Dix ans de transfert du contrôle des programmes de santé aux communautés des Premières nations et des Inuits

Table des matières

• Message
  
• Introduction
  
• L'historique du transfert
  
• Le transfert des programmes de santé
  • Une structure de transfert précisée
• La chronique du transfert
  • Vers la prise en charge par les Premières nations
  • Le Système d'augmentation des tâches communautaires (SATC)
  • Le transfert des services de 2e et de 3e niveaux
  • Le transfert des services hospitaliers et des programmes de traitement en établissements non médicaux
  • Le projet concerté de rationalisation DGSPNI/MAINC
  • Politique révisée de 1999 - Financement de la gestion de la santé, Bandes multi-communautaires.
  • Le transfert aux communautés au nord du 60e parallèle
  • Les ententes
  • La prise en charge des services de santé par les Premières nations et les Inuits - les types de communautés
  • Les points saillants sur le plan financier
  • Les points saillants sur le plan démographique - Au sud du 60e parallèle
• Le rapport avec les communautés
  
• Les évaluations de l'initiative du transfert
  
• Les défis
  • La croissance démographique
  • La durabilité
  • La responsabilisation
  • La transition vers l'autonomie gouvernementale
  • Les droits fonciers issus des traités
  • L'intégration des services
• Que nous réserve l'avenir
  • Les nouveaux modèles
  • Le transfert de tous les programmes
  • Le renouvellement du système de soins de santé
  • Le développement des capacités
• Les prévisions liées au transfert
  
• La chronologie des réalisations et des événements

Liste des tableaux et figures

• Tableau 1 : Population des Premières nations et des Inuits selon le type de communautés et communautés visées par les transferts
• Tableau 2 : Transferts en cours et prévus
• Figure 1: Mécanismes de prestation des services de santé dans les communautés des Premières nations et des Inuits
• Figure 2 : état de la situation de contrôle chez les Premières nations et les Inuits
• Figure 3 : Mise en oeuvre des transferts 1989-1999
• Figure 4 : Financement accordé selon le Système d'augmentation des tâches communautaires
• Figure 5 : Ententes en fonction de l'emplacement des communautés
• Figure 6 : Financement de soutien du contrôle par les Premières nations et les Inuits
• Figure 7 : Ressources contrôlées par les Premières nations et les Inuits
• Figure 8 : Financement de soutien du contrôle par les Premières nations et les Inuits
• Figure 9 : Tendances relatives au contrôle par les Premières nations et les Inuits
• Figure 10 : Transferts à une collectivité et multi-communautaires
• Figure 11 : Répartition des communautés des Premières nations et des Inuits en fonction de la fourchette de population

Un mot du Sous-ministre adjoint

L'année 1999 marque le dixième anniversaire de l'octroi, par le Conseil du Trésor, des autorisations et des ressources nécessaires au transfert aux Premières nations et aux Inuits du contrôle des programmes de santé qui leur sont destinés. Le présent rapport vise à mettre en lumière les activités et les réalisations de la première décennie des initiatives de transfert des Premières nations et des Inuits.

Le mandat de Santé Canada à l'égard des Premières nations et des Inuits est d'assurer l'accessibilité des services de santé aux communautés des Premières nations et des Inuits. Santé Canada aide également les Premières nations et les Inuits à combattre les inégalités et les menaces en matière de santé dont ils font l'objet afin que ceux-ci puissent atteindre un niveau de santé comparable à celui du reste de la population canadienne. Parmi les services de santé adaptés aux besoins des Premières nations et des Inuits figurent des programmes de santé communautaire et familiale, de prévention et de traitement de la toxicomanie, de prévention des blessures, de prévention et de contrôle des maladies, d'hygiène du milieu, de services de santé non assurés et de services de traitement.

Santé Canada désire aider les Premières nations et les Inuits à avoir l'autonomie et le contrôle de leurs programmes et de leurs ressources de santé selon un échéancier à déterminer en consultation avec les Premières nations et les peuples inuits. Les communautés et les organismes des Premières nations et Inuits ont engagé la somme de 112 millions de dollars pour faire progresser leur vision, et améliorer leur capacité de gérer et d'administrer leurs services de santé en fonction des besoins et des priorités de leurs communautés. Après une période de dix ans, 244 communautés ont ratifié des ententes de transfert du contrôle des programmes de santé, soit 41 p. cent des communautés admissibles. En outre, le contrôle des services de santé a aussi été octroyé à 84 communautés de Premières nations et Inuits par l'entremise d'ententes intégrées et à 8 autres communautés par l'entremise d'ententes d'autonomie gouvernementale qui comportent les services de santé.

