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Divulgation proactive

Divulgation proactive

Santé des Premières nations, des Inuits et des Autochtones

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Liste des médicaments 2010

08:00 ANTI-INFECTIEUX

08:12.18 QUINOLONES

LÉVOFLOXACINE

Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à une durée de traitement maximale de 14 jours.

250mg Comprimé: 02284707 APO-LEVOFLOXACIN APX; 02315424 CO-LEVOFLOXACIN CBT; 02286920 DOM-LEVOFLOXACIN DOM; 02313979 GEN-LEVOFLOXACIN GEN; 02236841 LEVAQUIN JNO; 02307200 LEVOFLOXACIN SOR; 02248262 NOVO-LEVOFLOXACIN NOP; 02286947 PHL-LEVOFLOXACIN PMI; 02284677 PMS-LEVOFLOXACIN PMS; 02298635 SANDOZ LEVOFLOXACIN SDZ

500mg Comprimé: 02284715 APO-LEVOFLOXACIN APX; 02315432 CO-LEVOFLOXACIN CBT; 02286939 DOM-LEVOFLOXACIN DOM; 02313987 GEN-LEVOFLOXACIN GEN; 02236842 LEVAQUIN JNO; 02307219 LEVOFLOXACIN SOR; 02248263 NOVO-LEVOFLOXACIN NOP; 02286955 PHL-LEVOFLOXACIN PMI; 02284685 PMS-LEVOFLOXACIN PMS; 02298643 SANDOZ LEVOFLOXACIN SDZ

08:12.24 TÉTRACYCLINES

MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour :

les patients qui ne tolèrent pas d’autres tétracyclines.
les patients souffrant d’une acné grave généralisée réfractaire à la tétracycline.

50mg Capsule: 02084090 APO-MINOCYCLINE APX; 02239667 DOM-MINOCYCLINE DPC; 02237875 MED-MINOCYCLINE MEC; 02173514 MINOCIN STI; 02108143 NOVO-MINOCYCLINE NOP; 02153394 PDL-MINOCYCLINE PDL; 02239238 PMS-MINOCYCLINE PMS; 02294419 PMS-MINOCYCLINE PMS; 01914138 RATIO-MINOCYCLINE RPH; 02242080 RIVA-MINOCYCLINE RIV; 02237313 SANDOZ-MINOCYCLINE SDZ

MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour :

les patients qui ne tolèrent pas d’autres tétracyclines.
les patients souffrant d’une acné grave généralisée réfractaire à la tétracycline.

100mg Capsule: 02084104 APO-MINOCYCLINE APX; 02239668 DOM-MINOCYCLINE DPC; 02237876 MED-MINOCYCLINE MEC; 02173506 MINOCIN STI; 02239982 MINOCYCLINE IVX; 02108151 NOVO-MINOCYCLINE NOP; 02154366 PDL-MINOCYCLINE PDL; 02294427 PMS-MINOCYCLINE PMS; 02239239 PMS-MONOCYCLINE PMS; 01914146 RATIO-MINOCYCLINE RPH; 02242081 RIVA-MINOCYCLINE RIV; 02237314 SANDOZ-MINOCYCLINE SDZ

08:12.28 AUTRES ANTIBIOTIQUES

LINÉZOLIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Comprimés :

Pour le traitement des infections à Entérocoques résistant à la vancomycine lorsqu’on ne peut utiliser d’autres antibiotiques et pour le traitement d’une infection à Staphylocoques dorés résistant à la méthicilline chez les patients qui ne peuvent tolérer ou qui ont eu une réaction idiosyncrasique avec la vancomycine.

Solution intraveineuse :

Sera fournie lorsque que le linézolide ne peut pas être administré par la bouche dans les situations précitées.

600mg Comprimé: 02243684 ZYVOXAM PFI

2mg/mL Injection: 02243685 ZYVOXAM PFI

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08:14.08 AZOLES

VORICONAZOLE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de :

l’aspergillose invasive.
la candidémie invasive prouvée à la culture qui est documentée résistante au fluconazole.

50mg Comprimé: 02256460 VFEND PFI

200mg Comprimé: 02256479 VFEND PFI

08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX

DARUNAVIR

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement du VIH chez les patients qui n'ont pas répondu ou ont eu des effets secondaires à 3 ou plus des inhibiteurs de la protéase inclus au formulaire.

300mg Comprimé: 02284057 PREZISTA JNO

400mg Comprimé: 02324016 PREZISTA JNO

600mg Comprimé: 02324024 PREZISTA JNO

ÉFAVIRENZ, EMTRICITABINE, TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients infectés par le VIH, dont le virus est sensible à l’éfavirenz, à l’emtricitabine et au ténofovir ET :

L’Atripla remplace un traitement par ses agents constitutifs; OU
le patient n’ayant jamais reçu de traitement; OU
le patient a atteint une suppression virale, mais a besoin d’un changement de traitement antirétroviral en raison d’une intolérance ou d’effets indésirables.

Nota: La présence des critères sera corroborée par l’histoire médicale.

600mg & 200mg & 300mg Comprimé: 02300699 ATRIPLA BMS

EMTRICITABINE, TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de patients infectés par le VIH, dont le virus est sensible à l’emtricitabine et au ténofovir ET dans les cas où une association de trois antirétroviraux (ténofovir/emtricitabine/éfavirenz), n’est pas indiqué pour l’une des raisons suivantes :

Une résistance à l’éfavirenz;
Des effets indésirables de l’éfavirenz

200mg/300mg Comprimé: 02274906 TRUVADA GIL

ETRAVIRINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l’infection à VIH en association avec d'autres agents antirétroviraux chez les patients :

qui ayant déjà fait l'objet d'un traitement antirétroviral qui a échoué; et
don’t les souches de VIH-1 sont résistantes à plusieurs agents antirétroviraux, y compris les INNTI.

100mg Comprimé: 02306778 INTELENCE JNO

MARAVIROC

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'infection à VIH-1, en association avec d'autres antirétroviraux, chez les patients présentant :

des virus à tropisme CCR5; et
une résistance bien documentée à au moins un agent des trois grandes classes d'antirétroviraux (inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs de la protéase).

150mg Comprimé: 02299844 CELSENTRI VII

300mg Comprimé: 02299852 CELSENTRI VII

RALTEGRAVIR

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement d’une infection par le VIH chez les patients qui ont essayé des antirétroviraux et qui ont eu un échec à contrer la virulence et ce dû à une résistance à au moins un médicament de chacune des 3 principales classes d’antirétroviraux, soit inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs de la protéase.

400mg Comprimé: 02301881 ISENTRESS FRS

TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l’infection à VIH chez les patients qui n’ont pas répondu à un autre inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse ou qui ont présenté des effets indésirables à ce médicament.

245mg Comprimé: 02247128 VIREAD GIL

TIPRANAVIR

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l’infection à VIH chez les patients :

qui n’ont répondu à aucun des inhibiteurs de la protéase actuellement répertoriés sur la liste;
qui sont intolérants à tous les inhibiteurs de la protéase actuellement répertoriés sur la liste.

250mg Capsule: 02273322 APTIVUS BOE

08:18.20 INTERFÉRONS

PEGINTERFÉRON ALFA-2A

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine.

Pour les génotypes 1, 4 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé. Un approvisionnement supplémentaire de 24 semaines peut être autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines).
Pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts.

180mcg/0.5mL Injection: 02248077 PEGASYS HLR

180mcg/1mL Injection: 02248078 PEGASYS HLR

PEGINTERFÉRON ALFA-2A, RIBAVIRINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine.

Pour les génotypes 1, 4 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines).
Pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts.

180mcg/0.5mL & 200mg Injection et comprimé: 02253429 PEGASYS RBV HLR

180mcg/1mL & 200mg Injection et comprimé: 02253410 PEGASYS RBV HLR

PEGINTERFÉRON ALFA-2B

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine.

Pour les génotypes 1, 4, 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines).
Pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts.

74mcg/Vial Injection: 02242966 UNITRON PEG SCH

118.4mcg/Vial Injection: 02242967 UNITRON PEG SCH

177.6mcg/Vial Injection: 02242968 UNITRON PEG SCH

222mcg/Vial Injection: 02242969 UNITRON PEG SCH

PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine.

Pour les génotypes 1, 4 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines).
Pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts.

50mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule: 02246026 PEGETRON SCH; 02254573 PEGETRON REDIPEN SCH

80mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule: 02246027 PEGETRON SCH; 02254581 PEGETRON REDIPEN SCH

PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hépatite C chronique chez des patients n'ayant jamais reçu ces 2 produits et ce sur demande écrit d'un hépatologue ou d'un autre spécialiste dans le domaine.

Pour les génotypes 1, 4 5 et 6, un approvisionnement initial de 24 semaines sera autorisé si la virémie du patient a diminué d'au moins deux logs ou que le virus de l'hépatite C (VHC) n'est pas détectable après 12 semaines (approvisionnement total de 48 semaines).
Pour le génotype 2 ou 3, une couverture initiale d'au plus 24 semaines peut être autorisée. Les renouvellements ne seront pas couverts.

100mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule: 02246028 PEGETRON SCH; 02254603 PEGETRON REDIPEN SCH

120mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule: 02246029 PEGETRON SCH; 02254638 PEGETRON REDIPEN SCH

150mcg/0.5mL & 200mg Injection et capsule: 02246030 PEGETRON SCH; 02254646 PEGETRON REDIPEN SCH

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08:18.32 NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES

ADEFOVIR DIPIVOXIL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement d’une infection à hépatite B chronique lorsque utilisé avec la lamivudine et chez les patients qui ont eu un échec à la lamivudine défini par une augmentation de l’AND du VHB de ≥ 1 log10 IU/mL au dessus du nadir, mesuré à deux différentes occasions dans une intervalle minimum de un mois et ce après les trois premiers mois de thérapie avec la lamivudine et quand un échec avec la lamivudine n’est pas relié à une piètre fidélité au traitement.

10mg Comprimé: 02247823 HEPSERA GIL

ENTÉCAVIR

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement d’une infection à hépatite B chronique chez les patients ayant un cirrhose documentée par des radiographies ou des données histologiques et par une concentration de DNA du VHB au dessus de 2000IU/mL.

0.5mg Comprimé: 02282224 BARACLUDE BMS

10:00 ANTINÉOPLASIQUES

10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES

ERLOTINIB (CHLOROHYDRATE D')

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Traitement d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) après l’échec d’au moins une chimiothérapie et dont le statut EGFR est positif ou inconnu.

