Les protozoaires : la Giardia et le Cryptosporidium

6.0 Sources et exposition

6.1 La Giardia

La Giardia est le parasite intestinal le plus communément signalé en Amérique du Nord et dans le monde (Farthing 1989; Adam 1991). On a montré que la giardiase est endémique chez les humains et chez plus de 40 espèces d'animaux, les taux de prévalence allant de 1 à plus de 90 %. Au Canada, le taux de prévalence chez les humains est généralement de 5 à 10 %, mais les taux exacts sont difficiles à déterminer en raison du grand nombre de cas asymptomatiques (Keystone et al. 1978) et de l'insuffisance des rapports. On a signalé plus de 5 000 cas confirmés de giardiase au Canada en 1999, ce qui représente une baisse importante par rapport aux 9 000 cas signalés en 1987. Les taux d'incidence ont diminué de la même façon au cours de cette période (de 34,44 à 17,7 cas pour 100 000 personnes) (Santé Canada 2003).

La plupart des éclosions d'origine hydrique ont été associées à une transmission zoonotique, impliquant particulièrement le castor (Kirner et al. 1978; Lopez et al. 1980; Lippy 1981; Isaac-Renton et al. 1993). Il est cependant clair, maintenant, que d'autres mammifères, comme le chien, le rat musqué, les bovins et le mouton, peuvent également être responsables de l'introduction de kystes dans l'eau de surface utilisée comme source d'eau potable. À mesure que la pression démographique et les activités humaines s'intensifient autour des zones de captage de l'eau, le potentiel de contamination fécale augmente; il faut toujours prendre en considération la possibilité d'une contamination par les eaux usées humaines. Erlandsen et Bemrick (1988) ont conclu que les kystes de Giardia présents dans l'eau pouvaient provenir de diverses sources et que les études épidémiologiques qui se concentrent sur les castors pouvaient passer à côté d'importantes sources de contamination par les kystes. On a constaté que certaines éclosions d'origine hydrique provenaient d'une contamination par des eaux usées humaines (Wallis et al. 1998). Ongerth et al. (1995) ont montré qu'il existait une relation statistiquement significative entre une importante utilisation d'eau par les humains à des fins domestiques et récréatives et la prévalence de la Giardia chez les animaux et dans les eaux de surface. On sait que le castor et le rat musqué peuvent être infectés par la Giardia d'origine humaine (Erlandsen et al. 1988) et que ces animaux sont fréquemment exposés à des eaux usées brutes ou partiellement traitées au Canada. Il est donc probable que les mammifères jouent pour les humains le rôle de réservoirs de Giardia infectieuse provenant d'une eau contaminée par des eaux usées et qu'à leur tour ils accroissent les concentrations de kystes de Giardia dans l'eau. Si des mammifères infectés vivent à proximité des prises d'eau des usines de traitement d'eau potable, ils pourraient jouer un rôle important dans la transmission de la Giardia par voie hydrique. La gestion des bassins versants pour contrôler les rejets d'eaux usées et les populations de mammifères aquatiques dans le voisinage des prises d'eau est aussi importante pour prévenir la maladie qu'un traitement adéquat des eaux. Il faut également garder à l'esprit qu'en plus de la voie hydrique, la giardiase peut se transmettre de personne à personne par une mauvaise hygiène, par les aliments et par des pratiques sexuelles.