Le présent rapport constitue une occasion de réitérer la mission de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits : établir une relation renouvelée avec les Premières nations et les Inuits, basée sur le transfert des services de santé directs et sur un rôle fédéral réorienté, qui cherche à améliorer l'état de santé des Premières nations et des Inuits. La Direction générale a pour orientation stratégique de poursuivre le transfert du contrôle des programmes de santé aux Premières nations et aux Inuits, de combattre les inégalités en matière de santé dont sont trop souvent victimes les peuples autochtones et d'élaborer des systèmes autochtones durables cadrant avec le système de santé national.

Ces réalisations sont on ne peut plus éloquentes. Les progrès notés à ce jour sont le fruit d'une coopération et d'une concertation entre les communautés et organismes des Premières nations et Inuits et la DGSPNI reflétant les aspirations et le désir d'autonomie des Premières nations et des Inuits.

Paul F. Cochrane, Sous-ministre adjoint, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits Santé Canada

Introduction

Les Premières nations et les peuples inuits occupent une place distincte dans notre pays de par leur société, leur association politique, leur identité culturelle et leur relation avec le gouvernement. On compte plus de 600 communautés de Premières nations et inuites d'un océan à l'autre et plus de 51 langues y sont parlées. Chaque bande est riche d'une culture, d'une histoire et d'une identité qui lui sont propres. Aucune bande n'est exactement l'image d'une autre  : ce qui est avantageux pour une bande peut ne pas l'être pour une autre. C'est donc qu'il n'y a pas de panacée pour répondre aux enjeux que connaissent les Premières nations et les Inuits d'aujourd'hui. Bien que pour la plupart issus de familles où les parents ou les grands-parents vivaient de la chasse, de la pêche, de la cueillette et de l'agriculture, les Autochtones et les Inuits d'aujourd'hui oeuvrent dans tous les secteurs. Ce sont des médecins, des infirmières, des enseignants, des avocates, des agents de la paix, des pompières, des experts-forestiers, des géomètres. Ce sont des parents qui concilient deux mondes : celui de leur culture et celui du système social de la société dominante. Les membres des Premières nations et des peuples inuits jouent un rôle actif dans la société dominante mais ils peuvent aussi s'enorgueillir d'une identité culturelle distincte.

L'historique du transfert

Il y a dix ans, plus précisément le 29 juin 1989, le Conseil du Trésor approuvait les autorisations et les ressources financières pour appuyer le transfert, aux communautés des Premières nations et des Inuits qui le désiraient, des services de santé de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits de Santé et Bien-être social Canada (aujourd'hui Santé Canada) qui leur étaient destinés. Le déploiement du transfert n'était pas le fruit d'un simple processus de prise de décisions bureaucratique mais bien l'apogée de dizaines d'années d'efforts de la part des Premières nations et des peuples inuits visant à reprendre le contrôle de leur vie et de leur avenir.

Pour mettre le transfert de santé dans son contexte, il est utile de comprendre, d'un point de vue historique, comment les Premières nations, les Inuits et le gouvernement fédéral ont uni leurs efforts pour répondre à la volonté des Premières nations et des Inuits d'administrer et de contrôler leurs propres programmes de santé.

On trouvera à la page 21 une chronique des réalisations et des événements.

Le Livre blanc de 1969

Document du gouvernement fédéral qui proposait de supprimer le statut d'indien visé par un traité en vertu de la Loi sur les Indiens et d'éliminer les services spéciaux que la loi prévoyait, prônant l'assimilation accrue des Premières nations à la Société canadienne.

Le Livre rouge de 1970

La réponse des Premières nations au Livre blanc insistant sur la responsabilité du gouvernement en matière de santé des peuples des Premières nations et sur les plans pour renforcer le contrôle de la communauté sur sa vie et sur les programmes communautaires offerts par le gouvernement.

Le Document de 1975 sur les relations entre le gouvernement fédéral et les Indiens

Les Livres blanc et rouge ont servi de point de départ à une coopération entre le gouvernement fédéral et les Premières nations pour commencer à planifier le futur sérieusement, ce qui a résulté dans le document de 1975, Relations entre le gouvernement canadien et les Autochtones canadiens. Celui-ci a défini un cadre de politiques visant à renforcer le contrôle autochtone sur ses programmes et services. Dans le secteur de la santé, conformément à des ententes de contribution, 75 p. cent des bandes sont devenues responsables de programmes tels que le Programme national de lutte contre l'abus de l'alcool et des drogues chez les Autochtones et le Programme des représentants de la santé communautaire.

