Formulaire de retour - Rappel de produit

Date 2003-11-18

Si vous avez besoin d'aide pour accéder aux formats de rechange, tels que Portable Document Format (PDF), Microsoft Word et PowerPoint (PPT), visitez la section d'aide sur les formats de rechange.

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VENTOLIN^® DISKUS^®/FLOVENT^® DISKUS^®/SEREVENT^® DISKUS^® FORMULAIRE DE RETOUR - RAPPEL DE PRODUIT

Nom et no de la pharmacie :
Adresse :

Nº de compte client GSK :
ou
Nom du grossiste :
Nº de compte du grossiste:

Nº de référence ou de la demande de rappel :
Nom du pharmacien :
Date:
Nº de téléphone :

PHARMACIE SEULEMENT

GROSSISTE SEULEMENT

N^bre d'unités de DISKUS retournées par vos patients
Honoraire(s) professionnel(s) 11 $ (pour les retours de vos patients seulement)
N^bre d'unités de DISKUS retournées de votre inventaire
Présentation de DISKUS retourné
N^bre d'unités de DISKUS retournées de votre inventaire

VENTOLIN DISKUS 200 µg
SEREVENT DISKUS 50 µg
FLOVENT DISKUS 50 µg
FLOVENT DISKUS 100 µg
FLOVENT DISKUS 250 µg
FLOVENT DISKUS 500 µg
Total

VEUILLEZ JOINDRE CE FORMULAIRE AUX PRODUITS ET RETOURNER LE TOUT AVANT LE 12 DÉCEMBRE 2003

Si vous avez des questions au sujet de cet avis de rappel, vous pouvez communiquer avec le Service à la clientèle de GSK au 1 800 387-7374.
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Central Distribution Centre
GlaxoSmithKline Inc.
11 Rimini Mews
Mississauga, Ontario L5N 4K1

Purolator "Port dû"
Cueillette de colis : 1 800 387-3027
N^o de compte Purolator : 7354960