Au Canada, on trouve communément des kystes de Giardia dans les eaux usées et dans les eaux de surface, occasionnellement dans l'eau potable. Lors d'une étude menée dans tout le Canada, Wallis et al. (1995) ont constaté que 56,2 % de 162 échantillons d'eaux usées brutes contenaient des kystes de Giardia à des concentrations allant de 1 à 88 000 kystes/L, et 10 % de 1 215 échantillons d'eau brute et d'eau potable traitée contenaient de 0,001 à 2 kystes/L. Dans les échantillons de trois sites se trouvant sur deux rivières de la région de Montréal, les concentrations moyennes de kystes de Giardia allaient de 0,07 à 14 kystes/L (Payment et Franco 1993). Les niveaux moyens de kystes dans les eaux traitées de ces deux rivières étaient <0,002 kystes/L. Des données supplémentaires du Québec, recueillies par le ministère de l'Environnement et de la Faune, ont montré que 45 % des sources d'eau polluées et 34 % des sources d'eau cristalline de la province, dont la plupart provenaient de rivières, étaient contaminées par des kystes de Giardia (le nombre total d'échantillons était de 71) (Barthe et Brassard 1994). On a surveillé la présence de kystes de Giardia dans l'eau brute et dans l'eau potable traitée à Ottawa (Chauret et al. 1995). On n'a pas détecté de kystes dans l'eau traitée, mais leur présence a été signalée dans 83,3 % et 66,6 % des échantillons prélevés dans les prises d'eau des deux usines de traitement. Les concentrations allaient de <1 à 25 kystes/100 L (moyenne arithmétique de 6,0 et 5,8/100 L). On a également examiné des échantillons provenant de la station d'épuration des eaux usées. La concentration arithmétique moyenne de la Giardia dans les eaux usées traitées était de 73 kystes/100 L (ce qui correspond à une élimination de 99,3 %). Entre 1990 et 1996, la concentration géométrique annuelle moyenne de kystes de Giardia dans l'eau brute de deux usines de traitement d'Edmonton, en Alberta, a varié entre 8 et 193 kystes/100 L (Goatcher et Fok 2000). On n'a détecté aucun kyste dans la quasi-totalité des 1 000 L d'échantillons d'eau traitée prélevés. On a détecté un ou deux kystes à trois occasions. Néanmoins, en 1997, les fortes précipitations du printemps ont engendré des niveaux records de 2 500 kystes/100 L d'eau brute. Les niveaux de kystes dans l'eau traitée ont atteint 34 kystes/1 000 L, ce qui a incité les autorités sanitaires municipales à émettre un avis d'ébullition de l'eau pour les personnes immunodéprimées. On n'a constaté aucune augmentation du nombre de cas de giardiase dans la région d'Edmonton au cours de cette période. Isaac-Renton et ses collaborateurs (Isaac-Renton et al. 1987, 1993, 1994, 1996; Ong et al. 1996) ont signalé une contamination par kystes de Giardia dans un certain nombre de sites de la Colombie-Britannique dont certains ont connu des éclosions de giardiase d'origine hydrique. Lors d'une étude menée à l'échelle provinciale, on a détecté des kystes dans 68 % des échantillons d'eau brute et dans 59 % des échantillons désinfectés. Les concentrations moyennes de kystes dans les échantillons d'eau brute (2,9/100 L) étaient plus élevées que dans les échantillons d'eau traitée (2,1/100 L). On n'a pas déterminé la proportion de kystes viables dans les échantillons d'eau traitée et d'eau brute. L'infectiosité chez les gerbilles de Mongolie était plus fréquente après inoculation avec des concentrés d'eau brute qu'après inoculation avec des concentrés d'eau traitée (Isaac-Renton et al. 1996). Lors d'une autre étude, on a déterminé les niveaux dans deux bassins versants voisins dans la province (Ong et al. 1996). À la prise d'eau potable de l'un des bassins versants, on a détecté, durant une période de 21 mois, la Giardia à une concentration moyenne géométrique de 173 kystes/100 L (plage de 4,6 à 2 215 kystes/100 L). À la prise d'eau potable de l'autre bassin versant, on a détecté la Giardia dans des échantillons prélevés durant une période de 17 mois, à une concentration moyenne géométrique de 26 kystes/100 L (plage de 2 à 114 kystes/100 L). Au Yukon, on a détecté la Giardia dans sept des 42 échantillons d'eau potable prélevés à Whitehorse durant une période d'un an, à des concentrations allant de 0,2 à 1,4 kystes/100 L (Roach et al. 1993). Aucun des 10 échantillons d'eau potable prélevés à Dawson ne présentait de Giardia. Dans huit approvisionnements municipaux d'eau potable de la région de l'Atlantique, on a détecté la Giardia dans 44 % des 152 échantillons prélevés entre 1991 et 1993 (Wallis et al. 1995). Bien que la plupart des échantillons positifs contenaient moins de 2,5 kystes/100 L, certains présentaient plus de 150 kystes/100 L. Peu de données ont été publiées sur l'Ontario, mais une éclosion de giardiase survenue à Temagami au printemps de l'année 1994 se caractérisait par un taux d'atteinte de 30 % et les concentrations de kystes atteignaient 2/L dans l'eau traitée (Wallis et al. 1998). LeChevallier et al. (1991a) ont constaté la présence de kystes de Giardia dans 81 % de 83 échantillons d'eau brute et dans 17 % de 83 échantillons d'eau filtrée prélevés au nord-est des États-Unis. Les concentrations dans l'eau brute variaient entre 0,05 et 242 kystes/L. On avait inclus dans l'étude un échantillon d'eau brute de l'Alberta, pour lequel on a signalé une concentration de 4,94 kystes/L. Les concentrations dans les échantillons d'eau potable traitée allaient de 0,29 à 64 kystes/100 L.

