3.0 Équipement médical et fournitures médicales (ÉMFM)
Prestations et critères en orthèses et en chaussures faites sur mesure

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Catégories de prestations en orthèses

• 3.1 Orthèses du membre inférieur
• 3.2 Orthèses du membre supérieur
• 3.3 Orthèses de la tête, du torse et de la colonne
• 3.4 Fournitures pour orthèses

Catégories de prestations en chaussures faites sur mesure

• 3.5 Chaussures faites sur mesure
• 3.6 Dispositifs internes faits sur mesure pour les chaussures
• 3.7 Modifications de chaussures courantes

Consultez la Liste des prestations en orthèses et en chaussures faites sur mesure en prothèses, ou une liste complète des articles admissibles, des exigences relatives à l'autorisation préalable et à la limite de fréquence.

Pour plus d'informations sur les politiques concernant les orthèses et chaussures faites sur mesure, veuillez consulter le Guide du fournisseur d'équipement médical et de fournitures médicales (EMFM)

Liste des prestations en orthèses et en chaussures faites sur mesure

 

3.1 Orthèses du membre inférieur

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Appui du tendon rotulien, genou gauche, sur mesure	99400588	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Appui du tendon sous rotulien, genou droit, sur mesure	99400589	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Cheville, rigide gauche	99400575	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Cheville, rigide, droite	99400578	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Cheville, souple, droite	99400577	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Cheville, souple, gauche	99400574	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Cheville, sur mesure, droite	99400579	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Cheville, sur mesure, gauche	99400576	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Cheville-pied rigide, droit	99400098	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Cheville-pied rigide, gauche	99400096	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Cheville-pied souple, droit	99400097	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Cheville-pied souple, gauche	99400095	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Cheville-pied, sur mesure, droit	99400581	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Cheville-pied, sur mesure, gauche	99400580	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Genou-cheville -pied rigide, droit	99400106	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Genou-cheville -pied sur mesure, droit	99400585	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Genou-cheville -pied, rigide, gauche	99400104	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Genou-cheville -pied, sur mesure, gauche	99400584	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Hanche-genou- cheville-pied rigide, droit	99400114	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Hanche-genou- cheville-pied rigide, gauche	99400112	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Hanche-genou- cheville-pied sur mesure, droit	99400587	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Hanche-genou- cheville-pied sur mesure, gauche	99400586	Oui	Sur mesure - Classe III -2 ans
Orthèse de la hanche rigide, droite	99400118	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Orthèse de la hanche rigide, gauche	99400116	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Orthèse de la hanche souple, droite	99400117	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Orthèse de la hanche souple, gauche	99400115	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Orthèse de la hanche sur mesure, droite	99400779	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Orthèse de la hanche sur mesure, gauche	99400778	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Orthèse du genou rigide, droit	99400102	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Orthèse du genou rigide, gauche	99400100	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Orthèse du genou souple, droit	99400101	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Orthèse du genou souple, gauche	99400099	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Orthèse du genou sur mesure, droite	99400583	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Orthèse du genou sur mesure, gauche	99400582	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Orthèse/dysplasie hanche	99400843	Oui	2 par année
Réparation d'orthèse du membre inférieur	99400123	Oui
Thoracique, hanche-genou- cheville-pied (mécanisme permettant la réciprocité de la marche) sur mesure	99400590	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans

 

