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Questionnaire sur le conflit d'intérêts
Date 2007-09-19
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Remarque : Le seul objectif du présent formulaire est de recueillir de l'information. La collecte des données ne signifie aucunement que Santé Canada vous offre un contrat.
Santé Canada n'assume aucune obligation ni aucun engagement.
Date :
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Bureau :
Téléphone :
Ressource proposée :
Entretien téléphonique
Veuillez répondre par Oui ou par Non à chacune des questions suivantes et fournir des renseignements supplémentaires au besoin. Vous pouvez utiliser une feuille distincte si nécessaire. Une réponse affirmative à une question ne veut pas nécessairement dire qu'une ressource éventuelle sera exclue d'une affectation possible, mais que les précisions sur la réponse affirmative nécessiteront des discussions ultérieures.
| Questions |
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(1) Avez-vous déjà été un/e employé/e de ______________, d'une société mère, d'une filiale ou d'un concurrent?
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(2) Avez-vous fourni des services d'expert-conseils ou obtenu des contrats ou des subventions de _________________, d'une société mère, d'une filiale ou d'un concurrent? (Cela peut comprendre des contrats et des subventions attribués par votre employeur.)
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(3) Avez-vous agi à titre de chercheur principal dans des études scientifiques portant sur _______________?
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(4) Avez-vous siégé à des comités qui conseillent ____________?
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| (5) Avez-vous effectué des travaux de recherche subventionnés par la société ______________? La recherche portait-elle sur le médicament en question? Quand la recherche a-t-elle été effectuée? La recherche portait-elle sur un autre médicament? Lequel? Quand la recherche a-t-elle été effectuée? Dans l'affirmative, à quelle date a pris fin la subvention ou le financement?
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| (6) Êtes-vous actionnaire du promoteur, d'une société mère, d'une filiale ou d'un concurrent? Dans l'affirmative, quelle est la valeur actuelle des actions?
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(7) Votre conjoint(e) et ou vos enfants ont-ils un intérêt financier dans la société _________________, une société mère, une filiale ou un concurrent?
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(8) Votre conjoint(e) ou vos enfants sont-ils employés par _____________, une société mère, une filiale ou un concurrent?
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(9) Avez-vous déjà travaillé pour le Gouvernement Fédérale comme fonctionnaire? Si oui, s.v.p. nous aviser de la date de votre départ.
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Autres questions sur le conflit d'intérêt
Veuillez répondre par Oui ou par Non à chacune des questions suivantes et fournir des renseignements supplémentaires au besoin. Vous pouvez utiliser une feuille distincte si nécessaire. Si vous répondez « Oui » à une des questions, veuillez communiquer avec le/la gestionnaire de Santé Canada mentionné/e ci-dessus afin de lui donner des précisions. Si vous avez répondu « Non » à toutes les questions, veuillez signer le questionnaire et l'envoyer au gestionnaire de Santé Canada.
| Questions |
|---|
(10) Avez-vous effectué de la recherche sur des médicaments ou des matériels médicaux utilisés pour le traitement de ____________? * Veuillez donner des précisions sur la recherche.
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| (11) Avez-vous reçu ou pensez-vous recevoir des contrats, des subventions et ou des contributions de l'industrie pharmaceutique et ou de fabricants de matériels médicaux liés aux produits utilisés pour traiter _______________? Dans l'affirmative, répondez aux questions suivantes : Quand le travail a-t-il été effectué? Quelle était la nature du travail effectué?
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| (12) Avez-vous donné des conseils ou êtes-vous étroitement lié/e à une compagnie pharmaceutique et ou à un fabricant de matériels médicaux qui fournit le genre de produit suivant_____________? Dans l'affirmative, quel type de conseils lui avez-vous donné?
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| (13) Avez-vous produit des publications commanditées, appuyées et ou financées par l'industrie pharmaceutique ou l'industrie des matériels médicaux, qui portaient sur le genre de produit suivant _____________? Dans l'affirmative, précisez les noms et les dates des publications ainsi que le montant des fonds octroyés.
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| (14) À votre connaissance, les personnes ou les organismes suivants ont-ils un/e intérêt financier/e dans _______________? Un organisme dont vous êtes un dirigeant/e, un administrateur, un/e associé/e, un/e directeur/trice ou un/e employé/e. Une personne ou une organisation avec laquelle vous êtes en négociation pour un emploi éventuel, ou avec laquelle vous avez pris un arrangement pour un emploi éventuel.
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| (15) Avez-vous déjà participé (c.-à-d. prononcé des discours) à des colloques ou à des réunions promotionnelles portant sur ___________________? Dans l'affirmative, indiquez le titre de la réunion ou du colloque ainsi que la date à laquelle l'activité a eu lieu.
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| (16) Avez-vous rédigé ou corédigé, ou préparez-vous en ce moment des documents scientifiques ou d'autre matière concernant _____________? Dans l'affirmative, veuillez fournir un exemplaire du manuscrit ou la référence de la revue.
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| (17) Avez-vous assisté à des conférences et à des réunions pour lesquelles les frais de déplacement et de logement ont été couverts en tout ou en partie par ___________, une société mère, une filiale ou un concurrent? Dans l'affirmative, donnez les dates et des précisions.
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| (18) Avez-vous reçu des cadeaux et des primes ayant une valeur substantielle (plus de 1 000 $) de _____________, d'une société mère, d'une filiale ou d'un concurrent? Dans l'affirmative, donnez les dates et des précisions.
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| (19) Avez-vous agit à titre de témoin expert pour __________________, une société mère, une filiale ou un concurrent? Dans l'affirmative, donnez des précisions.
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(20) Détenez-vous des brevets, des droits d'auteur ou des marques de commerce avec ____________ pour le produit ____________________?
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| (21) Avez-vous une affiliation financière avec un fabricant, un fournisseur ou un vendeur d'articles visés par la Loi sur les aliments et drogues et son règlement d'application? Dans l'affirmative, quelle est la nature de cette affiliation?
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| (22) Participez-vous à la conception, à la fabrication, à la promotion ou à la vente d'articles visés par la Loi, ou représentez-vous des organismes qui participent à ces activités? Dans l'affirmative, de quelle manière?
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| (23) Votre conjoint(e) et ou vos enfants mineurs ont-ils un intérêt financier à l'égard d'un fabricant, d'un fournisseur ou d'un vendeur d'articles visés par la Loi? Dans l'affirmative, précisez la valeur et la nature de l'intérêt.
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| (24) Participez-vous à la prise de décisions sur le financement de subventions, d'accords de coopération ou de contrats? Dans l'affirmative, avec quels organismes? En quoi consiste votre participation?
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| (25) Faites-vous du lobbyisme? Êtes-vous membre de groupes d'intérêt spécial? Dans l'affirmative, veuillez donner des précisions.
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(26) Y a-t-il d'autres renseignements qui n'ont pas été couverts par les questions et qui pourraient être considérés comme un conflit d'intérêts réel, éventuel ou perçu? (Vous pouvez utiliser une feuille distincte si nécessaire.)
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J'atteste qu'à ma connaissance, les renseignements fournis ci-dessus sont véridiques et exacts.
À L'USAGE DE SANTÉ CANADA SEULEMENT
Après avoir vérifié l'information fournie dans le présent questionnaire, je conclus :
- qu'il n'y a pas de conflit d'intérêts.
- qu'il existe un conflit d'intérêts mineur.
- qu'il y a un conflit d'intérêts.
