Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l'appareil cardiovasculaire - Compte rendu des déliberations - le 28 novembre 2014

Membres du Comité présents : John Ducas (président), Renzo Cecere, Christopher Feindel, Alan Menkis, Brent Mitchell, Barry Rubin, Raymond Yee, John Webb
Invités : Thomas Forbes, Reda Ibrahim, Prasad Jetty, Raj Padwal
Représentants de Santé Canada :
- Bureau de la science : Hripsime Shahbazian
- Bureau de la planification, du rendement et des services d'examen : Caroline Hunt
- Bureau des matériels médicaux : Carey Agnew, Kevin Day, Ian Aldous, Patrick Fandja, Ian Glasgow, Ian Grimwood, Jianming Hao, Karen Kennedy, Mark Korchinski, Christine Lefebvre, James McGarrity, Catherine Milley, Michael Rosu-Myles, Philip Neufeld, Jason Pearman, Maurice Sylvain, KokSwang Tan, Lanyi Xu, Brian Wong
Absents : Luc Bilodeau, Eric Cohen, Marino Labinaz, Joaquim Miró

Abréviations utilisées dans ce compte rendu :

AAA :: anévrysme de l'aorte abdominale
AAT :: anévrysme de l'aorte thoracique
ACMTS :: Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé
BEM :: ballonnet à élution de médicaments
BMM :: Bureau des matériels médicaux
CAC :: cellule angiogénique circulante
CCS-MMUAC :: Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l'appareil cardiovasculaire
CEC :: circulation extra-corporelle
CMO :: cellule de moelle osseuse
COP :: critères objectifs de performance
CPC :: cellule progénitrice cardiaque
CPE :: cellule progénitrice endothéliale
CSM :: cellule souche mésenchymateuse
DCI :: défibrillateur cardioverteur implantable
ECR :: essai clinique randomisé
FEVG :: fraction d'éjection du ventricule gauche
FH :: facteurs humains
FV :: fibrillation ventriculaire
IAM :: infarctus aigu du myocarde
IM :: infarctus du myocarde
IRM :: imagerie par résonance magnétique
ITVA :: Implantation transcathéter de valvule aortique
LCR :: liquide céphalorachidien
ME :: mode d'emploi
PAG :: pontage aortocoronarien par greffe
PAS :: programme d'accès spécial
PEM :: potentiels évoqués moteurs
PES :: potentiels évoqués somesthésiques
REVA :: réparation endovasculaire d'anévrysme
RVA :: remplacement valvulaire aortique
SAT :: stimulation antitachycardique
TAV :: tachyarythmie ventriculaire
TD :: tomodensitométrie
TEO :: trompe d'éléphant par voie ouverte
TEV :: trompe d'éléphant par voie endovasculaire
TSV :: tachycardie supraventriculaire
TV :: tachycardie ventriculaire

1. Introduction et mot de bienvenue

D^r John Patrick Stewart, directeur général intérimaire, DPT

Le directeur général principal par intérim de la Direction des produits thérapeutiques (DPT), le D^r John Patrick Stewart, ouvre la séance et souhaite la bienvenue aux membres du Comité et aux conférenciers. Il les remercie pour leur temps et le partage de leur expertise, et il salue les efforts déployés par tous les participants pour assister à la réunion. Le D^r Stewart souligne l'importance du Comité consultatif scientifique sur les matériels médicaux utilisés pour l'appareil cardiovasculaire (CCS-MMUAC) pour l'examen de la réglementation et le processus de prise de décisions à Santé Canada. Il présente au comité une brève mise à jour de la position actuelle du gouvernement, ainsi que les étapes à suivre concernant le projet de loi C-17, une mesure législative créée pour améliorer la sécurité des Canadiens en étendant l'autorité gouvernementale sur le cycle de vie d'un produit pharmaceutique. Il fait remarquer que Santé Canada continuera à demander des conseils au comité afin de planifier les futures approches visant à traiter les enjeux liés aux instruments. Le D^r Stewart conclut en souhaitant aux membres du comité et aux conférenciers des échanges fructueux.

2. Examen de l'ordre du jour, déclarations des affiliations et des intérêts et entente de confidentialité

D^r John Ducas, président du Comité

Le président examine les points à l'ordre du jour avec le comité. L'ordre du jour est adopté tel quel.

Les déclarations verbales sur les affiliations et les intérêts sont présentés. Aucun conflit n'est détecté. On demande également aux membres de communiquer tout conflit qui pourrait survenir au cours de la réunion.

Les présentations sont disponibles sur demande.

Les réponses ci-dessous sont représentatives des discussions et des recommandations du Comité.

3. Résumé de l'utilisation faite par Santé Canada des données découlant des réunions précédentes du CCS-MMUAC

Kevin Day, Bureau des matériels médicaux (BMM)

M. Kevin Day décrit brièvement comment les recommandations et conseils précédents fournis par le CCS-MMUAC ont été pris en compte par Santé Canada.

Les sujets suivants sont relevés :

Connecteurs DF-4 : Les précédentes discussions et recommandations concernant les exigences en matière de preuves cliniques et de suivi post-commercialisation au sujet des connecteurs DF-4 ont été prises en considération dans une décision concernant le refus d'une licence après que les fabricants n'ont pas assuré un suivi post-commercialisation.
Ballonnets à élution de médicaments (BEM) : Les BEM ont été un sujet de discussion très importants avec les fabricants, et les rétroactions reçues par le comité concernant l'application d'une supériorité par rapport à l'angioplastie et les tailles minimums des essais, avec un suivi d'un an, ont eu des répercussions sur la conception des essais cliniques à des fins d'homologation.
Valves sans suture : Des discussions sur les valves sans suture par rapport aux valves chirurgicales et la manière dont elles sont comparées à l'implantation transcathéter de valvule aortique (ITVA), ainsi qu'une discussion sur l'importance de données de suivi à plus long terme qui étayent une morbidité et une mortalité associées à ces instruments, ont permis de mieux comprendre cette technologie avant d'émettre une licence.
Cellules souches : L'information obtenue à partir de précédentes discussions sur les cellules souches a été très utile pour un essai clinique récent dans lequel les cellules souches ont été générées par un instrument médical.
Dispositifs de traitement d'un anévrysme de l'aorte abdominale : On s'inspire actuellement des discussions et recommandations provenant du comité pour aider dans les examens de modèles multibranches supplémentaires.
Défibrillateur cardioverteur implantable (DCI) : Les recommandations du comité concernant les DCI ont aidé à déterminer l'utilisation appropriée et la population de patients.

Le Bureau des matériels médicaux (BMM) s'appuie sur les recommandations et les conseils du CCS-MMUAC lorsqu'il discute avec l'industrie des exigences en matière d'essais cliniques ou d'homologation. L'apport du Comité contribue également à assurer le maintien d'une bonne surveillance clinique dans le cadre de processus décisionnels.

M. Day remercie les membres pour leur dévouement continu au Comité.

4. Dénervation rénale - Prochaines étapes pour un organisme de réglementation, utilisation type, exigences de nouvelles licences

D^r Raj Padwal, conférencier

Le premier système de dénervation rénale a été homologué au Canada en 2012 sur la base des données cliniques tirées de trois études, y compris une étude randomisée sans insu et une discussion à ce sujet par ce Comité consultatif scientifique.

Un aperçu de l'approche de Santé Canada en matière d'homologation de technologies de dénervation rénale est présenté.

En 2014, des données supplémentaires provenant d'une étude à simple insu de plus grande envergure ont remis en question l'efficacité clinique de la dénervation rénale. À la lumière des avancées récentes, le comité a été sollicité afin de répondre à plusieurs questions posées par Santé Canada.

Le D^r Raj Padwal a été invité en tant que conférencier pour aborder ce sujet. Il remercie le comité pour l'invitation et fournit une courte biographie. Après avoir décrit ses affiliations, le D^r Padwal répond aux questions posées par Santé Canada.

Le D^r Padwal fournit quelques renseignements généraux pour définir le sujet de cette présentation. Il relève ce qui suit :

La sympathectomie chirurgicale était l'un des premiers traitements contre l'hypertension artérielle, précédant la pharmacothérapie, et elle a été utilisée pour l'hypertension artérielle maligne (1930). C'est un précurseur de l'intervention rénale.
La dénervation rénale est une procédure peu invasive qui perturbe les nerfs afférents et efférents, étant donné qu'ils sont tous les deux impliqués dans la voie de l'hypertension artérielle.
- À l'heure actuelle, il n'existe aucun essai permettant de vérifier le succès de la dénervation.
L'hypertension réfractaire est l'impossibilité d'atteindre la valeur cible de la tension artérielle (< 140/90 mm Hg) malgré un traitement par trois antihypertenseurs (y compris un diurétique) à des doses optimales.
- L'hypertension touche 20 % des adultes canadiens.
- Lorsque le respect du traitement, l'absence de traitement optimal et l'effet « blouse blanche » sont pris en considération, le taux d'adultes canadiens ayant une réelle hypertension réfractaire serait d'environ 0,2 %.
Deux grands facteurs augmentent la sensibilité à l'hypertension réfractaire, notamment :
- Âge : Les personnes âgées ont des vaisseaux rigides qui sont liés à une hypertension artérielle.
- Poids : Les personnes obèses (généralement jeunes) sont exposées à une hypertension réfractaire étant donné que la voie de la physiologie implique une adiposité centrale.

