Entente de Services de dosimétrie

Services nationaux de dosimétrie
Un fournisseur de services de dosimétrie du Canada au service de la population canadienne

Information protégée lorsque remplie

Réservé à l'usage des services nationaux de dosimétrie

• Section des services à la clientèle
  • Numéro de demande :
  • Assigné à :
  • Identification du service :
  • Numéro de groupe :
  • Traité le :
  • Approbation financière :
• Unité des opérations techniques
  • Fréquence du service :
  • Type de classification :
  • Type de dosimètre :
  • Assigné par :
  • Date :

Renseignements administratifs

• Votre organisation s'est-elle déjà prévalue de nos services?
  • Non
  • Oui
  • Si oui, prière d'indiquer le numéro de groupe précédent : (format - Xnnnnn)
• Votre organisation fait-elle partie du Gouvernement fédéral?
  • Non
  • Oui
  • Si oui, prière d'indiquer les numéros d'organisation et de référence du ministère :
    • Numéro d'organisation :
    • Numéro de référence :
• Comment avez-vous entendu parler de nous?
  • Foires
  • Site internet
  • Je suis présentement un(e) client(e)
  • Un(e) de vos client(e)s m'a référé à vous
  • Autre (veuillez préciser)
• Pourquoi utilisez-vous des services de dosimétrie?
  • Renforcement de la sécurité au sein de l'environnement de travail
  • Conformité aux exigences réglementaires
  • Préoccupations personnelles relatives à la sécurité
  • Autre (veuillez préciser) :

Adresse pour l'envoi des dosimètres

• Personne ressource :
• Nom de l'organisation :
• Département/section :
• Téléphone :
• Adresse :
• Ville, province :
• Télécopieur :
• Code postal :
• Courriel :

Adresse pour l'envoi des relevés d'exposition (si différente)

• Même adresse que celle utilisée pour l'envoi des dosimètres
• Autre, prière de compléter la section ci-dessous
  • Personne ressource :
  • Département/section :
  • Téléphone :
  • Adresse :
  • Ville, province :
  • Télécopieur :
  • Code postal :
  • Courriel :

Adresse pour la correspondance financière (si différente)

• Même adresse que pour l'envoi des dosimètres
• Même adresse que le relevé d'exposition
• Autre, prière de compléter la section ci-dessous
  • Personne ressource :
  • Département/section :
  • Téléphone :
  • Adresse :
  • Ville, province :
  • Télécopieur :
  • Code postal :
  • Courriel :

Renseignements techniques

• Catégories de groupe(s) (Prière de cocher toutes les catégories pertinentes) :
  • Soins dentaires (Code 1)
  • Hôpital (Code 2)
  • Industrie et commerce (Code 3)
  • Défense nationale (Code 4)
  • Appareils mobiles à rayons X (Code 5)
  • Clinique ou médecin en pratique privée (Code 6)
  • Recherche (Code 7)
  • Projects spéciales (Code 8)
  • Défense Civile (Code 9)
  • Mines d'uranium (Code A)
  • Non-mines d'uranium (Code B)
  • Génération d'énergie nucléaire (Code C)
  • Service de carburant nucléaire (Code D)
  • Luminaires (Code E)
  • Université (Code F)
  • Laboratoires de gouvernement (Code G)
  • Radiologie industrielle (Code H)
  • Autres (précisez) :
• Service(s) requis (prière de cocher toutes les catégories pertinentes)
  • Thermoluminescent (DTL)
  • Bague
  • Neutron
  • Mines d'uranium*
  • DEP
• Prière de cocher le type de source de rayonnement utilisé :
  • Rayons X
    
    Si vous utilisez des appareils à rayons X, indiquez leur tension de fonctionnement (kV) et leur principale application.
    • Tension (kV)
    • Tension (kV)
  • Radio-isotope
    
    Si vous utilisez des radio-isotopes, prière de dresser une liste représentative des radio-isotopes utilisés ainsi que leurs activités approximatives (usage maximum/mois).
    • Becquerel (Bq)
    • Curie (Ci)
    • Becquerel (Bq)
    • Curie (Ci)

Inscription annuelle. (Les frais de traitement ne sont pas inclus dans le cadre de l'inscription annuelle. L'inscription annuelle s'appliquera le 1^er avril à chaque année.)

Prière de cocher le forfait de service

• OR - inclus le chargement préalable des dosimètres dans un boîtier.
• ARGENT - pas de chargement préalable.
• BRONZE - pas de chargement préalable.

* Nota : Le service pour mines d'uranium est offert en chargement préalable seulement. Par conséquent, le fortait de service devant être retenu pour votre inscription annuelle est le service « Or ».