Politique de 1979 sur la santé des Indiens

La Politique fédérale sur la santé des Indiens est fondée sur la relation particulière qui existe entre les Indiens et le gouvernement fédéral, une relation que les deux parties ont à coeur de maintenir. Cette politique reconnaît que les conditions dans lesquelles vivent de nombreuses communautés indiennes ont placé les Indiens dans une position très défavorisée par rapport à la plupart des autres Canadiens, tant sur le plan de la santé que sous d'autres rapports. L'objectif de la Politique fédérale sur la santé des Indiens adoptée par le gouvernement fédéral le 19 septembre 1979 était « d'améliorer l'état de santé des Indiens par des moyens conçus et mis en oeuvre par les communautés indiennes elles-mêmes ». Par cette politique, les gouvernements fédéral et provinciaux reconnaissaient leur responsabilité historique de fournir des soins de santé aux peuples des Premières nations et des Inuits et la question des droits issus des traités était soustraite de la sphère de la santé et remise, fort justement, à celle des affaires indiennes. Selon la Politique, l'amélioration de l'état de santé des Indiens reposait sur trois piliers : (1) le développement communautaire, tant sur le plan socio-économique que sur les plans culturel et spirituel, qui permettra d'éliminer les conditions empêchant d'atteindre le bien-être ; (2) la relation traditionnelle de confiance entre les Indiens et le gouvernement fédéral; et (3) le système de santé canadien multipartite, composé des secteurs fédéral, provincial, municipal, indien et privé.

Enfin, et il s'agit là d'un élément crucial, la nouvelle politique prévoyait que les communautés des Premières nations et des Inuits pourraient reprendre le contrôle de tout aspect de l'administration de leurs propres programmes de santé communautaire, au moment qui leur convenait et avec l'appui du ministère national de la Santé et du bien-être social.

Rapport de 1980 du Comité consultatif sur la consultation sanitaire avec les Indiens et les Inuits (Rapport Berger)

Le rapport Berger recommandait des méthodes de consultation qui assureraient la participation significative des Premières nations et des peuples inuits dans la consultation, la gestion et le contrôle des services de soins de santé dans leurs communautés.

Rapport de 1983 du Comité spécial sur l'autonomie politique des Indiens (Rapport Penner)

Le rapport Penner recommandait que le gouvernement fédéral tisse une nouvelle relation avec les Premières nations et les peuples inuits axée sur l'autonomie indienne. La santé est un des éléments de transfert proposés dans ce rapport.

Projets en santé communautaire : 1983-1986

La Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits a parrainé des projets de démonstration pour les Premières nations. L'expérience a été lancée afin de fournir, tant aux autorités fédérales qu'aux Premières nations, la même information sur le contrôle des services de santé par les Premières nations.

La Loi sur l'autonomie gouvernementale de la bande indienne sechelte de 1986

Le Parlement a sanctionné la Loi sur l'autonomie gouvernementale de la bande indienne sechelte en 1986. En avril de l'année suivante, l'assemblée législative de la Colombie-Britannique a unanimement adopté un projet de loi visant à accorder le statut de municipalité à la communauté sechelte. Par la suite, la bande indienne sechelte a signé la première entente d'autonomie gouvernementale prévoyant la prise de contrôle, par une communauté des Premières nations, de ses services de santé.

Approbation du Cabinet en 1988 pour le transfert de la santé au sud du 60e parallèle

Pour que la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits puisse procéder, dans le cadre de la réforme administrative, au transfert de la santé aux Premières nations et aux Inuit, on a dû développer et obtenir un cadre de politique, des autorisations et des ressources. On a formé un Sous-comité sur le transfert des programmes de santé au contrôle autochtone avec des représentants des Premières nations ayant de l'expérience en soins de santé.
Le Sous-comité a inclus les expériences des projets de santé communautaire et a recommandé une approche de développement et de consultation pour le transfert de la santé. On s'est ensuite servi de ces recommandations pour finaliser le cadre de la politique du transfert de la santé.

Le 16 mars 1988, le Cabinet du gouvernement fédéral approuvait le cadre de la politique de transfert de la santé pour transférer les ressources de programmes de santé pour les Autochtones situés au sud du 60 e parallèle au contrôle autochtone par un processus qui :

• permet à la communauté de prendre contrôle, à son rythme, du programme de santé, i.e. la communauté peut prendre le contrôle graduellement sur un certain nombre d'années grâce au transfert par étapes;
• permet aux communautés de concevoir des programmes de santé en fonction de leurs besoins;
• exige que certains programmes obligatoires de santé publique et de traitement soient fournis;
• renforce la responsabilité des Chefs et des Conseils face aux membres de la communauté;
• donne aux communautés :
  • la flexibilité financière pour accorder des fonds selon les priorités en santé communautaire et pour retenir les balances de fonds non utilisés;
  • la responsabilité d'éliminer les déficits et de vérifier les finances à chaque année et de faire des évaluations à intervalles précis;
• permet des ententes réparties sur plusieurs années (3 à 5 ans);
• ne cause pas préjudice au traité ou aux droits autochtones;
• opère à l'intérieur de la loi actuelle;
• est optionnel et ouvert à toutes les communautés des Premières nations et des Inuits situées au sud du 60 e parallèle.