Le D^r Padwal aborde ensuite les sujets présentés par les membres de Santé Canada.

Formuler des recommandations concernant les exigences en matière de données cliniques pour l'homologation de nouveaux systèmes de dénervation rénale (p. ex., non-infériorité par rapport à un système de dénervation rénale actuellement homologué, supériorité par rapport à une injection simulée).

Le D^r Padwal fournit les recommandations suivantes concernant les exigences en matière de données cliniques et la conception des essais pour ces nouveaux systèmes :

Les essais doivent être à double insu.
Les comparateurs doivent être un traitement médical optimal.
Les populations à l'étude doivent comprendre des patients atteints d'hypertension réfractaire et ceux-ci doivent avoir une surveillance ambulatoire de la tension artérielle sur 24 heures (pour exclure l'effet « blouse blanche »).
Le respect du traitement doit être évalué, et les patients qui ne respectent pas le traitement doivent être exclus.
Les mesures de la tension artérielle doivent être effectuées avec une attention particulière.
L'interventionniste doit être aussi expérimenté que possible.

On recommande de considérer la méthode SYMPLICITY-3 comme une norme de l'industrie et on indique que la non-infériorité ne devrait jouer aucun rôle dans les exigences en matière de données cliniques pour les nouveaux systèmes de dénervation rénale.

Quels paramètres doivent être étudiés dans les essais cliniques concernant l'hypertension et qu'est-ce qui représente une amélioration significative sur le plan clinique (p. ex., tension artérielle systolique [TAS] mesurée au cabinet, surveillance ambulatoire de la tension artérielle [SATA])? Quels sont les bienfaits supplémentaires résultant de la diminution des différentes mesures de la tension artérielle? Ces bienfaits supplémentaires seront-ils observés systématiquement dans les différents groupes de patients atteints d'hypertension?

Le D^r Padwal fait remarquer que la tension artérielle systolique est considérée comme l'indicateur de résultats prédominant. Par conséquent, la tension artérielle systolique déterminée par la surveillance ambulatoire de la tension artérielle (SATA) pourrait être un paramètre primaire acceptable en ce qui a trait aux paramètres dans les essais cliniques concernant l'hypertension. En revanche, le D^r Padwal précise que les mesures automatisées effectuées au cabinet médical ne devraient pas être considérées comme un critère d'évaluation principal acceptable étant donné que l'effet « blouse blanche » introduit un effet de subjectivité. Elles peuvent toutefois être considérées comme un critère d'évaluation secondaire.

Les études sur l'hypertension doivent permettre d'évaluer/de fournir :

La morbidité et la mortalité (sûreté);
Des données à court terme (complications);
Des données à long terme (fonction rénale, sténose artérielle rénale).

L'utilisation des données sur le « maintien de la tension artérielle » est un bon paramètre de substitution validé. Le risque accru absolu lorsque la tension artérielle augmente est beaucoup plus important chez les personnes âgées que chez les jeunes en ce qui a trait aux événements de mortalité due à un AVC.

Le D^r Padwal fait remarquer que les personnes qui présentent un risque élevé de maladie cardiovasculaire à 5 ou à 10 ans éviteront le plus grand nombre d'événements avec une diminution de la tension artérielle, et elles constitueront donc la meilleure population de patients pour les études sur l'hypertension, puisqu'il s'agit de patients à risque élevé.

Discuter des risques et des bienfaits de la dénervation rénale en vue des données cliniques disponibles. Fournir des renseignements et des interprétations relativement à la différence entre les études HTN-1 et HTN-2 par rapport à l'étude SYMPLICITY HTN-3. Comprenez-vous pourquoi les résultats positifs des études HTN-1 et HTN-2 n'ont pas été observés dans l'étude HTN-3?

Le D^r Padwal explique que la différence en matière de risques et de bienfaits entre les études sur la dénervation rénale est principalement liée à la méthodologie. Il fait remarquer, en outre, que l'expérience de l'opérateur joue un rôle important (p. ex., de nombreux opérateurs avaient effectué moins de deux procédures dans le cadre de l'étude SYMPLICITY HTN-3) et il recommande que les interventionnistes ayant une expérience appréciable en matière d'artères rénales réalisent la procédure.

Le D^r Padwal fait observer qu'à l'heure actuelle, il n'existe pas d'essai disponible permettant l'évaluation d'une exécution appropriée et efficace de la procédure de dénervation rénale. Par conséquent, les bienfaits de la procédure demeurent flous. Malgré le niveau d'efficacité inconnu, l'innocuité de la procédure a toutefois été évaluée, et les risques paraissent faibles. La principale préoccupation était la détérioration de la fonction rénale. Le problème est que les données à long terme portant sur un grand nombre de patients ne sont pas disponibles.

Le D^r Padwal donne une liste des facteurs potentiels contribuant aux différences entre les études :

Aucun essai d'évaluation disponible;
Reposent sur des mesures de la tension artérielle non normalisées;
Effet « blouse blanche » et inobservance thérapeutique;
- L'étude SYMPLICITY HTN-3 comprenait deux visites d'examen préliminaire et appliquait une mesure ambulatoire sur 24 heures à titre de deuxième examen préliminaire afin de limiter le nombre de patients touchés par l'effet « blouse blanche » et l'inobservance thérapeutique.
- Les patients subissant l'effet « blouse blanche » ne présenteront pas une tension artérielle élevée lors de la mesure ambulatoire.
Voies de formation inadaptées avant la mise en œuvre de la procédure.
L'étude SYMPLICITY HTN-2 comprenait des évaluateurs de suivi qui n'effectuaient pas l'évaluation à l'insu.

Le schéma optimal suivant est recommandé :

Évaluer l'inobservance thérapeutique;
Effectuer une SATA sur 24 heures;
Arrêter l'administration des médicaments interférents;
Exclure les causes secondaires;
Optimiser les comportements liés à la santé;
Utiliser des combinaisons synergétiques à longue durée d'action (enzyme de conversion de l'angiotensine [ECA] ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine [ARA]/inhibiteurs des canaux calciques de type dihydropyridine/diurétique);
Simplifier le schéma posologique;
Posologie nocturne;
Réduire les coûts.

Existe-t-il des lacunes particulières dans la conception des systèmes de dénervation rénale actuellement disponibles qui pourraient avoir un effet notable sur leur innocuité et leur efficacité? Veuillez discuter des nouvelles conceptions de développement qui pourraient être prometteuses.

Le D^r Padwal recommande l'élaboration d'un programme ou d'une mesure d'évaluation pour déterminer l'efficacité de la procédure et propose un métabolite dans l'urine pour déterminer si la dénervation a eu lieu.

Outre l'élaboration d'un programme ou d'une mesure d'évaluation, le D^r Padwal recommande l'obtention de données expérimentales supplémentaires obtenues sur des modèles animaux.

À l'heure actuelle, quelles populations de patients devraient être traitées par dénervation rénale au Canada? Comment détermine-t-on qu'un patient est atteint d'hypertension réfractaire en termes de tension artérielle et de traitement médical?

Le D^r Padwal indique que les patients qui refusent un autre traitement (faible observance du traitement pharmaceutique) pourraient être considérés comme des candidats appropriés à la dénervation rénale en dernier recours.

Il explique que le niveau de pathogénie d'un patient donné atteint d'hypertension liée au système nerveux sympathique reste inconnu. Le D^r Padwal fait également observer qu'un certain nombre d'études ont démontré que le système nerveux sympathique est impliqué, cependant, d'autres facteurs contributifs ne sont pas pris en considération (p. ex., on ignore quel le pourcentage de l'hypertension d'un patient est attribuable au système nerveux sympathique).

On fait remarquer qu'aucune population de patients ne se démarque clairement, car l'efficacité est incertaine. [Les critères de l'étude SYMPLICITY d'une TAS > 160 (150 en présence de diabète sucré) et d'une hypertension réfractaire sont raisonnables pour une étude à condition que l'hypertension soit réellement réfractaire.] Par conséquent, la procédure doit être effectuée principalement dans le cadre d'études de recherche. En raison des préoccupations concernant l'efficacité, il n'est pas recommandé d'envisager une dénervation rénale chez tous les patients atteints d'hypertension réfractaire.