LeChevallier et al. (1991a) ont également constaté d'importantes corrélations positives entre la concentration de kystes et d'autres paramètres de qualité de l'eau brute, telles la turbidité et les concentrations de coliformes totaux et de coliformes fécaux; cependant, les données recueillies lors des précédentes études ne confirment pas ces corrélations, peut-être parce que les premiers cas de giardiase d'origine hydrique ont été signalés dans des régions comme le Colorado, où l'on trouve normalement des niveaux de turbidité très faibles dans l'eau brute (Karlin et Hopkins 1983). LeChevallier et al. (1991a) ont conclu que la contamination par les kystes pouvait être représentée en termes de caractéristiques des bassins versants et que la réutilisation de l'eau et la contamination des eaux usées constituaient d'importants facteurs pour la prévision des concentrations de kystes.

On admet généralement que la viabilité des kystes de Giardia qui se trouvent dans l'eau est élevée, mais les expériences de surveillance laissent penser le contraire. Les kystes présents dans les eaux de surface sont souvent morts, comme le montre l'exclusion par coloration à l'iodure de propidium (IP) (on a observé environ 50 % de viabilité au moyen de cette technique lors de l'éclosion de Temagami), et les isolats d'eaux potables et usées ont infecté seulement 9,4 % des gerbilles inoculées lors de l'étude canadienne rapportée par Wallis et al. (1995). Il est possible que tous les isolats de Giardia testés n'aient pas été réellement infectieux pour les gerbilles, mais on observe couramment des kystes qui sont non réfracteurs en microscopie à contraste de phase et dont les parois sont manifestement endommagées. La méthode d'immunofluorescence communément utilisée pour la détection est très sensible et révèle fréquemment la présence de kystes vides (« fantômes »), particulièrement dans les eaux usées. Les faits observés par LeChevallier et al. (1991b) laissent également supposer que la plupart des kystes présents dans l'eau sont non viables : sur 46 kystes isolés de l'eau potable, 40 présentaient une morphologie « de type non viable » (c'est-à-dire dont le cytoplasme est déformé ou rétréci).

Plusieurs éclosions de giardiase d'origine hydrique, associées à des réseaux publics de distribution d'eau potable, ont été confirmées en Colombie-Britannique (Penticton, 100 Mile House, Creston, Kimberley, Kelowna, Kitimat, Fernie, West Trail/Rossland et Barriere) (Santé Canada 1975-1995; Isaac-Renton et al. 1994), en Alberta (Canmore, Banff, Morley, Exshaw et Edmonton) (Santé Canada 1975-1995), en Saskatchewan (Brightsand, Flaxcombe) (Santé Canada 1975-1995), au Manitoba (Dauphin) (Sous-comité fédéral-provincial sur l'eau potable 1998), en Ontario (Temagami, Muskoka/Perry Sound) (Wallis et al. 1998), au Québec (Shenley, Saint-Ferréol-les-Neiges, Sainte-Perpétue, Les Escoumins) (Santé Canada 1975-1995; Souscomité fédéral-provincial sur l'eau potable 1998), au Nouveau-Brunswick (Saint-Quentin, Plaster Rock) (Sous-comité fédéral-provincial sur l'eau potable 1998) et à Terre-Neuve (Botwood, Corner Brook, Roberts Arm, Springdale, Deer Lake, Bird Cove, St. Anthony Bight et Harbour Grace) (Santé Canada 1975-1995; Sous-comité fédéral-provincial sur l'eau potable 1998). On a aussi signalé des éclosions associées à des réseaux semi-publics d'approvisionnement en eau potable en Ontario (Kingston, Peterborough, Guelph, Camp Tawingo), au Québec (Outaouais) et en Saskatchewan (Swift Current) (Santé Canada 1975-1995). Aux États-Unis, on a signalé des éclosions dans 24 États (Jakubowski 1994), particulièrement au Colorado et en Nouvelle-Angleterre. Durant la période de 1965 à 1992, on a signalé aux États-Unis 115 éclosions, qui ont engendré 26 530 cas connus de giardiase (Moore et al. 1993; Jakubowski 1994). Lors d'une précédente étude, Craun (1979) a montré que l'utilisation d'eaux de surface, un traitement minimal (généralement une simple chloration) et une installation de traitement inadéquate constituaient des causes courantes de giardiase d'origine hydrique. Les petites installations de traitement de l'eau utilisant une eau de surface de bonne qualité à faible turbidité semblaient être les plus touchées. Une synthèse intéressante de certaines éclosions qui se sont déclarées aux États-Unis a été réalisée par Lin (1995), qui a conclu que ces éclosions et d'autres étaient dues à l'absence de filtration, à une mauvaise utilisation des filtres, à une chloration inadéquate, à une intercommunication avec des eaux usées et à l'utilisation d'eaux de surface contaminées comme source d'eau potable.

