Faut-il réviser les Lignes directrices canadiennes pour un poids santé de 1988?

Cat. H39-4/6-2003F-IN
ISBN 0-662-88994-0
le 31 mars 2000

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Table des matières

• Objectif du rapport
• 1. Revue des principaux éléments des lignes directrices de 1988
• 1.1 Les points saillants du rapport
• 2. Quelles sont les nouvelles preuves scientifiques disponibles?
  • 2.1 Les indicateurs du poids corporel
  • 2.2 Les indicateurs de la distribution de la masse adipeuse
  • 2.3 Le concept de « forme métabolique »
  • 2.4 Les recherches portant sur l'image corporelle et le poids
  • 2.5 L'acceptation des dimensions corporelles
  • 2.6 Les prédispositions génétiques
• 3. Quelles sont les nouvelles données disponibles au Canada?
  • 3.1 L'Enquête canadienne sur la santé cardiovasculaire
  • 3.2 L'Enquête nationale sur la santé de la population 1994-95 (ENSP)
  • 3.3 L'Enquête nationale sur la santé de la population 1996-97 (ENSP)
  • 3.4 L'Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ)
  • 3.5 La santé des jeunes : tendances au Canada
  • 3.6 Les enquêtes provinciales sur la nutrition
• 4. Les tendances actuelles au niveau de la santé de la population
  • 4.1 La prévalence du poids insuffisant, de l'excès de poids et de l'obésité
  • 4.2 Les tendances en matière d'activité physique
  • 4.3 Les tendances au niveau de l'apport alimentaire
  • 4.4 Les tendances au niveau des lipides et des fibres
  • 4.5 L'approche globale de l'alimentation
• 5. Quels groupes de la population ont été laissés de côté dans les lignes directrices de 1988?
  • 5.1 Les enfants et les adolescents
  • 5.2 Les personnes âgées
  • 5.3 Les populations autochtones
• 6. Mise à jour des preuves scientifiques sur la relation entre le poids corporel, la morbidité et la mortalité
• 7. L'Obésité : un enjeu global
  • 7.1 La consultation de l'OMS sur l'obésité
  • 7.2 Le rapport annuel de l'International Obesity Task Force (IOTF)
  • 7.3 Les Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults - The Evidence Report: USA
  • 7.4 Les Dietary Guidelines for Americans 2000
  • 7.5 Le rapport Acting on Australia's Weight: A Strategic Plan for the Prevention of Overweight and Obesity
  • 7.6 Le rapport Asia-Pacific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment: 2000
• 8. Quelles sont les nouvelles pistes de recherche?
• 9. Sommaire et prochaines étapes
  • 9.1 Sommaire
  • 9.2 Prochaines étapes
  • Remerciements
• 10. Bibliographie

Objectif du rapport :

Servir de document de référence au Comité consultatif chargé de la révision et de la mise à jour des Lignes directrices canadiennes pour un poids santé.

1. Revue des principaux éléments des lignes directrices de 1988

En 1988, un Comité d'experts sur les normes de poids a été convoqué par la Direction générale de la promotion de la santé dans le but de préparer le rapport intitulé « Les lignes directrices canadiennes pour un poids santé » (Comité d'experts sur les normes de poids, 1988). Ces premières lignes directrices en matière de poids santé émises au Canada respectaient les objectifs des programmes de nutrition en vigueur à l'échelle nationale à ce moment-là, leur but principal étant « d'augmenter la proportion des Canadiens adoptant des habitudes alimentaires leur permettant d'atteindre et de maintenir un poids corporel approprié. » (Comité d'experts sur les normes pondérales, 1988; Note: Toutes les informations citées ou commentées dans la présente section proviennent de ce rapport).

Le développement de ces lignes directrices avait nécessité la tenue de réunions, une revue de la littérature scientifique, la préparation de rapports complémentaires et le recours à des consultations poussées. Les lignes directrices sur le poids santé étaient destinées à la fois aux professionnels de la santé et au grand public. Le Comité s'était fixé les trois objectifs suivants:

• fournir un instrument d'évaluation fondé scientifiquement, à la fois simple et pratique,
  
• identifier les intervalles de poids correspondant à certains risques pour la santé et aux problèmes cliniques reliés à un poids excessif ou à un faible poids,
  
• déterminer des poids appropriés et réalistes favorisant le développement d'une image corporelle positive.

1.1 Les points saillants du rapport

Le rapport recommandait que le public utilise les quatre catégories de l'indice de masse corporelle (IMC) (kg/m2) comme mesure du poids santé pour les hommes et les femmes âgés de 20 à 65 ans, à savoir:

• IMC < 20 = « peut être associé à des problèmes de santé chez certaines personnes »
  
• IMC 20-25 = « poids satisfaisant pour la plupart des personnes »
  
• IMC 25-27 = « peut provoquer des problèmes de santé chez certaines personnes »
  
• IMC > 27 = « risque accru de développer des problèmes de santé »

Le rapport recommandait que les professionnels de la santé utilisent l'IMC (tel que décrit plus haut) pour évaluer le poids santé et qu'ils utilisent également le rapport tour de taille/ tour de hanches (i.e. tour de taille en cm / tour de hanches en cm) comme indicateur de la distribution de la masse adipeuse, en se référant aux seuils suivants « pouvant être associés à un risque accru pour la santé » (Bjorntorp, 1985) :

• un rapport tour de taille / tour de hanches > 1,0 pour les hommes
  
• un rapport tour de taille / tour de hanches > 0,8 pour les femmes

Les lignes directrices en matière de poids basées sur l'IMC ont ensuite été appliquées aux données provenant de l'Enquête sur la condition physique au Canada (Institut canadien de la recherche sur la condition physique et le mode de vie, 1981). Voici quelques exemples des résultats obtenus :

• 15 % des femmes et 5 % des hommes avaient un IMC < 20 pouvant être associé à des problèmes de santé en raison d'un poids insuffisant.
  
• Un Canadien adulte sur deux se retrouvait dans la catégorie de poids satisfaisant pour la plupart des gens (IMC 20-25).
  
• 29 % des hommes et 19 % des femmes avaient un IMC > 27 pouvant être associé à un risque accru de développer des problèmes de santé en raison d'un excès de poids.
  
• On observait un risque accru de développer des problèmes de santé reliés au poids à mesure que l'âge augmentait, aussi bien pour les hommes que pour les femmes.

Les lignes directrices pour un poids santé reflétaient les connaissances scientifiques de l'époque quant à la relation entre le poids corporel et les risques pour la santé et quant à la façon de mesurer le poids corporel et la masse adipeuse. Depuis que ces lignes directrices ont été émises, on a observé une augmentation considérable des recherches et donc des données disponibles sur le sujet. Le présent rapport a justement pour objectif d'analyser les lignes directrices en vigueur à la lumière de ces nouvelles données. Il traite des changements intervenus au niveau de la population canadienne au cours de la dernière décennie et des sous-groupes de la population qui avaient été laissés de côté dans ces premières lignes directrices. Finalement, ce rapport doit servir de référence au Comité consultatif chargé de la révision et de la mise à jour des Lignes directrices canadiennes pour un poids santé.

2. Quelles sont les nouvelles preuves scientifiques disponibles?

2.1 Les indicateurs du poids corporel

L'IMC était un concept relativement nouveau en 1988, à la fois pour les professionnels de la santé et le grand public. Il est désormais largement accepté en tant que mesure du poids corporel, malgré les limites qu'il présente, comme toutes les autres mesures anthropométriques d'ailleurs. En raison de son étroite association avec la santé, l'IMC a été adopté à l'échelle mondiale en tant qu'indicateur du statut de poids corporel. On le représente souvent par un continuum allant d'un « poids insuffisant » (IMC < 20) à un « surplus de poids » (IMC > 25), l'intervalle correspondant au « poids santé » se situant au milieu (IMC 20-25).

Un seuil légèrement différent a récemment été proposé pour le poids insuffisant depuis que les NIH Clinical Practice Guidelines des États-Unis ont adopté les lignes directrices de l'OMS, reconnaissant ainsi que le poids insuffisant correspondait à un IMC < 18,5 kg/m2 (Comité d'experts sur l'obésité, États-Unis, 1998; Consultation de l'OMS sur l'obésité, 1998).

De nombreuses définitions de l'obésité ont été proposées dans la littérature scientifique jusqu'à maintenant. Les termes « obésité » et « excès de poids » sont souvent utilisés indifféremment pour décrire le groupe ayant un IMC > 27. Dans les rapports plus récents, on s'entend généralement sur le fait qu'un IMC > 25 devrait correspondre à l'excès de poids et un IMC > 30, à l'obésité (Consultation de l'OMS sur l'obésité, 1998; Comité d'experts sur l'obésité, États-Unis, 1998, Comité d'experts sur la prévention de l'obésité et de l'excès de poids, Australie, 1997). Les lignes directrices canadiennes identifient des catégories « à risque » plutôt que de s'attarder à des définitions spécifiques du poids.

