Radioprotection dans l'exercice de la dentisterie - recommandations concernant l'utilisation des appareils de radiographie dentaire - Code de sécurité 30

7. Programme d'assurance de la qualité

L'assurance de la qualité est définie comme étant la planification et l'organisation des mesures requises pour faire en sorte que les appareils de radiographie dentaire produisent des radiogrammes de qualité et fiables tout en limitant au maximum les doses de radiation pour les patients et le personnel. Un programme d'assurance de la qualité comporte des mesures de contrôle de la qualité prévoyant la vérification et la mise à l'essai de l'équipement de radiographie dentaire et des éléments connexes ainsi qu'un processus administratif visant à garantir que les mesures de surveillance, d'évaluation et de redressement sont bien exécutées. Un programme d'assurance de la qualité englobe également toutes les mesures prises par le propriétaire ou le dentiste pour faire en sorte que :

1. chaque examen radiographique est nécessaire et approprié, selon une évaluation clinique antérieure;
2. les radiogrammes produits contiennent une information suffisante à la réalisation d'une évaluation clinique adéquate;
3. les radiogrammes produits sont correctement interprétés; et
4. l'examen radiographique est réalisé grâce à une dose de radiation la plus faible possible pour le patient, compte tenu des exigences diagnostiques cliniques.

7.1 Buts du programme d'assurance de la qualité

Le principal objectif d'un programme d'assurance de la qualité est de permettre d'établir rapidement un diagnostic précis. L'objectif secondaire est de réduire l'exposition du patient à la radiation tout en assurant la réalisation du premier objectif. Deux facteurs influent sur la mise en oeuvre d'un programme d'assurance de la qualité : l'équipement et l'utilisation de l'équipement. Il est essentiel que les appareils soient en bon état de fonctionnement pour garantir la réalisation des objectifs de tout programme d'assurance de la qualité. Il est aussi nécessaire que tous les membres du personnel participent pleinement à la mise en oeuvre et à l'exécution du programme. Ils doivent en comprendre les objectifs et être pleinement d'accord avec les principes sous-jacents. Lorsque les appareils fonctionnent bien, on constate que la majorité des problèmes sont dus à des erreurs humaines, comme le choix incorrect des paramètres de charge ou une mauvaise position du patient.

Un programme mis en place uniquement pour garantir la conformité aux règlements n'assurera probablement pas la meilleure protection possible du patient. Il est donc essentiel que le personnel d'une installation de soins dentaires comprenne et appuie le programme d'assurance de la qualité et participe à son application. Dans certaines provinces ou territoires, les installations dentaires sont tenues de mettre en oeuvre et d'appliquer un programme d'assurance de la qualité.

Pour permettre d'établir rapidement un diagnostic précis tout en réduisant l'exposition du patient aux radiations, le radiogramme doit contenir tous les renseignements essentiels à une interprétation adéquate. S'il manque des éléments essentiels sur le radiogramme, le film est considéré de mauvaise qualité. De mauvais radiogrammes peuvent susciter une interprétation incorrecte et la nécessité de répéter les examens radiographiques, exposant inutilement le patient à d'autres radiations et entraînant des coûts inutiles pour l'achat de films et de solutions ainsi que des pertes de temps.

7.2 Analyse coût -avantages d'un programme d'assurance de la qualité

La mise en oeuvre initiale d'un programme d'assurance de la qualité entraînera certains coûts, tant sur le plan des heures de travail que de l'argent. Toutefois, les économies découlant de l'exécution du programme compenseront les frais de mise en oeuvre et, en bout de ligne, réduiront les frais d'exploitation de l'installation de soins dentaires. Voici certains des frais associés à la réalisation d'un programme d'assurance de la qualité :

1. Personnel de soins dentaires - Pour assurer la réalisation efficace du programme, le personnel de soins dentaires devra assumer de nouvelles fonctions, notamment la production de films d'essai pour vérifier l'équipement de radiographie dentaire et la tenue de registres. Après la période initiale de mise en oeuvre du programme, les coûts de son maintien seront faibles.
2. Matériel d'essai - Il sera nécessaire d'avoir certains dispositifs de vérification, comme un thermomètre et un coin sensitométrique discontinu. Toutefois, ce matériel est relativement peu coûteux et peut être utilisé par plusieurs unités de radiographie dentaire.