100mg Comprimé: 02269015 TARCEVA HLR

150mg Comprimé: 02269023 TARCEVA HLR

IMATINIB (MÉSYLATE D')

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique qui présentent une concentration critique de cellules blastiques ou, encore, qui sont en phase d’accélération ou en phase chronique à la suite de l’échec d’un traitement à l’interféron-alpha.
Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-intestinale au niveau du stroma.
Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une leucémie myéloïde chronique (LMC) et qui sont porteurs du chromosome de Philadelphie (PH+).

100mg Comprimé: 02253275 GLEEVEC NVR

400mg Comprimé: 02253283 GLEEVEC NOV

RITUXIMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Doit être prescrit par un rhumatologue pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde évolutive grave chez les adultes ayant montré une réponse inadéquate ou ont eu des effets secondaires à un traitement avec un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (anti-TNF). Le traitement doit être associé au methotrexate. Rituximab ne doit pas être utilisé en association avec un anti-TNF.

Pour le prolongement de la couverture du rituximab au delà de la vingt quatrième semaine, le patient doit satisfaire à tous les critères suivants :

Prescription initiale par un rhumatologue
Le patient a été évalué entre la vingtième et la vingt-quatrième semaine après le début du traitement par le rituximab et satisfait aux critères de réaction suivants:
une réduction > 20 % du nombre d’articulations douloureuses et enflées PLUS
une amélioration > 20 % dans l’échelle d’appréciation globale du médecin
une amélioration > 20 % dans l’échelle d’appréciation globale du patient ou une réduction > 20 % dans la phase aiguë mesurée par la VS ou le dosage de la protéine C- réactive.

10mg/mL Injection: 02241927 RITUXAN HLR

SUNITINIB (MALATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critère pour une couverture initiale de six mois avec Sutent :
Pour les patients avec tumeurs stromales gastro-intestinales métastasique/récurentes qui ont été prouvées histologiquement inopérables et qui n’ont pas répondu ou ne pouvaient tolérer un traitement avec imatinib. Sunitinib ne sera pas couvert en même temps que l’imatinib.

Critère d'évaluation aux 6 mois :
Pas d'évidence de progression de la maladie.

12.5mg Capsule: 02280795 SUTENT PFI

25mg Capsule: 02280809 SUTENT PFI

50mg Capsule: 02280817 SUTENT PFI

TÉMOZOLOMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour :

le traitement des patients adultes atteints de glioblastome multiforme ou d’un astrocytome anaplasique, chez lesquels on a pu démontrer des évidences de récidive ou de progression de la maladie après traitement type (résection, radiothérapie et chimiothérapie).
le traitement concomitant à la radiothérapie chez les adultes atteints d’un glioblastome multiforme nouvellement diagnostiqués, puis comme traitement d’entretien.

5mg Capsule: 02241093 TEMODAL SCH

20mg Capsule: 02241094 TEMODAL SCH

100mg Capsule: 02241095 TEMODAL SCH

250mg Capsule: 02241096 TEMODAL SCH

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12:00 MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME

12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES

DONEPEZIL (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase :

Un diagnostic de la maladie d’Alzheimer d’intensité légère à modérée ET
Le test: Le Mini examen de l’état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l’intérieur des 60 derniers jours ET
Le test: L’Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l’intérieur des 60 derniers jours.
Une couverture au-delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement

Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois :

Diagnostic de la maladie d’Alzheimer est encore de léger à modéré ET
Le résultat du MMSE > 10; ET
Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET
Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée)
1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE)
2. La tenue d’activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas)
3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s’habiller, l’hygiène, l’utilisation de la toilette)
4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie)

5mg Comprimé: 02232043 ARICEPT PFI

10mg Comprimé: 02232044 ARICEPT PFI

GALANTAMINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase :

Un diagnostic de la maladie d’Alzheimer d’intensité légère à modérée ET
Le test: Le Mini examen de l’état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l’intérieur des 60 derniers jours ET
Le test: L’Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l’intérieur des 60 derniers jours.
Une couverture au-delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement

Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois :

Diagnostic de la maladie d’Alzheimer est encore de léger à modéré ET
Le résultat du MMSE > 10; ET
Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET
Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée)
1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE)
2. La tenue d’activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas)
3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s’habiller, l’hygiène, l’utilisation de la toilette)
4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie)

8mg Capsule à effet prolongé: 02266717 REMINYL ER JNO

16mg Capsule à effet prolongé: 02266725 REMINYL ER JNO

24mg Capsule à effet prolongé: 02266733 REMINYL ER JNO

RIVASTIGMINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase :

Un diagnostic de la maladie d’Alzheimer d’intensité légère à modérée ET
Le test: Le Mini examen de l’état mental (Mini Mental State Exam (MMSE)) avec un résultat entre 10 et 26 et passé à l’intérieur des 60 derniers jours ET
Le test: L’Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale (GDS)) avec un résultat entre 4 et 6 et passé à l’intérieur des 60 derniers jours.
Une couverture au delà de 6 mois sera basée sur une amélioration ou stabilisation de la fonction cognitive, des habiletés ou du comportement

Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois :

Diagnostic de la maladie d’Alzheimer est encore de léger à modéré ET
Le résultat du MMSE > 10; ET
Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET
Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants ( s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée)
1. Mémoire, raisonnement et perception ( ex: noms, tâches, MMSE)
2. La tenue d’activités journalières ( Instrumental activities of daily living: IADLs) (ex: téléphone, magasinage, préparation de repas)
3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s’habiller, l’hygiène, l’utilisation de la toilette)
4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie)

1.5mg Capsule: 02242115 EXELON NOV; 02332809 MYLAN-RIVASTIGMINE MYL; 02305984 NOVO-RIVASTIGMINE NOP; 02306034 PMS-RIVASTIGMINE PMS

3mg Capsule: 02242116 EXELON NOV; 02332817 MYLAN-RIVASTIGMINE MYL; 02305992 NOVO-RIVASTIGMINE NOP; 02306042 PMS-RIVASTIGMINE PMS

4.5mg Capsule: 02242117 EXELON NOV; 02332825 MYLAN-RIVASTIGMINE MYL; 02306018 NOVO-RIVASTIGMINE NOP; 02306050 PMS-RIVASTIGMINE PMS

6mg Capsule: 02242118 EXELON NOV; 02332833 MYLAN-RIVASTIGMINE MYL; 02306026 NOVO-RIVASTIGMINE NOP; 02306069 PMS-RIVASTIGMINE PMS

2mg/mL Liquide orale: 02245240 EXELON NOV

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12:08.08 ANTISPASMODIQUES / ANTIMUSCARINIQUES

TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ (BROMURE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Le traitement d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) modérée* ou grave* chez les patients qui continuent de présenter des symptômes après un essai approprié (3 mois) d’ipatropium, à une dose de 8 - 12 inhalations par jour.

* Classification par symptôme/invalidité de la MPOC selon la Société canadienne de thoracologie modéré : essoufflement causé par la MPOC obligeant le patient à s’arrêter après qui’il franchi environ 100m (ou après quelques minutes) au niveau (CRM 3 - 4); 50% ≤VEMS <80% de la valeur prédicte, VEMS/CVF <0.7 grave : essoufflement causè par la MPOC le patient est trop essoufflé pour quitter la maison et est essoufflé après s’être déshabillé, ou la présence d’insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques ou d’une insuffisance cardiaque droite; 30% ≤VEMS <50% de la valeur prédicte, VEMS/CVF <0.7

18mcg Poudre pour inhalation (capsule): 02246793 SPIRIVA BOE

12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES

FORMOTÉROL (FUMARATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroide inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur de début d'action rapide et de courte durée. Oxeze ne doit pas être utilisé pour soulager les symptômes aigus d'asthme: les patients doivent avoir accès à un broncho-dilatateur à action rapide (bêta-agoniste) pour le soulagement des symptômes.

12mcg/Capsule Poudre pour inhalation: 02230898 FORADIL NVR

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ)

6mcg/Dose Poudre pour inhalation: 02237225 OXEZE TURBUHALER AZC

12mcg/Dose Poudre pour inhalation: 02237224 OXEZE TURBUHALER AZC

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des maladies obstructives respiratoires réversibles don’t l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 250 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent cette association de produits doivent aussi pouvoir utiliser un bronchodilatateur de courte durée d'action pour le soulagement symptomatique.

6mcg & 100mcg/Inhalation Inhalateur: 02245385 SYMBICORT 100 TURBUHALER AZC

6mcg & 200mcg/Inhalation Inhalateur: 02245386 SYMBICORT 200 TURBUHALER AZC

SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme chez les patients qui utilisent de façon optimale une thérapie de corticostéroide inhalée et éprouvant des symptômes d'exacerbation nécessitant l'utilisation de broncho-dilatateur à début d'action rapide et de courte durée. Serevent ne doit pas être utilisé pour soulager les symptômes aigus d'asthme: les patients doivent avoir accès à un broncho-dilatateur à action rapide (bêta-agoniste) pour le soulagement de leurs symptômes.
Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), chez les patients qui ne sont pas contrôlés adéquatement avec l'ipratropium.

50mcg/inhalation Poudre: 02231129 SEREVENT DISKUS GSK

50mcg/Inhalation Poudre pour inhalation: 02214261 SEREVENT DISKHALER GSK

SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des maladies obstructives respiratoires réversibles dont l’état n’est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d’un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 250 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu’un agoniste beta-2 à longue durée d’action soit ajouté. Les patients qui utilisent cette association de produits doivent aussi pouvoir utiliser un bronchodilatateur de courte durée d’action pour le soulagement symptomatique.

Pour le traitement de la MPOC modérée** à grave**, advenant qu’un patient continue de présenter des symptômes après un essai adéquat (deux à quatre mois) d’ipratroprium, à raison de 12 inhalations par jour, et de bêta-2 agonistes à courte durée d’action (indiquant une mauvaise maîtrise).

**Classification des MPOC par la Société canadienne de thoracologie

Par symptôme/incapacité :

Atteinte modérée : dyspnée associée à la MPOC obligeant le patient à s’arrêter après avoir parcouru une distance d’environ 100 mètres (ou avoir marché quelques minutes) sur une surface plane.

Atteinte grave : dyspnée causée par la MPOC qui rend le patient trop essoufflé pour quitter la maison ou après s’être dévêtu, ou présence d’une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite.

25mcg & 125mcg Inhalateur: 02245126 ADVAIR GSK

25mcg & 250mcg Inhalateur: 02245127 ADVAIR GSK

50mcg & 100mcg Inhalateur: 02240835 ADVAIR DISKUS 100 GSK

50mcg & 250mcg Inhalateur: 02240836 ADVAIR DISKUS 250 GSK

50mcg & 500mcg Inhalateur: 02240837 ADVAIR DISKUS 500 GSK

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12:20.04 RELAXANTS DES MUSCLES SQUELETTIQUES À ACTION CENTRALE

CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

Ce médicament est indiqué pour le soulagement de la douleur, en traitement aigu, des spasmes musculaires de l’appareil locomoteur. Le médicament sera couvert pour une dose totale de 60mg par jour, pour une période maximale de trois (3) semaines, renouvelable aux deux (2) mois.