6.2 Le Cryptosporidium

Tout comme la giardiase, la cryptosporidiose peut se transmettre par l'eau, par les aliments, sexuellement ou par voie oro-fécale. Les taux signalés de prévalence de la cryptosporidiose chez les humains varient entre 0,6 et 20 % (Caprioli et al. 1989; Zu et al. 1992; Molbak et al. 1993; Nimri et Batchoun 1994) si l'on se base sur des échantillons de selles. Une étude menée sur 1 346 patients canadiens a révélé un taux de prévalence de 1,25 % en 1985 (Janoff et Reller 1987) mais les données restent limitées parce qu'il ne s'agit pas d'une maladie à déclaration obligatoire partout dans le monde. Les taux d'infection signalés chez les malades atteints du SIDA sont de 4 % aux États-Unis et de 2,5 % au Canada (Janoff et Reller 1987; Soave et Johnson 1988). Chez les individus immunocompétents, le parasite ne semble pas être plus fréquent chez un groupe d'âge particulier, bien que la probabilité de séroconversion augmente avec l'âge (Kuhls et al. 1994). Les hôtes humains infectés peuvent excréter jusqu'à 10¹⁰ oocystes/g de fèces (Smith et Rose 1990).

Bien que non probante, la documentation existante semble indiquer que le bétail peut constituer une source importante de C. parvum dans les eaux de surface. Olson et al. (1997) ont signalé que le Cryptosporidium était commun chez les animaux d'élevage au Canada. On l'a détecté dans des échantillons de fèces de bovins (20 %), d'ovins (24 %), de porcs (11 %) et de chevaux (17 %). La présence d'oocystes a été plus fréquente chez les veaux que chez les animaux adultes; inversement, elle a été plus fréquente chez les porcs et les chevaux adultes que chez leurs petits. Les veaux infectés peuvent excréter jusqu'à 10⁷ oocystes/g de fèces (Smith et Rose 1990). D'autres études ont également suggéré que les bovins pouvaient constituer une source de Cryptosporidium dans les eaux de surface. Par exemple, l'examen hebdomadaire d'échantillons provenant d'un ruisseau et prélevés durant une période de 10 mois en amont et en aval d'une exploitation bovine en Colombie-Britannique a révélé que les niveaux étaient nettement plus élevés en aval du ruisseau (moyenne géométrique de 13,3 oocystes/100 L, plage de 1,4 à 300 oocystes/100 L) qu'en amont (moyenne géométrique de 5,6/100 L, plage de 0,5 à 34,4 oocystes/100 L) (Ong et al. 1996). On a observé une forte pointe dans les échantillons prélevés en aval du ruisseau après la mise bas à la fin de février. Bien que la taille de l'échantillon soit limitée, aucun des prélèvements de fèces n'a révélé la présence d'oocystes lors de cette étude. Toutefois, lors d'une éclosion confirmée de cryptosporidiose d'origine hydrique survenue en Colombie-Britannique, on a détecté des oocystes dans 70 % des échantillons de fèces bovines prélevés dans le bassin versant, près de la prise d'eau du réservoir (Ong et al. 1997). Les oiseaux aquatiques peuvent également constituer des sources de C. parvum. Au cours d'une étude, les auteurs (Graczyk et al. 1998) ont démontré que les oocystes de C. parvum conservaient une infectiosité pour la souris après être passés chez le canard. Un examen histologique des appareils respiratoire et digestif, réalisé sept jours après l'inoculation, a montré que les protozoaires étaient incapables de déclencher une infection chez les oiseaux. Lors d'une étude antérieure, les auteurs avaient constaté que les fèces de bernaches migratrices du Canada de sept sites sur neuf dans la Baie de Chesapeake contenaient des oocystes de Cryptosporidium. Les oocystes de trois de ces sites se sont révélés infectieux pour les souris; on les a identifiés comme des oocystes de C. parvum. Selon ces études, il semble que les oiseaux aquatiques puissent être contaminés par les oocystes de C. parvum infectieux présents dans leur habitat et qu'ils puissent les transporter et les déposer dans l'environnement, y compris dans les approvisionnements d'eau potable. Bien que les preuves obtenues à ce jour soient rares, il semble que les rongeurs et les ongulés sauvages ne constituent pas une source importante de Cryptosporidium infectieux pour les humains, contrairement à ce que l'on observe pour la Giardia (Roach et al. 1993; Ong et al. 1996).