Modalités et conditions

1. Tous les dosimètres DOIVENT être retournés aux Services nationaux de dosimétrie suivant la fin de la période de port même s'ils n'ont pas été utilisés. Un client qui n'a pas retourné un dosimètre dans les trois mois suivant la fin de la période de port se verra facturer des frais de retard tel qu'indiqué dans la description frais gérés par les clients de la grille tarifaire des produits et des services.
2. Le service n'est pas transférable lorsqu'il y a un changement de propriétaire.
3. Le service sera maintenu jusqu'à ce qu'une demande d'annulation par écrit soit reçue aux Services nationaux de dosimétrie. Votre demande d'annulation DOIT être reçue au plus tard dans les 30 jours précédents votre prochaine période de port si vous êtes inscrit sous un service trimestriel et de 20 jours précédents si vous êtes inscrit sous un service bimensuel ou mensuel puisque dans le cas contraire les frais de traitement et de manutention encourus seront payables. L'honoraire d'inscription annuel peut s'appliquer.
4. La présente demande DOIT porter la signature de tous les représentants de la société ou de l'établissement en cause autorisés à accepter la responsabilité pour paiement des services.

Acceptation

Je comprends et j'accepte de respecter les modalités et conditions ci-dessus.

• Nom et titre
• Signature
• Date : aaaa-mm-jj

Langue de correspondance

• Anglais
• Français

Année civile / Questionnaire obligatoire

Vous trouverez ci-dessous des renseignements généraux relatif à ce questionnaire qui doit être rempli afin d'aider les Services nationaux de dosimétrie (SND) à établir le calendrier de port du dosimètre qui convient à votre groupe. Il est essentiel pour les responsables des SND de connaître votre organisme de réglementation pour confirmer les exigences réglementaires qui s'appliquent à votre organisation. Nous avons donc besoin de votre collaboration en répondant aux questions citées à la page suivante.

Contexte

Selon la Commission canadienne de sûreté nucléaire (CCSN), l'organisme de réglementation chargé de réglementer la plupart des utilisateurs de matériel radioactif et d'accélérateurs de haute énergie***, les travailleurs de l'énergie atomique qui ont été exposés ou qui sont fortement susceptibles d'être exposés à une dose de radiation dépassant 1 mSv au cours d'une année civile courent un risque élevé. La CCSN exige des travailleurs qu'ils surveillent étroitement les doses afin qu'elles respectent les limites réglementaires.

Les provinces et les territoires sont, en général, responsables de la réglementation visant les utilisateurs de rayons X et d'accélérateurs de faible énergie. Il existe des exceptions. En effet, la Direction de la sûreté nucléaire (DSN) est responsable de la réglementation visant les utilisateurs de rayons X au sein du ministère de la Défense nationale (MDN). Santé Canada (pl. particulièrement le Bureau de la protection contre les rayonnements des produits cliniques et de consommation) est responsable de la réglementation visant les autres utilisateurs de rayons X au sein du gouvernement fédéral et les utilisateurs soumises aux dispositions du Code canadien du travail.

Les exigences réglementaires^{Note de bas de page 1} sont conçues pour assurer la surveillance adéquate des personnes occupant certaines fonctions et susceptibles d'être exposés à des doses plus élevées. La CCSN exige que de telles périodes de surveillance des employées correspondent étroitement à l'année civile. D'autres organismes de réglementation évaluent à l'heure actuelle la pertinence de l'application d'exigences semblables. Pour y arriver, il est nécessaire de classer nos clients en deux groupes : ceux dont la période de port doit correspondre étroitement à l'année civile et ceux dont la période de port n'a pas à respecter l'année civile.

Si vous ne connaissez pas votre organisme de réglementation, veuillez vous référer à la liste des autorités de réglementation que vous trouverez sous l'annexe C du site internet www.hc-sc.gc.ca/ewh-semt/radiation/fpt-radprotect/guide-ld-fra.php.

*** L'exception étant le ministère de la Défense nationale (MDN) qui, par l'entremise de la Direction de la sûreté nucléaire, s'autoréglemente.

Si vous avez des questions relatives à ce questionnaire, veuillez communiquer avec nous au 1-800-261-6689 ou au 954-6689, ou par courriel à NDS-SND@hc-sc.gc.ca.

Année civile  / Questionnaire obligatoire

Veuillez répondre aux 10 questions ci-dessous. Pour plus d'information, veuillez vous référer la page précédente.

Si vous ne connaissez pas votre organisme de réglementation, veuillez vous référer à la liste des autorités réglementation que vous trouverez sous l'annexe C du site internet, www.hc-sc.gc.ca/ewh-semt/radiation/fpt-radprotect/guide-ld-fra.php.