10mg Comprimé: 02177145 APO-CYCLOBENZAPRINE APX; 02220644 CYCLOBENZAPRINE PDL; 02238633 DOM-CYCLOBENZAPRINE DPC; 02231353 GEN-CYCLOPRINE GEN; 02080052 NOVO-CYCLOPRINE NOP; 02171848 NU-CYCLOBENZAPRINE NXP; 02249359 PHL-CYCLOBENZAPRINE PHH; 02212048 PMS-CYCLOBENZAPRINE PMS; 02236506 RATIO-CYCLOBENZAPRINE RPH; 02242079 RIVA-CYCLOBENZAPRINE RIV

TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la spasticité chez les patients souffrant de sclérose en plaques qui n’ont pas obtenu de bons résultats avec le baclofen ou qui sont incapables de tolérer ce produit.

4mg Comprimé: 02259893 APO-TIZANIDINE APX; 02272059 GEN-TIZANIDINE GEN; 02239170 ZANAFLEX ELN

12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME

VARENICLINE

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d’utilisation ont été établies (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu’à 165 comprimés sur une période d’une année. La période d’un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 165 comprimés sera atteinte, le bénéficiaire sera de nouveau admissible au traitement au varenicline (Champix®) lorsqu’une année se sera écoulée depuis le jour où l’ordonnance initiale a été remplie.

0.5mg Comprimé: 02291177 CHAMPIX PFI

0.5mg & 1mg Comprimé: 02298309 CHAMPIX STARTER PACK PFI

1mg Comprimé: 02291185 CHAMPIX PFI

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20:00 FORMATION ET COAGULATION SANGUINE ET THROMBOSE

20:12.18 INHIBITEURS DE L'AGRÉGATION PLAQUETTAIRE

CLOPIDROGREL (BISULFATE DE)

Médicament à usage restreint (durée d'un an, autorisation préalable nécessaire).

Pour:

le traitement des patients ayant reçu un stent intracoronaire, après la mise en place du stent;
le traitement des patients qui présentent un syndrome coronaire aigu (angine instable ou IM sans surélévation du segment ST), en association avec de l'AAS.

75mg Comprimé: 02238682 PLAVIX SAC

20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES

PEGFILGRASTIM

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour diminuer l’incidence des infections qui se manifestent par une neutropénie fébrile chez les patients traités par des médicaments myélodépresseurs antinéoplasiques pour un cancer non myéloïde. et
Dans la situation où l’accès à un établissement de soins de santé est problématique.

10mg/mL Injection: 02249790 NEULASTA AMG

24:00 MÉDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES

24:06.05 INHIBITEURS DE L'ABSORPTION DU CHOLESTÉROL

ÉZÉTIMIBE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

Pour administration en association avec un inhibiteur de la HMG-CoA réductase (« statine ») chez les patients souffrant d’hypercholestérolémie qui n’ont pas atteint les taux cibles de LDL malgré la prise des doses maximales tolérées de statine.
Pour emploi dans le cadre d’une monothérapie de l’hypercholestérolémie administrée aux patients qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase.

10mg Comprimé: 02247521 EZETROL MSP

24:12.92 VASODILATATEURS DIVERS

DIPYRIDAMOLE, ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la prévention secondaire des accidents vasculaires ou des accidents ischémiques transitoires (AIT) chez les patients pour qui l’AAS seule n’a pas donné de bons résultats.

200mg & 25mg Capsule: 02242119 AGGRENOX BOE

28:00 MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

CÉLÉCOXIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients souffrant d’arthrose, non soulagés avec l’acétaminophène et qui :

n’ont pas eu de bons résultats après essai d’au moins deux AINS de la liste, ou
ont subi un effet secondaire attribuable à deux AINS de la liste, ou
ont présenté des antécédents de complications gastro-intestinales sérieuses, comme des saignements ou une perforation.

Pour les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde qui :

n’ont pas eu de bons résultats après essai d’au moins deux AINS de la liste, ou
ont subi un effet secondaire attribuable à deux AINS de la liste, ou
ont présenté des antécédents de complications gastro-intestinales sérieuses, comme des saignements ou une perforation.

100mg Capsule: 02239941 CELEBREX PFI

200mg Capsule: 02239942 CELEBREX PFI

28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS

CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement :

des douleurs chroniques et des patients en soins palliatifs, comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine en association avec l’acétaminophène ou l’AAS avec ou sans caféine.
des douleurs chroniques et des patients en soins palliatifs comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine à libération régulière lorsque de fortes doses sont nécessaires.

50mg Comprimé à action prolongée: 02230302 CODEINE CONTIN CR PFR

100mg Comprimé à action prolongée: 02163748 CODEINE CONTIN CR PFR

CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement :

des douleurs chroniques et des patients en soins palliatifs, comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine en association avec l’acétaminophène ou l’AAS avec ou sans caféine.
des douleurs chroniques et des patients en soins palliatifs comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine à libération régulière lorsque de fortes doses sont nécessaires.

150mg Comprimé à action prolongée: 02163780 CODEINE CONTIN CR PFR

200mg Comprimé à action prolongée: 02163799 CODEINE CONTIN CR PFR

FENTANYL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la douleur chronique chez les patients qui ne répondent pas ou sont intolérants à au moins un produit oral à longue durée d’action et à libération prolongée, tel que la morphine, l’hydromorphone et l’oxycodone, malgré un titrage approprié de la dose et un traitement adjuvant, notamment des laxatifs et des antiémétiques.

12mcg/h Timbre cutané: 02341379 PMS-FENTANYL MTX PMS; 02330105 RAN-FENTANYL MATRIX PATCH 12 RBY; 02311925 RATIO-FENTANYL RPH; 02327112 SANDOZ FENTANYL SDZ

25mcg/h Timbre cutané: 02275813 DURAGESIC MAT JNO; 02314630 NOVO-FENTANYL NOP; 02341387 PMS-FENTANYL MTX PMS; 02249391 RAN-FENTANYL RBY; 02330113 RAN-FENTANYL MATRIX RBY; 02282941 RATIO-FENTANYL RPH; 02327120 SANDOZ FENTANYL SDZ

50mcg/h Timbre cutané: 02275821 DURAGESIC MAT JNO; 02314649 NOVO-FENTANYL NOP; 02341395 PMS-FENTANYL MTX PMS; 02249413 RAN-FENTANYL RBY; 02330121 RAN-FENTANYL MATRIX RBY; 02282968 RATIO-FENTANYL RPH; 02327147 SANDOZ FENTANYL SDZ

75mcg/h Timbre cutané: 02275848 DURAGESIC MAT JNO; 02314657 NOVO-FENTANYL NOP; 02341409 PMS-FENTANYL MTX PMS; 02249421 RAN-FENTANYL RBY; 02330148 RAN-FENTANYL MATRIX RBY; 02282976 RATIO-FENTANYL RPH; 02327155 SANDOZ FENTANYL SDZ

100mcg/h Timbre cutané: 02275856 DURAGESIC MAT JNO; 02314665 NOVO-FENTANYL NOP; 02341417 PMS-FENTANYL MTX PMS; 02249448 RAN-FENTANYL RBY; 02330156 RAN-FENTANYL MATRIX RBY; 02282984 RATIO-FENTANYL RPH; 02327163 SANDOZ FENTANYL SYSTEME TRANSDERMIQUE SDZ

HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE D')

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire seulement pour les capsules à libération contrôlée). L’utilisation des formes pharmaceutiques régulières ne fait l’objet d’aucune restriction et n’exige donc pas d’autorisation préalable.

Pour le traitement des douleurs chroniques allant de modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la morphine n’ont pas réussi à contrôler la douleur ou lorsque les patients ont ressenti des effets indésirables intolérables.

3mg Capsule à libération contrôlée: 02125323 HYDROMORPH CONTIN PFR

6mg Capsule à libération contrôlée: 02125331 HYDROMORPH CONTIN PFR

12mg Capsule à libération contrôlée: 02125366 HYDROMORPH CONTIN PFR

18mg Capsule à libération contrôlée: 02243562 HYDROMORPH CONTIN PFR

24mg Capsule à libération contrôlée: 02125382 HYDROMORPH CONTIN PFR

30mg Capsule à libération contrôlée: 02125390 HYDROMORPH CONTIN PFR

MÉPÉRIDINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

Un approvisionnement pour une durée de 2 semaines pour la douleur chronique. La couverture sera limitée à 60 comprimés par mois.

50mg Comprimé: 02138018 DEMEROL SAC

OXYCODONE (CHLORHYDRATE D')

Médicament à usage restreint (une autorisation préalable est nécessaire seulement pour les comprimés à libération contrôlée). L’utilisation des formes pharmaceutiques régulières ne fait l’objet d’aucune restriction et n’exige donc pas d’autorisation préalable.

Pour le traitement des douleurs chroniques allant de modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la morphine n’ont pas réussi à contrôler la douleur et lorsque les patients ont ressenti des effets indésirables intolérables.

5mg Comprimé à libération contrôlée: 02258129 OXYCONTIN PFR

10mg Comprimé à libération contrôlée: 02202441 OXYCONTIN PFR

20mg Comprimé à libération contrôlée: 02202468 OXYCONTIN PFR

40mg Comprimé à libération contrôlée: 02202476 OXYCONTIN PFR

80mg Comprimé à libération contrôlée: 02202484 OXYCONTIN PFR

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28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS

LÉVÉTIRACÉTAM

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

Pour administration en association avec d’autres médicaments antiépileptiques dans le traitement des convulsions partielles chez les patients réfractaires suivant l’essai adéquat de trois médicaments antiépileptiques utilisés soit en monothérapie ou en association. Ce produit doit être prescrit par un neurologue.