Outre une amélioration de la qualité des radiogramme sur le plan diagnostique, un programme d'assurance de la qualité permet la réalisation des économies suivantes :

1. Films et solutions de développement - La diminution du nombre de clichés ratés entraîne une réduction du nombre d'examens radiographiques à effectuer. Par ailleurs, la prescription plus appropriée d'examens radiographiques permettra d'économiser tant les films que les solutions de développement.
2. Matériel - La réduction du nombre d'examens radiographiques entraîne une diminution de la charge de travail, ce qui réduit l'usure des appareils de radiographie et de développement des films. Ainsi, des éléments importants du matériel, comme le tube radiogène, durent plus longtemps et nécessitent un entretien moins fréquent. De plus, tout problème de matériel est décelé plus rapidement, soit avant qu'il ne s'aggrave et n'entraîne des dépenses plus élevées.
3. Mouvement de la clientèle - La réduction du nombre de clichés ratés et la meilleure qualité des radiogrammes sur le plan diagnostique permettent une utilisation plus efficace de l'équipe de soins dentaires. On peut ainsi mieux planifier l'utilisation du matériel et accélérer le mouvement de la clientèle.
4. Stress - La réduction du nombre de clichés ratés permet de réduire le stress chez le personnel, ce dernier sachant que la qualité des films se maintient et qu'il a ainsi moins de chances d'accumuler les retards.

7.3 Mise en oeuvre d'un programme d'assurance de la qualité

La mise en oeuvre d 'un programme d'assurance de la qualité du matériel de radiographie dans une installation de soins dentaires n'a pas besoin d'être compliquée. Il s'agit d'établir des mesures de contrôle de la qualité appropriées pour le matériel utilisé et d'adopter un processus administratif visant à garantir que les mesures de surveillance, d'évaluation et de redressement sont bien exécutées.

7.3.1 Établissement de mesures de contrôle de la qualité

L'établissement de mesures de contrôle de la qualité passe nécessairement par les trois étapes suivantes :

1. Utilisation du matériel - Il faut s'assurer que les appareils de radiographie et de développement des films fonctionnent correctement. Cela signifie le remplacement, la réparation, l'amélioration ou le calibrage de certains appareils, si nécessaire.
2. Rendement de base - Il faut établir des valeurs de rendement de base comme le voltage radiogène, et la précision de la minuterie, pour chaque appareil. Ces valeurs serviront à détecter tout changement dans le fonctionnement de l'équipement.
3. Image de référence - Il faut une image de référence en utilisant l'appareil radiographique et un coin sensitométrique discontinu. Cette image sera utilisée pour procéder à la comparaison quotidienne des films d'essai. Un film témoin avec lequel on a utilisé un fantôme anthropomorphique est aussi recommandé.

Il est important de conserver des registres de données sur le fonctionnement des appareils et la mesure du rendement de base. Ces registres seront nécessaires pour déceler les raisons de toute détérioration de la qualité des films.

De nombreux fournisseurs de matériel de radiologie dentaire fournissent des trousses d'assurance de la qualité qui comprennent un coin sensitométrique discontinu, un thermomètre, des formulaires de consignation des données, etc. Ces trousses peuvent s'avérer utiles pour la mise sur pied d'un programme d'assurance de la qualité.