• Si vous utilisez des rayons X, veuillez s.v.p. répondre aux questions 1 à 5
• vous utilisez du matériel rádioactif, veuillez s.v.p. répondre aux questions 6 à 9.
• Si vous avez un accélérateur, veuillez s.v.p. répondre aux questions 10 à 12.
• Si vous êtes en présence d'un ou de plusieurs des éléments susmentionnés, veuillez répondre aux questions dans les sections appropriées.

Questions

• Utilisateurs de rayons X - Note : vous n'aurez qu'un (1) seul des organismes de réglementation suivants.
  • 1 Les employés de votre organisation travaillent-ils avec des rayons X?
    • Oui
    • Non
  • 2 Est-ce que votre province ou territoire réglemente l'utilisation dans votre établissement d'un équipement produisant des rayons X?**
    • Oui
    • Non
  • 3 Le ministère de la défense nationale réglemente-t-il l'utilisation par votre établissement d'un équipement produisant des rayons X?
    • Oui
    • Non
  • 4 Santé Canada réglemente-t-il l'utilisation par votre établissement d'un équipement produisant des rayons X?*
    • Oui
    • Non
  • 5 Y a-t-il des employés qui ont reçu ou qui, selon vous, recevront probablement (à cause du type et de la quantité de travail faisant appel à la radiation) au moins 1 mSv par année civile?**
    • Oui
    • Non
• Utilisateurs de matériel radioactif
  • 6 Les employés de votre organisation travaillent-ils avec du matériel radioactif?
    • Oui
    • Non
  • 7 Votre organisation a-t-elle une licence délivrée par la CCSN pour la possession de matériel  radioactif?
    • Oui
    • Non
  • 8 Avez-vous une licence ou un permis du MDN pour la possession de matériel radioactif?
    • Oui
    • Non
  • 9 Y a-t-il des employés qui ont reçu ou qui, selon vous, recevront probablement (à cause du type et de la quantité de travail faisant appel à la radiation) au moins 1 mSv par année civile?**
    • Oui
    • Non
• Utilisateurs d'un accélérateur
  • 10 Utilise-t-on au sein de votre établissement un accélérateur capable d'accélérer les particules d'au moins 10 MeV?
    • Oui
    • Non
  • 11 Votre organisation a-t-elle une licence délivrée par la CCSN pour la possession d'un accélérateur?
    • Oui
    • Non
  • 12 Y a-t-il des employés qui ont reçu ou qui, selon vous, recevront probablement (à cause du type et de la quantité de travail faisant appel à la radiation) au moins 1 mSv par année civile?**
    • Oui
    • Non

* Santé Canada réglemente uniquement les installations fédérales de radiographie comme celles situées dans un établissement fédéral.

** Si vous n'êtes pas certain que les membres de votre groupe recevront plus de 1 mSv en une année pour la classification de votre poste, veuillez consulter le Fichier dosimétrique national, à l'adresse www.santecanada.gc.ca/fdn pour examiner le plus récent rapport annuel sur les radioexpositions professionnelles au Canada.

Formulaire d'inscription pour nouveaux utilisateurs

Renseignements personnels de l'employé(e) (toute l'information est obligatoire et doit être transmise afin de tenir les dossiers du fichier dosimétrique national à jour).

• Numéro d'assurance sociale
• Nom de famille
• Ancien nom de famille (le cas échéant)
• Prénom au complet
• Sexe
  • F
  • M
• Date de naissance (aaaa-mm-jj)
• Lieu de naissance (Province/Pays)
• Codes d'emploi^{Note de bas de page a}
• Codes de localisation sur le corps^{Note de bas de page b}
• NOMBRE DE DOSIMÈTRES REQUIS :

Utilisation des renseignements personnels

Les Services nationaux de dosimétrie recueillent, divulguent, utilisent et traitent des renseignements personnels pour maintenir et pour permettre la transmission et la mise à jour des dossiers au Fichier dosimétrique national, dans le cadre de l'application de la réglementation S-106. Cette activité réglementaire assure que les données soient communiquées sous une forme acceptable.

Les documents de réglementation suivants donnent l'autorité aux Services nationaux de dosimétrie de demander le numéro d'assurance sociale dans le cadre des exigences réglementaires de la Commission canadienne de sûreté nucléaire et les exigences du Comité provincial d'examen en dosimétrie des rayonnements.

• 7 juin 1988 - Décision du Cabinet d'autoriser le Fichier dosimétrique national de recueillir le numéro d'assurance sociale pour ceux pouvant être professionnellement exposés aux rayonnements. (Dossier numéro : 9821-1-0)
  
  
• Normes d'application de la réglementation S-106 Révision 1 - Normes techniques et d'assurance de la qualité des services de dosimétrie au Canada, Annexe D.
  