250mg Comprimé: 02285924 APO-LEVETIRACETAM APX; 02274183 CO LEVETIRACETAM COB; 02247027 KEPPRA UCB; 02296101 PMS-LEVETIRACETAM PMS

500mg Comprimé: 02285932 APO-LEVETIRACETAM APX; 02274191 CO LEVETIRACETAM COB; 02247028 KEPPRA UCB; 02296128 PMS-LEVETIRACETAM PMS

LÉVÉTIRACÉTAM

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

750mg Comprimé: 02285940 APO-LEVETIRACETAM APX; 02274205 CO LEVETIRACETAM COB; 02247029 KEPPRA UCB; 02296136 PMS-LEVETIRACETAM PMS

28:16.04 ANTIDÉPRESSEURS

BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (WELLBUTRIN)

100mg Comprimé à libération progressive: 02325373 PMS-BUPROPION SR PMS; 02285657 RATIO-BUPROPION RPH; 02275074 SANDOZ-BUPROPION SR SDZ

150mg Comprimé à libération progressive: 02313421 PMS-BUPROPION SR PMS; 02285665 RATIO-BUPROPION RPH; 02275082 SANDOZ-BUPROPION SR SDZ; 02237825 WELLBUTRIN SR BPC; 02275090 WELLBUTRIN XL BOV

300mg Comprimé à libération progressive: 02275104 WELLBUTRIN XL BOV

BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (ZYBAN)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d’utilisation ont été établies (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme :

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu’à 180 comprimés sur une période d’une année. La période d’un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 180 comprimés sera atteinte, le client sera de nouveau admissible au traitement au chlorhydrate de bupropion lorsqu’une année se sera écoulée depuis le jour où l’ordonnance initiale a été remplie.

150mg Comprimé à libération progressive: 02238441 ZYBAN SR BPC

DULOXETINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la douleur neuropathique des patients diabétiques :

qui ont été intolérants ou qui n'ont pas répondu à un essai adéquat de DEUX autres médicaments (comme un antidépresseur tricyclique ou un anticonvulsivant) ou
pour lesquels d'autres médicaments sont contre-indiqués

La dose maximale de duloxétine sera limitée à 60 mg par jour. Il est à noter que le Programme des SSNA a adopté la recommandation du CCCEM du Programme commun d'évaluation des médicaments de NE PAS ajouter Cymbalta aux listes de médicaments des régimes publics pour le traitement du trouble dépressif majeur.

30mg Capsule à libération progressive: 02301482 CYMBALTA LIL

60mg Capsule à libération progressive: 02301490 CYMBALTA LIL

40:00 ÉLECTROLYTES-DIURÉTIQUES

40:20.00 AGENTS CALORIFIQUES

LÉVOCARNITINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement d’un déficit primaire en carnitine.

330mg Comprimé: 02144328 CARNITOR SIG

100mg/mL Liquide orale: 02144336 CARNITOR SIG

LÉVOCARNITINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement d’un déficit primaire en carnitine.

200mg/mL Solution: 02144344 CARNITOR IV SIG

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48:00 AGENTS DES VOIES RESPIRATOIRES

48:10.24 MODIFICATEUR DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNES

MONTÉLUKAST

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l’asthme :

en association avec les corticostéroïdes.
chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer.

10mg Comprimé: 02238217 SINGULAIR FRS

4mg Comprimé à croquer: 02243602 SINGULAIR FRS

5mg Comprimé à croquer: 02238216 SINGULAIR FRS

4mg Granules: 02247997 SINGULAIR FRS

ZAFIRLUKAST

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l’asthme :

en association avec les corticostéroïdes.
chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer.

20mg Comprimé: 02236606 ACCOLATE AZC

52:00 MÉDICAMENTS POUR YEUX, OREILLES, NEZ, GORGE (O.R.L.O.)

52:04.04 O.R.L.O. - ANTIBACTÉRIENS

CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE), DEXAMÉTHASONE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

pour enfants de 16 ans et moins (autorisation préalable non requise)
pour otite moyenne aiguë avec otorrhée par tube de tympanostomie
pour otite moyenne aiguë en présence de tube de tympanostomie ou une perforation connue de la membrane tympanique

0.3%/0.1% Solution otique: 02252716 CIPRODEX ALC

CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE), HYDROCORTISONE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l’otite externe aiguë diffuse d’origine bactérienne. Les critères d’utilisation comprennent :

inefficacité des autres antibiotiques topiques de la liste, ou
contre-indications aux autres antibiotiques topiques de la liste.

2mg & 10mg/mL Suspension otique: 02240035 CIPRO HC ALC

52:28.00 O.R.L.O. - RINCE-BOUCHE ET GARGARISMES

BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour :

le traitement d’une inflammation de la muqueuse causée par un traitement par irradiation et les ulcérations oropharyngiennes causées par des traitements de chimiothérapie.
usage chez les patients immunodéprimés dont les muqueuses risquent de se détériorer.

0.15% Rince: 02239044 APO-BENZYDAMINE APX; 02239537 DOM-BENZYDAMINE DPC; 02229799 NOVO-BENZYDAMINE NOP; 02229777 PMS-BENZYDAMINE PMS; 02230170 RATIO-BENZYDAMINE RPH

BENZYDAMINE CHL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour :

le traitement d’une inflammation de la muqueuse causée par un traitement par irradiation et les ulcérations oropharyngiennes causées par des traitements de chimiothérapie.
usage chez les patients immunodéprimés dont les muqueuses risquent de se détériorer.

1.5mg/mL Rince: 02310422 NOVO-BENZYDAMINE NOP

52:40.04 ORLO - AGONISTES ALPHA-ADRÉNERGUIUE

BRIMONIDINE (TARTRATE DE) (ALPHAGAN P)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

Pour les patients qui sont intolérants au tartrate de brimonidine 0.2% ou au chlorure de benzalkonium.

0.15% Solution ophtalmique: 02248151 ALPHAGAN P ALL; 02301334 APO-BRIMONIDINE P APX

52:92.00 AUTRES O.R.L.O.

VERTÉPORFINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients souffrant de dégénérescence maculaire liée à l’âge et qui sont traitées par un ophtalmologiste.

15mg/Vial Injection: 02242367 VISUDYNE QLT

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56:00 GASTRO-INTESTINAUX

56:12.00 CATHARTIQUES ET LAXATIFS

BISACODYL (BASE DE POLYÉTHYLÈNE GLYCOL)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la constipation chez les patients souffrant d’une atteinte de la moelle épinière.

10mg Suppositoire: 02241091 MAGIC BULLET DCM

56:22.92 ANTIÉMÉTIQUES DIVERS

APREPITANT

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le prévention des nausées aigues et retardées et des vomissements en association avec un antagoniste 5-HT3 et la dexamthasone chez les patients qui ont reçu de la chimiothérapie hautement émétogène (ex. Cisplatine > 70mg/m2) et ce, chez les patients qui ont déjà souffert de vomissements malgré le traitement d’un antagoniste 5-HT3 et la dexamthasone suite à un cycle antérieur de chimiothérapie hautement émétogène.

80mg Capsule: 02298791 EMEND FRS

125mg Capsule: 02298805 EMEND FRS

APREPITANT

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

125mg & 80mg Capsule: 02298813 EMEND TRI PACK FRS

56:28.36 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS

LANSOPRAZOLE

Les changements suivants concernant le statut des IPP sont principalement basés sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d’utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Le rapport conclut que :

Tous les IPP sont également efficaces
Une double dose de IPP n’est pas nécessaire en une thérapie initiale
Une double dose de IPP est efficace dans l’éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n’est pas requis au delà de 14 jours.

L’usage de IPP a été associé à une augmentation du risque de fracture de la hanche, à la pneumonie communautaire acquise et à la diarrhée associée au Clostridium difficile. Quoique pour établir une signification clinique, d’autres études soient nécessaires, il serait prudent d’utiliser la plus petite dose et la plus courte durée de traitement pour contrôler les symptômes.

Dès le 5 juillet 2010, tous les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP couverts et à usage restreint) auront une quantité limite maximum de 400 comprimés/capsules par période de 180 jours. Cette quantité limite s’appliquera à toute la classe d'IPP.

Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d’omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d’IPP de la quantité limite totale.
Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.
Les patients prenant deux comprimés /capsules d’omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.

Les patients qui souffrent du syndrome de Zollinger Ellison, d’eosophagite de Barrett, d’eosophagite érosive et ceux qui demeurent symptomatiques avec une seule dose d'IPP seront admissibles pour des doses supplémentaires excédant 400 comprimés/capsules par 180 jours en faisant appel au processus d’autorisation préalable.

Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 200 comprimés/capsules par période de 180 jours.

15mg Capsule à libération progressive: 02293811 APO-LANSOPRAZOLE APX; 02280515 NOVO-LANSOPRAZOLE NOP; 02165503 PREVACID ABB

30mg Capsule à libération progressive: 02293838 APO-LANSOPRAZOLE APX; 02280523 NOVO-LANSOPRAZOLE NOP; 02165511 PREVACID ABB

LANSOPRAZOLE ODT

Tous les IPP sont également efficaces
Une double dose de IPP n’est pas nécessaire en une thérapie initiale
Une double dose de IPP est efficace dans l’éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n’est pas requis au delà de 14 jours.

Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d’omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d’IPP de la quantité limite totale.
Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.
Les patients prenant deux comprimés /capsules d’omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.

Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 200 comprimés/capsules par période de 180 jours.

15MG: 02249464 PREVACID FASTAB TAK

30MG: 02249472 PREVACID FASTAB TAK

OMÉPRAZOLE MAGNÉSIEN (AP)

Tous les IPP sont également efficaces
Une double dose de IPP n’est pas nécessaire en une thérapie initiale
Une double dose de IPP est efficace dans l’éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n’est pas requis au delà de 14 jours.

Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d’omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d’IPP de la quantité limite totale.
Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.
Les patients prenant deux comprimés /capsules d’omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.

Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 200 comprimés/capsules par période de 180 jours.

10mg Comprimé à libération retardée: 02230737 LOSEC AZC; 02260859 RATIO-OMEPRAZOLE RPH

OMÉPRAZOLE, OMÉPRAZOLE MAGNÉSIEN (SANS AP)

Tous les IPP sont également efficaces
Une double dose de IPP n’est pas nécessaire en une thérapie initiale
Une double dose de IPP est efficace dans l’éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n’est pas requis au delà de 14 jours.

Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d’omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d’IPP de la quantité limite totale.
Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.
Les patients prenant deux comprimés /capsules d’omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.

Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 200 comprimés/capsules par période de 180 jours.

10mg Capsule: 02329425 GEN-OMEPRAZOLE GEN; 02119579 LOSEC AZC; 02296438 SANDOZ OMEPRAZOLE SDZ

20mg Capsule: 02245058 APO-OMEPRAZOLE APX; 00846503 LOSEC AZC; 02329433 MYLAN-OMEPRAZOLE GEN; 02320851 PMS-OMEPRAZOLE PMS; 02296446 SANDOZ OMEPRAZOLE SDZ

20mg Comprimé à action prolongée: 02260867 RATIO-OMEPRAZOLE RPH

20mg Comprimé à libération retardée: 02190915 LOSEC AZC; 02310260 PMS-OMEPRAZOLE PMS

PANTOPRAZOLE MAGNESIUM

Tous les IPP sont également efficaces
Une double dose de IPP n’est pas nécessaire en une thérapie initiale
Une double dose de IPP est efficace dans l’éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n’est pas requis au delà de 14 jours.

Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d’omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d’IPP de la quantité limite totale.
Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.
Les patients prenant deux comprimés /capsules d’omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.

Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 200 comprimés/capsules par période de 180 jours.

40mg Comprimé entérosoluble: 02267233 TECTA NCC

PANTOPRAZOLE SODIQUE

Tous les IPP sont également efficaces
Une double dose de IPP n’est pas nécessaire en une thérapie initiale
Une double dose de IPP est efficace dans l’éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n’est pas requis au delà de 14 jours.

Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d’omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d’IPP de la quantité limite totale.
Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.
Les patients prenant deux comprimés /capsules d’omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.

Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 200 comprimés/capsules par période de 180 jours.

40mg Comprimé entérosoluble: 02292920 APO-PANTOPRAZOLE APX; 02300486 CO PANTOPRAZOLE COB; 02299585 GEN-PANTOPRAZOLE GEN; 02285487 NOVO-PANTOPRAZOLE NOP; 02229453 PANTOLOC NYC; 02318695 PANTOPRAZOLE PDL; 02309866 PHL-PANTOPRAZOLE PMI; 02307871 PMS-PANTOPRAZOLE PMS; 02305046 RAN-PANTOPRAZOLE RBY; 02308703 RATIO-PANTOPRAZOLE RPH; 02310201 RIVA-PANTOPRAZOLE ZYM; 02316463 RIVA-PANTOPRAZOLE RIV; 02301083 SANDOZ-PANTOPRAZOLE SDZ

RABÉPRAZOLE SODIQUE

Tous les IPP sont également efficaces
Une double dose de IPP n’est pas nécessaire en une thérapie initiale
Une double dose de IPP est efficace dans l’éradication du H. Pylori: néanmoins le traitement n’est pas requis au delà de 14 jours.

Par exemple, si un patient reçoit 30 comprimés de rabeprazole puis change pour 30 comprimés d’omeprazole puis change pour 30 capsules de lansoprazole, ceci comptera pour 90 comprimés/capsules d’IPP de la quantité limite totale.
Les patients prenant deux comprimés de rabeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé de rabeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.
Les patients prenant deux comprimés /capsules d’omeprazole 10mg par jour peuvent être changés à un comprimé/capsule de omeprazole 20mg par jour afin d'éviter d’atteindre la quantité limite.

Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

La couverture sera limitée à 200 comprimés/capsules par période de 180 jours.

10mg Comprimé entérosoluble: 02296632 NOVO-RABEPRAZOLE NOP; 02243796 PARIET EC JNO; 02310805 PMS-RABEPRAZOLE PMS; 02315181 PRO-RABEPRAZOLE PDL; 02298074 RAN-RABEPRAZOLE RBY; 02314177 SANDOZ-RABEPRAZOLE SDZ

20mg Comprimé entérosoluble: 02296640 NOVO-RABEPRAZOLE NOP; 02243797 PARIET EC JNO; 02310813 PMS-RABEPRAZOLE PMS; 02315203 PRO-RABEPRAZOLE PDL; 02298082 RAN-RABEPRAZOLE RBY; 02330091 RIVA-RABEPRAZOLE RIV; 02314185 SANDOZ-RABEPRAZOLE SDZ

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68:00 HORMONES ET SUBSTITUTS

68:12.00 ANOVULANTS

ETHINYL ESTRADIOL, ETONOGESTREL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients qui sont intolérants aux contraceptifs oraux ou incapables de les prendre.

11.4mg & 2.6mg Dispositif: 02253186 NUVARING ORG

68:16.12 AGONISTES-ANTAGONISTES DES ESTROGÈNES

RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour :

la prévention secondaire de l’ostéoporose chez les femmes qui n’ont pas obtenu le résultat escompté avec les biphosphonates.
la prévention secondaire de l’ostéoporose chez les femmes qui ont eu des antécédents de cancer du sein ou dont une parente au premier degré a souffert d’un cancer du sein.

60mg Comprimé: 02279215 APO-RALOXIFENE APX; 02239028 EVISTA LIL; 02312298 NOVO-RALOXIFENE NOP

68:20.28 THIAZOLIDINÉDIONES

PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2. Ce médicament pourra être utilisé chez les patients dont la glycémie n’est pas contrôlée adéquatement avec la metformine et les sulfonylurées, qui ne peuvent tolérer ces produits ou pour qui ces produits sont contre-indiqués.

15mg Comprimé: 02303442 ACCEL PIOGLITAZONE ACP; 02242572 ACTOS LIL; 02302942 APO-PIOGLITAZONE APX; 02302861 CO PIOGLITAZONE COB; 02307634 DOM-PIOGLITAZONE DOM; 02298279 GEN-PIOGLITAZONE GEN; 02326477 MINT-PIOGLITAZONE MIN; 02274914 NOVO-PIOGLITAZONE NOP; 02307669 PHL-PIOGLITAZONE 15MG COMP PMI; 02303124 PMS-PIOGLITAZONE PMS; 02312050 PRO-PIOGLITAZONE PDL; 02301423 RATIO-PIOGLITAZONE RPH; 02297906 SANDOZ PIOGLITAZONE SDZ

30mg Comprimé: 02303450 ACCEL PIOGLITAZONE ACP; 02242573 ACTOS LIL; 02302950 APO-PIOGLITAZONE APX; 02302888 CO PIOGLITAZONE COB; 02307642 DOM-PIOGLITAZONE DOM; 02298287 GEN-PIOGLITAZONE GEN; 02326485 MINT-PIOGLITAZONE MIN; 02274922 NOVO-PIOGLITAZONE NOP; 02307677 PHL-PIOGLITAZONE 30MG COMP PMI; 02303132 PMS-PIOGLITAZONE PMS; 02312069 PRO-PIOGLITAZONE PDL; 02301431 RATIO-PIOGLITAZONE RPH; 02297914 SANDOZ PIOGLITAZONE SDZ

45mg Comprimé: 02303469 ACCEL PIOGLITAZONE ACP; 02242574 ACTOS LIL; 02302977 APO-PIOGLITAZONE APX; 02302896 CO PIOGLITAZONE COB; 02307650 DOM-PIOGLITAZONE DOM; 02298295 GEN-PIOGLITAZONE GEN; 02326493 MINT-PIOGLITAZONE 45MG COMP MIN; 02274930 NOVO-PIOGLITAZONE NOP; 02307723 PHL-PIOGLITAZONE 45MG COMP PMI; 02303140 PMS-PIOGLITAZONE PMS; 02312077 PRO-PIOGLITAZONE PDL; 02301458 RATIO-PIOGLITAZONE RPH; 02297922 SANDOZ PIOGLITAZONE SDZ

PIOGLITAZONE CHL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

15mg Comprimé: 02320754 ZYM-PIOGLITAZONE ZYM

30mg Comprimé: 02320762 ZYM-PIOGLITAZONE ZYM

PIOGLITAZONE CHL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

45mg Comprimé: 02320770 ZYM-PIOGLITAZONE ZYM

ROSIGLITAZONE (MALÉATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

2mg Comprimé: 02241112 AVANDIA GSK

4mg Comprimé: 02241113 AVANDIA GSK

8mg Comprimé: 02241114 AVANDIA GSK

68:24.00 PARATHYROÏDIENS

CALCITONINE SAUMON (MIACALCIN)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l’ostéoporose postménopausique pour les patients chez qui les bisphosphonates et la raloxifène n’ont pas donné de bons résultats, sont contre- indiquées ou ne peuvent être tolérées.

200IU/Dose Vaporisateur nasal: 02247585 APO-CALCITONIN APX; 02240775 MIACALCIN NVR; 02261766 SANDOZ-CALCITONIN SDZ

84:00 PEAU & MUQUEUSES

84:92.00 PEAU ET MUQUEUSES DIVERS

PIMÉCROLIMUS

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Chez les patients qui n’ont pas répondu à une corticothérapie topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce traitement.

Remarque : Contre indiqué chez les enfants âgés de moins de deux ans.

1% Crème: 02247238 ELIDEL NVC

TACROLIMUS (PROTOPIC)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Chez les patients qui n’ont pas répondu à une corticothérapie topique ou qui ont présenté des effets indésirables liés à ce traitement. Remarque : Contre indiqué chez les enfants âgés de moins de deux ans.

0.03% Onguent: 02244149 PROTOPIC AST

0.1% Onguent: 02244148 PROTOPIC AST

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86:00 SPASMOLYTIQUES

86:12.00 SPASMOLYTIQUES GÉNITO-URINAIRES

DARIFENACIN HYDROBROMIDE

7.5mg Comprimé à action prolongeé: 02273217 ENABLEX NOV

15mg Comprimé à action prolongeé: 02273225 ENABLEX NOV

SOLIFENACIN SUCCINATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour soulager les symptômes chez les patients : avec une vessie hyperactive présentant des symptômes urinaires de fréquence mictionnelle, d'urgence ou d'incontinence avec urgent besoin d'uriner chez qui l'oxybutynine s'est avérée inefficace ou mal tolérée.

5mg Comprimé: 02277263 VESICARE AST

10mg Comprimé: 02277271 VESICARE AST

TOLTÉRODINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour soulager les symptômes chez les patients avec vessie neurogène présentant des symptômes d’urgence, de fréquence ou d’incontinence avec urgent besoin d’uriner, ou toute combinaison de ces symptômes. La toldérodine pourra être approuvée pour les patients chez qui l’oxybutine s’est avérée inefficace ou mal tolérée.

2mg Capsule à effet prolongé: 02244612 DETROL LA PFI

4mg Capsule à effet prolongé: 02244613 DETROL LA PFI

1mg Comprimé: 02239064 DETROL PFI

2mg Comprimé: 02239065 DETROL PFI

TROSPIUM CHLORIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement symptomatique de la vessie hyperactive se caractérisant par une urgence et fréquence mictionnelle ou une incontinence d'urgence ou toutes combinaisons de ces symtômes pour les patients chez qui l'oxubutynin s'est avérée inefficace ou mal tolérée.

20mg Comprimé: 02275066 TROSEC ORY

88:00 VITAMINES

88:28.00 MULTIVITAMINES

MULTIVITAMINES PÉDIATRIQUES

Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

Les multivitamines pédiatriques ne sont fournies qu’aux enfants de six ans et moins.