2.2 Les indicateurs de la distribution de la masse adipeuse

Par le passé, on a utilisé la mesure du tour de taille, celle du tour de hanches ainsi que le rapport entre ces deux mesures pour évaluer indirectement la distribution de la masse adipeuse. Plus l'adiposité abdominale est importante (on parle alors de distribution androïde ou centrale de la masse adipeuse), plus le risque de maladies cardiovasculaires, de diabète et d'hypertension est accru. À l'aide de techniques plus avancées de télémédecine, on a pu distinguer deux sous-types d'adiposité abdominale, à savoir l'adiposité sous-cutanée et l'adiposité intra abdominale. À l'heure actuelle, les chercheurs s'entendent généralement sur le fait que l'adiposité intra abdominale ou viscérale est reliée à beaucoup plus d'effets indésirables à long terme pour la santé (Van Loan, 1996). Ce type d'adiposité a été associé à un dérèglement du métabolisme du glucose et des lipides, à l'hypertension (Fujioka et al,1987, Hunter et al.1994; Han et al, 1995), à un risque accru de diabète de type 2 (Carey et al, 1997) et aux maladies cardiovasculaires (Reeder et al, 1997a).

On s'interroge toutefois à savoir si le rapport tour de taille / tour de hanches permet vraiment d'estimer l'adiposité viscérale chez les sujets maigres des deux sexes (Bjorntorp, 1993). Certains suggèrent même que le tour de taille utilisé seul serait un meilleur indicateur de l'adiposité intra abdominale (Despres et al, 1991). Le tour de taille présente en effet une plus grande corrélation avec la tension artérielle et le profil lipidique plasmatique que le rapport tour de taille / tour de hanches ou l'IMC. (Ledoux et al, 1997; Reeder et al, 1997a). En outre, les valeurs du tour de taille sont moins influencées par le sexe et le degré d'obésité que le rapport tour de taille / tour de hanches. C'est pourquoi le tour de taille semblerait être une mesure mieux appropriée et plus pratique de la distribution de la masse adipeuse. Divers chercheurs ont proposé des seuils de tour de taille reliés aux risques pour la santé. On retrouve au Tableau 1 des exemples de tels seuils tirés de données canadiennes (Lemieux S et al., 1996).

Tableau 1 Seuils proposés pour le tour de taille

	Désirable a	Tour de taille associé à un risque accru pour la santé b
Hommes et femmes (avant la ménopause) < 40 ans	<90 cm c, d	>100 cm
Hommes et femmes (avant la ménopause) > 40 ans	<80 cm	>90 cm
Femmes post-ménopausées	<75 cm	>85 cm

Adapté à partir de Lemieux S et al, 1996

a Correspond à une adiposité viscérale < 100 cm²
b Correspond à une adiposité viscérale > 130 cm² c Il faut prendre la mesure à la partie la plus étroite du torse, entre la dernière côte et la crête iliaque, chez un sujet debout, suite à une expiration modérée.
d Déterminé auprès d'une population blanche exempte de maladies métaboliques.

On retrouve dans d'autres documents des seuils de tour de taille légèrement différents par rapport aux risques pour la santé. Ainsi, selon les NIH Clinical Practice Guidelines, un tour de taille > 102 cm pour les hommes ou > 88 cm pour les femmes est associé à un risque accru pour la santé. La valeur prédictive de cette mesure diminue toutefois à partir d'un IMC > 35 kg/m2 (Groupe d'experts sur l'obésité, ÉU, 1998). L'OMS cite les mêmes seuils de tour de taille (> 102 pour les hommes et > 88 cm pour les femmes) tout en spécifiant que ces valeurs ont été mesurées chez une population de type caucasien et qu'elles sont reliées à un « risque considérablement accru » tandis que des valeurs > 94 cm pour les hommes ou > 80 cm pour les femmes représentent un « risque accru ». On émet toutefois des réserves quant à la pertinence d'utiliser les mêmes seuils à l'échelle globale, les lignes directrices relatives au tour de taille devant être spécifiques aux populations (Consultation de l'OMS sur l'obésité, 1998). Il faudra aussi déterminer les quantités d'adiposité viscérale correspondant à ces valeurs du tour de taille.

2.3 Le concept de « forme métabolique »

Des recherches récentes laissent entendre que la forme aérobique et la pratique de l'activité physique seraient des indicateurs très fiables de la santé et de la longévité (Hedblad et al, 1997; Blair et al, 1995, Blair et al, 1996). Ainsi, certains individus pourraient ressentir les effets protecteurs reliés à l'activité physique et à la forme aérobique, même lorsqu'ils présentent des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires en raison de leurs dimensions corporelles ou de leur silhouette. La forme métabolique s'appuie sur certains paramètres physiologiques reliés à la santé physique de l'organisme, à savoir un taux désirable de lipides sanguins, une pression artérielle normale et une sensibilité normale à l'insuline. On a même suggéré que la forme métabolique était plus directement reliée à la morbidité et à la mortalité que le poids corporel ou la masse adipeuse (Abernathy and Black, 1996) et que la pratique suffisante de l'activité physique entraînerait probablement des effets bénéfiques pour la santé chez la plupart des personnes, peu importe leur taux de masse adipeuse (Abernathy and Black, 1994). C'est pourquoi il faudrait probablement tenir compte de la composante « forme métabolique » lors de l'évaluation du poids corporel. De nouvelles données s'avèrent toutefois nécessaires quant à la définition d'un taux normal de lipides sanguins, d'une tension artérielle normale et d'une sensibilité normale à l'insuline et ce, pour tous les niveaux de poids corporel et de masse adipeuse. Faudrait-il tenir compte de tels facteurs de risque lors de l'évaluation du poids corporel? La forme métabolique est-elle vraiment indépendante des dimensions corporelles et de la silhouette?

Dans la section portant sur l'évaluation du poids corporel du rapport Dietary Guidelines for Americans (Dietary Guidelines Advisory Committee,2000), on recommande de mesurer l'IMC et le tour de taille et de vérifier la présence éventuelle d'autres facteurs de risque pour la santé, à savoir une histoire familiale de maladies cardiaques, le fait d'être âgé de plus de 45 ans (pour les hommes) ou d'avoir dépassé la ménopause (pour les femmes), le tabagisme, un mode de vie sédentaire, l'hypertension, un taux anormal de lipides sanguins et le diabète. Plus le nombre de facteurs de risque est élevé, plus la perte de poids pourrait être bénéfique en cas d'excès de poids ou d'obésité. (Dietary Guidelines Advisory Committee, 2000).

2.4 Les recherches portant sur l'image corporelle et le poids

L'un des objectifs des lignes directrices pour un poids santé (voir la Section 1) était « (...) de définir des poids appropriés et réalistes reliés à une image corporelle positive ». On définit l'image corporelle comme les sentiments, attitudes et perceptions du corps, tels qu'influencés par les normes sociales, les expériences personnelles et les attitudes individuelles relativement au poids corporel et à la silhouette. Les lignes directrices en matière de poids santé peuvent jouer un rôle au niveau de l'image corporelle individuelle en ce sens que de nombreuses personnes peuvent s'y référer pour évaluer leur propre poids corporel. En émettant des lignes directrices réalistes en matière de poids, on pourrait en principe favoriser une image corporelle positive chez ceux qui se situent dans l'intervalle correspondant à un poids santé. L'inverse est toutefois vrai pour ceux qui se situent à l'extérieur de cet intervalle santé.

Dans les faits, le lien entre l'image corporelle et le poids est extrêmement complexe. Étant donné qu'on observe une image corporelle négative chez des femmes ayant des dimensions corporelles très variées, on parle plutôt d'« insatisfaction normative » (Rodin, 1993). Ainsi, l'Enquête canadienne sur la santé cardiovasculaire a révélé que 35 % des femmes ayant un IMC dans l'intervalle santé (IMC 20-24 kg/m²) auraient préféré avoir un IMC < 20 (Green et al., 1997). Bien que les personnes se retrouvant dans l'intervalle de l'excès de poids ou de l'obésité (IMC > 27 kg/m²) présentent un risque accru d'image corporelle négative (Sarwer et al., 1998; Green et al., 1997), l'insatisfaction à cet égard semble indépendante du poids corporel réel (Sarwer et al., 1998; Foster et al., 1997). Par ailleurs, des recherches portant sur la modification de l'image corporelle, suite à une perte de poids chez des femmes obèses, ont révélé une amélioration de cette image, mais cette amélioration ne semblait pas être reliée à la perte de poids (Foster et al., 1997; Adami et al., 1998). Par conséquent, l'excès de poids ne semble pas être le seul déterminant du degré d'insatisfaction relié à l'image corporelle.

Un grand nombre de facteurs influent sur l'image corporelle, le poids réel ne jouant qu'un faible rôle à cet égard. Étant donné que l'image corporelle dépend avant tout de l'opinion qu'une personne a de son corps (et non de sa véritable apparence physique) il ne serait pas réaliste de vouloir définir des lignes directrices en matière de poids à partir d'un continuum spécifique d'image corporelle. Il faudrait toutefois s'efforcer de comprendre comment le public en général interprète les lignes directrices en matière de poids santé pour pouvoir insister davantage sur les autres facteurs responsables d'une image corporelle positive.

