Demande d'autorisation de possession de marihuana séchée - Formulaire E2

Formulaire E2 - Demande pour obtenir des graines de marihuana

Le présent formulaire doit être rempli par un demandeur qui souhaite obtenir des graines de marihuana seulement de Santé Canada et qui :

• Détient ou a fait la demande d 'une Autorisation de possession et d 'une Licence de production de marihuana en vertu du Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales;

OU

• Détient une exemption de possession et de production de marihuana à des fins médicales en vertu de l 'article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances.

Important

1. Il est important de comprendre que tous les renseignements demandés doivent être fournis pour éviter les retards inutiles.
2. Nous ne pouvons pas traiter la demande avant que tous les formulaires appropriés soient reçus.
3. Veuillez conserver une copie de ce formulaire dans vos dossiers.

Si vous avez des questions au sujet de ce formulaire, communiquez avec Santé Canada sans frais au 1-866- 337-7705.

Veuillez transmettre toutes les demandes remplies à :
Division de l'accès médical à la marihuana
Programme de la stratégie antidrogue et des substances contrôlées
Santé Canada
Indice de l'adresse : 3503B
Ottawa (Ontario) K1A 1B9

Nota : Dans le cas de l'achat de marihuana séchée et de graines de marihuana, la marihuana séchée sera envoyée pendant une période maximale de quatre mois.

E2-1 Applicant 's Information

E2-2 Coût

Les graines de marihuana seront fournies au prix de 20,00 $ par paquet de 30 graines. La quantité offerte sera calculée selon le nombre maximum de plants que vous, ou la personne désignée, par licence ou exemption aurait le droit de produire ou de cultiver (une quantité fondée sur votre dose quotidienne). Les représentants de Santé Canada communiqueront avec vous pour déterminer la quantité de graines nécessaires et compléter votre requête.

Voici les prix habituels :

• Un paquet : 20 $*
• Deux paquets : 40 $*
• Trois paquets : 60 $*

*(Taxes applicables en sus)

Nota : Avant de passer à la Section E2-3, assurez-vous que vous ayez pris connaissance du prix.

E2-3 Directives de livraison

• J'aimerais que les graines soient livrées à l 'adresse indiquée à la Section E2-1 de ce formulaire de demande.

IMPORTANT : Pour obtenir des graines pour produire de la marihuana, vous devez être détenteur d'une licence de production à des fins personnelles, ou, vous êtes tenu de remplir le formulaire C : Demande d'une licence de production de marihuana par le demandeur.

OU

Nota : Avant de passer à la Section E2-4, assurez-vous de ceci :

1. vous avez indiqué où vous voulez que les graines de marihuana soient livrées;
2. vous détenez une licence de production à des fins personnelles ou vous avez rempli le formulaire C : Demande d 'une licence de production de marihuana par le demandeur si vous voulez produire de la marihuana vous-même OU vous avez rempli le formulaire D : Demande d 'une licence de production de marihuana par une personne désignée.

E2-4 Avis aux demandeurs, déclaration et signature

Veuillez lire attentivement avant d 'utiliser ce produit.

Il est important que vous soyez conscient des risques suivants et des recommandations concernant le produit :

• Santé Canada n'a pas approuvé ce produit de marihuana, ni la marihuana en général, comme médicament aux termes de la Loi sur les aliments et drogues.
  
  
• Le fait de fournir la marihuana à des fins médicales ne constitue pas une opinion de Santé Canada quant à l'innocuité, l'efficacité clinique ou la qualité de la marihuana au sens de la Loi sur les aliments et drogues et du Règlement sur les aliments et drogues.
  
  
• Le fait de fournir la marihuana ne constitue pas une opinion de Santé Canada quant à la justification de la consommation de la marihuana à des fins médicales en général.
  
