Supplémentation plus élevée en acide folique - questions et réponses destinées aux professionnels de la santé

• 1. Quand devrait-on conseiller à la patiente de prendre quotidiennement un supplément contenant plus de 400 µg (0,4 mg) d'acide folique dans le but de réduire le risque d'anomalies du tube neural (ATN) pendant la grossesse?
• 2. Si on a déterminé qu'il pourrait être bénéfique pour la patiente de prendre une dose plus élevée d'acide folique sous forme de suppléments, comment doit-on administrer la dose?
• 3. Lorsque le seul facteur de risque d'anomalies du tube neural (ATN) pendant la grossesse réside dans un apport alimentaire de folate insuffisant (situation A), et qu'on constate que la femme ne prend pas régulièrement ses suppléments, faut-il recommander une dose plus élevée d'acide folique ?
• Références
• Remerciements

1. Quand devrait-on conseiller à la patiente de prendre quotidiennement un supplément contenant plus de 400 µg (0,4 mg) d'acide folique dans le but de réduire le risque d'anomalies du tube neural (ATN) pendant la grossesse?

Lorsqu'il détermine si une supplémentation plus élevée en acide folique est justifiée, le professionnel de la santé doit d'abord établir si la patiente présente des caractéristiques ou des problèmes de santé associés à un risque élevé de donner naissance à un bébé ayant des ATN. Par la suite, il doit évaluer si le risque élevé est lié à :

1. un faible apport alimentaire de folate ou
2. un besoin en folate élevé ou
3. une étiologie de la maladie inconnue dans laquelle le rôle des anomalies du métabolisme du folate n'est pas clair.

Situation A : Un faible apport alimentaire de folate

Situation B : Un besoin en folate élevé

* Un grand nombre de médicaments sont connus pour entraver le métabolisme du folate. Il a été établi que plusieurs de ces médicaments augmentent le risque d'ATN (p. ex. l'acide valproïque, la carbamazépine et le triméthoprime). D'autres médicaments, comme le phénobarbital, la primidone, la diphénylhydantoïne, l'oxcarbamazépine, les sulfonamides et le méthotrexate, peuvent augmenter le risque d'autres anomalies possiblement attribuables à une carence en folate (p.ex. la fente labiale ou palatine et les anomalies cardiaques), ou augmenter le risque d'ATN lorsqu'ils sont pris avec d'autres médicaments^{1, 2, 3}. Parmi les médicaments connus pour hausser les besoins en folate, mais dont les effets sur le risque d'ATN sont inconnus, figurent la metformine, le triamtérène et les barbituriques¹.

Situation C* : Une étiologie de la maladie inconnue

* Bien que cette information dépasse la portée de ces questions et réponses sur l'acide folique, nous rappelons aux professionnels de la santé que les anomalies du métabolisme du glucose, les régimes à base d'aliments ayant un indice glycémique élevé et l'hyperinsulinémie semblent être reliés de façon indépendante à un risque d'anomalies congénitales, dont les ATN^{4, 5, 7}.

Si l'indicateur de risque d'une ATN est associé à un faible apport alimentaire en folate (situation A), en absence d'un besoin élevé, il n'est pas nécessaire de lui conseiller plus de 0,4 mg/jour d'acide folique sous forme de supplément.

Si cet indicateur est associé à un besoin élevé en folate (situation B), une dose plus élevée d'acide folique (supérieure à 0,4 mg/jour) est recommandée. Toutefois, il faut donner des instructions claires à la patiente à propos du moment où le traitement doit être entamé, arrêté et/ou la dose doit être modifiée à la baisse. (Pour de plus amples détails sur les façons d'administrer une dose d'acide folique plus élevée, voir la réponse à la question 2.)

Dans la situation C, il se peut que le professionnel de la santé souhaite mesurer la concentration en folate des globules rouges afin de déterminer la meilleure dose d'acide folique¹¹ à recommander. Il a été démontré que les concentrations en folate des globules rouges supérieur à 906 nmol/L sont optimales pour prévenir les ATN liées à une carence en folate¹².