2.5 L'acceptation des dimensions corporelles

Le sujet en titre est relié aux Sections 2.3 et 2.4 du rapport cité plus haut. L'acceptation de la silhouette ou du poids devrait être prise en compte lors de la définition de lignes directrices pour un poids santé, c'est-à-dire qu'il faudrait accepter toute la gamme des silhouettes et des poids sans aucun préjugé. Il importe donc d'analyser soigneusement toutes les croyances et attitudes négatives à l'égard du poids corporel et s'abstenir de faire la promotion de régimes amaigrissants ou d'autres méthodes de contrôle du poids (Rice, 1993). Le mouvement prônant l'acceptation des dimensions corporelles semble proposer une alternative durable aux régimes (Parham, 1996; Gingras, 1997). La santé et le bien-être étant déterminés par des facteurs d'ordre biologique, génétique, environnemental et social, aussi bien que par le mode de vie, le poids corporel n'est qu'un déterminant parmi tant d'autres de la santé (Rice, 1993). De nombreuses approches philosophiques entourant les problèmes de poids ont été proposées (Neumark-Sztainer, 1999). Rice (1993) souligne la nécessité d'une réponse harmonisée aux préjugés reliés au poids, à l'obsession du poids et aux problèmes qui y sont reliés. Des individus de toutes dimensions corporelles peuvent être en forme métabolique (Section 2.3) et avoir une image corporelle positive (Section 2.4). Dans de tels cas, le poids corporel utilisé seul ne pourrait pas servir d'indicateur de la santé. De nouvelles recherches s'imposent sans contredit à cet égard.

2.6 Les prédispositions génétiques

Le poids corporel dépend avant tout des prédispositions génétiques, du régime alimentaire et de la pratique de l'activité physique. Les découvertes importantes de la génétique au cours de la dernière décennie ont fait ressortir la complexité de la régulation du poids corporel. Le clonage positionnel du gène ob chez la souris, rapporté par Zhang et ses collègues en 1994, et la découverte subséquente de la leptine, une protéine en circulation synthétisée par les tissus adipeux (Zhang et al., 1994), a entraîné une augmentation fulgurante des recherches portant sur le profil génétique de l'obésité. Aux dernières nouvelles, le nombre de gènes et d'autres marqueurs associés d'une certaine façon au phénotype de l'obésité chez les humains est estimé à plus de 200 (Chagnon et al, 2000). L'objectif consiste à identifier les combinaisons de gènes et les mutations qui jouent un rôle important au niveau de l'obésité chez les humains, puis de déterminer les conditions environnementales favorisant le développement de cette maladie (Chagnon et al, 2000). On disposera sans doute à l'avenir de marqueurs génétiques permettant de déterminer le risque d'obésité chez un individu.

3. Quelles sont les nouvelles données disponibles au Canada?

Un certain nombre d'études menées depuis 1988 ont permis d'obtenir de nouvelles données sur l'apport alimentaire, l'activité physique, le poids corporel et l'état de santé des Canadiens. Les principales études sont passées rapidement en revue dans la présente section, tandis que des données plus détaillées sont présentées dans les sections subséquentes.

3.1 L'Enquête canadienne sur la santé cardiovasculaire

L'Enquête canadienne sur la santé cardiovasculaire, un projet conjoint du fédéral et des provinces, a permis d'examiner la distribution du poids corporel, les pratiques mises de l'avant pour perdre du poids ainsi que les facteurs de risque reliés aux maladies cardiovasculaires, à l'échelle nationale et régionale. Des études visant à déterminer la prévalence des facteurs de risque des MCV ont été menées dans chaque province entre 1986 et 1992 (Santé Canada, 1992). Plus de 2000 hommes et femmes provenant de chacune des provinces, âgés de 18 à 74 ans, ont participé à cette enquête effectuée à partir du même protocole de recherche normalisé (MacLean et al., 1992). La banque de données de l'enquête renferme des données relatives à toutes les causes et conséquences possibles des maladies cardiovasculaires, recueillies auprès de plus de 23 000 personnes (Santé Canada, 1995). Un numéro spécial du Journal de l'Association médicale canadienne analyse les enjeux reliés à l'obésité à la lumière des données provenant de l'Enquête canadienne sur les maladies cardiovasculaires (Canadian Heart Health Surveys Research Group, 1997).

3.2 L'Enquête nationale sur la santé de la population 1994-95 (ENSP)

L'ENSP avait pour but d'évaluer l'état de santé des Canadiens et de mieux comprendre les déterminants de la santé. Il s'agit d'une étude longitudinale utilisant le même échantillon de répondants qui se prêteront à une entrevue à tous les deux ans, sur une période allant jusqu'à vingt ans. Le premier cycle de l'Enquête a été complété entre juin 1994 et juin 1995. Cette enquête portait sur 26 430 ménages, soit un minimum de 1 200 ménages par province. Le taux de participation final s'élevait à 88 %.

3.3 L'Enquête nationale sur la santé de la population 1996-97 (ENSP)

L'ENSP 1996-97 représente le second cycle de l'enquête mentionnée plus haut, cette enquête s'étant poursuivie en 1998-99 ainsi qu'en 2000-01. Il importe de souligner que les données relatives au poids et à la taille qu'on retrouve dans l'ENSP ont été fournies par les sujets eux-mêmes. Les comparaisons effectuées au niveau du poids et de la taille, mesurés à des moments différents de l'enquête, seront encore plus concluantes que celles obtenues par la comparaison de ces données à celles d'autres études où le poids et la taille ont été mesurés par des tiers.

3.4 L'Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ)

L'ELNEJ, une enquête effectuée auprès des ménages, porte sur un échantillon de 25 000 enfants de moins de 12 ans qui seront suivis jusqu'à l'âge adulte. Cette enquête, qui a pour but de recueillir des données sur le développement humain au Canada, repose sur un partenariat entre les ministères Développement des ressources humaines Canada et Statistique Canada. Les principaux domaines à l'étude sont la santé, la famille, la communauté, l'éducation et le travail. La publication intitulée « Grandir au Canada » renferme les données provenant du premier cycle de l'enquête. Comme dans le cas de l'enquête ENSP mentionnée plus haut, l' ELNEJ renferme des données relatives au poids et à la taille fournies par les parents ou les enfants eux-mêmes, c'est-à-dire que les parents ont rapporté le poids et la taille de leurs jeunes enfants tandis que les enfants plus âgés l'ont fait eux-mêmes. Les comparaisons effectuées au niveau du poids et de la taille, mesurés à des moments différents de l'enquête, seront encore plus concluantes que celles obtenues par la comparaison de ces données à celles d'autres études où le poids et la taille ont été mesurés par des tiers.

3.5 La santé des jeunes : tendances au Canada

Le rapport « La santé des jeunes : tendances au Canada » (Santé Canada, 2000) s'appuie sur des données recueillies lors des cycles 1989-90, 1993-94 et 1997-98 d'une étude internationale coordonnée par l'OMS, intitulée « Les comportements de santé des jeunes d'âge scolaire ». Ce rapport renferme des données relatives à divers facteurs qui influencent la santé dont une saine alimentation, les régimes amaigrissants, la santé dentaire, l'exercice et les activités récréatives. On y retrouve de nombreuses analyses des données recueillies auprès de jeunes Canadiens âgés de 11, 13 et 15 ans. Les résultats obtenus au Canada sont aussi comparés à ceux obtenus dans d'autres pays.

3.6 Les enquêtes provinciales sur la nutrition

Des enquêtes sur la nutrition s'appuyant sur une importante collaboration à l'échelle nationale sont actuellement en cours dans chacune des provinces du Canada, les enquêtes menées en Nouvelle-Écosse (ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse, 1993) et au Québec (Santé Québec) étant déjà complétées. Les rapports correspondants seront publiés au cours des prochaines années. Les données recueillies sur l'apport alimentaire des Canadiens s'avéreront très utiles, d'autant plus qu'aucune enquête nationale sur la nutrition n'a été menée depuis l'Enquête Nutrition Canada en 1972 (Santé et Bien-être Canada, 1973).

4. Les tendances actuelles au niveau de la santé de la population

Il est évident que la population du Canada a dû changer pendant la période de douze ans s'étendant de 1988 à 2000 et que ces changements ont dû avoir une influence sur le poids corporel et la santé. L'approche des gouvernements relativement à la santé a aussi évolué pendant cette période. Ainsi, un « Cadre pour l'amélioration de la santé de la population », situant la santé dans un cadre plus large, a été adopté en 1994 par les ministères de la Santé fédéral, provinciaux et territoriaux (Comité consultatif sur la santé de la population, 1994). Ce paradigme de la santé de la population tient compte de toute la gamme des facteurs qui déterminent la santé dont le statut économique et social, le réseau de soutien social, le niveau d'instruction, l'emploi et les conditions de travail, l'environnement physique, les prédispositions biologiques et génétiques, les pratiques reliées à la santé personnelle, les habiletés d'adaptation, un développement en santé durant l'enfance et les services de santé disponibles. Par conséquent, les nouvelles lignes directrices pour un poids santé devront s'appuyer sur une approche plus globale tenant compte de certains facteurs environnementaux tels que le revenu et le niveau d'instruction et aussi des autres déterminants de la santé énumérés plus haut.