  
• Règlement de radioprotection de la Commission canadienne de sûreté nucléaire, Sections 9 et 10.

Pour de plus amples renseignements, prière de consulter le site Internet du  Commissariat à la protection de la vie privée du Canada au : www.privcom.gc.ca/index_f.cfm

Déclaration sur la protection des renseignements Personnels

Les Services nationaux de dosimétrie et le du gouvernement du Canada ont pris l'engagement de protéger les renseignements personnels de ceux et celles qui sont en besoin des services de surveillance de l'exposition professionnelle cumulative et individuelle aux rayonnements ionisants.

Tous les renseignements que vous fournissez sont divulgués seulement à des employés des Services nationaux de dosimétrie et à d'autres fonctionnaires qui en ont besoin pour traiter votre transaction, conformément aux lois administrées par les Services nationaux de dosimétrie. Nous ne créons pas de profils individuels à partir des renseignements que nous fournissent les usagers. Nous ne divulguons pas non plus ces renseignements à aucune tierce partie à l'intérieur ou à l'extérieur du gouvernement fédéral, à moins que la loi nous y autorise.

Postez votre entente de services de dosimétrie à :

Santé Canada,
Bureau de la radioprotection,
Services nationaux de dosimétrie,
775, chemin Brookfield,
indice de l'adresse : 6301D,
Ottawa (Ontario)
K1A 1C1

ou par télécopieur au 613-957-8698 ou au numéro sans frais 1-800-252-6272.

Si vous désirez obtenir des renseignements supplémentaires afin de compléter ce formulaire d'entente de services, nous vous prions de communiquer avec les Services à la clientèle au 613-954-6689 ou au numéro de téléphone sans frais 1-800-261.6689.

Tableau 1 - Codes d'emploi

Professions	Codes
Administration	0001
Équipage d'aéronef	0410
Astronaute	0420
Chiropraticien(ne)	0010
Assistant(e) chiropraticien(ne)	0101
Dentiste	0011
Assistant(e) dentaire	0026
Hygiéniste dentaire	0025
Dentothérapeute - Infirmier(ière) dentaire	0027
Peintre de cadran	0040
Transformateur(trice) combustible	0049
Transformateur(trice) - Production	0050
Transformateur(trice) - Entretien	0051
Transformateur(trice) - Support technique	0052
Transformateur(trice) - Administration	0053
Conducteur(trice) de véhicule de surface	0310
Gynécologue	0012
Technicien(ne) en radiographie (secteur industriel)	0045
Inspecteur	0075
Instructeur (non-médical)	0041
Technicien(ne) en instrumentation (secteur industriel)	0042
Personnel du service de nettoyage et d'entretien	0070
Technicien(ne) de laboratoire (secteur industriel)	0043
Technicien(ne) de laboratoire (secteur médical)	0013
Physicien(ne) médical(e)	0014
Technologiste en radiation médicale	0017
Technologiste en médecine nucléaire	0024
Infirmier(ière)	0015
Préposé(e) aux soins - Aide de salle	0022
Personnel de bureau	0002
Autre emploi (secteur administratif)	0004
Autre emploi (secteur industriel)	0048
Autre emploi (secteur médical)	0023
Autre emploi (divers)	0074
Médecin	0016
Radiothérapeute	0018
Radiologue (secteur diagnostique)	0019
Radiologue (secteur thérapeutique)	0020
Agent(e) de sécurité	0003
Vendeur(euse)	0071
Scientifique - ingénieur(e) (sur le terrain)	0046
Scientifique - ingénieur(e) (laboratoire)	0047
Sécurité	0320
Pathologiste de la parole*	0028
Étudiant(e)	0072
Homme (femme) de métier	0300
Vétérinaire	0021
Technicien(ne) vétérinaire	0211
Visiteur(euse)	0073
Radiocarotteur(e) de puits pétrolifères	0044

Codes d'emploi relatifs aux travailleurs de mines d'uranium seulement

Professions	Codes
Personnel d'entretien	0680
Travailleur de l'usine	0690
Infirmier(ière)	0615
Personnel de bureau	0604
Personnel d'entretien de surface	0670
Mineur de surface	0650
Personnel de surface	0602
Travailleur de soutien de surface	0660
Travailleur de soutien	0620
Personnel d'entretien souterrain	0630
Mineur souterrain	0610
Personnel souterrain	0601
Visiteur(euse)	0603

Tableau 2 - Codes d'extrémité de localisation sur le corps