• M^me
• M^lle
• M.
• Nom complet du demandeur :
  • nom
  • prénom
  • autres prénoms
• Date de naissance :
  • jour
  • mois
  • année
• Adresse :
  • Numéro d 'appartement :
  • Ville :
  • Province :
  • Code postal :
• Dans le cas où aucune adresse municipale est disponible, donnez les numéros de lot et de concession :
  • Numéro de lot :
  • Numéro de concession :
• Numéro de téléphone : (    )
• Numéro de télécopieur : (    )
• Adresse électronique :
• Si vous êtes actuellement titulaire d'une Autorisation de possession de marihuana séchée en vertu du Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales, veuillez indiquer le numéro d'Autorisation :

IMPORTANT : Si vous n'êtes pas autorisé à posséder de la marihuana séchée en vertu du Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales, vous devez également présenter le formulaire A : Demande d'autorisation de possession de marihuana à des fins médicales et le formulaire approprié du médecin (formulaire B1 ou B2).

• M^me
• M^lle
• M.
• Nom complet du demandeur :
  • nom
  • prénom
  • autres prénoms
• Date de naissance :
  • jour
  • mois
  • année
• Adresse :
  • Numéro d'appartement :
  • Ville :
  • Province :
  • Code postal :
• Dans le cas où aucune adresse municipale est disponible, donnez les numéros de lot et de concession :
  • Numéro de lot :
  • Numéro de concession :
• Numéro de téléphone : (   )
• Numéro de télécopieur : (   )
• Adresse électronique :
• Adresse postale (si différente de l 'adresse susmentionnée) :
  • Adresse ou case postale :
  • Numéro d'appartement :
  • Ville :
  • Province :
  • Code postal :

Remplissez et sélectionnez les deux cases.

• Deux copies d'une photographie récente qui identifie clairement la personne désignée sont jointes.
• L'endos de la photographie de la personne désignée est signé par le demandeur (pas la personne désignée) qui atteste que la photographie représente bien la personne désignée.

IMPORTANT : Une photographie standard de passeport est privilégiée, sinon la photographie doit respecter les normes ci-dessous.

• Vous devez y apparaître seul.
• Votre tête et vos épaules doivent faire face sur un fond clair de contraste.
• Elle doit être de 43 mm x 54 mm (1 11/16 pouces x 2 1/8 pouces) et ne doit pas dépasser 50 mm x 70 mm (2 pouces x 2 3/4 pouces) et une vue de la tête d 'au moins 30 mm (1,375 pouces) de longueur.
• Elle doit révéler votre visage sans lunettes de soleil ou obstruction. La pilosité du visage est permise, bien entendu

Nota : Une nouvelle photographie est requise à chaque année.

Choisissez l'une des trois options suivantes :

• En tant que personne désignée, je prévois produire la marihuana à mon lieu de résidence habituelle (l'adresse fournie à la page 1 du présent formulaire).

OU

• En tant que personne désignée, je prévois produire la marihuana au lieu de résidence habituelle du demandeur (l'adresse fournie par le demandeur à la page 1 du formulaire D).
  Si vous optez pour l 'un ou l 'autre de ces choix, veuillez passer directement à la section D5.
  Sinon, veuillez cocher la case à la page 3 et fournir les renseignements demandés.

OU

• En tant que personne désignée, je prévois produire de la marihuana ailleurs qu'à mon lieu de résidence habituelle ou qu'au lieu de résidence habituelle du demandeur.
  Si vous optez pour ce choix, remplissez le reste de la page.
• Lieu de production proposé :
  • Adresse :
    
  • Numéro d'appartement :
  • Ville :
  • Province :
  • Code postal :
• Dans le cas où aucune adresse municipale est disponible, donnez les numéros de lot et de concession :
  • Numéro de lot :
  • Numéro de concession :
• Ce site est la propriété du demandeur ou de la personne désignée :
  • Oui
    Non

IMPORTANT : Si la marihuana est produite dans un lieu qui n'est pas la résidence habituelle et n'est pas la propriété du demandeur ou de la personne désignée, le propriétaire du lieu de production doit remplir le formulaire F : Consentement du propriétaire.

La marihuana sera produite (un choix seulement) :

• Entièrement à l'intérieur;

OU

• Entièrement à l'extérieur;

OU

• À l'intérieur l'hiver et à l'extérieur l'été.

IMPORTANT:

1. Le Règlement vous permet de produire la marihuana à l'intérieur l'hiver et à l'extérieur l'été. Vous ne pouvez pas produire la marihuana à l'intérieur et à l'extérieur en même temps.
2. Assurez-vous de lire les déclarations de la section D8 Partie B concernant la production de marihuana près des endroits fréquentés par des mineurs, si vous prévoyez de la produire à l'extérieur.

IMPORTANT : Le Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales énonce que « le titulaire d 'une autorisation de possession prend les mesures de sécurité nécessaires à l'égard de la marihuana qu'il a en sa possession » ((paragraphe 61(1)).

• Veuillez décrire les mesures de sécurité qui serviront au lieu de production proposé pour protéger votre culture de marihuana contre la perte ou le vol :
• Veuillez décrire les mesures de sécurité qui serviront à protéger votre marihuana séchée contre la perte ou le vol :
• Adresse où la marihuana sera entreposée :
  • Adresse :
    
  • Numéro d 'appartement :
  • Ville :
  • Province :
  • Code postal :

IMPORTANT : Prendre note que si la marihuana n'est pas entreposée dans le lieu de production, elle doit l'être au lieu de résidence habituelle de la personne désignée ou du demandeur.

Je, le demandeur, déclare et confirme que les renseignements contenus dans le présent formulaire sont exacts et complets.

• Signature du demandeur
• Date
• Nom en lettres moulées

Je, la personne désignée, déclare que :

1. Je n'ai pas de casier judiciaire, en tant qu'adulte, indiquant la perpétration, au cours des dix (10) années précédant cette demande, d'une infraction désignée en matière de drogue commise au Canada et que j'ai joint un document d'un service de police canadien à l 'appui de cette déclaration.(Nota : Consultez le Guide du demandeur pour obtenir des explications sur «l ' infraction désignée en matière de drogue »);
   
   
2. Je n'ai pas de casier judiciaire en tant qu'adulte, indiquant la perpétration, au cours des dix (10) années précédant cette demande, d'une infraction commise à l 'étranger qui, si elle avait été commise au Canada, aurait constitué une infraction désignée en matière de drogue;
   
   
3. Si j'ai indiqué dans cette demande que je prévois produire de la marihuana à l 'extérieur, je déclare et con firme que le lieu de production n'est pas adjacent à une école, un terrain de jeu public, une garderie ou tout autre lieu public principalement fréquenté par des personnes de moins de dix-huit ans;
   
   
4. Je déclare et con firme que la marihuana séchée sera entreposée à l'intérieur;
   
   
5. Je déclare et con firme que les renseignements inclus dans ce formulaire sont exacts et complets.

• Signature de la personne désignée
• Date
• Nom en lettres moulées