Procédure d'appel pour les prestations

Lorsque la portée du programme des Services de santé non assurés (SSNA) ne s'étend pas à une certaine prestation, le bénéficiaire ou le parent/tuteur a le droit d'en appeler de la décision.

Il y a trois paliers d'appel, et seul le bénéficiaire ou le parent/tuteur peut faire appel d'une décision. Pour que la demande d'appel soit examinée, le bénéficiaire ou le parent/tuteur doit expédier une lettre de demande de révision accompagnée de l'information provenant du fournisseur de soins ou du prescripteur à l'adresse du programme des Services de santé non assurés. Les renseignements suivants doivent être fournis :

1. la situation pour laquelle la prestation est demandée;
2. le diagnostic et le pronostic, notamment les solutions de rechange qui ont été mises à l'essai;
3. les résultats des tests diagnostiques pertinents; et
4. la justification du traitement proposé et toute autre information complémentaire.

Le bénéficiaire ou le parent/tuteur doit expédier la demande de révision et tous les documents justificatifs par la poste et inscrire la mention « APPEL - CONFIDENTIEL ».

La demande de révision sera examinée par un comité d'appel composé de professionnels du domaine médical, des soins dentaires, de l'orthodontie ou de la vue. Le comité prendra sa décision en tenant compte des besoins particuliers du bénéficiaire, de la documentation scientifique existante, de la disponibilité de solutions de rechange et de la politique des SSNA. Le bénéficiaire ou le parent/tuteur recevra une explication écrite de la décision qui aura été rendue. Le bénéficiaire ou le parent/tuteur qui n'a aucune nouvelle de sa demande après un mois peut communiquer avec le bureau régional. S'il s'agit d'un appel pour des services d'orthodontie, il doit s'informer auprès du Centre de révision en orthodontie.

Médicaments

Pour faire appel, le bénéficiaire doit expédier sa demande aux soins du Directeur, Centre d'exception pour médicaments des SSNA, à l'adresse du Centre d'exception des médicaments de Santé Canada.

Si le bénéficiaire n'est pas d'accord avec la décision qui a été rendue au 1^er palier, il peut faire appel au 2^e palier. Sa demande doit alors être expédiée aux soins du Directeur, Gestion des prestations, à l'adresse du programme des Services de santé non assurés.

Si l'appel est rejeté au 2^e palier, le bénéficiaire peut présenter sa demande au 3^e et dernier palier d'appel. La demande doit être expédiée aux soins du Directeur général des SSNA, à l'adresse du programme des Services de santé non assurés.

Soins dentaires, équipement médical et fournitures médicales, soins de la vue, santé mentale et transport pour raison médicale

Pour faire appel, le bénéficiaire doit expédier sa demande avec la mention « APPEL - CONFIDENTIEL » aux soins du Gestionnaire régional des SSNA, à l'adresse du bureau régional.

Si le bénéficiaire n'est pas d'accord avec la décision qui a été rendue au 1^er palier, il peut faire appel au 2^e palier. Sa demande doit alors être expédiée aux soins du Directeur régional des SSNA, à l'adresse du bureau régional.

Si l'appel est rejeté au 2^e palier, le bénéficiaire peut présenter sa demande au 3^e et dernier palier d'appel. La demande doit être expédiée aux soins du Directeur général des SSNA, à l'adresse du programme des Services de santé non assurés.

Procédure d'appel pour les services d'orthodontie

Afin qu'un client des SSNA soit admissible pour la procédure d'appel concernant des services d'orthodontie, une demande de prédétermination pour un traitement d'orthodontie doit avoir été envoyée au Centre de révision en orthodontie (CRO) des SSNA avant le 18e anniversaire du client.

Si la couverture du traitement d'orthodontie a été refusée par les SSNA, le client, son parent ou son tuteur a le droit de faire appel. À chacun des trois niveaux d'appel, la demande doit être accompagnée par des pièces justificatives fournies par le fournisseur de soins dentaires. Toutes les démarches concernant les trois niveaux d'appel doivent être effectuées avant le 19e anniversaire du client.

La révision de chacun des trois paliers d'appel sera fondée sur les dossiers les plus récents qui auront été reçus avant le début du traitement d'orthodontie.

Si un client décide de commencer un traitement d'orthodontie que le Programme des SSNA a refusé de couvrir, le client peut quand même se prévaloir du processus d'appel, du moment que la demande de prédétermination du traitement a été soumise avant son 18e anniversaire et que le processus des trois paliers d'appel a été engagé avant son 19e anniversaire. Veuillez noter que si le client choisit d'initier un traitement d'orthodontie suite à une demande de couverture refusée par le Programme des SSNA, tous les trois paliers d'appel doivent être accédés dans un délai d'un an de la date de service/ de la mise en bouche.

Afin qu'une demande d'appel soit prise en considération, les documents justificatifs suivants doivent être fournis au CRO :

• des modèles orthodontiques de diagnostic taillés en occlusion centrée. Si des photographies des modèles sont soumises, le Programme des SSNA se réserve le droit d'exiger les modèles de plâtre originaux;
• des radiographies et tracés céphalométriques;
• une radiographie panoramique ou une série complète intra-orale;
• des photographies, trois (3) intra-orales et 3 extra-orales;
• un plan de traitement, la durée prévue des phases actives et de rétention du traitement et les coûts présentés au moyen du formulaire Résumé des soins d'orthodontie des SSNA, du Formulaire d'informations générales des spécialistes en orthodontie de l'Association canadienne des orthodontistes (ACO) ou d'une lettre à en-tête du bureau du fournisseur de soins dentaires;
• l'un des formulaires suivants dûment rempli: Formulaire de demande de paiement  pour soins dentaires (DENT-29) des SSNA, Formulaire d'informations générales des spécialistes en orthodontie de l'ACO, Formulaire normalisé de demande de paiement, Demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), ou formulaire généré par ordinateur;
• une lettre d'appel datée et signée par le client, son parent ou son tuteur (cette lettre doit indiquer le nom du client, sa date de naissance, le numéro de la bande et le numéro de la famille).

Le dossier diagnostique doit être à jour et la demande doit avoir fait l'objet d'une prédétermination. De plus, la demande doit être accompagnée de justifications écrites pour que le service soit couvert.

1er niveau d'appel : Le client, son parent ou son tuteur doit entamer les démarches d'appel, faire adresser sa demande au directeur, Division des services de révision des prestations et envoyer les pièces justificatives au CRO.

2e niveau d'appel : Si le client, son parent ou son tuteur souhaite contester la décision qui a été rendue au 1erniveau, il peut faire appel au 2eniveau. Sa demande doit être adressée au Directeur, Division de la gestion des prestations et les pièces justificatives doivent être envoyées au CRO.

3e niveau d'appel : Si le client, son parent ou son tuteur souhaite contester la décision qui a été rendue au 2e niveau, il peut faire appel au 3e et dernierniveau. Sa demande doit être adressée au Directeur général des SSNA et les pièces justificatives doivent être envoyées au CRO.

À chacun des paliers d'appel, un orthodontiste différent examine le dossier, et le client, son parent ou son tuteur recevra une explication écrite de la décision rendue.

L'adresse du CRO est disponible au www.hc-sc.gc.ca/contact/fniah-spnia/fnih-spni/nihbpa-ssnaap-fra.php#cro.