Autorisation du transfert par le Conseil du Trésor : 1989

En 1989, le Conseil du Trésor approuvait l'autorisation financière et les ressources pour supporter la planification préalable au transfert et pour financer les structures de gestion en santé communautaire.

Le transfert des programmes de santé

Une structure de transfert précisée

Reposant sur les trois piliers de la politique de 1979 sur la santé des indiens, une mission spécifique des Services de santé pour les Indiens est de stimuler la participation des communautés dans tous les aspects du programme de santé et d'appuyer le transfert du contrôle des programmes de santé aux bandes, aux conseils de tribu et aux autres autorités des Premières nations prêtes à accepter les responsabilités associées à un tel transfert. En ce qui a trait aux services de santé pour le Nord, une mission spécifique prévoyait le transfert structuré des services de santé aux administrations territoriales en consultation avec les représentants des Premières nations et des Inuits.

La Politique sur le transfert des services de santé aux Indiens de 1988 a proposé un cadre de prise de contrôle des services de santé par les Premières nations ainsi qu'une approche progressive inspirée du principe de l'autodétermination dans le secteur de la santé. En vertu de ce processus, la décision d'entamer des discussions avec Santé Canada sur le transfert possible des services de santé appartient à chaque communauté. Une fois engagées dans le processus de transfert, les communautés peuvent prendre le contrôle des responsabilités rattachées aux programmes de santé à un rythme adapté à leurs circonstances et à leur capacité de gestion.

Le transfert des services de santé, qui est, rappelons-le, totalement optionnel, prévoit trois phases : phase de planification préalable au transfert, phase de transition et phase de mise en oeuvre. Le processus s'inscrit dans la base de financement fédérale actuelle pour les programmes de santé des communautés des Premières nations et des Inuits et comprend des programmes obligatoires que doivent absolument assumer ces communautés tels que le contrôle des maladies transmissibles, l'hygiène du milieu et les services de traitement.

À son lancement, le processus a reçu un accueil plutôt mitigé. Certains l'ont applaudi comme un jalon vers l'autonomie gouvernementale accordant aux communautés le pouvoir de planifier et de contrôler leurs programmes de santé selon leurs besoins, bref comme un véhicule d'élaboration de programmes adaptés à la culture et à la société autochtones. D'autres se sont montrés plus circonspects. Mais à mesure que l'offre de transfert des services de santé a trouvé preneur, la Politique sur le transfert des services de santé aux Indiens a commencé à être perçue par les Premières nations comme le premier acquis du droit inhérent à l'autonomie gouvernementale.

La Figure 1 reflète les diverses façons d'administrer la prestation des services de santé chez les Premières nations et les communautés inuites. Plus le contrôle de la communauté grandit, plus la communauté monte dans l'échelle. Les Premières nations et les communautés inuit intéressées à obtenir plus de contrôle sur leurs services de santé peuvent opter pour trois approches différentes basées sur leur admissibilité, leurs intérêts, leurs besoins et leur capacité.

La chronique du transfert

Le transfert est devenu l'étendard de la relation entre Santé Canada et les communautés des Premières nations et des Inuits. Les ententes de transfert des services de santé entre Santé Canada et les organismes des Premières nations et inuit permettent maintenant aux communautés et organismes des Premières nations et inuit de gérer leurs propres programmes et services de santé. Au début, le transfert était la seule option offerte aux communautés désireuses d'accroître leur contrôle sur les services et programmes de santé au-delà des ententes de contribution. Bien que de nombreuses communautés aient exprimé le désir d'assumer le contrôle de certains services et programmes de santé, certaines n'étaient pas prêtes à se lancer si rapidement dans une telle entreprise. Il est rapidement devenu évident qu'une structure de transfert rigide n'arriverait pas à répondre à la diversité des intérêts et des capacités. En outre, certaines communautés ont demandé des stratégies qui leur accorderaient du coup un meilleur contrôle sur leurs ressources.

Vers la prise en charge par les Premières nations

À la lumière de la multiplication constante des demandes de modification et de restructuration de l'approche du transfert, la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits a commencé à s'interroger sur des façons de satisfaire les communautés désireuses de gagner un plus grand contrôle sur leurs ressources, soit à l'aide du processus de transfert, soit à l'aide d'autres programmes. Le Comité exécutif ministériel de Santé Canada a fait corps avec cet engagement à la flexibilité en décrétant, le 15 mars 1994, que la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits devrait dorénavant orienter toutes ses activités vers les objectifs suivants :

• le transfert de toutes les ressources actuelles destinées à la santé des Indiens de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits aux communautés des Premières nations et des Inuits selon un échéancier à déterminer en consultation avec les Premières nations et les peuples inuits;
  
• la décharge de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits de la responsabilité de la prestation de services de soins de santé;
  
• l'inculcation de connaissances et le transfert de capacités aux Premières
  nations et aux Inuits afin qu'ils puissent gérer et administrer leurs ressources de santé;
  
• la réorientation du rôle de la Direction générale de la santé des Premières
  nations et des Inuits; la réorientation du rôle de Santé Canada qui tiendra compte de l'orientation stratégique de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits.