• Si la concentration en folate des globules rouges est supérieure à 906 nmol/L, et que la patiente prend habituellement une dose quotidienne pouvant aller jusqu'à 0,4 mg d'acide folique sous forme de suppléments, on peut lui suggérer de prendre ou de continuer à prendre quotidiennement une multivitamine contenant 0,4 mg d'acide folique pour prévenir les ATN pendant la grossesse.
• Si la concentration en folate des globules rouges est inférieure à 906 nmol/L, et que la patiente prend quotidiennement 0,4 à 1 mg d'acide folique sous forme de suppléments, une dose plus élevée (conjointement avec une multivitamine) pourrait être bénéfique. (Pour de plus amples détails sur les façons d'administrer une dose d'acide folique plus élevée, voir la réponse à la question 2.)

2. Si on a déterminé qu'il pourrait être bénéfique pour la patiente de prendre une dose plus élevée d'acide folique sous forme de suppléments, comment doit-on administrer la dose?

Une femme présentant des caractéristiques ou des problèmes de santé qui augmentent son risque d'anomalies du tube neural (ATN) pendant la grossesse en raison de besoins élevés en folate (situation B, ou situation C, lorsque la concentration en folate des globules rouges est inférieure à 906 nmol/L) devrait prendre quotidiennement 4 à 5 mg d'acide folique conjointement avec une multivitamine contenant de la vitamine B₁₂. On doit lui conseiller de prendre ce supplément au moins 3 mois avant de devenir enceinte et d'arrêter sa consommation entre la 10^e et la 12^e semaine de grossesse¹³. Entre la 10^e et la 12^e semaine, on peut lui recommander de passer à la prise quotidienne d'un supplément multivitaminique contenant 0,4 mg d'acide folique pour le reste de la grossesse et la durée de l'allaitement.

Si on a déterminé qu'il pourrait être avantageux pour la patiente de prendre une dose plus élevée d'acide folique sous forme de suppléments, le professionnel de la santé peut lui recommander :

1. de consommer une multivitamine ainsi qu'une quantité de comprimés d'acide folique correspondant à la dose quotidienne recommandée ou
2. de prendre une multivitamine renfermant plus de 1 mg d'acide folique.

Dans l'une ou l'autre des options, il faut que le supplément contienne de la vitamine B₁₂, comme la plupart des multivitamines vendues au Canada.

Il faut aviser les femmes de ne pas prendre plus d'un supplément de multivitamine chaque jour pour obtenir une dose plus élevée de supplément d'acide folique. Certaines substances présentes dans les multivitamines peuvent en effet être dangereuses à forte dose. Cela est particulièrement vrai dans le cas de la vitamine A sous forme de rétinol (incluant le palmitate de rétinyl et l'acétate de rétinyl). L'Apport maximal tolérable (AMT) a été fixé à 3 000 mcg d'équivalent d'activité du rétinol (EAR) ou 10 000 UI pour cette vitamine.

Si la patiente n'est pas enceinte après 3 à 4 mois et qu'elle prend quotidiennement ses suppléments, on devrait envisager de diminuer la supplémentation en acide folique (0,4 à 1,0 mg). À ce stade, la concentration sanguine de folate de la plupart des patientes devrait être située dans l'intervalle associé à une protection maximale¹⁴. La concentration en folate des globules rouges devrait être mesurée après 4 mois de traitement à faible dose. Cette concentration diminuera, mais il est important de s'assurer qu'elle demeure supérieure à 906 nmol/L afin de fournir une protection maximale contre les ATN¹². Après une autre période de 4 mois, le professionnel de la santé doit mesurer à nouveau la concentration pour obtenir la confirmation que la concentration en folate des globules rouges a atteint un nouveau plateau, supérieur à 906 nmol/L.

3. Lorsque le seul facteur de risque d'anomalies du tube neural (ATN) pendant la grossesse réside dans un apport alimentaire de folate insuffisant (situation A), et qu'on constate que la femme ne prend pas régulièrement ses suppléments, faut-il recommander une dose plus élevée d'acide folique ?

Dans ce cas, on peut utiliser encore une fois la concentration de folate des globules rouges pour évaluer la dose appropriée d'acide folique à recommander à cette femme¹¹. Il a été démontré qu'une concentration de folate supérieure à 906 nmol/L protège au maximum contre les ATN dues à une déficience de folate pendant la grossesse¹².

