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Accueil > Médicaments et produits de santé > Usage de la marihuana à des fins médicales > Comment faire une demande > Demandeur

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Médicaments et produits de santé

Formulaire R - Renouvellement

Ce document HTML n'est pas un formulaire. Il a pour but d'afficher le contenu du formulaire aux fins de visionnement seulement. Si vous souhaitez présenter une demande, vous devez utiliser la version PDF du formulaire.

Si vous avez besoin d'aide pour accéder aux formats de rechange, tels que Portable Document Format (PDF), Microsoft Word et PowerPoint (PPT), visitez la section d'aide sur les formats de rechange.

Portable Document Format(Version PDF - 106 ko)

Demande de renouvellement d'Autorisation de possession de marihuana à des fins médicales

Le présent formulaire peut être rempli par tous les demandeurs qui :

  • détiennent actuellement une Autorisation de possession délivrée en fonction des dispositions du Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales;

  • ne présentent aucune modification relativement aux renseignements fournis dans leur dernière demande d'Autorisation de possession.

Important

  1. Il est important de comprendre que tous les
    renseignements demandés doivent être fournis pour éviter les retards inutiles.
  2. Nous ne pouvons traiter la demande sans que le
    demandeur et le médecin traitant n'aient signé la
    demande de renouvellement.
  3. Une nouvelle photographie,signée par le médecin traitant,doit être fournie tous les cinq ans.
  4. Veuillez conserver une photocopie de ce formulaire dans vos dossiers.

Si vous avez des questions au sujet de ce formulaire, communiquez avec Santé Canada sans frais au 1-866-337-7705.

Veuillez transmettre toutes les demandes remplies à :

Division de l'accès médical à la marihuana
Programme de la stratégie antidrogue et des substances contrôlées
Santé Canada
Indice de l 'adresse : 3503B
Ottawa (Ontario)
K1A 1B9

R1 Renseignements sur le demandeur

  • Mme
  • Mlle
  • M.
  • Nom en lettres moulées
  • Nom complet du demandeur :
    • nom
    • prénom
    • autres prénoms
  • Date de naissance :
    • jour
    • mois
    • année
  • Sexe :
  • Addresse :
    • Numéro d'appartement :
    • Ville :
    • Province :
    • Code postal :
  • Téléphone : (   )
  • Télécopieur : (   )
  • Adresse électronique :
  • Dans le cas où aucune adresse municipale est disponible,veuillez indiquer les numéros de lot et de concession :
    • Numéro de lot :
    • Numéro de concession :
  • Adresse postale (si elle est différente de l'adresse susmentionnée) :
    • Adresse ou case postale :
    • Numéro d'appartement :
    • Ville :
    • Province :
    • Code postal :

R2 Source de marihuana

Vous devez choisir une des options suivantes :

  • Je prévois acheter la marihuana séchée de Santé Canada et je demande le renouvellement de mon autorisation de recevoir de la marihuana séchée.

IMPORTANT : Si vous voulez acheter de la marihuana séchée mais que vous n'avez actuellement pas l'autorisation de recevoir le produit de Santé Canada,vous devez remplir le FORMULAIRE E1 : Demande pour obtenir de la marihuana séchée.

OU

  • Je prévois produire ma propre marihuana et je demande le renouvellement de mon actuelle licence de production pour usage personnel.

IMPORTANT : Si vous voulez produire votre propre marihuana et ne détenez actuellement pas de Licence de production à des fins personnelles valide,vous devez remplir le FORMULAIRE C : Demande d'une Licence de production de marihuana par le demandeur.

OU

  • Je prévois nommer une personne désignée pour produire la marihuana en mon nom.

IMPORTANT : Vous devez remplir le FORMULAIRE D : Demande d'une licence de production de marihuana par une personne désignée, même en cas de renouvellement d'une demande.

R3 Renseignements sur le médecin

  • Nom complet du médecin traitant :
  • Numéro de permis provincial d 'exercice de la médecine :
  • TIMBRE (AU BESOIN)
    • Adresse professionnelle :
    • Numéro de bureau :
    • Ville :
    • Province :
    • Code postal :
  • Téléphone : (   )
  • Télécopieur : (   )
  • Adresse électronique :

R4-A Déclaration et signature du médecin

Je déclare être le médecin traitant du demandeur de renouvellement d'Autorisation de possession dans le cadre du Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales et affirme qu'aucune modification n 'est intervenue par rapport aux renseignements fournis dans la dernière déclaration que j'ai signée.

  • SIGNATURE DU MÉDECIN
  • DATE
  • NOM EN LETTRES MOULÉES

R4-B Déclaration du demandeur

Je déclare détenir une Autorisation de possession dans le cadre du Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales et af firme qu'aucune modi fication n'est intervenue par rapport aux renseignements fournis dans ma dernière demande d'Autorisation de possession approuvée et, s'il y a lieu, dans ma dernière Demande pour obtenir de la marihuana séchée ou dans ma dernière Demande de Licence de production de marihuana approuvée.

  • SIGNATURE DU DEMANDEUR
  • DATE
  • NOM EN LETTRES MOULÉES
Date de modification : 2006-09-07

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