D'après la récapitulation de diverses études faite par Smith (1990), on a signalé la présence d'oocystes de Cryptosporidium dans les eaux usées (de 3,3 à 20 000/L), dans les eaux de surface recevant des rejets d'eaux usées et agricoles (de 0,006 à 2,5/L), dans les eaux de surface cristallines (de 0,02 à 0,08/L), dans l'eau potable (de 0,006 à 4,8/L) et dans les eaux récréatives (de 0,66 à 500/L). Madore et al. (1987) ont signalé des résultats similaires aux États- Unis. Rose et al. (1991) ont repéré la présence d'oocystes dans 55 % de 257 échantillons d'eau de surface à une concentration moyenne de 43 oocystes/L et dans 17 % de 36 échantillons d'eau potable à des concentrations variant entre 0,5 et 1,7 oocystes/L. Lors d'une étude pluriannuelle réalisée à l'échelle du Canada, Wallis et al. (1995) ont trouvé que 11,1 % de 162 échantillons d'eaux usées brutes contenaient des oocystes de Cryptosporidium à des concentrations allant de 1 à 120/L, et que 6,4 % de 1 215 échantillons d'eau brute et d'eau potable traitée contenaient de 0,001 à 0,005 oocystes/L. Dans des échantillons prélevés dans trois sites se trouvant sur deux rivières de la région de Montréal, les concentrations moyennes d'oocystes de Cryptosporidium variaient entre <0,02 et 7/L (Payment et Franco 1993). On a surveillé la présence d'oocystes de Cryptosporidium dans l'eau brute et dans l'eau potable traitée à Ottawa (Chauret et al. 1995). On n'a pas détecté d'oocystes dans l'eau traitée, mais on en a trouvé dans 50 % et 100 % des échantillons prélevés à la prise d'eau de chacune des deux usines de traitement. Les concentrations allaient de <1 à 95 oocystes/100 L (moyennes arithmétiques de 4,0 et 22,3 oocystes/100 L). On a également analysé des échantillons provenant de l'usine de traitement des eaux usées. La concentration moyenne arithmétique de Cryptosporidium dans les eaux usées traitées était de 56,0 oocystes/100 L (ce qui représente une réduction de 96,8 %). Entre 1990 et 1996, la moyenne géométrique annuelle des concentrations d'oocystes de Cryptosporidium dans l'eau brute de deux usines de traitement d'Edmonton a varié entre 6 et 83 oocystes/100 L (Goatcher et Fok 2000). On n'a pas détecté d'oocystes dans les 1 000 L d'eau traitée recueillis dans chacune des deux usines. En 1997, les forts ruissellements printaniers ont engendré des niveaux records de 10 300 oocystes/100 L d'eau brute et de 80 oocystes/1 000 L d'eau traitée. Cela a incité les autorités sanitaires municipales à émettre, à l'intention des personnes immunodéprimées, un avis d'ébullition de l'eau. On n'a constaté aucune augmentation du nombre de cas de cryptosporidiose dans la région d'Edmonton durant cette période. En Colombie-Britannique, Isaac-Renton et ses collègues ont réalisé un certain nombre d'études sur le Cryptosporidium dans les approvisionnements d'eau potable. Lors d'une de ces études, les niveaux de deux bassins versants voisins dans la province ont été déterminés (Ong et al. 1996). À la prise d'eau d'un des deux bassins versants, la concentration moyenne géométrique de Cryptosporidium durant une période de neuf mois a été de 3,5 oocystes/100 L, avec une plage de 1,7 à 44,3 oocystes/100 L. À la prise d'eau de l'autre bassin versant, on a détecté des oocystes dans des échantillons prélevés durant une période de six mois, à une concentration géométrique moyenne de 9,2 oocystes/100 L (plage de 4,8 à 51,4 oocystes/100 L). Lors d'une autre étude, on a surveillé, durant une année, la présence du Cryptosporidium dans l'eau potable de trois collectivités (un approvisionnement d'eau souterraine, un approvisionnement d'eau de surface non protégé et un approvisionnement d'eau de surface protégé) (Isaac-Renton et al. 2000). Bien que l'eau souterraine n'ait pas présenté de Cryptosporidium, on en a rencontré des niveaux détectables intermittents dans l'eau potable provenant des approvisionnements d'eau de surface. Dans l'eau potable provenant de l'approvisionnement non protégé, 71 % des échantillons se sont révélés positifs, contre 34 % des échantillons provenant de l'approvisionnement protégé. LeChevallier et al. (1991a,b) ont signalé que 87 % de 83 échantillons d'eau de surface brute et 27 % de 83 échantillons d'eau filtrée prélevés au nord-est des États-Unis contenaient des oocystes de Cryptosporidium. Les concentrations dans l'eau brute allaient de 0,07 à 484 oocystes/L. Un échantillon d'eau brute de l'Alberta contenait 0,34 oocystes/L. Comme dans le cas des kystes de Giardia, LeChevallier et al. (1991a,b) ont conclu que la réutilisation de l'eau et la contamination des eaux usées constituaient des facteurs importants pour la prédiction des concentrations de Cryptosporidium dans l'eau.