• Si la concentration de folate des globules rouges est supérieure à 906 nmol/L, il n'est pas nécessaire de conseiller une dose quotidienne supérieure à 0,4 mg/j d'acide folique sous forme de supplément.  Le fournisseur de soins de santé doit toutefois encourager la femme à consommer quotidiennement ce supplément d'acide folique.
• Si la concentration de folate des globules rouges est inférieure à 906 nmol/L, on peut recommander une dose plus élevée d'acide folique.  La dose à recommander (1 à 5 mg) devrait s'appuyer sur la fréquence de la prise de supplément chez la femme et sur l'écart observé entre le seuil de 906 nmol/L et la concentration de folate des globules rouges chez cette femme.

Il faut aviser les femmes de ne pas prendre plus d'un supplément de multivitamine chaque jour pour obtenir une dose plus élevée de supplément d'acide folique.  Certaines substances présentes dans les multivitamines peuvent en effet être dangereuses à forte dose.  Cela est particulièrement vrai dans le cas de la vitamine A sous forme de rétinol (incluant le palmitate de rétinyl et l'acétate de rétinyl).  L'Apport maximal tolérable (AMT) a été fixé à 3 000 mcg d'équivalent d'activité du rétinol (EAR) ou 10 000 UI pour cette vitamine.

Références

1. Institute of medicine. Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline. Washington, DC: National Academy Press 1998.
2. Hernandez-Diaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2000; 343(22): 1608-14.
3. Ornoy A. Neuroteratogens in man: An overview with special emphasis on the teratogenicity of antiepileptic drugs in pregnancy. Reprod Toxicol 2006; 22(2): 214-26.
4. Gasteyger C, Suter M, Gaillard RC, Giusti V. Nutritional deficiencies after roux-en-y supplementation. Am J Clin Nutr 2008; 87(5): 1128-33.
5. Rasmussen SA, Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Lau J. Maternal obesity and risk of neural tube defects: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(6): 611-9.
6. Ray JG, Wyatt PR, Vermeulen MJ, Meier C, Cole DE. Greater maternal weight and the ongoing risk of neural tube defects after folic acid flour fortification. Obstet Gynecol 2005; 105(2): 261-5.
7. Shaw GM, Velie EM, Schaffer D. Risk of neural tube defect-affected pregnancies among obese women. JAMA 1996; 275(14): 1093-6.
8. Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 301(6): 636-50.
9. Watkins ML, Rasmussen SA, Honein MA, Botto LD, Moore CA. Maternal obesity and risk for birth defects. Pediatrics 2003; 111(5 Part 2): 1152-8.
10. Werler MM, Louik C, Shapiro S, Mitchell AA. Prepregnant weight in relation to risk of neural tube defects. JAMA 1996; 275(14): 1089-92.
11. Tam C, McKenna K, Ingrid Goh Y, Klieger-Grossman C, O'Connor D L, Einarson A, Koren G. Periconceptional folic acid supplementation: A new indication for therapeutic drug monitoring. Ther Drug Monit 2009; 31(3):319-26.
12. Daly LE, Kirke PN, Molloy A, Weir DG, Scott JM. Folate levels and neural tube defects. Implications for prevention. JAMA 1995; 274(21): 1698-702.
13. Prevention of neural tube defects: Results of the medical research council vitamin study. MRC vitamin study research group. Lancet 1991; 338(8760): 131-7.
14. Nguyen P, Tam C, O'Connor DL, Kapur B, Koren G. Steady state folate concentrations achieved with 5 compared with 1.1 mg folic acid supplementation among women of childbearing age. Am J Clin Nutr 2009; 89(3): 844-52.

Remerciements

Ces questions et réponses ont été préparées par :

• M^me Deborah L. O'Connor, diététiste, Ph.D., directrice du service de diététique clinique de l'Hospital for Sick Children et professeure agrégée au département des sciences nutritionnelles de l'Université de Toronto.

Des avis d'experts ont aussi été donnés par :

• M^me Jane Evans, Ph.D., FCCMG, professeure de biochimie et de génétique médicale à l'Université du Manitoba et présidente du groupe consultatif du Réseau canadien de surveillance des anomalies congénitales, de même que le
• D^r Gideon Koren, MD, FRCPC, directeur fondateur du Programme Motherisk de l'Hospital for Sick Children, et professeur de pédiatrie, de pharmacologie, de pharmacie et de génétique médicale à l'Université de Toronto.

Les membres du Groupe consultative d'experts sur les lignes directrices nationales en matière de nutrition durant la grossesse ont aussi apporté leur contribution.