6.0 Équipement médical et fournitures médicales (ÉMFM)
Prestations et critères en prothèses

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Catégories de prestations en prothèses

• 6.1 Prothèses mammaires
• 6.2 Prothèses oculaires
• 6.3 Prothèses de membres
• 6.4 Fournitures de prothèses

Consultez la Liste des prestations en prothèses, ou une liste complète des articles admissibles, des exigences relatives à l'autorisation préalable et à la limite de fréquence.

Pour plus d'informations sur les politiques concernant les prothèses, veuillez consulter le Guide du fournisseur d'équipement médical et de fournitures médicales (EMFM)

Liste des prestations en prothèses

 

6.1 Prothèses mammaires

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Prothèse mammaire, droite	99400800	Oui	2 ans
Prothèse mammaire, gauche	99400801	Oui	2 ans
Prothèse mammaire partielle	99400003	Oui	2 ans
Soutien-gorge (prothèse mammaire)	99400002	Oui	2 aux 2 ans

 

6.2 Prothèses oculaires

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Ajustement prothèse oculaire	99400830	Oui	1 an
Prothèse oculaire, Oeil droite	99400006	Oui	3 ans
Prothèse oculaire, Oeil gauche	99400005	Oui	3 ans
Prothèse oculaire, Polissage	99400007	Non	1 an
Prothèse sur globe oculaire, droite	99400803	Oui	3 ans
Prothèse sur globe oculaire, gauche	99400802	Oui	3 ans

6.3 Prothèses de membre

Prothèses - membre inférieur (définitives)

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Désarticulation de la cheville, droite, définitive	99400015	Oui	3 ans
Désarticulation de la cheville, gauche, définitive	99400014	Oui	3 ans
Désarticulation du genou (par le genou), droit, définitive	99400019	Oui	3 ans
Désarticulation du genou (par le genou), gauche, définitive	99400018	Oui	3 ans
Hémi-pelvectomie ou désarticulation de la hanche, droite, définitive	99400023	Oui	3 ans
Hémi-pelvectomie ou désarticulation de la hanche, gauche, définitive	99400022	Oui	3 ans
Pied partiel - jusqu'au tubercule tibial droit définitif	99400011	Oui	3 ans
Pied partiel - jusqu'au tubercule tibial gauche définitif	99400010	Oui	3 ans
Pied partiel, appui sous-rotulien droit définitif	99400013	Oui	3 ans
Pied partiel, appui sous-rotulien gauche définitif	99400012	Oui	3 ans
Prothèse intérieure de chaussure définitive - pied partiel, droit	99400009	Oui	3 ans
Prothèse intérieure de chaussure définitive - pied partiel, gauche	99400008	Oui	3 ans
Renouvellement emboîture pour amputation trans. femo/tib, droit	99400834	Oui	3 ans
Renouvellement emboîture pour amputation trans. femo/tib, gauche	99400833	Oui	3 ans
Renouvellement pied pour amputation trans. femo/tib, droit	99400832	Oui	3 ans
Renouvellement pied pour amputation trans. femo/tib, gauche	99400831	Oui	3 ans
Réparations de prothèse, membre inférieur	99400024	Oui
Transfémorale - au-dessus du genou, droit, définitive	99400021	Oui	3 ans
Transfémorale - au-dessus du genou, gauche, définitive	99400020	Oui	3 ans
Transtibiale - sous le genou, droite, définitif	99400017	Oui	3 ans
Transtibiale - sous le genou, gauche, définitif	99400016	Oui	3 ans

 

Prothèses - membre inférieur (préparatoires)

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Désarticulation de la cheville droite	99400554	Oui
Désarticulation de la cheville gauche	99400553	Oui
Désarticulation du genou droit	99400558	Oui
Désarticulation du genou gauche	99400557	Oui
Hémi -pelvectomie ou désarticulation de la hanche, droite	99400562	Oui
Hémi-pelvectomie ou désarticulation de la hanche, gauche	99400561	Oui
Transfémorale, droite	99400560	Oui
Transfémorale, gauche	99400559	Oui
Transtibiale, droite	99400556	Oui
Transtibiale, gauche	99400555	Oui

Prothèses - membre supérieur

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Ceinture de l'épaule, droite	99400040	Oui	3 ans
Ceinture de l'épaule, gauche	99400039	Oui	3 ans
Désarticulation de l'épaule droite	99400038	Oui	3 ans
Désarticulation de l'épaule gauche	99400037	Oui	3 ans
Désarticulation du coude droit	99400034	Oui	3 ans
Désarticulation du coude gauche	99400033	Oui	3 ans
Désarticulation du poignet droit	99400030	Oui	3 ans
Désarticulation du poignet gauche	99400029	Oui	3 ans
Doigt seul, droit	99400838	Oui	3 ans
Doigt seul, gauche	99400837	Oui	3 ans
Doigts multiples, droit	99400836	Oui	3 ans
Doigts multiples, gauche	99400835	Oui	3 ans
Main partielle avec doigt, droit	99400026	Oui	3 ans
Main partielle avec doigt, gauche	99400025	Oui	3 ans
Main partielle avec pouce, droit	99400028	Oui	3 ans
Main partielle avec pouce, gauche	99400027	Oui	3 ans
Réparation de prothèses, membre supérieur	99400041	Oui
Transhumérale au-dessus du coude droit	99400036	Oui	3 ans
Transhumérale au-dessus du coude gauche	99400035	Oui	3 ans
Transradiale sous le coude droit	99400032	Oui	3 ans
Transradiale sous le coude gauche	99400031	Oui	3 ans

6.4 Fournitures de Prothèses

Manchons

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Joint à succion, manchon de suspension	99400563	Oui	6 par année
Manchon de suspension	99400172	Oui	10 par année

 

Revêtements intérieurs

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Prothèse, Doublure en gel	99400042	Oui	3 par année
Revêtements de système de suspension avec attache	99400043	Oui	3 par année

 

Gaines

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Gaines de type Silo	99400564	Oui	8 par année
Gaines régulières	99400044	Oui	12 par année
Remplacement bas cosmétique	99400899	Oui	2 par année

Bonnets couvre-moignons

Description	Code	Autorisation préalable	Lignes directrices suggérées pour le replacement
Bonnets couvre-moignon, gel	99400806	Oui	2 par année
Bonnets couvre-moignon, régulier	99400048	Oui	12 par année
Gant prothétique, régulier	99400566	Oui	3 par année
Rembourrage bas de coton, 1 pli	99400565	Oui	12 par année
Rétrécisseur de moignon	99400047	Oui	4 par année