreposée au lieu de production, elle doit l'être à votre lieu de résidence habituelle.

1. Dans le cas où j'ai indiqué dans cette demande que je prévois produire de la marihuana à l'extérieur, je déclare et con firme que le lieu de production n'est pas adjacent à une école, un terrain de jeu public, une garderie ou tout autre lieu public principalement fréquenté par des personnes de moins de dix-huit ans.
   
   
2. Je déclare et confirme que la marihuana séchée sera entreposée à l'intérieur.
   
   
3. Je déclare et confirme que les renseignements contenus dans le présent formulaire sont exacts et complets.

• Signature du demandeur
• Date
• Nom en lettres moulées