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Renseignements importants en matière d'innocuité concernant les dispositifs de contention de la taille ou du torse - Avis aux hôpitaux
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(Version PDF - 18 ko)nom du contact Renseignements du BMM
La Direction générale des produits de santé et des aliments (DGPSA) affiche sur le site Web de Santé Canada des avertissements concernant l'innocuité des produits de santé, des avis de santé publique et des communiqués de presse afin d'être utilisés par les professionnels de la santé, les consommateurs et les autres parties intéressées. Ces avis sont parfois préparés avec les Directions de la DGPSA, incluant les secteurs pré-commercialisation et post-commercialisation, ainsi qu'avec les détenteurs d'autorisation de mise en marché et autres intervenants. Bien que la DGPSA soit responsable de l'homologation des produits thérapeutiques aux fins de mise en marché, elle n'endosse ni le produit ni la compagnie. Toute question concernant l'information relative à un produit devrait faire l'objet d'une discussion avec votre professionnel de la santé.
le 16 mars 2007
Destinataires : Chefs du personnel médical des hôpitaux, centres d'hébergement
Veuillez distribuer cet avis aux services de gériatrie, de soins infirmiers et/ou d'autres services au besoin ainsi qu'aux autres professionnels concernés et afficher cet AVIS dans votre établissement.
Objet : Risque d'asphyxies fatales provoquées par l'utilisation de dispositifs de contention de la taille ou du torse
Plusieurs cas d'asphyxie fatale liés à des dispositifs de contention de la taille ont été signalés en Europe. Ces incidents sont survenus surtout lorsque les patients essayaient de quitter le lit. La ceinture fixée à la taille s'est déplacée vers le thorax du patient, ce qui a entraîné une asphyxie fatale par compression du thorax. Certains incidents sont survenus lorsque les patients ont glissé dans l'espace entre les côtés de lit demi-longueur. Dans la plupart des cas, les courroies latérales n'étaient pas en usage et les côtés de lit n'étaient pas en position relevée.
Après avoir examiné les renseignements fournis par les fabricants et les distributeurs de dispositifs de contention de la taille au Canada et avoir pris connaissance des incidents survenus en Europe, Santé Canada fait plusieurs recommandations sur l'usage de ces dispositifs afin d'éviter la survenue de tels incidents.
Recommandations sur l'usage de dispositifs de contention de la taille et du torse :
- Effectuer une évaluation approfondie du patient afin de déterminer le degré et le type de contention de même que le niveau de surveillance dont il a besoin. Bon nombre de centres de soins de santé ont une politique de « contention minimale » selon laquelle les fournisseurs de soins de santé doivent utiliser le minimum de contention nécessaire pour assurer la santé et le confort du patient.
- Placer les côtés de lit en position relevée chaque fois que les dispositifs de contention sont en usage.
- Veiller à ce que les espaces entre les côtés de lit demi-longueur soient bloqués par une barrière solide qui empêche véritablement le patient d'y glisser lorsque les dispositifs de contention sont en usage.
- Veiller à ce que la ceinture ne puisse pas remonter sur le thorax du patient. Pour les patients jugés à risque, envisager d'utiliser des courroies latérales ou d'autres accessoires pour limiter les mouvements latéraux et les retournements de la tête aux pieds.
- Veiller à ce que les courroies du dispositif de contention de la taille soient fixées au cadre du lit et non aux côtés et à ce que la partie du cadre à laquelle elles sont fixées bouge avec le patient lorsque la hauteur et l'articulation du lit sont rajustées. Dans le cas contraire, le dispositif de contention pourrait se resserrer ou se relâcher au moment du rajustement de la position du lit.
Par suite des incidents survenus en Europe, un fabricant, Segufix Systems Ltd., rappelle deux modèles de dispositifs de contention pour le lit - le Standard 2201 M et le Simplex 2200 M - et offre de les modifier en y fixant des courroies latérales en permanence. Ce rappel est en cours au Canada.
Un autre fabricant, Pinel Medical, effectue aussi un rappel en modifiant son mode d'emploi et recommande d'utiliser les courroies latérales afin que le patient demeure au centre du lit.
Il est recommandé aux utilisateurs des dispositifs de contention de la taille d'examiner le mode d'emploi ou de communiquer avec le fournisseur pour obtenir d'autres conseils, au besoin.
Santé Canada compte sur les professionnels de la santé pour lui signaler les incidents indésirables impliquant des instruments médicaux. Tout incident indésirable grave ou imprévu lié à des instruments médicaux doit être signalé à Santé Canada à l'adresse suivante :
Tout incident indésirable présumé peut être déclaré à :
Inspectorat de la Direction générale des produits de santé et des aliments
SANTÉ CANADA
Indice de l'adresse : 2003D
Ottawa (Ontario) K1A 0K9
Tél. : Ligne d'urgence de l'inspectorat : 1 (800) 267-9675
On peut trouver le formulaire de rapport d'incident relatif à un instrument médical et les lignes directrices connexes sur le site Web de Santé Canada.
Pour d'autres renseignements reliés à cette communication, veuillez communiquer avec Santé Canada à :
Demandes de renseignements au Bureau des matériels médicaux
Courriel : mdb_enquiries@hc-sc.gc.ca
Tél. : 613-957-4786
Téléc. : 613-957-7318