On fait remarquer qu'on pourrait présenter des arguments pour permettre d'effectuer la procédure chez les patients présentant des hausses modérées à graves de la tension artérielle (160/100 mm Hg ou plus, en particulier en présence de lésions aux organes cibles) et qui sont clairement incapables de tolérer ou de respecter leur traitement. Par conséquent, malgré les questions relatives à l'efficacité, on pourrait soutenir que les bienfaits l'emportent sur les risques, même si la procédure entraîne principalement une sorte de réponse « placebo ». Cependant, peu de patients seraient dans cette situation.

Formuler des recommandations concernant la mesure à prendre pour les systèmes de dénervation rénale actuellement homologués et en discuter à la lumière des données d'essais cliniques actuellement disponibles.

On avance qu'étant donné que ces dispositifs sont homologués, on pourrait permettre qu'ils le demeurent afin d'autoriser la procédure dans les cas « humanitaires » ou de « dernier recours ». Cela ne doit être fait que dans le contexte suivant :

Patient pleinement informé;
Clinique spécialisée dans le traitement de l'hypertension pour prendre en charge le patient;
Interventionnistes expérimentés.

Pensez-vous que Santé Canada devrait exiger des données tirées d'essais cliniques plus rigoureuses sur la nouvelle technologie d'instruments médicaux cardiovasculaires avant de les homologuer au Canada?

Il est recommandé d'utiliser l'étude SYMPLICITY-HTN-3 en tant que norme, avec l'ajout de l'exigence d'un opérateur ayant de l'expérience.

Le D^r Padwal conclut en reconnaissant que l'hypertension véritablement réfractaire n'est pas aussi courante qu'on le pense. Il fait remarquer que de meilleures données de recherche concernant la dénervation rénale sont nécessaires (données mécanistes et cliniques) et que des recherches plus poussées, comme l'élaboration d'un outil approprié pour les procédures et les évaluations, sont nécessaires avant de pouvoir mettre en œuvre l'utilisation clinique systématique. Enfin, une plus grande attention devrait être accordée à la bonne méthodologie des études cliniques.

Le D^r Padwal quitte la réunion.

5. Utilisation d'instruments de fermeture de l'appendice auriculaire gauche, exigences cliniques et populations de patients

D^r Reda Ibrahim, conférencier invité

Quel niveau de preuves cliniques est requis pour être sûr de l'innocuité et de l'efficacité des instruments endocavitaires implantables de fermeture de l'appendice auriculaire gauche? La population cible pour ces instruments correspond aux patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire chez lesquels le risque d'AVC est accru en raison d'une embolie thrombotique provenant de l'appendice auriculaire gauche. La méthode de référence pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire les plus à risque d'AVC selon le score CHADS₂/CHA₂DS₂-VASc est l'anticoaculothérapie ou les antiagrégants plaquettaires (p. ex., AAS, warfarine).

Le D^r Ibrahim remercie le Comité de l'avoir invité en tant que conférencier. Avant d'aborder les sujets fournis par Santé Canada, il présente une courte biographie et indique ses affiliations.

Le D^r Ibrahim donne un aperçu de l'anticoagulothérapie dans la fibrillation auriculaire ainsi que les limites du traitement anticoagulant et explique la justification de la fermeture de l'appendice auriculaire gauche en réponse à fibrillation auriculaire liée à une mauvaise contractilité auriculaire. Il décrit également les types de patients à risque élevé d'hémorragie.

En tant que clinicien, quel niveau de preuves aimeriez-vous voir pour être sûr de l'innocuité et de l'efficacité des instruments implantables de fermeture de l'appendice auriculaire gauche? Veuillez commenter les éléments suivants :

Paramètres cliniques appropriés (p. ex., accident ischémique cérébral ou AVC hémorragique).

En ce qui a trait à l'efficacité des instruments implantables de fermeture de l'appendice auriculaire gauche, le D^r Ibrahim recommande d'exiger les paramètres cliniques suivants :
- Preuves de la prévention de l'AVC (ischémique et hémorragique);
- Preuves de la prévention de l'embolie systémique;
- Preuves de la prévention du décès (totale et d'origine cardiovasculaire).
En outre, en ce qui concerne l'innocuité des instruments implantables de fermeture de l'appendice auriculaire gauche, les critères d'évaluation principaux suivants sont recommandés :
- Preuves de complications minimes par procédure;
- Preuves d'épisodes hémorragiques minimes.
Conception des essais de non-infériorité ou de supériorité

Le D^r Ibrahim avance qu'un essai de supériorité contrôlé par placebo ou par un antiplaquettaire pourrait être jugé éthique. Cependant, si l'instrument est comparé à la warfarine ou à de nouveaux anticoagulants oraux, un essai de non-infériorité suffirait.
Comparateurs appropriés pour l'innocuité clinique (warfarine, nouveaux anticoagulants oraux)

Le D^r Ibrahim fait remarquer que les nouveaux anticoagulants oraux sont des comparateurs appropriés pour l'innocuité clinique, puisqu'ils sont un choix plus sûr dans la réduction des hémorragies intracardiaques, et il recommande l'apixaban comme nouvel anticoagulant oral de choix.
Population de patients appropriée

Le D^r Ibrahim fait observer qu'une population appropriée de patients comprendrait des patients à risque élevé d'hémorragie (p. ex., personnes âgées). Il fait remarquer que les antiagrégants plaquettaires ne sont pas suffisants en soi pour protéger les patients contre un AVC.
Durée de suivi appropriée (pour la surveillance avant et après la mise en marché)

Le D^r Ibrahim indique que la durée appropriée de suivi avant la mise en marché devrait être d'au moins six semaines (de préférence un an). La majorité des complications liées à la fermeture de l'appendice auriculaire gauche surviennent dans un délai de six semaines (péri-procédural), et la plupart des patients subissent une échocardiographie transœsophagienne (ETO) après 45 jours pour exclure un thrombus ou un écoulement résiduel autour de l'instrument.

Dans le domaine de la fermeture de l'appendice auriculaire gauche, on recommande que des études post-approbation soient une condition à l'approbation avant la mise en marché pour évaluer ce qui suit :
- Innocuité de l'instrument;
- Efficacité;
- Fiabilité en situation réelle;
- Courbe d'apprentissage;
- Efficacité des programmes de formation;
- Efficacité de l'instrument dans certains groupes de patients.
Il est fait remarquer que la durée appropriée du suivi après la mise sur le marché devrait être d'au moins un an (de préférence cinq ans).

Des patients peuvent-ils être traités de façon appropriée à l'heure actuelle avec certains des instruments en cours de développement pour lesquels on dispose de suffisamment de preuves cliniques pour les homologuer au Canada? Discutez des preuves cliniques disponibles qui vous inspirent une confiance suffisante pour utiliser ces instruments.

Le D^r Ibrahim commente de nombreuses sources de preuves cliniques, notamment :

Étude sur la prévention chez les patients atteints d'une fibrillation auriculaire non valvulaire (PREVAIL);
Registre sur l'AAS et PlavixMD (registre ASAP);
Expérience multicentrique avec l'obturateur cardiaque Amplatzer.
Registre canadien.

Il discute de l'étude à répartition aléatoire PREVAIL sur la fermeture de l'appendice auriculaire gauche par rapport à la warfarine pour la prévention de l'AVC ou de la thromboembolie chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire. Il s'agissait d'une évaluation prospective randomisée du dispositif de fermeture de l'appendice auriculaire gauche WATCHMAN^MC menée chez des patients atteints de fibrillation auriculaire comparativement à un traitement à long terme par la warfarine. L'étude comprenait 407 patients répartis dans 41 centres aux É.-U. Les patients participants ont eu beaucoup moins de complications et un taux de réussite de l'implantation de 95 %.

Le D^r Ibrahim fait remarquer qu'une des difficultés liées à l'étude PREVAIL concerne le critère d'évaluation de l'efficacité. Le critère coprincipal d'évaluation de l'efficacité au suivi à 18 mois a été omis en raison du nombre exceptionnellement faible d'AVC survenus au sein du groupe (témoin) recevant de la warfarine. Cependant, le dispositif WATCHMAN^MC n'a pas atteint une non-infériorité pour le deuxième critère d'évaluation coprincipal (AVC ou embolie systémique > 7 jours après la répartition aléatoire).

Quant à la question cherchant à savoir si le dispositif WATCHMAN^MC pourrait être une option de rechange appropriée au traitement par warfarine, le D^r Ibrahim fait remarquer qu'il ne serait pas adapté étant donné que la warfarine n'est plus la norme de soins.

Le D^r Ibrahim discute ensuite du registre sur l'AAS et Plavix^MD (registre ASAP), le décrivant comme une étude de faisabilité non randomisée conçue pour déterminer si le dispositif WATCHMAN^MC est un traitement sûr et efficace chez les personnes qui ne sont pas en mesure de prendre de la warfarine. Le registre porte sur 125 patients issus de 4 centres européens. Le score CHADS₂ moyen des patients participants était de 2,7 et le schéma antiplaquettaire après l'intervention comprenait la prise de clopidogrel sur une période de six mois ainsi que d'AAS sur une période indéfinie. Les patients faisaient l'objet d'un suivi durant un an après 3, 6, 12, 18 et 24 mois. En outre, une ETO a été effectuée après 3 et 12 mois pour s'assurer que le dispositif était bien placé et vérifier la fermeture de l'appendice auriculaire gauche. Le registre ASAP a révélé trois accidents ischémiques cérébraux (3,75 % p/r à un taux prévu de 7,37 %) et a montré que quatre patients avaient présenté un thrombus lié au dispositif.