À la fin de 1994, de façon à répondre aux divers besoins exprimés par les communautés, le Conseil du Trésor a approuvé une nouvelle approche de transfert : celle des services intégrés de santé communautaire, qui prévoit un niveau de contrôle limité des services de santé par les communautés.

L'année 1995 a été marquée par la diffusion et la mise en oeuvre du document Pathways to First Nations Control Report of Project 07 Strategic Planning Exercise. Ce document fondamental met en lumière les distinctions entre l'approche
intégrée et celle du transfert intégral. L'approche intégrée se situe entre l'entente de contribution, qui est moins flexible, et l'entente de transfert qui, elle, est plus flexible.

En 1995, le gouvernement fédéral annonçait la Politique relative au droit inhérent à l'autonomie gouvernementale. Par cette politique, le gouvernement reconnaissait le droit constitutionnel des Premières nations et des Inuits d'adopter une forme de gouvernance adaptée à leurs circonstances historiques, culturelles, politiques et économiques.

Cette politique introduit donc une troisième approche pour accroître le contrôle des Premières nations et des communautés inuites sur les programmes et services de santé. L'autonomie gouvernementale permet aux bandes de définir des priorités de programmes reflétant leur réalité plutôt que les objectifs fédéraux. Grâce à elles, les bandes peuvent élargir, affermir et créer des programmes qui amélioreront les services dans leurs communautés et passer certaines lois touchant la santé.

Cette politique donc une troisième approche pour accroître le contrôle des Premières nations et des communautés inuites sur les programmes et services de santé. L'autonomie gouvernementale permet aux bandes de définir des priorités de programmes reflétant leur réalité plutôt que les objectifs fédéraux. Grâce à elles, les bandes peuvent élargir, affermir et créer des programmes qui amélioreront les services dans leurs communautés et passer certaines lois touchant la santé dans leur communauté. Qui plus est, la gamme de ressources pour les programmes de santé qu'on peut inclure dans une entente d'autonomie gouvernementale est plus importante que celles incluses dans une entente de transfert de services de santé et peut inclure des biens immobiliers et des services du Programme de soins de santé non assurés. La flexibilité dans la répartition des ressources est aussi plus grande et les exigences sont moins grandes en matière de rapport.

Les Premières nations et les peuples inuits détermineront eux-mêmes le rythme d'application des ententes d'autonomie gouvernementale. La mise en oeuvre de ces ententes nécessitera, bien sûr, du temps. Cet exercice exigera des négociations locales et régionales intenses entre les Premières nations et les peuples inuits, le gouvernement fédéral ainsi que le gouvernement provincial/territorial concerné. La figure 2 rend compte de la situation de contrôle chez les Premières nations et les Inuits au crépuscule d'une première décennie, soit le 31 mars 1999. L'acceptation de la proposition de transfert a augmenté de façon régulière au cours des 10 dernières années. La figure 3 donne une vue d'ensemble de l'augmentation de l'intérêt des Premières nations et des Inuits pour le transfert des responsabilités de santé à partir de la première année du programme.

Le Système d'augmentation des tâches communautaires (SATC)

Au début de l'annonce du programme de transfert, la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, les Premières nations et les Inuits ont commencé à exprimer des préoccupations quant aux niveaux de service et à la capacité des Premières nations et des Inuits de maintenir le niveau de programmes de santé essentiels nécessaires à l'échelle communautaire. Il fallait mettre au point un mécanisme qui justifierait les ressources complémentaires nécessaires pour assurer les services de santé essentiels compte tenu de l'augmentation de la charge de travail au niveau communautaire.

Le SATC est le mécanisme qui a été proposé pour colliger diverses données permettant d'établir les priorités en matière de santé et d'élaborer de nouveaux programmes. Ce système est toujours utilisé et les données démographiques sur les Premières nations et les Inuits sont mises à jour chaque année. Le SATC permettait d'affecter comme il se doit le financement complémentaire accordé par le Conseil du Trésor selon la croissance démographique et la charge de travail. Tout le financement reçu à cette fin a été dûment affecté aux Premières nations et aux Inuits. Bien que le Conseil du Trésor ait cessé d'octroyer de telles ressources en 1995-1996, la Direction générale des services médiaux a continué d'administrer le système afin de faire le suivi de la croissance démographique et de l'incidence sur les charges de travail, d'étayer les programmes actuels et potentiels et d'affecter tout financement si celui-ci recommence à être offert.