4.1 La prévalence du poids insuffisant, de l'excès de poids et de l'obésité

Les deux extrémités du continuum de l'IMC comportent des risques pour la santé associés au poids corporel. Dans les études présentées plus bas, le poids insuffisant a été fixé à un IMC < 20. Des données récentes recueillies au Canada (ENSP 1996-97) révèlent que 14 % des femmes et 3 % des hommes auraient un poids insuffisant conformément à cette définition, les femmes âgées de 20 à 24 ans ayant beaucoup plus souvent un poids insuffisant (25 %). Ces valeurs sont très semblables à celles recueillies lors de l'Enquête canadienne sur la santé cardiovasculaire (1986-1992) où 13 % des femmes canadiennes et 4 % des hommes canadiens avaient un IMC < 20 (Macdonald et al, 1997). Par ailleurs, 15 % des femmes et 5 % des hommes avaient un IMC < 20 en 1988 (Comité d'experts sur les normes de poids, 1988. Note: Bien que ces données aient été rapportées en 1988, elles proviennent de l'Enquête sur la condition physique au Canada de 1981). L'Enquête canadienne sur la santé cardiovasculaire a aussi révélé que la prévalence du poids insuffisant était plus élevée dans les zones urbaines que dans les zones rurales (Reeder et al, 1997b).

Lors de l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) de 1996-97, la prévalence de l'obésité a été évaluée à 34 % chez les hommes et à 23 % chez les femmes en se basant sur un seuil d'IMC > 27. Bien que ces estimations proviennent de poids rapportés par les sujets eux-mêmes, une récente recension de la littérature scientifique effectuée par Marshall et Ball (1998) a démontré qu'on observe une importante corrélation entre les poids rapportés par les sujets et les poids mesurés par des tiers chez les adultes (r > 90). Ces résultats sont similaires à ceux de L'Enquête canadienne sur la santé cardiovasculaire dans laquelle on utilisait aussi un seuil d'IMC > 27. Ainsi, cette enquête a révélé que la prévalence de l'obésité s'élevait à 35 % chez les hommes et à 27 % chez les femmes, la taille et le poids ayant alors été mesurés par des tiers (Macdonald et al, 1997). Par ailleurs, l'incidence de l'obésité chez les adultes semble être constamment à la hausse. Ainsi, la compilation des données provenant de quatre études a révélé qu'entre 1985 et 1996-97, la proportion d'obèses était passée de 22 % à 34 % chez les hommes et de 14 % à 23 % chez les femmes (Santé Canada, 1999) tandis que les valeurs rapportées en 1988 indiquaient que 29 % des hommes et 19 % des femmes avaient un IMC > 27 (Comité d'experts sur les normes de poids, 1988. Note: Bien que ces données aient été rapportées en 1988, elles proviennent de l'Enquête sur la condition physique au Canada de 1981).

Par ailleurs, les données provenant de l'Enquête canadienne sur la santé cardiovasculaire révèlent une prévalence supérieure de l'obésité chez les adultes des provinces atlantiques du Canada et chez les personnes ayant un plus faible niveau d'instruction (Macdonald et al, 1997; Reeder et al, 1997b). De la même façon, Statistique Canada (1997) souligne que le risque de devenir obèse diminue à mesure que le niveau d'instruction augmente. L'Enquête canadienne sur la santé cardiovasculaire a aussi révélé que la prévalence de l'obésité était plus élevée dans les zones rurales que dans les zones urbaines dans l'Ouest canadien (Reeder et al, 1997b).

Lors de l'enquête ENSP 1996-97, un nombre significatif de femmes (40 %) ont déclaré avoir récemment tenté de perdre du poids, même si certaines d'entre elles étaient dans l'intervalle de poids santé tandis que 23 % des hommes ont rapporté des tentatives semblables (Santé Canada, 1999; Statistique Canada, 1997). Les gens ont recours à diverses méthodes pour perdre du poids, les plus courantes étant une restriction alimentaire, une augmentation de l'activité physique ou une combinaison des deux (Green et al, 1997). Les habitudes en matière d'alimentation et d'exercice étant des déterminants clés du poids corporel, un changement décelable au niveau de ces comportements peut expliquer en partie les changements observés au niveau du poids corporel.

4.2 Les tendances en matière d'activité physique

L'ENSP de 1996-97 a révélé que 21 % des Canadiens âgés de plus de 12 ans étaient actifs, 23 % modérément actifs et 57 % inactifs (Statistique Canada, 1997). Ces résultats vont dans le même sens que ceux de l'ENSP de 1994-95 (Statistique Canada, 1995); ils indiquent une augmentation de l'activité physique entre 1981 et 1995 (ICRCP, 1996a). Les seuils définissant les niveaux d'activité au sein de l'ENSP sont exprimés en kcal/kg/jour, à savoir : 3,0 kcal/kg/jour ou plus pour la catégorie « actif », de 1,5 à 2,9 pour « modérément actif » et < 1,5 pour « inactif ».

Le taux d'activité physique variait en fonction de l'âge et du sexe. Ainsi, entre l'âge de 12 et 14 ans, 54 % des garçons et 33 % des filles étaient physiquement actifs pendant leur temps de loisir. Entre l'âge de 20 et 24 ans, 39 % des hommes et 22 % des femmes étaient physiquement actifs tandis qu'entre 45 et 54 ans, ces valeurs s'abaissaient à 18 % pour les hommes et 14 % pour les femmes. (Statistique Canada, 1997; Santé Canada, 1999). On peut donc constater que les hommes ont tendance à être plus actifs que les femmes et que le niveau d'activité diminue avec l'âge.

Lors de l'ENSP de 1996-97, on a aussi observé certaines variations du taux d'activité en fonction du niveau de revenu. Ainsi, 48 % des hommes ayant le niveau de revenu le plus élevé étaient inactifs comparativement à 53 % de ceux ayant le plus faible niveau de revenu tandis que chez les femmes, 51 % et 60 % étaient inactives pour le niveau le plus élevé et le plus faible respectivement. (Santé Canada, 1999). Presque la moitié des familles ayant un revenu annuel inférieur à 20 000 $ ont déclaré que le coût représentait un obstacle à la pratique de l'activité physique, comparativement à un tiers des familles ayant un revenu de >= 60 000 $ (ICRCP, 1996b). On peut donc constater que le niveau d'activité a tendance à diminuer à mesure que le niveau de revenu diminue.

Lors de l'ENSP de 1996-97, presque la moitié de la population canadienne âgée de plus de 12 ans a déclaré avoir modifié certains comportements au cours de l'année précédente en vue d'une meilleure santé (Santé Canada, 1999). Une proportion encore plus grande de répondants ont reconnu la nécessité d'effectuer certains changements à l'avenir, le changement mentionné le plus souvent, à la fois par les femmes et les hommes, étant la nécessité de faire plus d'exercice. Le manque de temps et le manque de volonté semblaient être les principaux obstacles à une telle modification du mode de vie (Santé Canada, 1999).

4.3 Les tendances au niveau de l'apport alimentaire

Jusqu'à tout récemment, on disposait de peu de données sur l'apport alimentaire des Canadiens. De nouvelles données ont été fournies par l'Enquête canadienne sur la santé cardiovasculaire et l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP). Des enquêtes provinciales sur la nutrition sont également en cours, certaines étant déjà complétées. Il est important d'observer les tendances relatives à l'alimentation et à la pratique de l'activité physique, à l'échelle de la population, de façon à pouvoir expliquer l'évolution du poids corporel au sein de la population en général ou d'un sous-groupe de la population.

Des données portant sur l'autoévaluation des habitudes alimentaires et les principales préoccupations en matière de nutrition ont été recueillies lors de l'ENSP de 1994-95 (Statistique Canada, 1995). Tel que rapporté dans le document « Pour un avenir en santé » (Santé Canada, 1999), 45 % des hommes et 46 % des femmes ont déclaré que leurs habitudes étaient excellentes ou très bonnes, tandis que 16 % des hommes et des femmes ont déclaré qu'elles étaient moyennes ou inadéquates. Les personnes à faible revenu avaient plus tendance à qualifier leurs habitudes alimentaires de moyennes ou inadéquates que celles ayant un revenu plus élevé.

Les matières grasses représentaient une préoccupation pour 59 % des répondants âgés de plus de 12 ans. Les deux tiers des femmes (67 %) et 50 % des hommes tentaient par divers moyens de réduire leur consommation de matières grasses. Par ailleurs, 32 % des femmes et 20 % des hommes essayaient d'augmenter leur consommation de glucides et de fibres (Statistique Canada, 1995; Santé Canada, 1999).