Comprimé: 80011134 CENTRUM JUNIOR COMPLETE WYE; 02247975 FLINTSTONES EXTRA C BCD

Comprimé à croquer: 00336300 MULTI-VITAMINS ENFANT NOP

Gouttes: 00558060 INFANTOL HOR; 00762946 POLY-VI-SOL MJO

Liquide: 00558079 INFANTOL HOR

MULTIVITAMINES PRÉNATALES

Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

Les multivitamines prénatales ou postnatales sont fournies qu'aux femmes âgées de 12 à 50 ans en âge d'avoir des enfants.

Comprimé: 80001842 CENTRUM MATERNA WAY; 02229535 MULTI-PRE AND POST NATAL PED; 00815241 NEO-TINIC NEO; 80005770 PRENATAL & POSTPARTUM PMT; 02240840 PRENATAL AND POSTPARTUM VTH; 02241235 PRENATAL AND POSTPARTUM SDR; 02244374 PRENATAL VITAMINS ET MINERALS PMT

VITAMINE A, CHOLÉCALCIFÉROL, ACIDE ASCORBIQUE

Médicament à usage restreint (il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable).

Les multivitamines pédiatriques ne sont fournies qu’aux enfants de six ans et moins.

Liquide orale: 80008471 JAMP-MULTIVITAMINE A/D/C DROPS JMP

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92:00 AUTRES MÉDICAMENTS

92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS

ABATACEPT

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

Pour le traitement de la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE très active pour les patients adultes qui n’ont pas répondu à un autre agent biologique (infliximab, étanercept OU adalimumab) et le traitement devrait être combiné à des agents de rémission de la maladie ( DMARDs). Les essais médicamenteux seront confirmés par l`étude du profil pharmacologique du patient.

Couverture initiale de un an pour la polyarthrite rhumatoïde à une dose de 500 mg chez les patients pesant < 60 kg; de 750 mg chez les patients pesant 60 à 100 kg; et de 1000 mg chez les patients pesant > 100 kg. Les doses sont administrées aux semaines 0, 2 et 4, puis toutes les 4 semaines. On prolongera la couverture au-delà de un an si l'on observe des améliorations dans le nombre d'articulations enflées, le nombre d'articulations douloureuses, la VS ou la protéine C-réactive, la durée des raideurs matinales et l'évaluation globale de l’activité de la maladie par le médecin.

Pour le traitement des patients atteints d’ARTHRITE IDIOPATHIQUE JUVÉNILE (AIJ) pour les enfants de 6 à 17 ans atteints d’ARTHRITE IDIOPATHIQUE JUVÉNILE modérément à très active qui n’ont pas répondu à un essai d`étanercept. Les essais médicamenteux seront confirmés par l`étude du profil pharmacologique du patient.

Remarque : La couverture initiale de 16 semaines pour l’arthrite idiopathique juvénile est offerte aux doses suivantes : 10 mg/kg pour les enfants pesant < 75 kg; 750 mg pour les enfants pesant 75 à 100 kg; et 1000 mg pour les enfants pesant > 100 kg. Les doses sont administrées aux semaines 0, 2 et 4, puis toutes les 4 semaines. Le prolongement de la couverture au-delà de 16 semaines sera basé sur l’amélioration dans le nombre d’articulations actives, le nombre d’articulations présentant une perte d’amplitude de mouvement, la VS, l’échelle d’évaluation globale du médecin, l’échelle d’évaluation globale par le patient ou le parent et le questionnaire d’évaluation de l’état de santé de l’enfant (CHAQ).

250mg/Vial Injection: 02282097 ORENCIA BMS

ADALIMUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

Critères pour la couverture initiale pour la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE, POLYARTHRITE PSORIASIQUE, SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE :

La couverture vise un traitement de 40 mg d’etanercept administré à chaque deux semaines seulement si :

Le médicament est prescrit par un rhumatologue ET
Le patient a eu un test cutané à la tuberculine
Servira au traitement de la réduction des signes et des symptômes des poussées évolutives des formes graves de la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE :
Le patient est réfractaire au :
- méthotrexate en traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.
  PLUS au moins 2 des critères suivants :
- Léflunomide : 20 mg par jour pendant 10 semaines OU
- Sels d'or : injections hebdomadaires pendant 20 semaines OU
- Cyclosporine : 2-5 mg/kg/ jour pour 12 semaines OU
- Azathioprine : 2-3 mg/kg/jour pendant 3 mois OU
- Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant 3 mois
  PLUS une des associations suivantes :
- Méthotrexate avec cyclosporine (essai d’au moins 4 mois avec l'association des deux médicaments) OU;
- Méthotrexate avec hydroxychloroquine et sulfasalazine (essai d’au moins 4 mois avec la trithérapie) OU;
- Méthotrexate avec des sels d'or (essai d’au moins 12 semaines) OU
- Méthotrexate avec leflunomide (essai d’au moins 8 semaines) OU
- Patients qui ne tolèrent pas le méthotrexate ou présentent des contre-indications à l'utilisation du méthotrexate ou qui est réfractaire à une association d'au moins 2 antirhumatismaux modificateurs de la maladie ARMM
Pour le traitement de la POLYARTHRITE PSORIASIQUE modéré à grave incluant au moins deux des critères suivants :
- Cinq jointures enflées ou plus
- Si moins de 5 jointures enflées, la présence d’une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
- Plus d’une jointure avec érosion sur rapport d’imagerie médicale
- Dactylite de deux doigts ou plus.
- Tenosynovite réfractaire à l’utilisation orale des AINS et d’injections de cortisone.
- Enthésite réfractaire à l’utilisation orale des AINS et d’injections de cortisone. (non demandé pour un talon d’Achille)
- Symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d’essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
- Utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
- Utilisation d’opioides > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l’inflammation.
Le patient est réfractaire aux :
- AINS ET
- Méthotrexate: traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.
PLUS au moins un des critères suivants :
- Léflunomide : 20 mg par jour pendant 10 semaines OU
- Sels d'or : injections hebdomadaires pendant 20 semaines OU
- Cyclosporine : 2-5 mg/kg/jour pour 12 semaines OU
- Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant 3 mois
Pour le traitement de la SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE :
- BASDAI > 4
  Le patient est réfractaire à :
- un essai de trois mois d’au moins 3 AINS à dose maximale tolérée
Pour une jointure périphérique atteinte, le patient est réfractaire à
- Méthotrexate : traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines ET
- Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant quatre mois.
NOTE: Pour complication axiale, le patient n'a pas besoin d'avoir essayé le methotrexate or la sulfasalazine.
Pour le traitement des patients atteints d’un PSORIASIS modéré à grave qui satisfont à tous les critères suivants :
- Surface corporelle atteinte supérieure à 10 % et/ou atteinte importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux ET
- Intolérance ou absence de réponse au méthotrexate ET à la cyclosporine OU
- Une contre-indication au méthotrexate et/ou à la cyclosporine ET
- Intolérance ou absence de réponse à la photothérapie OU
- Incapacité d’avoir accès à la photothérapie
La prolongation de la couverture au-delà de 16 semaines sera basée sur une réduction importante de la surface corporelle (BSA) touchée et une amélioration du pointage au Psoriasis Area Severity Index (PASI) et au Dermatology Life Quality Index (DLQI).
Critères pour une couverture initale de 4 semaines d’adalimumab pour des poussées évolutives des formes modérées à graves de la MALADIE DE CROHN :
La couverture initiale permet une dose de départ d’adalimumab de 160 mg suivie de 80 mg 2 semaines plus tard. La dose de maintien sera permise à un dosage maximum de 40 mg à toutes les 2 semaines.

Le patient est un adulte avec des poussées évolutives des formes modérées à graves de la maladie de Crohn qui est réfractaire à: une thérapie avec un produit de la classe des 5-AAS (au moins 3g/jour pour un minimum de 6 semaines)
PLUS
- glucocorticoïdes équivalents à la prednisone, à raison de 40 mg/jour pendant au moins 2 semaines; OU
- traitement interrompu en raison d'effets indésirables graves; OU
- contre-indication au traitement par glucocorticoïdes.
  PLUS
- azathioprine à raison de 2 à 2,5 mg/kg/jour pendant au moins 3 mois; OU
- 6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 3 mois.
- méthotrexate à raison de 15 to 25 mg/semaine pendant au moins 3 mois

ADALIMUMAB

40mg/0.8mL Injection: 09857327 HUMIRA PEN ABB; 97799757 HUMIRA PEN ABB; 09857326 HUMIRA PRE-FILL ABB; 97799756 HUMIRA PRE-FILL ABB

40mg/Vial Injection: 02258595 HUMIRA ABB

ALENDRONATE SODIQUE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de :

l'ostéoporose chez les patients qui ont 65 ans ou plus ou
l’ostéoporose chez les patients qui ont déjà subit une fracture de la hanche, des vertèbres ou autre fracture ou
la maladie de Paget ou
l’ostéoporose chez les patients qui n’ont pas eu de fracture documentée mais qui ont un risqué élevé de fracture sur 10 ans (> 20%) ou
l’ostéoporose chez les patients qui ont un risque modéré de fracture sur 10 ans (10-20%) et qui ont reçu une thérapie de glucocorticoïdes de plus de 3 mois

5mg Comprimé: 02248727 APO-ALENDRONATE APX; 02233055 FOSAMAX FRS; 02270110 GEN-ALENDRONATE GEN; 02248251 NOVO-ALENDRONATE NOP; 02288079 SANDOZ ALENDRONATE SDZ

10mg Comprimé: 02248728 APO-ALENDRONATE APX; 02201011 FOSAMAX FRS; 02270129 GEN-ALENDRONATE GEN; 02247373 NOVO-ALENDRONATE NOP; 02288087 SANDOZ ALENDRONATE SDZ

40mg Comprimé: 02258102 CO ALENDRONATE COB; 02201038 FOSAMAX FRS

70mg Comprimé: 02303078 ALENDRONATE-70 PDL; 02248730 APO-ALENDRONATE APX; 02258110 CO ALENDRONATE COB; 02245329 FOSAMAX FRS; 02286335 GEN-ALENDRONATE GEN; 02261715 NOVO-ALENDRONATE NOP; 02299712 PHL-ALENDRONATE PMI; 02273179 PMS-ALENDRONATE PMS; 02284006 PMS-ALENDRONATE FC PMS; 02275279 RATIO-ALENDRONATE RPH; 02270889 RIVA-ALENDRONATE RIV; 02288109 SANDOZ ALENDRONATE SDZ; 02302004 ZYM-ALENDRONATE ZYM

ALENDRONATE SODIQUE, VITAMINE D3

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de :

l'ostéoporose chez les patients qui ont 65 ans ou plus ou
l’ostéoporose chez les patients qui ont déjà subit une fracture de la hanche, des vertèbres ou autre fracture ou
la maladie de Paget ou
l’ostéoporose chez les patients qui n’ont pas eu de fracture documentée mais qui ont un risqué élevé de fracture sur 10 ans (> 20%) ou
l’ostéoporose chez les patients qui ont un risque modéré de fracture sur 10 ans (10-20%) et qui ont reçu une thérapie de glucocorticoïdes de plus de 3 mois

70mg/5600U Comprimé: 02314940 FOSAVANCE MSP

ALENDRONATE SODIQUE,VITAMINE D3

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de :

l'ostéoporose chez les patients qui ont 65 ans ou plus ou
l’ostéoporose chez les patients qui ont déjà subit une fracture de la hanche, des vertèbres ou autre fracture ou
la maladie de Paget ou
l’ostéoporose chez les patients qui n’ont pas eu de fracture documentée mais qui ont un risqué élevé de fracture sur 10 ans (> 20%) ou
l’ostéoporose chez les patients qui ont un risque modéré de fracture sur 10 ans (10-20%) et qui ont reçu une thérapie de glucocorticoïdes de plus de 3 mois

70mg/2800U Comprimé: 02276429 FOSAVANCE FRS

CABERGOLINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l’hyperprolactinémie chez les patients qui n’ont pas obtenu de bons résultats avec la bromocriptine ou qui sont incapables de tolérer ce produit.

