Formulaire de demande de remboursement du bénéficiaire des Servies de santé non assurés (SSNA)

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La version HTML de ce document ne constitue pas un formulaire comme tel. Elle affiche aux fins de visionnement seulement l'information comme si elle se trouvait dans le formulaire, mais elle n'est pas acceptée dans le cadre d'une inscription. Si vous souhaitez soumettre un formulaire, vous devez utiliser la version PDF seulement.

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Partie 1 - Renseignements sur le bénéficiaire

Nom de famille :
Prénom(s) :
Numéro d'identification du bénéficiaire <OU> Numéros de bande et de
famille :
Date de naissance :

Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Numéro de téléphone  : (    )    -

Partie 2 - Renseignements sur un parent, tuteur ou toute personne ayant l'autorité légale d'agir au nom d'un enfant âgé de moins de 18 ans ou d'une personne handicapée (atteinte d'incapacité)

Veuillez remplir cette section si le bénéficiaire est âgé de moins de 18 ans ou s'il est handicapé (atteint d'incapacité) et que vous êtes le parent ou le tuteur légal de cette personne. Si le bénéficiaire est âgé de moins d'un an et qu'il n'est pas inscrit, veuillez fournir les renseignements sur un des parents.

Nom de famille :
Prénom(s) :
Numéro d'identification du bénéficiaire <OU> Numéros de bande et de
famille :
Date de naissance :
Lien avec le bénéficiaire  :
Numéro de téléphone  : (    )    -

Partie 3 - Autre régime ou programme de santé

Ces dépenses sont-elles couvertes par un autre régime ou programme de santé? Oui | Non

Si oui, veuillez indiquer :
Numéro de la réclamation :
Nom de la société d'assurances :

Partie 4 - Renseignements sur la demande

Veuillez joindre les reçus originaux, les ordonnances et tout autre document pertinent. Si une demande de remboursement a déjà été faite auprès d'un autre régime, joindre les reçus et le relevé des prestations versées en vertu de cet autre régime. Pour le remboursement des frais dentaires, veuillez compléter un Formulaire normalisé de demande de paiement, une Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'ACDQ, un Formulaire imprimé par ordinateur ou un Formulaire Dent-29 des SSNA.

• Catégorie de service
  Médicaments, soins dentaires, soins de la vue, transport pour raison médicale, fournitures médicales et équipement médical, service d'intervention en santé mentale en situation de crise à court terme
  
  
• Date du service
  (jour/mois/année)
  
  
• Coût

MONTANT TOTAL RÉCLAMÉ  :

Veuillez indiquer le nom et l'adresse du bénéficiaire (si différents de la Partie 1 ou de la Partie 2 ci-haut)

Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :

Partie 5 - Autorisation du bénéficiaire

J'autorise Santé Canada, ses agents et contractants, les administrateurs et responsables du traitement des demandes ou toute autre personne fournissant des prestations, des articles ou des services de santé, conformément au Programme des SSNA, à utiliser et à communiquer des renseignements personnels qui sont recueillis par la présente demande et par mes demandes antérieures pour l'administration de la présente demande. Je certifie que tous les renseignements inscrits dans ce formulaire sont exacts et complets et que la présente demande de remboursement ne porte pas sur des frais déjà remboursés par Santé Canada ou par tout autre régime.

Signature :
Date :
Les instructions relatives à l'envoi de votre demande de remboursement et à l'information à fournir sont énoncées à l'endos de ce formulaire.

Pour usage interne seulement :

Octobre 2005

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ENVOI DE VOTRE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE SERVICES DE SANTÉ NON ASSURÉS

Région du Pacifique
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
Immeuble fédéral
ATTN : SSNA
757, rue Hastings Ouest, bureau 540
Vancouver (Colombie-Britannique) V6C 3E6

Région du Manitoba
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
Immeuble fédéral Stanley Knowles
ATTN : SSNA
391, avenue York, bureau 300
Winnipeg (Manitoba) R3C 4W1

Région du Québec
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
Complexe Guy-Favreau
ATTN : SSNA
200, boulevard René-Lévesque Ouest
Tour Est, bureau 216
Montréal (Québec) H2Z 1X4

Région de l'Ontario
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
Emerald Plaza
ATTN : SSNA
1547, chemin Merivale, 3e étage
Indice de l'adresse 6103A
Nepean (Ontario) K1A OL3

Secrétariat du Nord, Yukon
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
Immeuble Elijah Smith
ATTN : SSNA
300 rue Main, bureau 100
Whitehorse (Yukon) Y1A 2B5

Secrétariat du Nord (T.N.-O. et Nunavut)
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
ATTN : SSNA
60, rue Queen, 14e étage
Indice de l'adresse 3914A
Ottawa (Ontario) K1A 0K9

Région de l'Alberta
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
Place Canada
ATTN : SSNA
9700, avenue Jasper, bureau 730
Edmonton (Alberta) T5J 4C3

Région de l'Atlantique
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
ATTN : SSNA
1505, rue Barrington
15e étage, bureau 1525, Centre Maritime
Halifax (Terre-Neuve) B3J 3Y6

Région de la Saskatchewan
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
ATTN: SSNA
2045 rue Broad, 4^e étage
Regina (Saskatchewan) S4P 3T7

INFORMATION À JOINDRE AU FORMULAIRE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT

Toute demande de remboursement des frais admissibles doit être présentée dans l'année suivant l'obtention du service.

Soins dentaires :
Complétez et joignez un Formulaire normalisé de demande de paiement, une Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'ACDQ, un Formulaire imprimé par ordinateur ou un Formulaire Dent-29 des SSNA. Si une portion des frais de service a été remboursée par une tierce partie, veuillez joindre le relevé des prestations.

Médicaments sur ordonnance :
Joindre les reçus originaux de la pharmacie indiquant le numéro de l'ordonnance, le nom du médecin, le code NIM, la quantité, le montant payé et la date du service ou le relevé des prestations si une portion des frais a été remboursée par une tierce partie.

Fournitures médicales et équipement médical :
Joindre l'ordonnance originale du médecin. Inclure une justification médicale expliquant le besoin du service obtenu, la facture originale comportant le nom du fabricant et le numéro du produit, de même qu'un devis détaillé et la méthode de fabrication du fournisseur de service (si applicable).

Soins de la vue :
Joindre une copie de l'ordonnance de l'optométriste ou de l'ophtalmologiste et le reçu original détaillé comprenant le coût de l'examen visuel, de la monture et des lentilles ainsi que les frais d'ordonnance (si applicable).

Transport pour raison médicale  :
Obtenir préalablement l'autorisation du bureau de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits le plus près ou de l'autorité en santé désignée des Premières nations. Joindre l'attestation de visite médicale de votre médecin ou du fournisseur de services reconnu précisant que vous êtes allé à un rendez-vous ou que vous avez obtenu des services.

Service d'intervention en santé mentale en situation de crise à court terme :
Veuillez communiquer avec le bureau de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits le plus près pour obtenir des détails au sujet du remboursement.