4.4 Les tendances au niveau des lipides et des fibres

Dans le cas de certaines maladies chroniques, telles que les MCV, le diabète, le cancer et l'obésité, une alimentation renfermant une faible quantité de lipides totaux et d'acides gras saturés en même temps qu'une quantité élevée de fibres peut s'avérer bénéfique et retarder la progression de la maladie. Lors de l'Enquête provinciale sur la nutrition effectuée en Nouvelle-Écosse (NSNS) (ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse, 1993), on a observé que l'apport moyen en lipides totaux s'élevait à 35 % de la consommation énergétique totale chez les adultes âgés de 18 à 74 ans (le niveau recommandé étant de 30 % au maximum). Cet apport variait entre 32 % (chez les femmes âgées) et 36 % (chez les jeunes hommes). Le pourcentage de l'énergie provenant des acides gras saturés s'élevait à 13 % (le niveau recommandé étant de 10 % au maximum). Les principales sources alimentaires de lipides (78 %) étaient les graisses et les huiles, suivies de la viande, la volaille et le poisson, le lait, la crème, le yogourt et le fromage. L'Enquête sur les dépenses alimentaires 1986-96 (L. Robbins, données non publiées) a révélé que l'apport total en lipides chez les Canadiens (exprimé en pourcentage de l'apport énergétique total) était passé de 37,4 % (1986) à 36,0 % (1990), puis à 36,2 % (1992) et enfin à 35 % en 1996, ces données concordant avec celles de la Nova Scotia Nutrition Study. De la même façon, l'apport en acides gras saturés est passé de 13,0 % (1986) à 11,9 % (1990), puis à 12,0 % (1992) et enfin à 11,2 % en 1996. Ces valeurs sont inférieures à celles de la NSNS, mais il faut souligner qu'on a utilisé des méthodes différentes pour évaluer l'apport alimentaire lors de ces deux enquêtes. Pour s'assurer que l'apport en lipides a bel et bien diminué au fil des ans, il est important d'obtenir également des données relatives à l'apport énergétique. Il se peut en effet, comme l'indiquent des recherches menées aux Etats-Unis, que l'apport énergétique ait augmenté, laissant ainsi croire (à tort) à une diminution du pourcentage des lipides.

L'apport moyen en fibres observé lors de la NSNS s'élevait à 13,5 grammes par jour, allant de 9,6 grammes (jeunes femmes) à 17 grammes (hommes âgés) (ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse, 1993). Même si aucune ligne directrice n'a été émise relativement à l'apport en fibres au Canada, divers autres pays recommandent un apport quotidien de 25 à 30 grammes. Les principales sources de fibres (88%) étaient les pâtes alimentaires, le riz, les céréales et le pain, les légumes et les fruits ainsi que les jus de fruits.

4.5 L'approche globale de l'alimentation

Un rapport publié suite à l'Enquête sur la nutrition effectuée au Québec traitait des divers modèles de consommation alimentaire des adultes québécois (Beaudry et al., 1998). On a alors identifié trois principaux modèles d'alimentation, à savoir « très concentré en énergie », « traditionnel » et « préoccupé par la santé ». Le modèle « préoccupé par la santé », considéré un meilleur indicateur d'une saine alimentation, était plus largement adopté par les femmes. L'approche « alimentation globale », aussi utilisée aux Etats-Unis, présente certains avantages. Le Healthy Eating Index (HEI) (indice de saine alimentation), développé par la USDA, permet d'évaluer les dix composantes d'une saine alimentation (consommation adéquate d'aliments des 5 groupes alimentaires, apport modéré en lipides totaux, en acides gras saturés, en cholestérol et en sodium ainsi que variété de l'apport alimentaire). Étant donné que cet instrument permet également d'évaluer comment les choix alimentaires affectent la santé, on compte l'utiliser pour mesurer l'efficacité des programmes de nutrition visant une amélioration des habitudes alimentaires. Un rapport récent (Bowman et al, 1998) s'appuyant sur les données de la Continuing Survey of Food Intakes by Individuals, 1994-96 soulignait que 12 % des Américains avaient une « bonne » alimentation (index HEI > 80 %), 18 % une alimentation « inadéquate » (index HEI < 51 %) et que le reste des répondants devaient apporter des « améliorations » à leur alimentation (index HEI 51-80 %). Il est important d'observer les tendances au niveau de la consommation de certains aliments tels que les céréales à grains entiers et les fruits et légumes ainsi qu'au niveau de l'adoption d'habitudes alimentaires favorisant une saine alimentation et une santé optimale.

5. Quels groupes de la population ont été laissés de côté dans les lignes directrices de 1988?

Dans le rapport sur les Lignes directrices de 1988, les enfants et les jeunes, les personnes âgées et les populations autochtones avaient été laissés de côté. On retrouve plus bas les données disponibles relativement au poids corporel et à la santé de ces trois groupes particuliers.

5.1 Les enfants et les adolescents

La prévalence et l'incidence de l'obésité continue à augmenter chez les enfants canadiens. Ainsi, une étude a révélé que la prévalence de l'obésité s'élevait à 23 % chez les enfants canadiens âgés de 7 à 12 ans, celle-ci ayant été évaluée à partir de la mesure de l'adiposité (la somme des cinq mesures du pli cutané) (Limbert et al, 1994). Un article publié dans le Canadian Medical Association Journal en 1994 laissait entrevoir une « épidémie d'obésité chez les enfants » au Canada (Lechky, 1994). Par ailleurs, environ un enfant sur cinq souffre actuellement d'obésité aux États-Unis (Troiano et al., 1995). Dans un numéro spécial du Pediatrics Journal portant sur l'obésité chez les enfants, publié en mars 1998, on soulignait que « l'obésité chez les enfants est une véritable crise qui frappe la jeunesse aux ÉU et que des mesures s'imposent dès maintenant pour remédier à la situation » (Hill and Trowbridge, 1998). La tendance à l'obésité est évidente, partout en Amérique du Nord. Les auteurs de ce rapport déclaraient que « la plus grande partie des coûts de santé associés à l'obésité sont actuellement reliés aux adultes, mais tout indique qu'on devra traiter de plus en plus de maladies chroniques chez les enfants obèses ». Les décideurs doivent donc être sensibilisés à cet état de crise et encouragés à collaborer avec des scientifiques et des professionnels de la santé au développement de politiques publiques visant à gérer ce problème (Hill and Trowbridge, 1998).

La définition de l'obésité chez les enfants a été révisée récemment, suite à l'adoption de l'IMC comme indicateur du poids chez les enfants. L'utilisation de l'IMC est privilégiée à l'échelle internationale autant pour les enfants que pour les adultes étant donné que celui-ci présente une corrélation avec la masse adipeuse, la tension artérielle, les lipides sanguins et la mortalité. À l'heure actuelle, on utilise un IMC >= 95e percentile, en fonction de l'âge et du sexe, pour définir « l'obésité » tandis qu'un IMC situé entre les percentiles 85 et 95 correspond à un « risque de devenir obèse » (Dietz and Bellizzi,1999). En 1997, le International Obesity Task Force convoquait un symposium intitulé Assessment of Childhood and Adolescent Obesity pour discuter de l'obésité chez les enfants et les adolescents (Dietz and Bellizi, 1999). Des travaux sont actuellement en cours sur les enjeux reliés à la mesure de l'obésité chez les enfants et les adolescents.

On croit que certains facteurs reliés au mode de vie jouent un rôle dans l'augmentation de la prévalence de l'obésité chez les enfants. Ainsi, l'Institut canadien de la recherche sur la condition physique et le mode vie souligne que seulement un tiers des enfants et des jeunes au Canada sont suffisamment actifs physiquement pour se développer en santé (Santé Canada, 1999; ICRCP 1996c). La Fondation canadienne des maladies du coeur a aussi exprimé des inquiétudes au sujet de la santé des enfants canadiens. Ainsi, dans son rapport intitulé Report Card on the Health of Canada's Kids (Fondation canadienne des maladies du coeur, 1998), la Fondation concluait, suite à une enquête à l'échelle nationale, que « (Y) les enfants canadiens obtiennent à peine la note de passage en matière de mode de vie sain (Y) à moins de modifier les mauvaises habitudes acquises pendant l'enfance (l'inactivité et une mauvaise alimentation), les jeunes ne peuvent espérer une vie adulte en santé. » Plus spécifiquement, ce rapport exprimait des préoccupations par rapport à certains facteurs du mode de vie favorisant le développement et l'installation définitive de l'obésité chez les enfants.

Lors de cette enquête, seulement 20 % des parents croyaient que leurs enfants consommaient les quantités recommandées de fruits et légumes tandis que 28 % croyaient que leurs enfants consommaient de préférence des céréales et du pain à grains entiers. Deux articles récents encouragent les parents à déléguer certaines responsabilités à leurs enfants de façon à favoriser des choix santé en matière d'alimentation et le développement de meilleures habitudes alimentaires (Birch LL, 1998; Evers, 1997). Par rapport à l'activité physique, 63 % des parents ont indiqué que leurs enfants étaient physiquement actifs (en tenant compte du fait qu'ils jouaient dehors avec des amis >= 3 fois/semaine). Le temps passé devant la télévision a été évalué à 2,4 heures par jour.