0.5mg Comprimé: 02301407 CO CABERGOLINE COB; 02242471 DOSTINEX PFI

CLOSTRIDIUM BOTULINUM NEUROTOXIN

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour :

traitement du strabisme et le blépharospasme associé à la dystonie, y compris le blépharospasme essentiel bénin ou les troubles du nerf VII chez les patients âgés de 12 ans et plus ou
traitement de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique)

100U/vial Injection: 02324032 XEOMIN MEZ

CYCLOSPORINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des greffés.

10mg Capsule: 02237671 NEORAL NVR

25mg Capsule: 02150689 NEORAL NVR; 02247073 SANDOZ-CYCLOSPORINE SDZ

50mg Capsule: 02150662 NEORAL NVR; 02247074 SANDOZ-CYCLOSPORINE SDZ

100mg Capsule: 02150670 NEORAL NVR; 02242821 SANDOZ-CYCLOSPORINE SDZ

100mg/mL Solution: 02150697 NEORAL NVR

DUTASTÉRIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l’hyperplasie prostatique bénigne chez les patients qui ne tolèrent pas ou n’ont pas répondu à un alpha-bloquant.
ou
En utilisation combinée quand une monothérapie avec un alpha-bloquant est jugée insuffisante.

0.5mg Capsule: 02247813 AVODART GSK

ÉTANERCEPT

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

Critères pour la couverture initiale :

La couverture vise un traitement de 50 mg d’etanercept administré à la semaine seulement si :

Le médicament est prescrit par un rhumatologue ET
Le patient a eu un test cutané à la tuberculine
Servira au traitement de la réduction des signes et des symptômes des poussées évolutives des formes graves de la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE :
Le patient est réfractaire au :
- méthotrexate en traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.
  PLUS au moins 2 des critères suivants :
- Léflunomide : 20 mg par jour pendant 10 semaines OU
- Sels d'or : injections hebdomadaires pendant 20 semaines OU
- Cyclosporine : 2-5 mg/kg/ jour pour 12 semaines OU
- Azathioprine : 2-3 mg/kg/jour pendant 3 mois OU
- Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant 3 mois
  PLUS une des associations suivantes :
- Méthotrexate avec cyclosporine (essai d’au moins 4 mois avec l'association des deux médicaments) OU;
- Méthotrexate avec hydroxychloroquine et sulfasalazine (essai d’au moins 4 mois avec la trithérapie) OU;
- Méthotrexate avec des sels d'or (essai d’au moins 12 semaines) OU
- Méthotrexate avec leflunomide (essai d’au moins 8 semaines) OU
- Patients qui ne tolèrent pas le méthotrexate ou présentent des contre-indications à l'utilisation du méthotrexate ou qui sont réfractaires à une association d'au moins 2 antirhumatismaux modificateurs de la maladie ARMM
Pour le traitement de la POLYARTHRITE PSORIASIQUE modéré à grave incluant au moins deux des critères suivants :
- Cinq jointures enflées ou plus
- Si moins de 5 jointures enflées, la présence d’une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
- Plus d’une jointure avec érosion sur rapport d’imagerie médicale
- Dactylite de deux doigts ou plus.
- Tenosynovite réfractaire à l’utilisation orale des AINS et d’injections de cortisone.
- Enthésite réfractaire à l’utilisation orale des AINS et d’injections de cortisone. (non demandé pour un talon d’Achille)
- Symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d’essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
- Utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
- Utilisation d’opioides > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l’inflammation.
  Le patient est réfractaire aux :
- AINS ET
- Méthotrexate: traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.
  PLUS au moins un des critères suivants :
- Léflunomide : 20 mg par jour pendant 10 semaines OU
- Sels d'or : injections hebdomadaires pendant 20 semaines OU
- Cyclosporine : 2-5 mg/kg/jour pour 12 semaines OU
- Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant 3 mois
Pour le traitement de la SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE :
- BASDAI > 4
  Le patient est réfractaire à :
- un essai de trois mois d’au moins 3 AINS à dose maximale tolérée
  Pour une jointure périphérique atteinte, le patient est réfractaire à
- Méthotrexate : traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines ET
- Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant quatre mois
NOTE: Pour complication axial, le patient n'a pas besoin d'avoir essayé le methotrexate or la sulfasalazine.
Pour le traitement de l’ARTHRITE IDIOPATHIQUE JUVÉNILE polyarticulaire très active chez les enfants de 4 à 7 ans qui satisfont à TOUS les critères suivants :
- = 5 articulations enflées; ET
- = 3 articulations avec amplitude de mouvement limitée et/ou sensibilité/douleur; ET
- Affection réfractaire à un essai adéquat d’une dose thérapeutique de méthotrexate. Un essai adéquat consiste en l’administration parentérale de 10 mg/m2 par semaine durant au moins 3 mois (à moins qu’une toxicité importante ne limite la dose tolérée)

25mg/Vial Injection: 02242903 ENBREL IMX

50mg/mL Injection: 02274728 ENBREL IMX; 99100373 ENBREL SURECLICK AMG

FINASTÉRIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l’hyperplasie prostatique bénigne chez les patients qui ne tolèrent pas ou n’ont pas répondu à un alpha-bloquant.
ou
En utilisation combinée quand une monothérapie avec un alpha-bloquant est jugée insuffisante.

5mg Comprimé: 02348500 NOVO-FINASTERIDE NOP; 02310112 PMS-FINASTERIDE PMS; 02010909 PROSCAR FRS; 02306905 RATIO-FINASTERIDE RPH; 02322579 SANDOZ FINASTERIDE SDZ

GOLIMUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

Critères pour la couverture initiale d'un an pour la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE, POLYARTHRITE PSORIASIQUE, SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE :

La couverture vise un traitement de 50 mg de golimumab administré une fois par mois seulement si :

Le médicament est prescrit par un rhumatologue ET
Le patient a eu un test cutané à la tuberculine ET
Servira au traitement de la réduction des signes et des symptômes des poussées évolutives des formes graves de la POLYARTHRITE RHUMATOÏDE :
Le patient est réfractaire au :
- méthotrexate en traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.
  PLUS au moins 2 des critères suivants :
- Léflunomide : 20 mg par jour pendant 10 semaines OU
- Sels d'or : injections hebdomadaires pendant 20 semaines OU
- Cyclosporine : 2-5 mg/kg/ jour pour 12 semaines OU
- Azathioprine : 2-3 mg/kg/jour pendant 3 mois OU
- Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant 3 mois
  PLUS une des associations suivantes :
- Méthotrexate avec cyclosporine (essai d'au moins 4 mois avec l'association des deux médicaments) OU;
- Méthotrexate avec hydroxychloroquine et sulfasalazine (essai d'au moins 4 mois avec la trithérapie) OU;
- Méthotrexate avec des sels d'or (essai d'au moins 12 semaines) OU
- Patients qui ne tolèrent pas le méthotrexate ou présentent des contre-indications à l'utilisation du méthotrexate ou qui est réfractaire à une association d'au moins 2 antirhumatismaux modificateurs de la maladie ARMM OU
Pour le traitement de la POLYARTHRITE PSORIASIQUE modéré à grave incluant au moins deux des critères suivants :
- Cinq jointures enflées ou plus
- Si moins de 5 jointures enflées, la présence d'une jointure enflée rapprochée des autres ou incluant le poignet ou la cheville est nécessaire
- Plus d'une jointure avec érosion sur rapport d'imagerie médicale
- Dactylite de deux doigts ou plus.
- Tenosynovite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone.
- Enthésite réfractaire à l'utilisation orale des AINS et d'injections de cortisone. (non demandé pour un talon d'Achille)
- Symptômes inflammatoires spinaux réfractaires à deux AINS (minimum quatre semaines d'essai chacun) et avoir un BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) plus grand que 4.
- Utilisation quotidienne de corticostéroïdes.
- Utilisation d'opioides > 12 heures par jour pour la douleur résultant de l'inflammation.
  Le patient est réfractaire aux :
  AINS ET
- Méthotrexate : traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.
  PLUS au moins un des critères suivants :
- Léflunomide : 20 mg par jour pendant 10 semaines OU
- Sels d'or : injections hebdomadaires pendant 20 semaines OU
- Cyclosporine : 2-5 mg/kg/jour pour 12 semaines OU
- Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant 3 mois OU
Pour le traitement de la SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE :
BASDAI > 4
Le patient est réfractaire à :
- un essai de trois mois d'au moins 3 AINS à dose maximale tolérée
  Pour une jointure périphérique atteinte, le patient est réfractaire à
- Méthotrexate : traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines
  ET
- Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant quatre mois.
NOTE : Pour complication axiale, le patient n'a pas besoin d'avoir essayé le methotrexate ou la sulfasalazine

50mg/0.5mL Injection: 02324784 SIMPONI AUTO INJECTOR CER; 02324776 SIMPONI PRE-FILLED SYRINGE CER

INFLIXIMAB

CRITÈRES POUR LA COUVERTURE INITIALE DE L’INFLIXIMAB PENDANT DOUZE SEMAINES POUR POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

Médicament prescrit par un rhumatologue.
Infliximab pour utilisation en association avec le méthotrexate pour la réduction des signes et des symthomes des poussées évolutives des formes graves de la polyarthrite rhumatoïde.

Nota : La couverture initiale vise uniquement que 3 doses de 3mg/kg d’infliximab.