7.3.2 Établissement d'un processus administratif

Le processus administratif suivant est nécessaire pour assurer l'efficacité du programme d'assurance de la qualité :

1. Affectation des responsabilités - Le propriétaire de l'installation est responsable de la mise en oeuvre et de l'exécution du programme d'assurance de la qualité. Toutefois, il peut déléguer à des membres du personnel des fonctions touchant la surveillance de l'équipement, la consignation des données et l'assurance de la qualité. Il est essentiel que l'ampleur des responsabilités et l'engagement du propriétaire et du personnel à l'égard de l'assurance de la qualité soient bien définis et compris.
2. Tenue des registres - Il est essentiel que les mesures et les données recueillies dans le cadre du programme d'assurance de la qualité soient clairement consignées et faciles à utiliser aux fins de l'évaluation. Les données recueillies devraient être transposées sur un graphique de contrôle lorsque les mesures sont effectuées. La tenue d'un graphique de la température pour l'appareil de développement des films est un bon exemple. Ainsi, les tendances peuvent être facilement dégagées. Il est recommandé d'utiliser un registre ou une autre méthode de consignation des données d'utilisation facile.
3. Évaluation des données - Les données recueillies devraient être évaluées immédiatement après leur consignation et, si nécessaire, donner lieu aux mesures correctives qui s'imposent.
4. Seuils d'acceptabilité des données - Il faut fixer un seuil maximum et minimum d'acceptabilité à l'égard des données recueillies. Si l'une de ces limites est atteinte, les mesures correctives prévues doivent être appliquées. Prenons l'exemple des températures acceptables pour l'appareil de développement des films. Les limites devraient être fixées de sorte qu'elles soient tout juste à l'intérieur de paramètres acceptables avant que des changements importants ne soient observés sur le plan diagnostique. Ces limites ne doivent pas être restrictives au point d'excéder la capacité de l'appareil et d'obliger à prendre fréquemment des mesures correctives en l'absence de problèmes apparents. Ces limites devraient être revues périodiquement.
5. Fréquence des essais - La fréquence des essais devrait être fixée de façon que la qualité des images radiographiques soit maintenu. Les recommandations à l'égard de la fréquence des essais sont énoncées au paragraphe 7.5.3.
6. Mesures correctives - Il doit y avoir des mesures pré-établies permettant de faire face à des problèmes, comme le bris, la réparation et le calibrage d'un appareil.

7.4 Contrôle de la qualité des images radiographiques

Le radiogramme est le produit final du processus de radiologie dentaire. Le développement approprié des films radiographiques est essentiel pour la réalisation fructueuse d'un programme d'assurance de la qualité. Les recommandations générales suivantes s'appliquent aux aires d'entreposage, à la chambre noire et au développement des films.

1. Entreposage des films et des solutions - Les films radiographiques étant sensibles à la lumière, à la chaleur, à l'humidité, aux substances chimiques, au stress mécanique et au rayonnement X, ils devraient être entreposés à des températures variant entre 10 et 21°C et un taux d'humidité variant entre 30 et 60 pour cent. Il est préférable de respecter les directives du fabricant. Les aires de rangement des films doivent être exempts de vapeurs chimiques et de rayonnement X. Le blindage des aires de rangement devrait être conforme aux recommandations figurant au paragraphe 6.3 du présent Code. Les solutions de développement devraient être protégées contre le gel. Il faut suivre les recommandations du fabricant à l'égard du rangement des solutions afin d'éviter leur oxydation et toute solution montrant des signes d'oxydation ou de sédimentation ne doit pas être utilisée.
2. État de la chambre noire - La chambre noire doit être propre et sans saletés, poussières et résidus de substances chimiques. La chambre noire doit être totalement imperméable à la lumière et munie d'ampoules d'une intensité convenable. Il faut appliquer les recommandations énoncées au paragraphe 6.2.
3. Développement manuel - Il est important que les solutions de développement, la température et la durée du développement soient conformes aux recommandations du fabricant lorsqu'on procède au développement manuel des films Il faut toujours utiliser un thermomètre et un e minuterie. Les recommandations énoncées au paragraphe 6.1 doivent être appliquées. Il est recommandé d'établir un calendrier permettant de renouveler périodiquement les solutions de développement, selon la charge de travail et le type de film utilisé.
4. Développement automatique - L'une des meilleures façons de vérifier le fonctionnement d'un appareil de développement automatique consiste à développer un film exposé avec un coin sensitométrique discontinu et de comparer le film développé à une image de référence. La température et les niveaux des solutions doivent être vérifiés régulièrement. Il est recommandé d'établir un calendrier permettant de renouveler périodiquement les stocks de solutions de développement, selon la charge de travail et le type de film utilisé.

