Formulaire pour les tissus d'origine animale

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Ce document a pour but d'afficher le contenu du formulaire Aux fins de visionnement seulement - Les demandeurs de licences doivent utiliser la version WORD ou PDF de ce formulaire lors de la soumission d'une demande à la Direction des produits de santé naturels (DPSN).

Protégé une fois rempli

1. - Ingrédient contenant un (des) dérivé(s) de tissu animal :

Nom :

2. - Utilisé

comme ingrédient OU
dans la fabrication du produit

3. - Espèce animal :

vache
cochon
cerf ou wapiti
volaille
mouton
crustacé
chèvre
Autre

4. - Tissu animal utilisé :

tissu adipeux/épiploon
velours de bois
appendice
bile
sang/produits sanguins
os (autre que la colonne vertébrale)
cerveau
colostrum
ganglion de la racine dorsale
dure-mère
enzymes
yeux/cornée
coeur/péricarde
intestin petit grand
rein
poumon
glande mammaire
lait, produits laitiers
muscle, muscle squelettique
ovaire
pancréas
hypophyse
salive, glande salivaire
peau/cuir
crâne
moelle épinière
rate
tendons, ligaments
testicule
thymus
glande thyroïde
amygdales
ganglion de Gasser
colonne vertébrale
Autre

Si vous avez coché vache; cerf ou wapiti; mouton; ou chèvre, dans section 3 veuillez remplir les sections ci-dessous. (section 5, 6).

5. - Quel âge ont (ou auront) les animaux utilisés?

Moins de : ou de : à

6. - De quel(s) pays proviennent (ou proviendont) ces animaux?

Argentine
Australie
Brésil
Nouvelle-Zélande
États-Unis
Uruguay
Autre

Signataire autorisé

Je suis conscient que l'information ci-dessus pourrait être utilisée pour procéder à une évaluation des risques avant qu'une décision ne soit prise concernant la demande de licence de mise en marché ci-jointe. Je sais que si l'entreprise change la source ou le type de matière animale utilisé dans le produit avant ou après avoir reçu l'approbation finale, elle devra présenter une demande de modification au formulaire de licence de mise en marché à la Direction des produits de santé naturels de Santé Canada.

Signature

Date (aaaa-mm-jj)