Le D^r Ibrahim discute également de l'expérience multicentrique sur l'obturateur cardiaque Amplatzer. Il fait remarquer que jusqu'à présent, l'obturateur cardiaque Amplatzer est une technologie éprouvée. Le registre le plus important (969 patients et 1 216 années-patients de suivi) a été récemment publié, et les trois principales indications pour la fermeture de l'appendice auriculaire gauche étaient les hémorragies majeures précédentes, le risque élevé d'hémorragie et la pose d'endoprothèse coronarienne. Le registre a révélé un taux de réussite élevé de 97 % avec un taux de complications de 4 % (taux de mortalité de 0,6 %) et, pour ce qui est de l'efficacité, une diminution de 60 % du risque d'hémorragie et une diminution de 60 % des AVC.

Quelles sont les pratiques médicales exemplaires quant au traitement anticoagulant ou antiplaquettaire pour les instruments endocavitaires implantables de fermeture de l'appendice auriculaire gauche étudiés, et ce, tant avant et qu'après une intervention?

Le D^r Ibrahim signale qu'avant une intervention, la plupart des patients sont traités par antiagrégants plaquettaires après des épisodes hémorragiques.

Après une intervention :

Après la pose du dispositif WATCHMAN : Au moins 6 semaines d'anticoagulants suivis de 6 mois de traitement antiplaquettaire à double modalité avant une monothérapie.
Après la mise en place de l'obturateur Amplatz : de 3 à 6 mois de traitement antiplaquettaire à double modalité (fondé sur l'expérience avec d'autres dispositifs Amplatzer) suivi d'une monothérapie.

Existe-t-il d'autres traitements (p. ex., ablation de la fibrillation auriculaire) qui modifient quel groupe de comparaison serait approprié pour les études cliniques?

Le D^r Ibrahim mentionne deux futures études à répartition aléatoire :

Comparaison de la fermeture de l'appendice auriculaire gauche et des antiagrégants plaquettaires chez des patients atteints d'hémorragie ou à risque élevé d'hémorragie.
Comparaison de la fermeture de l'appendice auriculaire gauche et des nouveaux anticoagulants oraux (apixaban) chez des patients candidats à l'anticoagulothérapie.

Le D^r Ibrahim indique que l'ablation de la fibrillation auriculaire n'est pas une solution de rechange à l'anticoagulothérapie.

La fermeture chirurgicale de l'appendice auriculaire gauche est-elle souvent pratiquée si une intervention concomitante à cœur ouvert est effectuée sur un patient présentant des risques d'AVC?

Le D^r Ibrahim fait observer que la fermeture de l'appendice auriculaire gauche est encore pratiquée au cours d'une intervention chirurgicale dans les interventions et chez les patients suivants :

en cas de thrombus dans l'appendice auriculaire gauche;
pendant la réparation ou le remplacement de valvule;
dans le cadre de projets de recherche;
chez des patients présentant une hémorragie au cours de l'anticoagulothérapie.

En conclusion, le D^r Ibrahim indique que le besoin clinique d'une solution de rechange aux anticoagulants oraux chez des patients atteints de fibrillation auriculaire est clair. La fermeture de l'appendice auriculaire gauche est une intervention sûre et efficace pour empêcher l'apparition d'événements ischémiques ou d'épisodes hémorragiques, et elle doit être considérée comme une solution de rechange à la warfarine ou chez les patients présentant une hémorragie attribuable à l'anticoagulothérapie.

6. ITVA : Caractéristiques technologiques cliniquement significatives

D^r John Webb, membre du comité

Plusieurs nouveaux produits d'ITVA non homologués sont dotés de nouvelles caractéristiques conceptuelles qui pourraient les rendre supérieurs aux instruments homologués pour un aspect de l'intervention chirurgicale. Discutez des bienfaits potentiels des nouvelles conceptions par rapport aux solutions homologuées. Santé Canada aimerait mieux comprendre dans quelle mesure ces nouvelles caractéristiques pourraient profiter au patient et savoir à quel moment elles deviennent des motifs suffisants pour permettre l'accès à un instrument non homologué par l'intermédiaire du Programme d'accès spécial (PAS).

Au cours de la discussion, examinez les préoccupations particulières relatives aux patients qui suivent et demandez-vous si les conceptions plus récentes les résolvent.

Hauteur de l'orifice coronaire;
Diamètre des sinus de Valsalva;
Niveau de calcification;
Anneau de forme oblongue ou irrégulière;
Taille de la valvule;
Nécessité d'une protection embolique;
Voie d'administration.

Le D^r Webb déclare ses affiliations, puis fournit un aperçu des valves transcathéter avant d'aborder les points de discussion décrits par Santé Canada.

Il fait remarquer qu'à l'heure actuelle, il existe une grande quantité de données sur les valves transcathéter, notamment les données tirées de l'étude américaine pivot CoreValve High Risk, un essai contrôlé à répartition aléatoire comparant l'ITVA de la valvule CoreValve et le remplacement chirurgical de la valvule dans une population de patients à risque élevé. Ces données tirées d'essais ont révélé un taux de mortalité considérablement plus faible chez les patients à risque élevé (score STS de 7,8 %).

Il explique qu'au cours des dix dernières années, le nombre de patients traités par ITVA a augmenté, en particulier à mesure que les taux de complications vasculaires et de mortalité diminuent. Le recours à l'ITVA est en grande partie motivé par la morbidité. Les patients traités par ITVA restent moins longtemps à l'hôpital, subissent moins de douleur post-intervention et retrouvent plus rapidement leur mobilité. Cependant, à mesure que le nombre de patients acceptés pour une ITVA augmente, les listes d'attente s'allongent et, par conséquent, davantage de patients meurent avant de recevoir le traitement.

Le remplacement de valve aortique transcutanée (RVAT) par voie transfémorale réduit la durée d'intervention et entraîne moins de complications en raison des plus petites tailles de cathéters disponibles de nos jours. Ces résultats favorables ont donné lieu à une augmentation du financement.

Il décrit certaines des nouvelles caractéristiques des valves, notamment :

Valves repositionnables : La clé d'une implantation réussie est le contrôle et la précision. Les valves peuvent être implantées trop haut ou trop bas, ce qui peut entraîner des fuites et des embolies. Pour répondre aux préoccupations concernant l'implantation, des valves repositionnables ont été conçues pour permettre le repositionnement des valves après leur mise en place.
Valves à positionnement automatique : L'exécution motorisée permet une installation stable et le recours à un seul opérateur. Les valves à positionnement automatique sont conçues pour réduire les difficultés de plusieurs approches d'intervention et de mise en place chirurgicale.
Valves de réparation mitrale : Ces valves se fixent activement sur les feuillets valvulaires naturels qui permettent l'implantation de valves calcifiées.
Les valves mitrales ont été exclues pour l'ITVA par voie transfémorale. Cependant, grâce aux nouvelles caractéristiques, les valves mitrales plus récentes fonctionnent très bien.

Les différentes valves ont diverses répercussions (p. ex., une valve auto-extensible pourrait ne pas avoir une bonne hémodynamique si elle n'a pas été totalement déployée) et ces différences influent sur la décision quant au choix d'une valve par rapport à une autre chez un patient donné.

AVC et ITVA

Le risque d'AVC est inférieur avec une ITVA qu'avec les approches chirurgicales.
Le dispositif Claret Medical Sentinel™ est un instrument de contrôle des embolies conçu pour capturer et éliminer les débris délogés au cours d'interventions endovasculaires. Il utilise un filtre embolique proximal installé dans l'artère brachiocéphalique et un filtre embolique distal installé dans l'artère carotide commune gauche. Un essai à répartition aléatoire de grande envergure sur cet instrument est en cours.

Fuite paravalvulaire et ITVA

Une fuite paravalvulaire est une complication liée à la mise en place d'une valvule prothétique, que ce soit au cours d'une intervention chirurgicale ou par ITVA. Il se produit une fuite en l'absence d'un scellage approprié entre la structure de la valve implantée et le tissu cardiaque, et même de légères fuites peuvent être liées à une mortalité tardive. Un mauvais scellage peut survenir dans les cas suivants :
- La valve est trop petite;
- La valve est installée trop haut;
- La valve est installée trop bas;
- La valve n'est pas suffisamment étirée.
Solutions possibles
- Valves auto-extensibles : Bien que ces valves puissent résoudre le problème de l'ajustement, elles ont tendance à reculer, et les techniques de repositionnement, comme l'anse, augmentent le risque d'AVC.
- Diverses tailles de valves : Il existe à l'heure actuelle un plus large éventail de tailles de valves, et les médecins ont réalisé des progrès dans le domaine du dimensionnement. Les écarts entre chaque taille de valve demeurent toutefois importants.