7.5 Mesures de contrôle de la qualité en radiographie dentaire

Les mesures de contrôle de la qualité en radiographie dentaire sont accomplies en deux phases. On note d'abord les mesures prises lors de la mise en oeuvre du programme d'assurance de la qualité, puis celles appliquées durant l'exécution du programme.

7.5.1 Mesures à prendre durant la mise en oeuvre du programme

Au cours de la phase de mise en oeuvre du programme d'assurance de la qualité, il est nécessaire de recueillir des renseignements de base et de procéder à l'évaluation de l'équipement. Il est recommandé que les évaluations plus techniques soient réalisées par un organisme ou une personne spécialisé dans ce genre d'évaluation.

1. Performance de l'équipement à rayonnement X
   
   
   1. Calibrage des appareils
   2. Stabilité des appareils
   3. Alignement approprié du faisceau de rayonnement
   4. Rendement mécanique et électrique
   5. Inspection et remplacement des éléments usés ou défectueux
   6. Programme d'entretien préventif du fabricant
      
      
2. Manipulation du récepteur d'image
   
   
   1. Manipulation appropriée des films, cassettes, écrans et solutions
      
      
3. Établissement de graphiques
   
   
   1. Graphiques des paramètres de charge
   2. Graphiques des valeurs d'exposition au rayonnement X
   3. Graphiques sur les variations de durée et de température
      
      
4. Utilisation maximale de l'équipement de développement
   
   
   1. État des cuves
   2. État des appareils de développement
   3. Affichage du programme d'entretien
      
      
5. Chambre noire
   
   
   1. Imperméabilité à la lumière
   2. Lampes munies de filtres inactiniques
   3. Propreté d. Contrôle suffisant de la température de l'eau
      
      
6. État des dispositifs de protection radiologique
   
   
   1. Vêtement de protection radiologique
   2. Écran de protection de la thyroïde
   3. Écrans de protection radiologique
   4. Support de film

7.5.2 Mesures à prendre durant l'exécution du programme

Sont énumérés ci-dessous les tests à réaliser durant l'exécution du programme d'assurance de la qualité.

1. Films d'essai et développement des films - Des films d'essai sont nécessaires pour vérifier le rendement des appareils de radiographie et de développement des films. En général, on a besoin de différents types de films d'essai, comme ceux qu'on utilise avec un coin discontinu, une bande sensitométrique ou un fantôme anthropomorphique.Dans le cas des appareils de radiographie dentaire habituels, un coin sensitométrique discontinu est irradié selon des paramètres de charge comparables à ceux qu'on utilise durant une procédure de radiographie dentaire (ex. radiographie des molaires). Le film produit est développé et comparé au film de référence. Dans le cas des appareils panoramiques et céphalométriques, il est recommandé d'utiliser les bandes sensitométriques pour vérifier le développement du film. Celui-ci est ensuite examiné visuellement ou à l'aide d'un densitomètre. Il est recommandé de prendre un radiogramme d'essai en utilisant un fantôme anthropomorphique et de le comparer à un film de référence afin de repérer tout changement dans la densité, le contraste, la résolution ou d'autres aspects de la qualité d'image du film.
2. Registre des reprises - Il faut tenir un registre de toutes les reprises effectuées et consigner les raisons pour lesquelles ces reprises ont été faites ainsi que les mesures correctives prises. Toute tendance ou répétition d'erreur devrait être cernée et corrigée.
3. Fonctionnement dans la chambre noire - L'imperméabilité à la lumière et l'efficacité des filtres inactiniques doivent être évaluées régulièrement. Il faut aussi vérifier l'exactitude de la minuterie et du thermomètre. Il est aussi recommandé d'inspecter quotidiennement les niveaux de solutions de développement ainsi que la propreté de la pièce.
4. Cassettes et écrans - Il faut veiller à ce que les écrans soient exempts de taches et de dommages. Il faut aussi vérifier les aspects suivants : propreté, usure, gauchissement, perte d'élasticité de la mousse, fonctionnement du mécanisme de fermeture, pénétration de la lumière et qualité du contact écran-film.
5. Visionneuses - Il faut vérifier la propreté, la coloration et la luminosité des visionneuses.
6. Appareils de radiographie dentaire - Les appareils de radiographie dentaire doivent être vérifiés régulièrement et chaque fois qu'ils font l'objet d'un entretien. La mise à l'essai de l'équipement de radiographie dentaire doit être effectuée par des techniciens compétents qui doivent vérifier les caractéristiques présentées dans le Tableau 2.