Le transfert des services de 2e et de 3e niveaux

Les programmes communautaires constituent le 1er niveau de transfert. Les services de 2e et 3e niveaux sont des services fournis au niveau régional ou de zone, respectivement. Généralement, les services de 2e et 3e niveaux sont des services de coordination, consultation et supervision. Quelques programmes communautaires prévoyaient des ressources pour mettre en oeuvre les services de 2e et 3e niveaux. Dans les quelques cas où les services de 2e et 3e niveaux ont fait l'objet d'un transfert, on a généralement pris des arrangements pour le rachat des services auprès de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits.

À la lumière de la volonté des organismes de Premières nations et des Inuits d'assumer le contrôle des services de 2e et 3e niveaux, la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits a formulé, en 1998, une politique visant à faciliter le transfert du contrôle des services de 2e et 3e niveaux obligatoires et non obligatoires aux organismes de Premières nations et des Inuits. En vertu de cette politique, les organismes des Premières nations et des Inuits doivent recevoir un mandat de chaque communauté au nom de laquelle les services seront administrés et démontrer leur capacité d'offrir les services de 2e et 3e niveaux obligatoires.

Lors de l'élaboration de la politique, on a reconnu qu'il faudrait pouvoir compter sur une base de financement en gestion afin de permettre aux organismes des Premières nations et des Inuits d'offrir ces services au nom des communautés. Les organismes des Premières nations et inuit ont d'abord droit à une somme ponctuelle en vue de leur permettre d'établir leur structure de gestion et de planifier tous les aspects de ce rôle. Une fois la planification terminée, les organismes reçoivent la base de financement nécessaire pour mettre en oeuvre les services de 2e et 3e niveaux dans les communautés participantes.

Le transfert des services hospitaliers et des programmes de traitement en établissements non médicaux

Dans l'esprit du transfert du contrôle des services de santé, la participation accrue des Premières nations et des Inuits à l'élaboration et à la gestion de programmes reflétant leurs besoins doit se traduire par le transfert administratif des services hospitaliers et des programmes de traitement en établissements non médicaux (Centres nationaux de lutte contre l'abus de l'alcool et des drogues chez les autochtones et programmes nationaux de traitement de l'abus de solvants chez les jeunes). Ces projets exigent un transfert de fonctions administratives depuis la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits à une structure intégrée par opposition au transfert communautaire à une bande ou à un conseil de tribu.

La Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits finance actuellement 53 programmes nationaux de lutte contre l'abus de l'alcool et des drogues chez les autochtones (PNLAADA) et 7 programmes nationaux de traitement de l'abus de solvants chez les jeunes (PNTASJ). Le premier transfert de PNLAADA a eu lieu en 1993; le premier transfert de PNTASJ, en 1997. À ce jour, 8 centres de traitement PNLAADA et 1 centre de PNTASJ ont été transférés aux communautés.

Le 31 mars 1999, la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits administrait 4 hôpitaux  : Sioux Lookout Zone Hospital, à Sioux Lookout, en Ontario; Norway House Hospital, à Norway House, au Manitoba; Percy E. Moore Hospital à Hodgson, au Manitoba; et Blood Indian Hospital, à Cardston, en Alberta. Bien que fondés à l'origine pour desservir les peuples des Premières nations, ces hôpitaux sont accessibles à tous les citoyens et sont rattachés aux systèmes de soins de santé provinciaux. La nature distincte de chaque hôpital est un facteur clé de son transfert. C'est donc dire que le transfert des services hospitaliers doit être examiné à la lumière du contexte particulier de chaque hôpital.

Le projet concerté de rationalisation DGSPNI/MAINC

Parallèlement à l'intensification de la volonté croissante des Premières nations de gagner un contrôle accru sur leurs programmes, on presse de plus en plus Santé Canada (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits) et le ministère des Affaires indiennes et du Nord canadien de contrôler la coordination des programmes et d'explorer des façons de rationaliser les mécanismes et instruments de financement. C'est pourquoi le Comité sur les affaires autochtones du Sous-ministre, auprès duquel sont représentés tous les ministères fédéraux, a mis sur pied le Projet de rationalisation dont le but est d'explorer les possibilités de coopération administrative dans le cadre de la gestion des ententes de financement fédérales avec les Premières nations et les Inuits, ce qui comprend  :

• la simplification de l'environnement d'exploitation des Premières nations et des Inuits en ayant recours à des autorités et à des systèmes de gestion normalisés;
  
  
• l'allégement de la charge administrative des Premières nations et des Inuits ainsi que du gouvernement fédéral;
  
  
• l'intégration des conditions des ententes des Premières nations et des Inuits afin d'arriver à une formulation simplifiée des responsabilités dans une seule entente de financement exhaustive;
  
  
• un souci accru de l'incidence générale du financement fédéral sur le bien-être des Premières nations et des Inuits.