  
• L'usage de la marihuana comporte un certain nombre de risques pour la santé y compris l'affaiblissement du système immunitaire, des interactions médicamenteuses, la dysphorie, la perte d'énergie, la diminution de la mémoire à court terme, l'accoutumance à la drogue et des dommages aux poumons (particulièrement si elle est fumée). Si la marihuana doit être utilisée à des fins médicales, il est recommandé qu'elle ne soit pas fumée. Si vous utilisez le produit en le fumant, vous acceptez les risques additionnels associés à la fumée.
  
  
• Vous devriez discuter avec votre médecin des risques qui peuvent être associés à l'usage de ce produit, et à la marihuana en général.
  
  
• Vous devriez obtenir des directives de votre médecin pour utiliser ce produit.
  
  
• Santé Canada recommande fortement d'effectuer des suivis réguliers avec votre médecin pour vérifier que les avantages associés à l'usage de la marihuana continuent de l'emporter sur les risques.
  
  
• Il est possible que tous les risques éventuels pour la santé associés à l'usage de la marihuana, ainsi que l'ampleur de ces risques, n'aient pas été identifiés. Ce produit est par conséquent fourni en sachant que vous reconnaissez ces faits, que vous les acceptez volontairement et que vous assumez les risques et les dangers associés à l'usage de ce produit.
  
  
• L 'usage de la marihuana peut avoir un effet sur vos capacités motrices. Par conséquent, si vous consommez de la marihuana à des fins médicales, on vous conseille de ne pas conduire un véhicule automobile, manoeuvrer des machines dangereuses ou vous adonner à d'autres activités dangereuses lorsque que vous êtes sous les effets de la marihuana. Santé Canada recommande d'obtenir l'avis de votre médecin à ce sujet. Soyez avisé que l'utilisation de la marihuana lorsque vous effectuez de telles activités peut constituer une infraction en vertu du Code criminel, notamment la conduite dangereuse d 'un véhicule automobile, la conduite avec facultés affaiblies, la négligence criminelle, etc.
  
  
• Santé Canada recommande fortement de ne pas consommer la marihuana si vous êtes enceinte, si vous prévoyez être enceinte ou si vous allaitez.
  
  
• Étant donné la nature de la marihuana et le fait que la marihuana vous soit fournie pour vos besoins de traitement personnels, Santé Canada recommande de ne pas consommer cette substance contrôlée dans un lieu public. Veuillez noter que les personnes en charge d'établissements publics ou privés (par exemple les bars et les restaurants) peuvent vous demander de ne pas fumer la marihuana dans leurs établissements, même si vous avez une autorisation de possession de marihuana à des fins médicales. Vous devez tenir compte des règlements municipaux existants qui interdisent de fumer. De plus, la population en général ne devrait pas être exposée à la fumée secondaire de la marihuana.

1. J'ai lu le contenu de la Section E2-4 de ce document intitulée « Avis aux demandeurs, déclaration et signature » et je reconnais que les avantages et les risques associés à l'utilisation de ce produit ne sont pas parfaitement compris.
   Je comprends que ma consommation du produit peut entraîner des risques pour la santé qui ne sont pas connus.
   De plus, je comprends que Santé Canada n'offre aucune assurance, garantie ou approbation concernant ce produit.
   
   
2. Je comprends également qu'il est de ma responsabilité de m'assurer, qu'à tout moment, je ne suis pas en possession d'une quantité de marihuana séchée supérieure à la quantité qui m'a été permise de posséder par Santé Canada.
   
   
3. Je déclare que les renseignements fournis sont exacts et complets.

IMPORTANT:

1. Assurez-vous de lire l'Avis aux demandeurs et de signer la déclaration.
2. Il est important de comprendre que tous les renseignements obligatoires demandés doivent être fournis pour éviter les retards inutiles.
3. Nous ne pouvons pas traiter la demande avant que TOUS les formulaires appropriés soient reçus.
4. Veuillez conserver une copie de ce formulaire dans vos dossiers. Si vous avez des questions au sujet du présent formulaire, communiquez sans frais avec Santé Canada au 1-866-337-7705.