Occlusion coronaire

Une occlusion coronaire est une complication de l'ITVA qui peut menacer le pronostic vital. Un patient chez lequel on envisage une ITVA est considéré à risque élevé si son artère coronaire est inférieure à 12 mm à partir de l'anneau, en raison du risque plus élevé de remontée du feuillet valvulaire natif sur l'artère coronaire entraînant une obstruction coronaire.

Feuillets valvulaires naturels intégrés : JenaValve, Engager, Helio Sapien

Le système d'ITVA JenaValve™ comprend des caractéristiques supplémentaires par rapport aux systèmes d'implantation de valve de première génération. Il est repositionnable pendant l'implantation chirurgicale pour assurer un positionnement correct et précis dans la valve naturelle.
Le système Engager scelle l'anneau en saisissant les feuillets valvulaires natifs avec les bras de commande et en se conformant à l'anatomie à l'aide du treillis auto-extensible. Cette caractéristique aide à réduire le risque de fuites paravalvulaires et d'obstruction coronaire.
Le système d'accrochage Helio fait office de point d'ancrage pour aider à stabiliser la valve SAPIEN XT chez les patients atteints d'insuffisance aortique. Les feuillets valvulaires natifs dans le cœur sont saisis entre la valve cardiaque transcathéter et le système d'accrochage.

Durabilité

En tenant compte de toutes les études sur l'ITVA, l'âge moyen des patients traités par ITVA est de 83 ans. Chez un patient âgé de 83 ans, les valves par ITVA devraient durer 5 ans et demi. En général, les valves par ITVA durent au moins 5 ans. Cependant, beaucoup durent plus longtemps.

Le D^r Webb fait remarquer que davantage de chirurgiens ont recours aux valves bioprothétiques. La durabilité liée aux implants « valve dans valve » est inconnue. Cependant, elles devraient avoir une durée de vie plus courte, étant donné qu'elles ne sont pas totalement gonflées. Il convient de noter que certaines valves chirurgicales ne sont pas adaptées aux interventions « valve dans valve ». Par exemple, avec une petite valve chirurgicale, une intervention « valve dans valve » ne serait pas adaptée simplement en raison de l'hémodynamique.

Le D^r Webb communique au comité sa propre expérience des valves sans tuteur. Il mentionne que, dans son expérience, ces valves n'ont pas duré aussi longtemps, car elles ne possédaient pas de support structural. Les valves sans tuteur ont commencé à ne plus fonctionner 7 à 9 ans après l'intervention.

Le D^r Webb indique que le problème de durabilité est un problème qui touche uniquement les patients à risque intermédiaire (dont l'âge moyen est de 60 ans) étant donné qu'ils survivront probablement à leur valve. Chez ces patients à risque intermédiaire, toutefois, l'intervention « valve dans valve » devient une option.

La valve « parfaite »

Le D^r Webb présente une liste des caractéristiques qui contribueraient à une valve « parfaite » :

Profils plus bas pour réduire au minimum les lésions vasculaires;
Options de voies d'accès fémoral, apical, aortique et sous-clavier;
Caractéristiques qui facilitent un positionnement précis;
Capacités repositionnables/amovibles;
Risque nul de fuite paravalvulaire (p. ex., avoir divers types de scellage).

Stimulateurs cardiaques

Le coût associé aux stimulateurs cardiaques est plus élevé en raison des facteurs suivants :

Séjours à l'hôpital plus longs;
Suivi à long terme;
Nécessité d'être remplacés.

Pour les raisons susmentionnées, les taux d'aiguillage vers un stimulateur cardiaque et la valve centrale ont chuté de 12 à 30 %.

Santé Canada est de plus en plus conscient de certaines anomalies d'imageries liées à certains des dispositifs de RVAT, plus précisément avec le mouvement des feuillets valvulaires. Pourriez-vous formuler des commentaires à ce sujet?

Le D^r Webb évoque un essai américain dans le cadre duquel le tomodensitogramme montrerait parfois qu'un des feuillets valvulaires ne s'ouvrait pas. Aucun des patients dans le cadre de l'essai n'a subi d'événements cliniques. Par conséquent, il fait remarquer que l'on peut préciser que ce qui se passe ici est lié à une anomalie d'imagerie, plutôt qu'à des résultats subcliniques.

Le D^r Webb, le D^r Ibrahim et le D^r Yee quittent la réunion. Le D^r Yee reviendra pour faire sa présentation.

7. Dispositifs de dissections aortiques : Approche de traitement, population de patients, type de dissection, contrôle approprié

D^r Prasad Jetty, conférencier,

D^r Thomas Forbes, conférencier

Le D^r Prasad Jetty et le D^r Thomas Forbes ont été invités pour discuter de ce sujet. Ils se présentent et tous deux mentionnent qu'ils n'ont aucune affiliation à déclarer et ils amorcent la discussion sur les sujets soulevés par Santé Canada.

Le D^r Jetty lance le débat en fournissant un aperçu du dissection aortique. Il définit la dissection aortique comme une déchirure spontanée dans la couche la plus profonde de l'aorte (intima) permettant au sang d'être acheminé dans la couche de la média et créant deux circuits pour le débit sanguin. Le D^r Jetty fait remarquer que si la déchirure continue, elle peut interférer avec les vaisseaux viscéraux ou pourrait entraîner un AVC. La dissection aortique est habituellement causée par une hypertension et est souvent non maîtrisée. Il s'agit d'une affection rare qui touche les hommes et qui est observée plus souvent chez les personnes afro-américaines et de race blanche.

Le D^r Jetty décrit les deux types de dissections aortiques :

Non compliquée, qui n'interfère pas avec l'une des ramifications vasculaires.
Compliquée, dans laquelle la fausse lumière peut s'étendre et se rompre ou comprimer la vraie lumière. Si l'artère carotide est touchée, un AVC peut survenir.

Le D^r Jetty explique qu'une dissection aortique est causée par une déchirure de l'intima, tandis qu'un anévrysme est une détérioration progressive de la paroi aortique. Elle est asymptomatique, et le risque de rupture et de décès dépend du diamètre de l'anévrysme.

À l'heure actuelle, la méthode de référence pour déterminer une dissection aortique est un tomodensitogramme. Il aide à situer la déchirure, ce qui permet de classifier adéquatement la dissection. La classification détermine la manière de procéder dans la prise en charge de la déchirure. Si la déchirure est dans l'aorte ascendante, par exemple, elle peut se propager et est considérée comme une dissection de type A (urgence chirurgicale, près des vaisseaux coronaires et de la crosse aortique; le risque de décès est important). Si la déchirure survient dans l'aorte thoracique descendante, elle est considérée comme une dissection de type B. La prise en charge de la dissection de type B est déterminée en fonction de la nature compliquée ou non compliquée de la dissection.

Réparation d'une dissection de type A :

Chirurgie cardiaque d'urgence;
Résection de la déchirure intimale;
Remplacement de l'aorte touchée à l'aide d'une prothèse;
Reconstitution du flux par l'intermédiaire de la vraie lumière;
Mortalité opératoire de 25 %.

Réparation d'une dissection compliquée (rupture ou malperfusion) de type B : Il existe deux options de réparation :

Option 1 : Réparation chirurgicale ouverte. Durant de nombreuses années, la chirurgie ouverte était la seule option. Cependant, en raison des taux de mortalité élevés, ce type de prise en charge a été abandonné au profit des dissections aortiques aiguës de type B.
Option 2 : Réparation endovasculaire avec endoprothèse. Par l'intermédiaire de petites incisions percutanées, un dispositif est acheminé par l'entremise de l'artère fémorale dans l'artère thoracique et une endoprothèse est installée. L'objectif de la réparation est de sceller le site de la déchirure proximale, de dilater de nouveau la vraie lumière et d'occlure la fausse lumière ou de la faire thromboser. Ce type de prise en charge est moins effractif et est associé à un taux de morbidité et de mortalité plus faible que la réparation chirurgicale.

Une question est posée au D^r Jetty concernant la possibilité d'un essai randomisé contrôlé portant sur la réparation endovasculaire utilisant des endoprothèses dans les dissections de type B. Le D^r Jetty fait observer que les endoprothèses affichent un bon rendement dans l'aorte, en ce qui concerne les anévrysmes thoraciques. Le taux d'incidence de dissection de type B est extrêmement faible. Par conséquent, un essai randomisé contrôlé ne serait pas possible ni éthique.