Tableau 2:   Caractéristiques requises pour les équipement de radiographie dentaire

Item	Exigences
Filtration	La filtration do it s atisfaire aux exigences énoncées à la section 5.2.
Minuterie	Le rendement de la minuterie doit satisfaire aux exigences énoncées à la section 5.2.
Blindage du tube radiogène	Le blindage du tube radiogène doit satisfaire aux exigences énoncées à la section 5.2.
Haute tension radiogène	La haute tension radiogène doit satisfaire aux exigences énoncées à la section 5.2.
Commande d'irradiation	La commande d'irradiation doit satisfaire aux exigences énoncées à la section 5.2.
Distance foyer-peau	La distance foyer-peau doit satisfaire aux exigences énoncées à la section 5.2.
Alignement du faisceau et collimation	L'alignement du faisceau et la collimation doivent satisfaire aux exigences énoncées à la section 5.2.
Dose de radiation du patient	La dose de radiation du patient doit satisfaire aux exigences prévues par le programme « Dental Exposure Normalization Technique » (D.E.N.T.) et aux dispositions de la section 9.2 et du Tableau 4.

7.5.3 Fréquence des mesures à prendre

Le Tableau 3 indique les critères de rendement que l'on suggère d'appliquer ainsi que la fréquence recommandée des tests à effectuer dans le cadre d'un programme de contrôle de la qualité de la radiographie dentaire. À noter que pour certaines installations la fréquence des vérifications pourra varier et que des critères de rendement et des fréquences de vérification différents peuvent s'appliquer.

Tableau 3:   Mesures essentielles de contrôle de la qualité de la radiographie dentaire

Test	Critère de rendement	Fréquence minimale
Film d'essai et développement des films	± 1 coin sensitométrique discontinu <± 0,1 densité optique	Quotidiennement
Radiogramme d'essai	Visuel	Quotidiennement
Registre des reprises	Visuel	Quotidiennement
Fonctionnement de la chambre noire	Visuel	Chaque trimestre
Cassettes et écrans	Visuel	Annuellement
Filtration	Voir section 5.2.	Annuellement et après l'entretien de l'appareil
Minuterie	Voir section 5.2.	Annuellement et après l'entretien de l'appareil
Blindage du tube radiogène	Voir section 5.2.	Annuellement et après entretien du tubel
Haute tension radiogène	Voir section 5.2.	Annuellement et après l'entretien de l'appareil
Commande d'irradiation	Voir section 5.2.	Annuellement et après l'entretien de l'appareil
Distance foyer-peau	Voir section 5.2.	Annuellement et après l'entretien de l'appareil
Alignement du faisceau et collimation	Voir section 5.2.	Annuellement et après l'entretien de l'appareil
Dose de radiation du patient	Voir section 9.2.	Annuellement et après l'entretien de l'appareil