Les données tirées du rapport « La santé des jeunes : tendances au Canada » (Santé Canada, 2000) démontrent que > 75 % des répondants de 6^e année consommaient des fruits et légumes chaque jour, une valeur qui s'abaissait à < 70 % dans le cas des répondants de 10^e année (4^e secondaire). Plus de 67 % des répondants consommaient du lait à faible teneur en gras. Ce rapport souligne en outre que les garçons ont tendance à faire presque deux fois plus d'exercice, sur une base régulière, que les filles et que la fréquence de l'activité physique diminue avec l'âge, pour les deux sexes (Santé Canada, 2000). Environ 20 % des répondants de 10^e année regardaient la télévision pendant 4 heures ou plus chaque jour. Or, le temps passé devant la télévision a été associé au développement de l'obésité chez les enfants (Dietz and Gortmaker, 1985).

L'obésité et les maladies qui y sont reliées, telles que l'hyperlipidémie et l'hypertension constituent des facteurs de risque significatifs des MCV et du diabète de type 2 (Despres et al, 1995). Bien que ces maladies se manifestent habituellement à l'âge adulte, les facteurs de risque associés peuvent déjà être présents durant l'enfance et l'adolescence (Reaven, 1988; Gutin et al, 1997). Tous ces facteurs tendant à se perpétuer à l'âge adulte (Ernst and Obarzanek, 1994; Whitaker et al, 1997; Orchard et al, 1983, Mossberg, 1989), il faut déployer tous les efforts nécessaires pour modifier la situation dès l'enfance ou l'adolescence. De nouvelles recherches s'imposent sur les facteurs de risque reliés aux MCV, l'activité physique et la forme aérobique chez les enfants. Les quelques recherches effectuées jusqu'à maintenant ont révélé que des programmes visant une modification du mode de vie par la pratique régulière de l'activité physique avaient entraîné une diminution des facteurs de risque reliés aux MCV chez les enfants et les adolescents obèses (Kahle et al, 1996; Gutin et al, 1996).

On a rapporté la prévalence de certaines maladies associées à l'obésité chez les enfants obèses, entre autres : l'apnée du sommeil (1/100), l'hypertension (1/4) et l'hypercholestérolémie (1 à 2/5) (Barlow and Dietz, 1998). En outre, l'incidence du diabète de type 2, associée à la prolifération de l'obésité, est à la hausse chez les enfants et les adolescents (Young and Rosenbloom, 1998). Les enfants obèses peuvent aussi être à risque de problèmes psychologiques tels que la dépression, une faible estime de soi, des troubles du sommeil et parfois aussi des troubles de l'appétit. (Dietz, 1998). Les adolescents obèses développent une image négative d'eux-mêmes et cette image semble perdurer à l'âge adulte (Dietz, 1998). Étant donné que les problèmes de poids observés chez les enfants et les adolescents représentent une menace significative pour la santé, il faudrait pousser plus loin les recherches en ce domaine.

5.2 Les personnes âgées

Le segment de population canadienne correspondant aux personnes âgées augmente rapidement à l'heure actuelle, l'espérance de vie étant passée à 81,4 ans pour les femmes et à 75,7 ans pour les hommes (Santé Canada, 1999). Des estimations récentes laissent supposer que d'ici l'année 2016, la proportion des Canadiens de plus de 65 ans passera de 12 % (données actuelles) à 16 % de la population (Statistique Canada, 1999). L'Enquête canadienne sur les maladies cardiovasculaires (Langille et al., 1999) a révélé qu'environ 45 % des Canadiens âgés de 55 à 74 ans avaient un IMC de 27 ou plus et qu'un nombre significatif de Canadiens entre 55 et 74 ans présentaient également d'autres facteurs de risque reliés aux maladies cardiovasculaires: 53 % souffraient d'hypertension, 30 % avaient une cholestérolémie totale élevée, 56 % avaient un taux élevé de lipoprotéines de faible densité et 50 % étaient inactifs.

À l'heure actuelle, on dispose de peu de données de recherche relativement au lien entre le poids corporel et le risque de maladie chez les adultes plus âgés, même si l'âge des personnes ayant participé à l'Enquête canadienne sur les maladies cardiovasculaires allait jusqu'à 74 ans. Cette enquête a démontré une faible relation entre l'excès de masse adipeuse ou la distribution de la masse adipeuse et les facteurs de risque reliés aux maladies cardiovasculaires chez des individus âgés de 55 à 74 ans (Ledoux et al., 1997; Rabkin et al., 1997). Par ailleurs, Harris et al. (1997) ont démontré une association entre un poids plus élevé et les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires chez des personnes âgées de plus de 65 ans, bien que le poids de ces personnes à 50 ans ait été encore plus étroitement associé aux maladies cardiovasculaires que le poids observé à ce moment-là. Ledoux et al. (1997) suggèrent que les changements physiologiques encourus tout au long du vieillissement ainsi que la prévalence plus élevée de tous les problèmes de santé confondus peuvent expliquer partiellement la faible association entre le poids corporel et les facteurs de risque reliés à certaines maladies. Le fait de demeurer physiquement actif peut retarder l'apparition de nombreux signes reliés au vieillissement, tels qu'une perte de masse osseuse et de masse musculaire et une augmentation de la masse adipeuse (Orban, 1992).

Lors d'une importante étude épidémiologique portant sur la relation entre l'IMC et la mortalité en fonction de l'âge (Stevens, 1998), on a observé une association entre un IMC plus élevé et une augmentation de toutes les causes de mortalité confondues ainsi qu'une augmentation de la mortalité due aux MCV chez les hommes et les femmes jusqu'à l'âge de 75 ans. Toutefois, le risque relatif diminuait avec l'âge, c'est-à-dire qu'on observait une association plus élevée chez les groupes plus jeunes.

Il semble y avoir une association entre un excès de poids et le risque de maladies chez les individus âgés de plus de 65 ans, bien que cette association ne soit pas très prononcée et donc non concluante. Étant donné le vieillissement rapide de la population canadienne, il serait important que les lignes directrices en matière de poids santé tiennent compte de ce groupe d'âge, même si de nouvelles recherches s'imposent à cet égard.

5.3 Les populations autochtones

L'espérance de vie chez les personnes des Premières Nations étant de sept ans inférieure à celle de la population canadienne en général (Statistique Canada, ministère des Affaires indiennes et du Nord Canada (Indiens inscrits), 1993), on suppose qu'il existe des disparités entre ces deux populations au niveau des déterminants de la santé.

La prévalence de l'obésité a été démontrée au sein des groupes autochtones du Canada chez qui on observe fréquemment une adiposité abdominale importante (Katzmaryk and Malina, 1998; Young, 1996; Montour et al., 1989; Young and Sevenhuysen, 1989). Ainsi, une étude récente a révélé que la prévalence de l'obésité s'élevait à 51 % et 60 % respectivement chez les hommes et les femmes des Premières Nations, comparativement à 38 % et 33 % chez les hommes et les femmes canadiens d'origine européenne (Katzmaryk and Malina, 1998). Toutefois, on observe une différence significative sur le plan statistique uniquement dans le cas des femmes. Une autre étude a révélé que presque 90 % des femmes Cree et Ojibwa et 80 % des hommes Cree et Ojibwa âgés de 45 à 54 ans avaient un IMC >= 26 (Young and Sevenhuysen, 1989). En outre, le rapport intitulé « La santé des Inuits et des Premières Nations au Canada : un second diagnostic » (Santé Canada, 1999a) concluait qu'on observe une prévalence plus élevée du diabète de type 2, une maladie associée à l'obésité et à une adiposité centrale, au sein des populations des Premières Nations du Canada que dans la population canadienne en général. En outre, on observe une nette association entre l'IMC et les facteurs de risque de certaines maladies chez toutes les populations autochtones du Canada, à l'exception de la population Inuit (Hall et al, 1991; Young and Sevenhuysen, 1989; Szathmary and Holt, 1983). Lors d'une enquête effectuée dans les communautés Cree et Ojibwa du Nord du Canada, Young et Sevenhuysen (1989) ont démontré une différence significative au niveau du profil lipidique, de la tension artérielle, de la glycémie à jeun et de l'hémoglobine glyquée (glycosylée) en fonction des diverses catégories de l'IMC (IMC < 25, IMC 26-30 et IMC > 31), l'intervalle supérieur de l'IMC ayant été associé aux résultats les moins favorables. En outre, l'IMC s'est révélé un indicateur indépendant et significatif à la fois du diabète et de l'hypertension. Des associations semblables ont été observées entre l'adiposité centrale et le diabète de type 2 chez d'autres groupes des Premières Nations (Hall et al, 1991; Szathmary and Holt, 1983).