L'essai STABLE sur la dissection aortique est décrit. Plutôt que de traiter la section endommagée de l'aorte thoracique en ouvrant la cavité thoracique, en fermant l'aorte et en posant une prothèse à l'aide d'un instrument chirurgical, les médecins insèrent un cathéter comprenant une endoprothèse auto-extensible et couverte d'un tissu en pratiquant une ouverture chirurgicale dans l'artère fémorale. Le cathéter est guidé dans les vaisseaux sanguins du patient, sous surveillance fluoroscopique, jusqu'à ce que le dispositif soit positionné en travers de la section disséquée de l'aorte. L'endoprothèse se dilate dès son déploiement à partir du cathéter pour rouvrir la voie d'origine à travers l'aorte. Cela devrait entraîner une diminution du flux sanguin dans la fausse voie dans la paroi du vaisseau endommagée, restaurant ainsi le flux sanguin aortique normal. L'endoprothèse Zenith Dissection non couverte est utilisée pour dilater la vraie lumière dans l'aorte thoracique distale, dans laquelle la préservation du flux sanguin de l'artère des branches latérales est essentielle.

Réparation d'une dissection non compliquée de type B : Les vaisseaux viscéraux et la carotide ne sont pas compromis dans une dissection non compliquée. Une proportion importante des dissections non compliquées deviennent compliquées (de l'ordre de 30 %) et, après la dissection de l'aorte de ces patients, l'espérance de vie chute (environ 60 % sont morts après 5 ans). Comme dans le cas d'une réparation compliquée, il existe deux options :

Option 1 : Traitement médical optimal sous la forme d'antihypertenseurs et d'une surveillance.
Option 2 : Réparation par endoprothèse intravasculaire.

Traditionnellement, dans le cas d'une dissection non compliquée de type B, les patients sont traités sans opération. Les patients sont mis sous traitement médical optimal et ont besoin d'une surveillance par tomodensitométrie durant toute leur vie pour s'assurer que la fausse lumière ne se dilate et ne se rompt pas.

Le D^r Jetty conclut sa présentation avec une étude de cas dans le cadre de laquelle la procédure STABLE a été utilisée pour la réparation d'une dissection non compliquée de type B.

Le D^r Forbes poursuit la discussion. Il commence par décrire les objectifs de son exposé :

Incidence, étiologie, classification, progression, résultat de la dissection aortique.
Différence entre la dissection aortique (DA) et les anévrysmes.
Lignes directrices cliniques pour la DA aiguë et chronique.
Preuves en appui au traitement de la DA par endoprothèses.
Défis concernant les essais contrôlés et randomisés pour comparer la chirurgie ouverte et l'endoprothèse ou la prise en charge médicale.
Exigences des endoprothèses pour les DA.
Preuves de la nécessité de l'approbation préalable à la mise en marché d'une nouvelle endoprothèse.
Approche de la FDA, p. ex., études à un seul groupe.

Le D^r Forbes examine la différence entre les deux types de dissections.

Type A : touche l'aorte ascendante.
Type B : touche l'aorte descendante.

La dissection de type B touche l'aorte de la partie supérieure et descend jusqu'à l'aorte thoracique et abdominale. Elle peut également toucher les branches (jusqu'à la moelle épinière, les jambes, les reins, etc.). Les dissections aortiques de type B sont définies comme suit :

Aiguës : dans les deux semaines suivant la dissection (patient occasionnel avec une dissection silencieuse sans symptôme). Peuvent être diagnostiquées à tort comme infarctus du myocarde.
Subaiguës : de deux semaines jusqu'à trois à six mois. Complications à plus long terme.
Chroniques : plus de trois à six mois.

Aiguës et non compliquées : Tous les patients ayant une dissection aortique de type B subissent un contrôle de l'hypertension. Si la douleur se résorbe et que l'aorte ne se dilate ou ne se rompt pas, la dissection de ces patients est qualifiée d'aiguë et de non compliquée.

Aiguës et compliquées : Dans les deux premières semaines suivant la dissection, mais le patient ne bénéficie pas d'une prise en charge médicale. Les complications peuvent être notamment les suivantes : expansion de l'aorte, douleurs persistantes ou compression de l'apport de sang vers des organes importants par le nouveau chenal, ce que l'on appelle une malperfusion.

Chroniques : Si le patient survit à la première phase aiguë, il a subi une dissection et a une aorte disséquée à vie qui pourra se dilater ou non, en fonction de l'évolution de la prise en charge médicale. Si la dissection devient compliquée, le patient présente un anévrysme.

Syndrome aortique aigu

Un certain nombre de pathologies peuvent toucher l'aorte thoracique, notamment la dissection aortique, le thrombus intramural et l'ulcère aortique athérosclérotique pénétrant.

Le D^r Forbs décrit les lignes directrices cliniques qui existent :

La ligne directrice canadienne « CCS/CSCS/CSVS Position Statement on Thoracic Aortic Disease Interventions » (énoncé de position de la Société canadienne cardiovasculaire [SCC], de la Société canadienne des chirurgiens cardiaques [SCCC] et de la Société canadienne de chirurgie vasculaire [SCCV] sur les interventions contre les maladies aortiques thoraciques) est en cours de rédaction.

Le D^r Forbes fait remarquer que les lignes directrices cliniques américaines ont été publiées en 2010. Il souligne que les lignes directrices recommandent que les dissections aiguës soient prises en charge au niveau médical, sauf si elles sont compliquées. Lorsque la dissection est compliquée, la recommandation en matière de prise en charge est la réparation endovasculaire.

Il résume les recommandations des lignes directrices européennes :

Dissection de type A : Chirurgie.
Dissection non compliquée de type B : Traitement médical.
Dissection compliquée de type B : Réparation endovasculaire.

Il fait observer qu'avant les endoprothèses :

Dissections aortiques non compliquées de type B : Traitées médicalement.
DA compliquées et aiguës de type B : Traitées par chirurgie ouverte, laquelle était associée à des taux de mortalité et de morbidité élevés et à de mauvais résultats à long terme.
À l'heure actuelle, le traitement des DA aiguës compliquées et chroniques anévrysmales de type B a évolué vers les endoprothèses.

Le D^r Forbes commente les trois principaux essais de dissection aortique.

DA aiguë, compliquée, de type B : Essai STABLE.
DA aiguë, non compliquée, de type B : Essai ADSORB.
DA subaiguë, non compliquée, de type B : Essai INSTEAD-XL.

L'essai STABLE était axé sur les dissections compliquées. Il s'agissait d'une étude de petite envergure, et la plupart des patients avaient une dissection aiguë (plus elle avait eu lieu tôt, plus le taux de complication était élevé). En outre, la plupart des patients présentaient un certain degré de dilatation et de malperfusion. Une endoprothèse non couverte pour dissection, spécialement conçue pour cette indication, a été utilisée. L'essai avait pour but de déployer l'endoprothèse afin qu'elle puisse être placée en travers des vaisseaux. Si une endoprothèse couverte était utilisée, l'origine des vaisseaux serait obstruée.

L'essai ADSORB était axé sur des dissections aiguës, non compliquées. L'essai comparait le traitement médical optimal (OMT) avec le traitement par endoprothèse de l'aorte thoracique (TEVAR) combiné à l'OMT. Dans cet essai, le principal critère d'évaluation était le remodelage aortique, plutôt que les résultats propres aux patients. Trente patients ont été répartis de façon aléatoire dans chaque groupe (aucun décès à l'hôpital). Les premiers résultats de l'essai ont révélé que le groupe TEVAR et OMT présentait de meilleurs résultats en matière de remodelage aortique. Les données à long terme n'ont pas encore été obtenues.

L'essai INSTEAD-XL portait sur la réparation endovasculaire de la dissection aortique de type B. Les données à long terme de cet essai relatives à l'évaluation randomisée des endoprothèses dans la dissection aortique ont été publiées. Les données à deux ans n'ont révélé aucun avantage par rapport à une endoprothèse, tandis que les données à cinq ans ont montré une amélioration de la survie, une diminution du taux de décès attribuables à des problèmes aortiques et non aortiques.

Le D^r Forbes a décrit les principaux facteurs prédictifs de dissection aortique :

Patient plus jeune;
Plus grand diamètre aortique;
Une grande fausse lumière qui ne se thrombose pas au cours de la phase aiguë ou subaiguë;
Degré de thrombose de la fausse lumière;
Nombre de déchirures entre les deux canaux.

Il résume les preuves existantes suivantes :

Les dissections aiguës compliquées de type B, qu'il y ait une expansion aortique ou une malperfusion, sont traitées de manière endovasculaire avec des endoprothèses.
Dans la mesure du possible, une période de prise en charge médicale pourrait s'avérer bénéfique, les résultats au cours de la phase subaiguë étant meilleurs que ceux observés pendant la phase aiguë.
Il existe certains bienfaits à long terme pour les patients traités par endoprothèse au cours de la phase subaiguë (INSTEAD-XL).
On ne sait pas clairement si les dissections aortiques aiguës, non compliquées, de type B devraient être traitées plus tôt (par endoprothèse) ou non (ADSORB).

