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Procédure d'appel pour les prestations

Lorsque la portée du programme des Services de santé non assurés (SSNA) ne s'étend pas à une certaine prestation, le bénéficiaire ou le parent/tuteur a le droit d'en appeler de la décision.

Il y a trois paliers d'appel, et seul le bénéficiaire ou le parent/tuteur peut faire appel d'une décision. Pour que la demande d'appel soit examinée, le bénéficiaire ou le parent/tuteur doit expédier une lettre de demande de révision accompagnée de l'information provenant du fournisseur de soins ou du prescripteur à l'adresse du programme des Services de santé non assurés. Les renseignements suivants doivent être fournis :

1. la situation pour laquelle la prestation est demandée;
2. le diagnostic et le pronostic, notamment les solutions de rechange qui ont été mises à l'essai;
3. les résultats des tests diagnostiques pertinents; et
4. la justification du traitement proposé et toute autre information complémentaire.

Le bénéficiaire ou le parent/tuteur doit expédier la demande de révision et tous les documents justificatifs par la poste et inscrire la mention « APPEL - CONFIDENTIEL ».

La demande de révision sera examinée par un comité d'appel composé de professionnels du domaine médical, des soins dentaires, de l'orthodontie ou de la vue. Le comité prendra sa décision en tenant compte des besoins particuliers du bénéficiaire, de la documentation scientifique existante, de la disponibilité de solutions de rechange et de la politique des SSNA. Le bénéficiaire ou le parent/tuteur recevra une explication écrite de la décision qui aura été rendue. Le bénéficiaire ou le parent/tuteur qui n'a aucune nouvelle de sa demande après un mois peut communiquer avec le bureau régional. S'il s'agit d'un appel pour des services d'orthodontie, il doit s'informer auprès du Centre de révision en orthodontie.

Médicaments

Pour faire appel, le bénéficiaire doit expédier sa demande aux soins du Directeur, Centre d'exception pour médicaments des SSNA, à l'adresse du Centre d'exception des médicaments de Santé Canada.

Si le bénéficiaire n'est pas d'accord avec la décision qui a été rendue au 1^er palier, il peut faire appel au 2^e palier. Sa demande doit alors être expédiée aux soins du Directeur, Gestion des prestations, à l'adresse du programme des Services de santé non assurés.

Si l'appel est rejeté au 2^e palier, le bénéficiaire peut présenter sa demande au 3^e et dernier palier d'appel. La demande doit être expédiée aux soins du Directeur général des SSNA, à l'adresse du programme des Services de santé non assurés.

Soins dentaires, équipement médical et fournitures médicales, soins de la vue, santé mentale et transport pour raison médicale

Pour faire appel, le bénéficiaire doit expédier sa demande avec la mention « APPEL - CONFIDENTIEL » aux soins du Gestionnaire régional des SSNA, à l'adresse du bureau régional.

Si le bénéficiaire n'est pas d'accord avec la décision qui a été rendue au 1^er palier, il peut faire appel au 2^e palier. Sa demande doit alors être expédiée aux soins du Directeur régional des SSNA, à l'adresse du bureau régional.

Si l'appel est rejeté au 2^e palier, le bénéficiaire peut présenter sa demande au 3^e et dernier palier d'appel. La demande doit être expédiée aux soins du Directeur général des SSNA, à l'adresse du programme des Services de santé non assurés.

Soins d'orthodontie

L'appel doit être présenté avant que l'enfant n'atteigne sa 18^e année. Les appels ne seront pas pris en considération après le 18^e anniversaire de naissance du bénéficiaire.

En ce qui concerne les soins d'orthodontie, les documents et les résultats des tests diagnostiques suivants doivent être fournis :

• les modèles orthodontiques utilisés pour le diagnostic, savonnés et taillés (montés ou non);
• les radiographies et tracés céphalométriques;
• des photographies, 3 intra-buccales et 3 extra-buccales;
• une radiographie panoramique ou une série complète intra-orale;
• le plan de traitement, la durée prévue des phases active et de rétention du traitement et les coûts présentés au moyen du formulaire de Résumé orthodontique des SSNA, du formulaire de Renseignements orthodontiques standard de l'ACO ou d'une lettre à l'en-tête du bureau de l'orthodontiste;
• le formulaire Dent-29 des SSNA dûment rempli; et
• la signature du parent/tuteur (avec le nom et le numéro de bande et/ou la date de naissance).

Pour faire appel, le parent/tuteur doit expédier sa demande aux soins du Consultant en orthodontie des SSNA, par télécopieur au Centre de révision en orthodontie.

Si le parent/tuteur n'est pas d'accord avec la décision qui a été rendue au 1^er palier, il peut faire appel au 2^e palier. Sa demande doit alors être expédiée aux soins du Directeur, Gestion des prestations, par télécopieur au Centre de révision en orthodontie.

Si l'appel est rejeté au 2^e palier, le parent/tuteur peut présenter sa demande au 3^e et dernier palier d'appel. La demande doit être expédiée aux soins du Directeur général des SSNA, par télécopieur au Centre de révision en orthodontie.