On présume souvent que tous les oocystes de Cryptosporidium rencontrés dans l'eau sont viables; ce point de vue est appuyé par le fait que l'oocyste est extrêmement résistant face aux contraintes environnementales, mais il est probablement incorrect. Cette viabilité est probablement inférieure à 100 %, comme le montrent Smith et al. (1993), qui ont trouvé que la viabilité de l'oocyste dans les eaux de surface était souvent très faible. Ce point de vue est totalement appuyé par LeChevallier et al. (1991b), qui ont trouvé que, dans les eaux filtrées, 21 oocystes sur 23 avaient une morphologie « de type non viable » (absence de sporozoïtes et déformation ou rétrécissement du cytoplasme). On n'a observé d'éclosions de cryptosporidiose dans aucune des municipalités incluses dans l'étude de LeChevallier et al. (1991b). De même, d'après les données épidémiologiques recueillies avant et après l'introduction de la filtration dans un important réseau d'approvisionnement en eau de la région, Sorvillo et al. (1994) ont conclu que l'eau potable municipale ne constituait pas un facteur de risque important pour la cryptosporidiose chez les malades atteints du SIDA résidant dans le comté de Los Angeles, en Californie. Il faut toutefois insister sur le fait que même si les faibles concentrations d'oocystes viables que l'on trouve couramment dans l'eau brute ne représentent peut-être pas un risque immédiat pour la santé publique, l'arrivée soudaine et rapide de parasites dans les sources d'eau est probablement à l'origine du risque accru d'infection associée à la transmission par l'eau potable. Des événements environnementaux comme les inondations ou de fortes pluies peuvent faciliter la montée rapide des concentrations d'oocystes dans un secteur en particulier d'un bassin versant.

Des éclosions confirmées associées à des réseaux publics de distribution d'eau potable ont été signalées en Ontario (Kitchener-Waterloo et Collingwood) (Welker et al. 1996; Souscomité fédéral-provincial sur l'eau potable 1998) et en Colombie-Britannique (Cranbrook, Kelowna et Chilliwack) (Welker et al. 1996; Ong et al. 1997). On a signalé des éclosions associées à un réseau semi-public d'approvisionnement en eau potable et à une piscine en Colombie-Britannique (West Bank) (Santé Canada 1975-1995; Bell et al. 1993; Meeds 1993). On en a signalé dix-neuf au Royaume-Uni et sept aux États-Unis (Craun et al. 1998). Les taux d'attaque étaient particulièrement élevés : ils variaient entre 26 et 40 %; plusieurs milliers de personnes ont été atteintes. De plus, plusieurs éclosions ont été associées aux piscines, aux piscines à vagues et aux lacs.