Il fait observer que les dissections sont très complexes et nécessitent une prise en charge à vie. Un certain statut d'approbation a été attribué à la réparation endovasculaire des dissections aortiques de type A à un niveau humanitaire pour les patients à qui on a refusé une chirurgie ouverte.

Endoprothèses pour les dissections aortiques de type B

Le D^r Forbs fait observer que la plupart des systèmes d'endoprothèses sont conçus pour les anévrysmes. Il existe des endoprothèses couvertes et non couvertes.

Certaines des diverses caractéristiques comprennent notamment :

Configuration proximale : Dissection rétrograde (endoprothèse supérieure en métal nu pour permettre une fixation sûre). Certaines endoprothèses sont munies de crochets ou de dispositifs d'ancrage qui se fixent sur l'aorte pour la maintenir en place et d'autres sont des endoprothèses proximales droites couvertes.
Une dissection rétrograde de type A entraîne généralement la mort. Certains facteurs prédictifs sont des caractéristiques de conception, comme une endoprothèse non couverte. Les dispositifs d'ancrage ont été associés à des dissections rétrogrades de type A. Par conséquent, de nombreux chirurgiens n'ont pas choisi de la même manière leurs endoprothèses pour dissections et leurs endoprothèses pour anévrysme. Il pourrait s'agir davantage d'un problème de surdimensionnement que d'un élément proximal de l'endoprothèse étant donné qu'au moment de la mesure du diamètre de l'aorte, le besoin de surdimensionnement est même moins important que dans d'autres procédures.

Il donne ensuite un aperçu de l'approche réglementaire de la Food and D^rug Administration (FDA) :

Le traitement TEVAR pour les dissections aortiques de type B et les lésions aortiques thoraciques contondantes est devenu la « norme de soins » aux États-Unis, mais il n'existe aucun dispositif TEVAR approuvé pour ces indications.
Dispositif GORE TAG approuvé pour les anévrysmes de l'aorte thoracique (AAT), mais pas pour d'autres pathologies.
De façon optimale, des données d'essais cliniques à répartition aléatoire appuieraient les nouvelles indications, mais pas la faible incidence, la variabilité, le manque d'équilibre clinique entre l'endoprothèse et les chirurgies ouvertes.
Études à un seul groupe.
En l'absence d'un groupe témoin, nécessité d'une mesure de la réussite définie de manière prospective.
Pour les dissections, des données ont été recueillies à partir de l'étude sur les cinq exemptions des dispositifs de recherche, un ensemble commun de définitions a été établi et appliqué de manière rétroactive.
Le fichier maître fournit un groupe de comparaison.
Études avant et après la mise sur le marché, approbation particulière non liée à une pathologie.

Réponse réglementaire de la FDA

La FDA a rencontré des sociétés et l'industrie pour évaluer les endoprothèses de la meilleure façon afin d'appuyer les marques qui couvriraient toutes les pathologies pour lesquelles elles ont été utilisées après leur approbation pour les AAT en 2005.
En raison des difficultés liées aux études (essais cliniques à répartition aléatoire, etc.), la FDA a accepté d'autoriser une indication générale pour une endoprothèse individuelle (plutôt que pour un type de lésion particulier).
Présentation de données sur l'innocuité pour le traitement des AAT, des lésions aortiques thoraciques contondantes et des dissections aortiques aiguës compliquées de type B.

Cela conclut la présentation.

Le D^r Jetty et le D^r Forbes remercient le Comité de leur avoir offert l'occasion d'effectuer leur présentation au cours de cette réunion et quittent la réunion.

Le D^r Menkis quitte la réunion.
Le D^r Yee rejoint la réunion pour présenter son exposé.

8. Intracompatibilité entre les sondes et les boîtiers IS-4

D^r Raymond Yee, membre du Comité

Avant le lancement d'ISO 27186 - Système de connecteurs à quatre pôles des dispositifs implantables de prise en charge du rythme cardiaque - Exigences en matière de dimensions et d'essais, le Comité consultatif scientifique a été sollicité pour commenter les exigences appropriées en matière d'études cliniques. Depuis, les sondes IS4 et DF4 ainsi que les générateurs d'impulsions électriques compatibles ont été homologués au Canada.

Le D^r Yee décrit ses affiliations et effectue une brève introduction avant de répondre aux questions posées par Santé Canada.

Le D^r Yee fait observer qu'il existe deux normes de base qui traitent de la connexion entre la sonde et le générateur. La première est la norme IS-1 (présentée au début des années 1990) qui régit les électrodes de stimulation unipolaires, bipolaires, basse tension. La deuxième est la norme DF-1 qui couvre les sondes unipolaires de défibrillation. Étant donné qu'il existe à présent des sondes qui requièrent plus de deux électrodes, une nouvelle norme est nécessaire. Les normes DF4/IS4 s'appliquent aux sondes comportant trois à quatre électrodes.

Il explique que l'IS4 est une électrode de stimulation basse tension et que DF4 est une sonde haute tension comprenant une stimulation et une défibrillation.

Il traite du taux d'adoption des sondes DF4 par rapport à celui des sondes DF1. Au départ, le pourcentage des sondes DF4 était inférieur à 10 %. Cependant, ce chiffre s'est à présent stabilisé et est d'environ 20 à 25 %. La plupart des sondes implantées sont maintenant les sondes DF4. D'autres fabricants révèlent une tendance similaire. Cette tendance semble indiquer que la sonde DF4 a été adoptée par la communauté médicale.

Il résume les questions abordées avec les sondes IS4/DF4 :

Interchangeabilité entre les fabricants;
Complexité des sondes;
Erreurs des opérateurs, mauvaises connexions;
- Diminution de la complexité. Avec une seule broche, le risque d'erreur de l'opérateur est moindre.
Encombrement de matériel.
- La chape est immédiatement enlevée, ce qui était un motif de plainte des médecins.

Il explique que comparativement à la sonde DF1, la sonde DF4 est beaucoup plus complexe. Avec la sonde DF4, les quatre électrodes forment un connecteur et passent dans un port, ce qui simplifie le port.

Le D^r Yee décrit les problèmes créés par les sondes IS4/DF4 :

Systèmes IS1/DF1 existants et remplacements du générateur;
Seuils élevés de défibrillation (SD) lors de la pose (Cogert; HRJ, 2012);
Défaillances matérielles isolées;
Stimulation
- Si le médecin préfère implanter la sonde avec l'extrémité sur l'apex, une autre sonde doit être ajoutée pour la stimulation. Cela ne peut pas être effectué avec la sonde DF4.
- Si le composant de détection des stimulations de la sonde est défectueux, il faut renoncer à utiliser la sonde DF4 et la remplacer par une sonde DF1.
Variabilité de la bague/du connecteur d'étanchéité (Bracke; HRJ, 2014).

Après cet aperçu, le D^r Yee répond aux questions posées par Santé Canada.

Fournir une mise à jour des données cliniques disponibles sur les sondes DF4, en particulier celles qui sont liées aux événements indésirables, aux fractures de la sonde, aux résultats variables entre les fabricants de sondes, et tout ce qui devrait se voir accorder une attention particulière au cours de l'examen de la réglementation.

Le D^r Yee affirme qu'il n'existe aucun indice important signalant l'existence d'un problème de fiabilité des sondes DF4 ou IS4. Seul un problème concernant la sonde IS4 a été signalé. Il s'agissait d'un problème d'isolation au cours duquel les fils conducteurs à l'intérieur de la sonde pouvaient s'abraser et traverser l'isolation de la sonde.

Le D^r Yee mentionne qu'il n'existe pas de préoccupations concernant l'intégrité de la famille des sondes DF4. Deux à quatre années se sont écoulées depuis, et la communauté médicale n'a pas observé d'indice laissant entrevoir des problèmes de fiabilité.

Fournir une mise à jour des données cliniques disponibles sur les sondes IS4, en particulier celles qui sont liées aux taux de stimulation des nerfs phréniques, aux événements indésirables et aux allégations d'amélioration de la réponse au traitement de resynchronisation cardiaque, et tout ce qui devrait se voir accorder une attention particulière au cours de l'examen de la réglementation.

Sondes IS4 du ventricule gauche (sondes quadripolaires du ventricule gauche) : Publication limitée concernant certains des fabricants.

Les taux de détachement ne sont pas nuls (on espérait que la probabilité de stabilité concernant les sondes IS4 augmenterait de sorte que les deux pôles les mieux placés seraient choisis). De plus, le calibre des veines n'est pas maîtrisé.

En ce qui concerne la stimulation des nerfs, il y a eu quatre rapports dans lesquels le taux de stimulation fémorale variaient entre 10 et 40 %. Le choix de la veine est crucial. Si une veine latérale est choisie, il est possible d'éviter la stimulation des nerfs. La présence de quatre électrodes offre davantage de souplesse et peut éliminer les problèmes de stimulation (bien que pas totalement).

