Demande d'autorisation de possession de marihuana séchée - Formulaire E1

Formulaire E1 - Demande pour obtenir de la marihuana séchée

Le présent formulaire doit être rempli par un demandeur qui souhaite obtenir de la marihuana séchée seulement de Santé Canada et qui :

• Détient ou a fait la demande d'une Autorisation de possession de marihuana en vertu du Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales;

OU

• Détient une exemption de possession de marihuana à des fins médicales en vertu de l'article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances.

Important

1. Il est important de comprendre que tous les renseignements demandés doivent être fournis pour éviter les retards inutiles.
2. Nous ne pouvons pas traiter la demande avant que tous les formulaires appropriés soient reçus.
3. Veuillez conserver une copie de ce formulaire dans vos dossiers.

Si vous avez des questions au sujet de ce formulaire, communiquez avec Santé Canada sans frais au 1-866- 337-7705.

Veuillez transmettre toutes les demandes remplies à :
Division de l'accès médical à la marihuana
Programme de la stratégie antidrogue et des substances contrôlées
Santé Canada
Indice de l'adresse : 3503B
Ottawa (Ontario) K1A 1B9

Nota : Dans le cas de l'achat de marihuana séchée et de graines de marihuana, la marihuana séchée sera envoyée pendant une période maximale de quatre mois.

E1-1 Applicant 's Information

E1-2 Coût

La marihuana séchée sera fournie au prix de 5 $ le gramme.La quantité offerte sera calculée selon vos besoins quotidiens approuvés. Si vous êtes incertain de la quantité que vous pouvez commander, appelez Santé Canada sans frais au
1-866-337-7705 pour obtenir de l 'aide.

Exemples de prix mensuels :

• 1 gramme par jour (30 grammes) = 150 $ par mois*
• 2 grammes par jour (60 grammes) = 300 $ par mois*
• 3 grammes par jour (90 grammes) = 450 $ par mois*
• 4 grammes par jour (120 grammes) = 600 $ par mois*
• 5 grammes par jour (150 grammes) = 750 $ par mois*

*(Taxes applicables en sus)

E1-3 Directives de livraison

IMPORTANT:

1. La quantité fournie sera calculée d'après la quantité maximale de marihuana séchée à laquelle vous avez droit selon votre autorisation ou exemption de possession. Si vous êtes incertain de cette quantité, appelez Santé Canada sans frais au 1-866-337-7705 pour obtenir de l'aide.
2. La marihuana séchée vous sera livrée directement ou par l'entremise de votre médecin. Si votre médecin s'en charge, vérifiez avec lui à l'avance pour vous assurer qu'elle sera acceptée en votre nom.

Nota : Avant de passer à la Section E1-4, assurez-vous de ceci :

1. si la marihuana est livrée à votre médecin que vous ayez vérifié avec lui qu'il l'accepterait en votre nom;
2. si la marihuana est livrée à votre médecin que vous ayez fourni son adresse à laquelle elle sera livrée.

E1-4 Avis aux demandeurs, déclaration et signature

Veuillez lire attentivement avant d 'utiliser ce produit.

Il est important que vous soyez conscient des risques suivants et des recommandations concernant le produit :

• Santé Canada n'a pas approuvé ce produit de marihuana, ni la marihuana en général, comme médicament aux termes de la Loi sur les aliments et drogues.
  
  
• Le fait de fournir la marihuana à des fins médicales ne constitue pas une opinion de Santé Canada quant à l'innocuité, l'efficacité clinique ou la qualité de la marihuana au sens de la Loi sur les aliments et drogues et du Règlement sur les aliments et drogues.
  
  
• Le fait de fournir la marihuana ne constitue pas une opinion de Santé Canada quant à la justification de la consommation de la marihuana à des fins médicales en général.
  