Santé Canada (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits), le ministère des Affaires indiennes et du Nord canadien et le ministère de la Justice ont élaboré conjointement une entente de financement qui devrait être
mise en oeuvre au cours de l'exercice financier 1999/2000. Ce mécanisme de financement, appelé l'Entente de financement Canada-Premières nations (EFCPN), est un nouveau mécanisme de financement qui permet aux Premières nations d'inclure dans une même entente des programmes de divers ministères fédéraux, et par le fait même de réduire le nombre d'ententes total et donc d'alléger la charge de travail administrative autant pour les bandes que pour les ministères fédéraux. Ces ententes ont habituellement une portée plus vaste en ce qui a trait aux programmes fédéraux que les ententes traditionnelles.

La première EFCPN a été ratifiée en avril 1999, avec la bande de Canim Lake, en Colombie-Britannique. Canim Lake est une communauté non isolée située dans le sud-est de la province. Il s'agit d'une petite communauté de 466 résidents ayant un poste sanitaire.

La Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits désire poursuivre les efforts concertés visant à rationaliser les mesures, ceci afin de faciliter l'administration par les Premières nations et les Inuits. Parmi les projets
concertés en cours figurent l'élaboration d'un guide de reddition de comptes financiers et non financiers normalisé pluriministériel et l'édification d'une politique de gestion de tierce partie pluriministérielle à l'intention des Premières
nations et des Inuits.

Politique révisée de 1999 - Financement de la gestion de
la santé, Bandes multicommunautaires.

Les Premières nations et les Inuits amorçant le processus de transfert reçoivent du financement pour la gestion des services de santé. Il s'agit de financement ponctuel accordé pendant la phase de planification préalable au transfert
représentant 50 p. cent de l'aide financière prévue par le transfert. Une fois l'entente de transfert signée, les communautés reçoivent le financement continu de 100 p. cent prévu par l'entente.

Auparavant, lors de la phase de planification, le financement était accordé par communauté; à la mise en oeuvre, le financement était accordé par bande. Cette structure de financement altérait le renforcement des capacités du fait qu'elle affectait la disponibilité des ressources nécessaires à la gestion des activités dans le contexte multicommunautaire. La politique a donc été révisée de façon à reposer sur le financement par communauté plutôt que par bande.

Le transfert aux communautés au nord du 60e parallèle

En 1954, le Cabinet assignait à la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits la responsabilité de la prestation de services médicaux à tous les résidents du Yukon et des Territoires du Nord-Ouest. La décision du
Cabinet prévoyait toutefois que si les gouvernements territoriaux exprimaient la volonté de reprendre le contrôle de ces services et avaient les compétences nécessaires pour ce faire, le transfert de cette responsabilité devait leur être
accordé.

L'approche favorisée était de transférer cette responsabilité de façon graduelle, en commençant par les hôpitaux. Au début des années 1980, des discussions ont eu lieu entre l'Administration des Territoires du Nord-Ouest et les Inuit Tapiriit Kanatami en vue de formuler une entente visant le transfert du Frobisher Bay General Hospital dans la zone de Baffin à l'Administration des Territoires du Nord-Ouest et l'administration de cet établissement par un conseil de santé local.

On a également discuté du transfert éventuel des services médicaux et dentaires universels aux communautés de la zone de Baffin. Un Conseil de gestion régional provisoire, composé de représentants de communautés de l'est de l'Arctique, a été constitué.

En 1982, la responsabilité de l'administration du Frobisher Bay General Hospital a été transférée au Conseil de santé local et à l'Administration des Territoires du Nord-Ouest. L'établissement a alors reçu un nouveau nom : Baffin Regional Hospital. Pendant les années 1980, l'Administration des Territoires du Nord-Ouest s'est vue assigner la responsabilité d'autres programmes et services de santé universels. Le transfert de tous les services de santé fédéraux universels aux Territoires du Nord-Ouest a été achevé en mars 1988 et la nouvelle administration est officiellement entrée en fonction le 1er avril 1988.

Le gouvernement fédéral a conservé la responsabilité du Programme des soins de santé non assurés pour les Premières nations et les Inuits. De fait, les nouveaux programmes de santé fédéraux destinés aux Premières nations et aux Inuits demeurent la responsabilité du gouvernement fédéral et sont administrés par la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits. Le
transfert des services de santé universels au Yukon a fait l'objet de négociations tripartites au début des années 1990 entre la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, le Conseil des Indiens du Yukon et l'Administration territoriale du Yukon. Les discussions ont gravité autour du transfert du Whitehorse General Hospital (phase I) et de la prestation de services de santé aux communautés (phase II). Les représentants du Canada, du Yukon et du Conseil des Indiens du Yukon ont convenu d'un cadre d'entente pour guider les discussions. La phase I, le transfert du Whitehorse General Hospital à l'Administration territoriale du Yukon et à la Yukon Hospital Corporation, a été officiellement achevée le 1er avril 1993. De son côté, la phase II, le transfert des services de santé universels, s'est terminée le 1er avril 1997.