Même si la prévalence de l'obésité au sein de la population Inuit du Canada équivaut à celle observée dans la population canadienne en général, l'association observée entre l'obésité et les problèmes métaboliques diffère de celle observée dans la population canadienne en général et dans d'autres groupes autochtones. Young (1996) a démontré que l'obésité, évaluée aussi bien par l'IMC, le rapport tour de taille / tour de hanches ou les mesures du pli cutané, n'était pas associée à des taux plus élevés de glycémie à jeun ou d'insuline chez les Inuits. En outre, même si on observait une tendance à la hausse de la tension artérielle et des taux de lipides sanguins en même temps qu'une hausse de l'obésité chez les Inuits, l'intensité de la réponse en fonction des taux de lipoprotéines de haute densité et de triglycérides était différente de celle de la population du Manitoba en général. On suppose donc que le seuil d'obésité utilisé pour les Canadiens en général serait inadéquat pour les Inuits (Young, 1996).

Sauf dans le cas de la population Inuit, on observe une nette association entre l'obésité et le risque de maladies chez toutes les populations autochtones du Canada. On ne sait toujours pas si les seuils de l'IMC et du tour de taille généralement utilisés pourraient prédire adéquatement le risque pour la santé au sein de ces groupes. Même si de nouvelles recherches s'imposent avant de pouvoir confirmer la prévalence de l'obésité et de ses effets métaboliques chez les divers groupes autochtones du Canada, il faudrait tenir compte de cette population lors de la révision des Lignes directrices pour un poids santé.

6. Mise à jour des preuves scientifiques sur la relation entre le poids corporel, la morbidité et la mortalité

On rappelle les risques pour la santé reliés à l'obésité dans un rapport traitant de la prévention de l'obésité chez les adultes (Douketis and Feldman, 1994; Douketis et al., 1999). Le fait que l'obésité augmente le risque de MCV, d'hypertension, de diabète et d'hyperlipidémie semble toujours largement accepté. L'obésité est aussi associée à l'apnée du sommeil, à la cholélithiase, à la thromboembolie veineuse et à certains cancers (sein, côlon, endomètre, ovaires et prostate) (Douketis and Feldman, 1994; Douketis et al., 1999). Dans les faits, on estime que 66 % des cas de diabète de type 2, 52 % des cas de cholélithiase, 22 % des cas de maladies coronariennes et 29 % des cas d'hypertension pourraient être dus à l'obésité (Colditz, 1992). L'obésité peut aussi avoir un fort impact psychologique, compte tenu de l'importance accordée à une silhouette corporelle mince dans notre société et de la perception négative de l'obésité (Douketis and Feldman, 1994; Douketis et al., 1999). C'est pourquoi l'impact de l'obésité sur la santé publique doit être considéré sérieusement (Reeder, 1996). Par ailleurs, on a estimé les coûts directs reliés à l'obésité au Canada à 1,8 milliard de dollars en 1997 (Birmingham et al., 1999). Le dilemme réside dans le fait que les thérapies visant une réduction du poids à long terme semblent avoir peu d'efficacité chez la grande majorité des personnes obèses (Douketis and Feldman, 1994; Douketis et al., 1999).

7. L'Obésité : un enjeu global

Les gouvernements et agences de santé du monde entier sont en train de réévaluer la relation entre le poids corporel et l'état de santé, un poids excessif aussi bien qu'un poids insuffisant comportant des risques pour la santé. La présente section traite des préoccupations reliées à ce qu'on appelle désormais « l'épidémie globale d'obésité au niveau mondial ». Un certain nombre de rapports récents, rédigés par des comités d'experts, portant sur la définition, la prévalence, les conséquences pour la santé, le traitement et la prévention de l'obésité, sont désormais disponibles. Les points saillants de chacun de ces rapports sont présentés plus bas.

7.1 La consultation de l'OMS sur l'obésité

Suite à cette consultation, l'OMS a reconnu formellement que l'obésité était une maladie. Le rapport de l'OMS soulignait la prévalence de l'obésité dans les pays développés et les pays en développement, à la fois chez les adultes et les enfants. L'OMS recommandait alors l'adoption d'un système de classification du poids à l'échelle internationale dans lequel un IMC >= 25 = excès de poids, un IMC >= 30 = obésité. Pour évaluer l'adiposité centrale intra abdominale, l'OMS recommandait des mesures aussi simples que le tour de taille ou le rapport tour de taille / tour de hanches. Le rapport de l'OMS soulignait également la nécessité de définir de nouveaux critères pour détecter l'obésité chez les enfants et que des travaux étaient en cours à cet égard, tel qu'indiqué plus haut. Un mode de vie sédentaire ainsi qu'une alimentation à forte teneur en lipides et en énergie sont désormais considérés comme les causes fondamentales de l'obésité. On reconnaît aussi que des facteurs d'ordre génétique et biologique peuvent prédisposer un individu à prendre plus facilement du poids.

7.2 Le rapport annuel de l'International Obesity Task Force (IOTF)

Le IOTF est un comité statutaire de l'International Association for the Study of Obesity (IASO) qui travaille en collaboration avec l'OMS dans le but d'assurer la mise en oeuvre des recommandations du rapport de consultation de l'OMS (OMS, 1998). Tel que mentionné dans son Rapport annuel 1997-98, l'IOTF poursuit les quatre objectifs suivants:

• « Sensibiliser davantage les gouvernements, les professionnels des soins de santé et les communautés sur le fait que l'obésité est une maladie grave, qu'elle représente un problème de santé majeur et que des coûts importants y sont associés.
  
• Favoriser le développement de meilleures stratégies de prévention et de traitement.
  
• S'assurer que les décideurs prennent les mesures appropriées.
  
• Promouvoir le développement de stratégies nationales, régionales et internationales visant à combattre ce fléau. » (IOTF, 1998)

L'IOTF a mis en place cinq groupes de travail dans le but de poursuivre les recherches scientifiques et d'élaborer des plans d'action dans certains domaines. Ces groupes de travail sont les suivants : Public Health and Prevention (santé publique et prévention), Childhood and Adolescent Obesity (obésité affectant les enfants et les adolescents), Economic Costs (coûts économiques), Management of Obesity (gestion de l'obésité) et Health Professional Training (formation des professionnels de la santé).

7.3 Les Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults - The Evidence Report: USA

Ces lignes directrices cliniques, comme leur nom l'indique, s'intéressent surtout aux risques de l'obésité pour la santé. L'obésité fait augmenter le risque de morbidité associé à l'hypertension, à la dyslipidémie, au diabète de type 2, à la maladie coronarienne, aux AVC, aux maladies de la vésicule biliaire, à l'ostéoarthrose, à l'apnée du sommeil, aux problèmes respiratoires ainsi qu'aux cancers de l'endomètre, du sein, de la prostate et du côlon. L'obésité est associée à un risque accru de toutes les causes de mortalité. Par ailleurs, les personnes obèses peuvent être stigmatisées ou subir de la discrimination sociale. Les lignes directrices mentionnées en titre respectent les seuils de l'IMC proposés par l'OMS (IMC >= 25 = excès de poids; IMC >= 30 = obésité). On a rapporté que 54,9 % des adultes aux États-Unis souffraient d'excès de poids ou d'obésité (i.e. IMC 25 et +) et que l'excès de poids et l'obésité étaient beaucoup plus fréquents chez certains groupes minoritaires et chez les groupes à faible revenu ou ayant un faible niveau d'instruction.

Le développement de l'obésité dépend de facteurs d'ordre social, comportemental, culturel, physiologique, métabolique et génétique. Ces lignes directrices, fondées scientifiquement, visent le traitement des individus souffrant d'excès de poids ou d'obésité. (Expert Panel on Obesity, 1998)

7.4 Les Dietary Guidelines for Americans 2000

On retrouve une section importante sur le poids corporel dans la mise à jour des Dietary Guidelines for Americans. Ainsi, la section intitulée Aim for Fitness renferme deux lignes directrices, à savoir: Aim for a healthy weight (visez un poids santé) et Be physically active each day (soyez actif tous les jours). C'est la première fois que des lignes directrices en matière d'alimentation mettent autant l'accent sur l'activité physique. On encourage les gens à évaluer leur poids corporel à l'aide de l'IMC et de la mesure du tour de taille, puis à interpréter leur IMC à partir d'un tableau indiquant les risques pour la santé. Un tour de taille > 35 pouces (88 cm) pour les femmes et > 40 pouces (102 cm) pour les hommes est considéré comporter un risque plus élevé de problèmes de santé. On fournit aussi une liste de recommandations quant aux choix alimentaires et à la pratique régulière de l'activité physique, tout cela dans le but d'atteindre un poids santé. (Dietary Guidelines Advisory Committee, 2000)