  
• L'usage de la marihuana comporte un certain nombre de risques pour la santé y compris l'affaiblissement du système immunitaire, des interactions médicamenteuses, la dysphorie, la perte d'énergie, la diminution de la mémoire à court terme, l'accoutumance à la drogue et des dommages aux poumons (particulièrement si elle est fumée). Si la marihuana doit être utilisée à des fins médicales, il est recommandé qu'elle ne soit pas fumée. Si vous utilisez le produit en le fumant, vous acceptez les risques additionnels associés à la fumée.
  
  
• Vous devriez discuter avec votre médecin des risques qui peuvent être associés à l'usage de ce produit, et à la marihuana en général.
  
  
• Vous devriez obtenir des directives de votre médecin pour utiliser ce produit.
  
  
• Santé Canada recommande fortement d'effectuer des suivis réguliers avec votre médecin pour vérifier que les avantages associés à l'usage de la marihuana continuent de l'emporter sur les risques.
  
  
• Il est possible que tous les risques éventuels pour la santé associés à l'usage de la marihuana, ainsi que l'ampleur de ces risques, n'aient pas été identifiés. Ce produit est par conséquent fourni en sachant que vous reconnaissez ces faits, que vous les acceptez volontairement et que vous assumez les risques et les dangers associés à l'usage de ce produit.
  
  
• L'usage de la marihuana peut avoir un effet sur vos capacités motrices. Par conséquent, si vous consommez de la marihuana à des fins médicales, on vous conseille de ne pas conduire un véhicule automobile, manoeuvrer des machines dangereuses ou vous adonner à d'autres activités dangereuses lorsque que vous êtes sous les effets de la marihuana. Santé Canada recommande d'obtenir l'avis de votre médecin à ce sujet. Soyez avisé que l'utilisation de la marihuana lorsque vous effectuez de telles activités peut constituer une infraction en vertu du Code criminel, notamment la conduite dangereuse d'un véhicule automobile, la conduite avec facultés affaiblies, la négligence criminelle, etc.
  
  
• Santé Canada recommande fortement de ne pas consommer la marihuana si vous êtes enceinte, si vous prévoyez être enceinte ou si vous allaitez.
  
  
• Étant donné la nature de la marihuana et le fait que la marihuana vous soit fournie pour vos besoins de traitement personnels, Santé Canada recommande de ne pas consommer cette substance contrôlée dans un lieu public.Veuillez noter que les personnes en charge d 'établissements publics ou privés (par exemple les bars et les restaurants) peuvent vous demander de ne pas fumer la marihuana dans leurs établissements, même si vous avez une autorisation de possession de marihuana à des fins médicales. Vous devez tenir compte des règlements municipaux existants qui interdisent de fumer. De plus, la population en général ne devrait pas être exposée à la fumée secondaire de la marihuana.

1. J'ai lu le contenu de la Section E1-4 de ce document intitulée « Avis aux demandeurs, déclaration et signature » et je reconnais que les avantages et les risques associés à l 'utilisation de ce produit ne sont pas parfaitement compris. Je comprends que ma consommation du produit peut entraîner des risques pour la santé qui ne sont pas connus. De plus, je comprends que Santé Canada n'offre aucune assurance, garantie ou approbation concernant ce produit.
   
   
2. Je comprends également qu'il est de ma responsabilité de m'assurer, qu'à tout moment, je ne suis pas en possession d'une quantité de marihuana séchée supérieure à la quantité qui m'a été permise de posséder par Santé Canada.
   
   
3. Je déclare que les renseignements fournis sont exacts et complets.

IMPORTANT:

1. Assurez-vous de lire l'Avis aux demandeurs et de signer la déclaration.
2. Il est important de comprendre que tous les renseignements obligatoires demandés doivent être fournis pour éviter les retards inutiles.
3. Nous ne pouvons pas traiter la demande avant que TOUS les formulaires appropriés soient reçus.
4. Veuillez conserver une copie de ce formulaire dans vos dossiers. Si vous avez des questions au sujet du présent formulaire, communiquez sans frais avec Santé Canada au 1-866-337-7705.