3.2 Orthèses du membre supérieur

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Coude rigide, droit	99400127	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Coude rigide, gauche	99400125	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Coude souple, droit	99400126	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Coude souple, gauche	99400124	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Coude sur mesure, droit	99400593	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Coude sur mesure, gauche	99400592	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Doigt, un seul, rigide, droit (spécifier le doigt)	99400135	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Doigt, un seul, rigide, gauche, (spécifier le doigt)	99400133	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Doigt, un seul, souple, droit (spécifier le doigt)	99400134	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Doigt, un seul, souple, gauche (spécifier le doigt)	99400132	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Doigt, un seul, sur mesure, droite	99400600	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Doigt, un seul, sur mesure, gauche	99400596	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Doigts, plusieurs doigts, rigide, gauche, (spécifier les doigts)	99400595	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Doigts, plusieurs, rigide, droit (spécifier les doigts)	99400599	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Doigts, plusieurs, souple, droit (spécifier les doigts)	99400598	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Doigts, plusieurs, souple, gauche (spécifier les doigts)	99400594	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Doigts, plusieurs, sur mesure, droite	99400601	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Doigts, plusieurs, sur mesure, gauche	99400597	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Épaule rigide, droite	99400606	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Épaule sur mesure, gauche	99400604	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Épaule, rigide, gauche	99400603	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Épaule, souple, droite	99400605	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Épaule, souple, gauche	99400602	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Épaule, sur mesure, droite	99400607	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Épaule-coude, rigide, droite	99400612	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Épaule-coude, rigide, gauche	99400609	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Épaule-coude, souple, droite	99400611	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Épaule-coude, souple, gauche	99400608	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Épaule-coude, sur mesure, droite	99400613	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Épaule-coude, sur mesure, gauche	99400610	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Épaule-coude-poignet-main, sur mesure, droite	99400780	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Épaule-coude-poignet-main, sur mesure, gauche	99400591	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Poignet-main rigide, droit	99400143	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Poignet-main rigide, gauche	99400141	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Poignet-main souple, droit	99400142	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Poignet-main souple, gauche	99400140	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Poignet-main sur mesure, droit	99400615	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Poignet-main, sur mesure, gauche	99400614	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Poignet-main-doigts rigide, droit	99400147	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Poignet-main-doigts rigide, gauche	99400145	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Poignet-main-doigts souple, droit	99400146	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Poignet-main-doigts souple, gauche	99400144	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Poignet-main-doigts sur mesure, droit	99400617	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Poignet-main-doigts sur mesure, gauche	99400616	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Réparation d'orthèse du membre supérieur	99400148	Oui

3.3 Orthèses de la tête, du torse et de la colonne vertébrale

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Bande herniaire	99400156	Oui	1 an
Casque protecteur - rigide	99400154	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Casque protecteur - sur mesure	99400155	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Casque protecteur- souple	99400153	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Ceinture pelvienne	99400162	Oui	1 an
Cervicale - rigide	99400151	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Cervicale - souple	99400150	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Cervicale - sur mesure	99400152	Oui	Sur mesure - Classe III - 3 ans
Cervicale-thoracique-lombo-sacrée rigide	99400618	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Cervicale-thoracique-lombo-sacrée sur mesure	99400619	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Lombo-sacrée - rigide	99400158	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Lombo-sacrée - souple	99400157	Oui	Souple - Classe I - 2 ans
Lombo-sacrée - sur mesure	99400159	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans
Réparation d'orthèse de la tête, du torse et de la colonne	99400166	Oui
Support abdominal	99400149	Oui	1 an
Thoraco-lombo-sacrée, rigide	99400164	Oui	Rigide - Classe II - 2 ans
Thoraco-lombo-sacrée, souple	99400163	Oui	Souple - Classe I - 1 an
Thoraco-lombo-sacrée, sur mesure	99400165	Oui	Sur mesure - Classe III - 2 ans

 

3.4 Fournitures pour othèses

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Bas doublures pour orthèse	99400621	Oui	6 par année
Manchon en tissu	99400622	Oui	2 par année
Manchons pour genouillère	99400620	Oui	2 par année

3.5 Chaussures faites sur mesure

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Chaussures sur mesure	99400167	Oui	1 an
Couvre-chaussures pour l'hiver (Seulement pour les clients possédant des chaussures sur mesure)	99400168	Oui	3 ans
Réparations aux chaussures sur mesure	99400623	Oui

 

3.6 Dispositifs internes faits sur mesure pour les chaussures

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Orthèse plantaire sur mesure, droite	99400170	Oui	2 ans
Orthèse plantaire sur mesure, gauche	99400169	Oui	2 ans
Orthèse plantaire sur mesure, paire	99400624	Oui	2 ans
Orthèse plantaire sur mesure, réparation	99400781	Oui

 

3.7 Modifications de chaussures courantes

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Modification de chaussures courantes (excluant le prix des chaussures)	99400171	Oui	2 par 2 ans
Réparations de modifications faites aux chaussures	99400625	Oui