Formulaire d'autorisation préalable et de demande de produits et services pour la vue des soins de santé non assurés

Mai 2005

Partie 1 - Renseignements sur le client

Nom de famille
Prénom(s)
Adresse
App.
Ville
Province
Code Postal
Code régional
Téléphone
No identification du client
Date de naissance (JJ MM AA)
No de bande
No de famille

Partie 2 - Information sur la blessure du client

La demande fait-elle suite à une blessure ? Oui | Non

Dans l'affirmative, où s'est produit la blessure  : Domicile | Travail | Autre

Si « Autre », veuillez préciser :

Date de la blessure : (JJ MM AA)

Les dépenses sont-elles admissibles en vertu d'un autre régime ou programme ? Oui | Non

Dans l'affirmative, veuillez préciser :

No de la demande :

Partie 3 - Renseignements sur le fournisseur (Veuillez utiliser le sceau du bureau s'il y en a un)

No du fournisseur :

Code régional téléphone :

Signature du fournisseur

Partie 4 - État de la vue - Renseignements/ordonnance

Mesure oculovisuelle

• Oeil droit
  • Sphère
  • Cyl
  • Axe
  • Prisme
  • Base
  • Addition
• Oeil gauche
  • Sphère
  • Cyl
  • Axe
  • Prisme
  • Base
  • Addition

Diagnostic et autres renseignements pertinents :

Prestation demandée : (veuillez fournir les renseignements demandés selon chaque produit ou service selon la région d'obtention du produit ou service)

Description des articles demandés

• Première demande ( )
• Remplacement ( )
• Coût d'acquisition
• Majoration (en $)
• Coût Total
• Nom du fabricant du produit
• Numéro du produit
• Garantie : Oui | Non

Examens de la vue (Seulement pour les régions où cela s'applique)

Examen général de la vue (complet, majeur, de routine)

• Première demande ( )
• Remplacement ( )
• Coût d'acquisition
• Majoration (en $)
• Coût Total
• Nom du fabricant du produit
• Numéro du produit
• Garantie : Oui | Non

Honoraires professionnels (Seulement pour les régions où cela s'applique)

Honoraires pour monture existante
Honoraires pour nouvelle monture
Frais de laboratoire
Honoraires pour lentilles bifocales
Honoraires pour lentilles unifocales
Livraison (région éloignée, affranchissement, envoi recommandé)

• Première demande ( )
• Remplacement ( )
• Coût d'acquisition
• Majoration (en $)
• Coût Total
• Nom du fabricant du produit
• Numéro du produit
• Garantie : Oui | Non

Montures et réparations de montures

Ordinaires
Réparation de montures, majeure
Réparation de montures, mineure
Lentilles opthalmiques
Asphériques, oeil gauche
Asphériques, oeil droit
Bifocales, oeil gauche
Bifocales, oeil droit
À fort indice, oeil gauche
À fort indice, oeil droit
Unifocales (verre en crown ou plastique CR-39)
Autre

• Première demande ( )
• Remplacement ( )
• Coût d'acquisition
• Majoration (en $)
• Coût Total
• Nom du fabricant du produit
• Numéro du produit
• Garantie : Oui | Non

Partie 5 - Autorisation du client

J'autorise que j'ai reçu les produit s ou services susmentionnées.

Signature du client :
Parent ou tuteur :
Pour le tuteur :
Rapport avec le patient :
Date : (JJ MM AA)

À remplir par le gestionnaire des SSNA :

Numéro d'autorisation préalable (AP) :
Date :
Agent Autorisateur :