Le patient est réfractaire au :

Méthotrexate : traitement hebdomadaire total de 20 mg ou plus par voie orale (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines. ET
Méthotrexate : traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 20 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.
PLUS
Léflunomide : 20 mg par jour pendant 10 semaines
PLUS
Sels d’or : injections hebdomadaires pendant 20 semaines OU
Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant 3 mois OU
Azathioprine : 2-3 mg/kg/jour pendant 3 mois
PLUS une des associations suivantes :
Méthotrexate avec cyclosporine (essai minimum de 4 mois avec l’association des deux médicaments) OU
Méthotrexate avec hydroxychloroquine et sulfasalazine (essai minimum de 4 mois avec la trithérapie) OU
Méthotrexate avec des sels d’or (essai minimum de 12 semaines) OU
Méthotrexate avec léflunomide (essai minimum de 8 semaines) OU
Patients qui ne tolèrent pas le méthotrexate ou présentent des contre-indications à l’utilisation de ce médicament et qui sont réfractaires à une association d’au moins 2 antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM).

PLUS

Étanercept or Adalimumab: essai minimum de 12 semaines

CRITÈRES POUR LE PROLONGEMENT DE LA COUVERTURE DE L’INFLIXIMAB AU DELÀ DE DOUZE SEMAINES

Le patient satisfait à tous les critères suivants :

Prescription initiale par un rhumatologue
Échec thérapeutique antérieur par l’étanercept ou adalimumab
La patient a été évalué entre huit et douze semaines après le début du traitement par l’infliximab et satisfait aux critères de réaction suivants :
- réduction > 20 % du nombre d’articulations douloureuses et enflées PLUS
- amélioration > 20 % dans l’échelle d’appréciation globale du médecin PLUS/des 2 critères suivants
- amélioration > 20 % dans l’échelle d’appréciation globale du patient, OU
- réduction > 20 % dans la phase aiguë mesurée par la VS ou le dosage de la protéine C-réactive.

DEMANDE DE COUVERTURE INITIALE DE L’INFLIXIMAB POUR LA MALADIE DE CROHN AVEC FISTULISATION

La couverture initiale permettra l’administration de 3 doses de 5mg/kg/dose à 0, 2 et 6 semaines. Pour que la couverture soit prolongée, le patient doit être réévalué après les doses initiales.

L’infliximab est prescrit par un gastro entérologue.
Le patient est un adulte qui présente une ou des fistules périanales ou entérocutanées avec écoulement actif qui persistent ou sont réapparues malgré :
1. un cycle d’antibiothérapie adéquat (p. ex. ciprofloxacine avec ou sans métronidazole pendant au moins 3 semaines)
  PLUS
2. un traitement immunodépresseur :
  - azathioprine à raison de 2 à 2,5mg/kg/jour pendant au moins 6 semaines ou traitement interrompu avant 6 semaines en raison d’effets indésirables graves. OU
  - 6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 6 semaines ou traitement interrompu avant 6 semaines en raison d’effets indésirables graves. OU
  - Autre.

DEMANDE DE COUVERTURE INITIALE DE L’INFLIXIMAB POUR DES POUSSÉES ÉVOLUTIVES DES FORMES GRAVES DE LA MALADIE DE CROHN

La couverture initiale permettra l’administration de 3 doses de 5 mg/kg/dose à 0, 2 et 6 semaines. Pour que la couverture soit prolongée, le patient doit être réévalué après les doses initiales.

L’infliximab est prescrit par un gastro entérologue.
Le patient est un adulte qui présente des poussées évolutives des formes graves de la maladie de Crohn qui persiste ou est réapparue malgré
1. Traitement par 5 ASA (au moins 3g/jour pendant au moins 6 semaines).
  PLUS
2. Glucocorticoïdes équivalents à la prednisone, à raison de 40 mg/jour pendant au moins 2 semaines.
  OU traitement interrompu en raison d’effets indésirables graves.
  OU Contre indication au traitement par glucocorticoïdes.
  PLUS
3. Azathioprine à raison de 2 à 2,5 mg/kg/jour pendant au moins 3 mois. OU
  6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 3 mois. OU
  Méthotrexate à raison de 15 à 25 mg/semaine pendant au moins 3 mois.

100mg/Vial Injection: 02244016 REMICADE CEN

LÉFLUNOMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde chez des patients pour qui :

a échoué un traitement avec methotrexate: traitement hebdomadaire (PO, S.C. ou I.M) de 20mg ou plus (15mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.
le méthotrexate est contre-indiqué ou n’a pu être toléré.

10mg Comprimé: 02256495 APO-LEFLUNOMIDE APX; 02241888 ARAVA SAC; 02319225 GEN-LEFLUNOMIDE GEN; 02261251 NOVO-LEFLUNOMIDE NOP; 02288265 PMS-LEFLUNOMIDE PMS; 02283964 SANDOZ LEFLUNOMIDE SDZ

20mg Comprimé: 02256509 APO-LEFLUNOMIDE APX; 02241889 ARAVA SAC; 02319233 GEN-LEFLUNOMIDE GEN; 02261278 NOVO-LEFLUNOMIDE NOP; 02288273 PMS-LEFLUNOMIDE PMS; 02283972 SANDOZ LEFLUNOMIDE SDZ

MOFÉTILMYCOPHÉNOLATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des greffés.

250mg Capsule: 02192748 CELLCEPT HLR

500mg Comprimé: 02237484 CELLCEPT HLR

MYCOPHÉNOLATE SODIQUE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des greffés.

180mg Comprimé entérosoluble: 02264560 MYFORTIC NVR

360mg Comprimé entérosoluble: 02264579 MYFORTIC NVR

RISÉDRONATE SODIQUE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de :

l'ostéoporose chez les patients qui ont 65 ans ou plus ou
l’ostéoporose chez les patients qui ont déjà subit une fracture de la hanche, des vertèbres ou autre fracture ou
la maladie de Paget ou
l’ostéoporose chez les patients qui n’ont pas eu de fracture documentée mais qui ont un risqué élevé de fracture sur 10 ans (> 20%) ou
l’ostéoporose chez les patients qui ont un risque modéré de fracture sur 10 ans (10-20%) et qui ont reçu une thérapie de glucocorticoïdes de plus de 3 mois

5mg Comprimé: 02242518 ACTONEL PGP; 02298376 NOVO-RISEDRONATE NOP

30mg Comprimé: 02239146 ACTONEL PGP; 02298384 NOVO-RISEDRONATE NOP

35mg Comprimé: 02246896 ACTONEL PGP; 02298392 NOVO-RISEDRONATE NOP

SIROLIMUS

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de deuxième intention chez les patients qui n’ont pas obtenu un résultat adéquat avec le mofétilmycophénolate.

1mg Comprimé: 02247111 RAPAMUNE WAY

1mg/mL Liquide orale: 02243237 RAPAMUNE WAY

TOXINE BOTULINIQUE DE TYPE A

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement :

du strabisme et le blépharospasme associés à la dystonie, y compris le blépharospasme essentiel bénin ou les troubles du nerf VII chez les patients âgés de 12 ans et
plus.
de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique).

100IU Injection: 01981501 BOTOX ALL

ZOLEDRONIC ACID

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la maladie de Paget. La couverture sera accordée pour une dose pour une période de 12 mois.

5mg/100mL Injection: 02269198 ACLASTA NOV

92:44.00

TACROLIMUS

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des greffés.

0.5mg Capsule: 02243144 PROGRAF AST

1mg Capsule: 02175991 PROGRAF AST

5mg Capsule: 02175983 PROGRAF AST

0.5mg Capsule à action prolongée: 02296462 ADVAGRAF AST

1mg Capsule à action prolongée: 02296470 ADVAGRAF AST

5mg Capsule à action prolongée: 02296489 ADVAGRAF AST

5mg/mL Injection: 02176009 PROGRAF AST

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Liste des médicaments 2010

08:00 ANTI-INFECTIEUX

08:12.18 QUINOLONES

LÉVOFLOXACINE

08:12.24 TÉTRACYCLINES

MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE)

MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE)

08:12.28 AUTRES ANTIBIOTIQUES

LINÉZOLIDE

08:14.08 AZOLES

VORICONAZOLE

08:18.08 ANTIRÉTROVIRAUX

DARUNAVIR

ÉFAVIRENZ, EMTRICITABINE, TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE)

EMTRICITABINE, TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE)

ETRAVIRINE

MARAVIROC

RALTEGRAVIR

TÉNOFOVIR DISOPROXIL (FUMARATE DE)

TIPRANAVIR

08:18.20 INTERFÉRONS

PEGINTERFÉRON ALFA-2A

PEGINTERFÉRON ALFA-2A, RIBAVIRINE

PEGINTERFÉRON ALFA-2B

PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE

PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE

08:18.32 NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES

ADEFOVIR DIPIVOXIL

ENTÉCAVIR

10:00 ANTINÉOPLASIQUES

10:00.00 ANTINÉOPLASIQUES

ERLOTINIB (CHLOROHYDRATE D')

IMATINIB (MÉSYLATE D')

RITUXIMAB

SUNITINIB (MALATE DE)

TÉMOZOLOMIDE

12:00 MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME

12:04.00 PARASYMPATHOMIMÉTIQUES

DONEPEZIL (CHLORHYDRATE DE)

GALANTAMINE

RIVASTIGMINE

12:08.08 ANTISPASMODIQUES / ANTIMUSCARINIQUES

TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ (BROMURE DE)

12:12.08 AGONISTES BÊTA ADRÉNERGIQUES

FORMOTÉROL (FUMARATE DE)

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ)

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE

SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE)

SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE)

12:20.04 RELAXANTS DES MUSCLES SQUELETTIQUES À ACTION CENTRALE

CYCLOBENZAPRINE (CHLORHYDRATE DE)

TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE)

12:92.00 DIVERS MÉDICAMENTS DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME

VARENICLINE

20:00 FORMATION ET COAGULATION SANGUINE ET THROMBOSE

20:12.18 INHIBITEURS DE L'AGRÉGATION PLAQUETTAIRE

CLOPIDROGREL (BISULFATE DE)

20:16.00 HÉMATOPOÏÉTIQUES

PEGFILGRASTIM

24:00 MÉDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES

24:06.05 INHIBITEURS DE L'ABSORPTION DU CHOLESTÉROL

ÉZÉTIMIBE

24:12.92 VASODILATATEURS DIVERS

DIPYRIDAMOLE, ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE

28:00 MÉDICAMENTS DE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

28:08.04 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

CÉLÉCOXIB

28:08.08 AGONISTES DES OPIACÉS

CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE

CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE

FENTANYL

HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE D')

MÉPÉRIDINE (CHLORHYDRATE DE)

OXYCODONE (CHLORHYDRATE D')

28:12.92 DIVERS ANTICONVULSIVANTS