Réponse clinique

À l'heure actuelle, aucune donnée sur la réponse clinique n'est disponible. Il existe des données à jour et à court terme sur la stimulation double du ventricule gauche. Un essai clinique sur l'utilisation d'une sonde quadripolaire et la réponse clinique au traitement de resynchronisation cardiaque sera entamé au Canada.

À l'heure actuelle, deux types de données existent :

Données sur la stimulation double chambre du ventricule gauche où deux sondes distinctes sont placées dans deux veines distinctes (différentes des sondes quadripolaires).
Trois études sur la petite taille des échantillons comparant la stimulation systématique par rapport à la stimulation double chambre du ventricule gauche dans deux veines distinctes.
- La première étude utilisait l'échographie, et les résultats ont montré de meilleurs paramètres échographiques (moment d'éjection du sang), ce qui semble indiquer que la stimulation double serait légèrement supérieure.
- De même, l'étude TRUST a montré une amélioration de la classification de la NYHA (New York Heart Association) de 1,4 classes par rapport à 1 classe.
- La troisième étude laisse envisager que les patients pourraient continuer à marcher (25 mètres).

La stimulation double chambre du ventricule gauche comprend deux sondes distinctes dans deux veines séparées. Les sondes quadripolaires IS4 du ventricule gauche n'ont pas ces deux sondes. Elles placent les quatre électrodes dans une veine, et très peu de données étayent leur efficacité.

Il n'existe pas de données à long terme montrant que le taux de réponse à un traitement de resynchronisation cardiaque utilisant la sonde IS4 améliore la réponse.

L'interchangeabilité entre les sondes implantables et les générateurs d'impulsions de différents fabricants devait être l'un des avantages de la norme ISO 27186; bien qu'il existe des rapports d'échec de l'interopérabilité, est-ce une préoccupation au sein de la communauté clinique au Canada?

Le D^r Yee souligne un domaine, en faisant remarquer que cela pourrait ne pas être la cause fondamentale du problème. Les dimensions et propriétés des sondes sont clairement précisées. La différence entre les sondes IS4 et IS1 a trait aux bagues d'étanchéité. Sur la sonde IS1, les bagues d'étanchéité sont suffisantes pour empêcher le liquide de s'infiltrer dans le port (causant un court-circuit à la connexion). Avec la norme de sonde DF4, aucune bague d'étanchéité ne se trouve sur la sonde. Elles sont placées sur les blocs de connexion eux-mêmes. Il est absolument impossible de prendre une sonde DF1 et de la pousser dans le bloc de la sonde DF4.

Le D^r Yee affirme qu'il a communiqué avec des entreprises afin de leur demander ce qui, selon elles, était à l'origine du problème. Elles lui ont répondu que la norme est assez fiable et précise, mais qu'un aspect n'est pas mentionné, à savoir la solidité. Elles ont remarqué que lorsqu'il s'agit de pousser la sonde dans la tête de connecteur d'une sonde DF4, on indique à l'utilisateur l'intensité de la force à appliquer afin de l'insérer correctement. Cependant, aucune précision n'est donnée quant à ce qu'il se passe lorsque la sonde est tenue serrée et poussée. La partie non couverte par la norme de sonde DF4 pourrait être plus malléable que ce qui est souhaitable, ce qui signifie que lorsque la sonde est poussée, elle se fléchit.

L'incompatibilité des sondes DF4/IF4 parmi les fabricants est un inconvénient pour les médecins. Cependant, il ne s'agit pas d'une préoccupation majeure. On ignore le pourcentage d'implants qui mélangent les fabricants. Cependant, il s'agit probablement d'une minorité, et il est possible de surmonter ce problème à l'aide d'huile minérale.

9. Problèmes de rupture des appareils cardiovasculaires

Avant de passer au mot de clôture, le Comité participe à une brève discussion concernant les problèmes de rupture des appareils cardiovasculaires.

Échafaudages vasculaires bioabsorbables et leurs populations de patients appropriées -
Ian Aldous, Bureau des matériels médicaux (BMM),
Tables rondes, membres du Comité

Santé Canada fournit une brève présentation du sujet. Il est indiqué que les échafaudages bioabsorbables offrent une plateforme unique pour les endoprothèses vasculaires. Certaines études récentes (ABSORB II) ont laissé envisager que les échafaudages bioabsorbables à élution de médicaments fonctionnent de la même manière que certaines des autres endoprothèses traditionnelles à élution de médicaments.

À l'heure actuelle, il existe deux types d'échafaudages vasculaires bioabsorbables :
- Endoprothèses de poly(l-lactide) : l'endoprothèse est couverte dans un polymère bioabsorbable.
- Échafaudage entièrement bioabsorbable.
Santé Canada pose un certain nombre de questions aux membres du Comité :

Existe-t-il des différences importantes sur le plan clinique en matière d'utilisation clinique type ou de résultats cliniques entre les endoprothèses traditionnelles à élution de médicaments et les échafaudages bioabsorbables à élution de médicaments?

Existe-t-il une population de patients particulière pour laquelle les échafaudages bioabsorbables à élution de médicaments sont mieux adaptés que la pose d'endoprothèse traditionnelle? Selon vos prédictions, qui recevra les échafaudages bioabsorbables au Canada s'ils devaient être homologués?

Le Comité convient que si une solution homologuée est commercialisée, le nouveau produit devra montrer sa supériorité. À l'heure actuelle notre méthode de référence est la suivante : endoprothèses souples, à élution de médicaments, de deuxième génération.

En ce qui a trait à une population particulière de patients, le Comité fait observer que les patients nécessitant la repose d'une endoprothèse pourraient être de bons candidats, étant donné que ces endoprothèses sont présentées comme étant potentiellement moins thrombogéniques et mieux adaptées à un « accès au site » aux fins de futures interventions.

Le profil de risque des endoprothèses bioabsorbables est différent de celui des endoprothèses traditionnelles, car elles ne sont pas permanentes. Dans quelle mesure est-ce important pour vous, en tant que clinicien, que l'endoprothèse ne soit pas un implant permanent? D'après le profil de risque différent d'un échafaudage bioabsorbable, à quoi devrait-il être comparé? (P. ex., endoprothèse à élution de médicaments, endoprothèse en métal nu, angioplastie, traitement médical, non-infériorité p/r à supériorité).

Le Comité fait observer qu'il existe un inconvénient théorique, car la structure disparaît après 12 mois. Le vaisseau pourrait présenter une contracture qui est empêchée par la présence d'un échafaudage.

La principale différence réside dans le fait que les endoprothèses bioabsorbables sont plus volumineuses, difficiles à introduire. Le taux de thrombose n'est pas meilleur. L'utilisation d'endoprothèses bioabsorbables ne semble pas avantageuse à l'heure actuelle.

Le Comité recommande que le dispositif soit l'équivalent de l'endoprothèse de la méthode de référence, notamment en ce qui a trait à la thrombose et à la resténose.
Traitement antiplaquettaire à double modalité : Réponses de l'American Heart Association (AHA) aux résultats de l'essai clinique sur la durée du traitement antiplaquettaire à double modalité

Kevin Day, Bureau des matériels médicaux (BMM),
Tables rondes, membres du Comité

Les préoccupations relatives à des cas de thrombose tardive de l'endoprothèse sont apparues en 2006. De nombreuses enquêtes sur la durée du traitement antiplaquettaire à double modalité devraient se poursuivre. Les nombreuses études d'observation principalement de petite et moyenne envergure étaient toutefois contradictoires et peu concluantes, ce qui a conduit la FDA à ordonner ce qui est devenu l'essai DAPT sur le traitement antiplaquettaire à double modalité. Les patients ont été répartis de façon aléatoire et ont cessé l'utilisation du clopidogrel (Plavix) ou du prasugrel (Effient) ainsi que de l'AAS 12 ou 30 mois après la pose d'une endoprothèse dans une artère coronaire. Les risques et les avantages du traitement antiplaquettaire à double modalité à long terme demeurent flous. La durée optimale du traitement antiplaquettaire à double modalité après l'implantation d'une endoprothèse à élution de médicaments pourrait être plus courte que l'intervalle d'un an actuellement recommandé.

Le Comité a été sollicité pour commenter la durée optimale d'un traitement antiplaquettaire à double modalité. Les membres affirment qu'il existe deux raisons pour lesquelles un patient reçoit un traitement antiplaquettaire après l'implantation d'une endoprothèse. La première raison est liée à l'endoprothèse et la seconde se rapporte aux autres artères. Si un patient reçoit un traitement antiplaquettaire à double modalité pendant un mois plutôt que 12 mois, on constate une diminution de 20 % de l'infarctus du myocarde et de l'AVC après 12 mois. Le Comité fait observer qu'il n'est pas surprenant que la prolongation du traitement antiplaquettaire à double modalité présente certains bienfaits, comme une diminution du nombre de thromboses de l'endoprothèse et des thromboses dans d'autres artères.

10. Prochaines étapes, mot de la fin et levée de la séance