7.5 Le rapport Acting on Australia's Weight: A Strategic Plan for the Prevention of Overweight and Obesity

En 1989, 48 % des hommes et 34 % des femmes australiens souffraient d'excès de poids ou d'obésité, l'incidence de ces problèmes semblant être à la hausse, bien que de nombreux adultes se préoccupent désormais de leur poids ou essaient de perdre du poids. On observe une augmentation considérable du poids chez les hommes adultes entre l'âge de 25 et 40 ans et aussi chez les femmes, au cours des années suivant la ménopause, soit entre 45 et 55 ans. Les sous-groupes semblant à risque plus élevé de développer l'obésité sont: les Aborigènes et les insulaires de Torres Straight, ceux qui ont une vie sédentaire et les groupes à faible revenu. On observe une préoccupation croissante au niveau de l'obésité chez les enfants et les adolescents. L'excès de poids et l'obésité ont été identifiés comme des indicateurs de risque importants au niveau de la prévention de la morbidité et de la mortalité, surtout dans les cas d'hypertension, de maladies cardiovasculaires et de diabète de type 2. Encore une fois, les catégories de l'OMS ont servi d'indicateurs du statut de poids corporel (IMC >= 25 = excès de poids, IMC >= 30 = obésité). Une adiposité abdominale importante, telle qu'évaluée par la mesure du tour de taille, est associée à la dyslipidémie, à l'hypertension et au diabète de type 2. Le rapport insiste avant tout sur la prévention de l'obésité. (Expert Panel on the Prevention of Obesity and Overweight, Australia, 1997)

7.6 Le rapport Asia-Pacific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment: 2000

Le rapport en titre fait état des nouvelles préoccupations relatives à l'utilisation des mêmes seuils de l'IMC à travers le monde. En effet, on observe chez les Asiatiques un risque accru associé à l'obésité pour des valeurs inférieures de l'IMC ainsi qu'une plus grande prédisposition à l'obésité abdominale. En outre, les insulaires du Pacifique étant plus musclés, ils présentent des taux de masse adipeuse inférieurs à ceux des Européens pour un même IMC. Ils peuvent donc atteindre un IMC plus élevé avant d'être à risque de développer des maladies reliées à l'obésité. On souligne aussi dans ce rapport que l'obésité était autrefois considérée comme un symbole de richesse et de statut social chez les insulaires du Pacifique (et le demeure dans certains cas), alors que dans les sociétés occidentales, elle est généralement considérée inacceptable socialement. (Steering Committee on The Asia-Pacific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment, 2000)

8. Quelles sont les nouvelles pistes de recherche?

Étant donné que la prévalence de l'obésité continue à augmenter à travers le monde, de plus en plus de recherches portent désormais sur la complexité des facteurs qui influencent le poids corporel. L'importante documentation produite sur le sujet au cours de la dernière décennie a permis de répondre à certaines questions tout en soulevant de nouvelles interrogations. De nombreuses banques de données renferment désormais des informations relatives aux nouvelles pistes de recherches mentionnées plus haut. Des recherches additionnelles s'imposent de façon à pouvoir étayer les découvertes préliminaires dans certains domaines. Il faudra toutefois définir des priorités de recherche pour s'assurer d'affecter les ressources nécessaires à des besoins spécifiques. Ainsi, il faudrait recueillir de nouvelles données sur les sujets suivants:

• L'impact d'un taux normal de lipides sanguins, d'une tension artérielle normale et d'une sensibilité normale à l'insuline à tous les niveaux de poids corporel et de masse adipeuse. Est-ce que la forme métabolique dépend ou non des dimensions corporelles et de la silhouette?
  
• La relation entre le poids corporel, l'image corporelle et l'acceptation des dimensions corporelles.
  
• La relation entre le poids et la santé chez les enfants, les jeunes, les personnes âgées et les populations autochtones.
  
• Les déterminants comportementaux reliés à l'alimentation et à la pratique de l'activité physique.
  
• Est-ce que les comportements observés chez les enfants se perpétuent à l'âge adulte?
  
• Les choix alimentaires, les habitudes alimentaires et l'obésité.
  
• De nouvelles techniques visant à améliorer la validité et la fiabilité de la mesure de l'apport alimentaire et de l'activité physique.
  
• Des techniques innovatrices pour le traitement de l'obésité.
  
• Des techniques innovatrices au niveau de la prévention de l'obésité.
  

9. Sommaire et prochaines étapes

9.1 Sommaire

• On utilise habituellement les valeurs suivantes de l'IMC comme indicateurs d'un excès de poids corporel : un IMC > 25 correspond à l'excès de poids tandis qu'un IMC > 30 correspond à l'obésité.
  
• La mesure du tour de taille semble être préférée à la mesure du rapport tour de taille / tour de hanches en tant qu'indicateur indirect de l'adiposité intra abdominale et de l'adiposité abdominale totale.
  
• La forme métabolique peut être un indicateur utile de la morbidité et de la mortalité, indépendamment du poids corporel et de l'adiposité.
  
• Un grand nombre de facteurs contribuent à l'image corporelle, le poids corporel réel ne jouant qu'un faible rôle à cet égard.
  
• Pour en arriver à une acceptation des dimensions corporelles, il faut rectifier les attitudes et les croyances négatives relativement au poids corporel et s'abstenir de faire la promotion des régimes ou d'autres méthodes de contrôle du poids.
  
• Des découvertes génétiques récentes ont démontré la complexité de l'obésité chez les humains.
  
• Un certain nombre de données canadiennes récentes permettant de réévaluer systématiquement la relation entre le poids et la santé sont disponibles. Il faut toutefois interpréter prudemment les données relatives à la taille et au poids rapportées par les individus eux-mêmes.
  
• La prévalence du poids insuffisant (catégorie de l'IMC < 20) est demeurée à peu près la même chez les hommes et les femmes depuis 1988. [Hommes: 5 %, 3 %; Femmes: 15 %, 14 % (1988 et ENSP 1996-97 respectivement)].
  
• La prévalence de l'excès de poids (catégorie de l'IMC > 27) a augmenté de 6 % chez les hommes et de 8 % chez les femmes depuis 1988. [Hommes: 29 %, 35 %; Femmes: 19 %, 27 % (1988 et Enquête canadienne sur la santé cardiovasculaire respectivement)].
  
• Les tendances observées au niveau de l'alimentation et de l'exercice n'expliquent pas totalement les changements observés dans la prévalence de l'excès de poids.
  
• Le nombre d'enfants, de jeunes, de personnes âgées et d'autochtones ayant un poids corporel laissant supposer un risque accru pour la santé est actuellement à la hausse.
  
• L'obésité représente désormais un enjeu de santé publique partout au monde.
  
• De nombreuses recherches s'imposent sur la relation entre le poids et la santé.
  

9.2 Prochaines étapes

Les enjeux entourant le poids corporel sont très complexes. Le poids résulte en effet de nombreux facteurs concomitants d'ordre génétique, biologique, psychologique, sociologique, économique et émotionnel. Il s'avère donc difficile de définir un « poids santé » dans un contexte aussi vaste. On retrouve dans un rapport récent, intitulé American Health Foundation Roundtable on Healthy Weight, publié dans un numéro spécial du American Journal of Clinical Nutrition, une excellente synthèse des défis en matière de poids santé (Expert Panel on Healthy Weight, 1996). Le groupe d'experts à l'origine de ce rapport a formulé des recommandations relativement au maintien d'un poids santé et à une perte de poids, de façon à réduire les risques pour la santé.

La révision des Lignes directrices canadiennes en matière de poids fournira l'occasion de réévaluer un certain nombre de questions clés, à savoir :

• A-t-on vraiment besoin de lignes directrices en matière de poids santé? Est-ce que des lignes directrices portant sur un mode de vie sain ne seraient pas mieux appropriées?
• Qu'est-ce qu'un poids santé? Le poids n'étant pas le seul déterminant de la santé, ne pourrait-on pas le situer dans un contexte plus large incluant d'autres facteurs reliés à la santé et au mode de vie?
• Dispose-t-on de preuves scientifiques suffisantes pour être en mesure d'émettre des lignes directrices pour un poids santé en fonction de tous les groupes d'âge et de toutes les origines ethniques?
• Dispose-t-on de preuves scientifiques suffisantes pour recommander une façon particulière de conserver un poids santé?
• Quels changements environnementaux s'imposent pour l'atteinte d'un poids santé? Il est difficile de répondre à cette question. Il faudra sans doute envisager une vaste gamme de stratégies pouvant aider les Canadiens à faire des choix positifs au niveau de leur mode de vie (par exemple, intégrer plus de cours sur un mode de vie sain à l'école; adopter des politiques favorisant une saine alimentation et une vie active, aussi bien en milieu scolaire qu'en milieu de travail, définir des stratégies pour la mise en place de terrains de jeu « sécuritaires », prévoir des stratégies à l'échelle communautaire de type « communautés en santé » ou « villes en santé »).

En conclusion, pour répondre à la question posée dans le titre du présent rapport, il semble que les Lignes directrices canadiennes pour un poids santé de 1988 devraient être mises à jour. En effet, le savoir portant sur la relation entre le poids corporel et la santé a évolué considérablement au cours de la dernière décennie, offrant ainsi la possibilité d'émettre des lignes directrices mieux fondées scientifiquement. Il ne faudra surtout pas craindre de relever le défi étant donné que le poids corporel est avant tout un enjeu de santé.

Remerciements

L'auteur désire remercier Ms. Stefanie Wilson MSc RD qui a effectué une recherche documentaire exhaustive et offert de précieuses suggestions lors de la préparation du présent rapport. Sa collaboration a été grandement appréciée.

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