Les ententes

Les gabarits d'ententes sont constamment modifiés afin de remédier aux préoccupations émergentes et de préciser les points obscurs. Les ententes prévoient maintenant des dispositions pour des éléments tels que les circonstances imprévues, la confidentialité des dossiers médicaux, l'intervention, le maintien de la responsabilité ministérielle, la résolution de conflits et les ententes de contribution. De plus, les ententes sont maintenant claires en ce qui a trait à l'évaluation, à la résiliation, aux droits issus de traités, aux revendications territoriales et aux programmes obligatoires. Après plusieurs années d'efforts, nous croyons que les ententes actuelles reflètent les politiques du gouvernement et les opinions juridiques et sociales des Premières nations et des Inuits. Les gabarits d'entente suivants ont été modifiés afin de mieux répondre aux besoins de toutes les parties : Transfert des services de santé, services de 2e et de 3e niveaux, Entente de financement Canada-Premières nations, Programmes nationaux de lutte contre l'abus de l'alcool et des drogues chez les Autochtones, Programmes nationaux de traitement de l'abus de solvants chez les jeunes.

La prise en charge des services de santé par les Premières nations et les Inuits - les types de communautés

Les ressources requises pour assurer les services de santé de base au niveau communautaire dépendent du nombre de clients pour chacun de ces services. La gamme de services de base offerts dans les communautés varie en fonction du
degré d'isolement et d'accessibilité aux soins de santé. On a établi quatre types de communautés, définies selon leur degré d'isolement et d'accessibilité aux soins de la santé :

• Type 1 : Éloigné-isolé :
  Pas de vols réguliers, services radiophoniques et téléphoniques minimaux, et pas d'accès routier;
  
  
• Type 2 : Isolé :
  Vols réguliers, de bons services téléphoniques, et pas d'accès routier à l'année longue;
  
  
• Type 3 : Semi-isolé :
  Accès par la route aux services d'un médecin à plus de 90 kilomètres;
  
  
• Type 4 : Non isolé :
  Accès par la route aux services d'un médecin à moins de 90 kilomètres.

La Figure 5 présente les ententes en fonction du type de communautés.

Les points saillants sur le plan financier

Au cours des dix dernières années, la Direction générale de la santé des premières nations et des Inuits a versé aux communautés et organisations des Premières nations et des Inuits 72,3 millions de dollars pour couvrir les frais de planification, de développement des capacités et de lancement associés à l'approche du transfert des services de santé et à l'approche des services intégrés de santé communautaire. Sur ce montant total, 54,9 millions de dollars ont été consacrés à la planification préalable au transfert. Dans l'ensemble, la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits a dépensé 39,4 millions de dollars dans le cadre du financement continu de la prise en charge des services de santé par les Premières nations et les Inuits, en appui aux ententes de transfert et aux ententes sur les services intégrés (Figure 6).

La Figure 7 indique le montant total du financement accordé au transfert du contrôle des services de santé aux Premières nations et aux Inuits en date du 31 mars 1999 (491 millions $). Au fur et à mesure que d'autres communautés entreprendront des ententes de transferts ou de services intégrés, le pourcentage obtenu par les « autres ententes de contribution » diminuera. Parmi les autres accords de contribution, il convient de mentionner les accords de contribution sur les SSNA et les projets pilotes sur les SSNA. Certaines communautés des Premières nations et Inuits ont entrepris des projets pilotes sur les SSNA à titre d'étape vers le transfert des SSNA.

La Figure 8 indique l'accroissement du financement mis à la disposition des
communautés des Premières nations et des Inuits au cours de la dernière décennie. À la dernière année de la décennie, le montant cumulatif était de 53,4 millions de dollars. La réduction des ressources consacrées à la planification en 1999 découle du nombre réduit d'accords préalables au transfert, comparativement à l'année précédente.

Au fur et à mesure que les Premières nations et les Inuits prennent en charge les services médicaux, au moyen de mécanismes tels que les ententes de services intégrés et de transfert, le rôle de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits eu égard à la prestation directe de services diminue régulièrement (Figure 9).

Les points saillants sur le plan démographique - Au sud du 60e parallèle

À l'échelle du Canada, il y a 638 communautés. Toutefois, l'autorisation accordée à l'initiative du transfert des services médicaux touche seulement les communautés au sud du 60e parallèle, si bien que le nombre de communautés admissibles au transfert est de 599. Au terme de la dixième année du transfert, 244 communautés (soit 41 p. cent des communautés admissibles) avaient signé des ententes sur le transfert des services de santé. Sur ces 244 communautés, 43 p. cent ont conclu des transferts vers une seule communauté et 57 p. cent ont participé à un transfert multicommunautaire (Figure 10).

À l'échelle nationale, la population de toutes les communautés admissibles est de 388 712 (599 communautés), dont 193 060, soit 46 p. cent, habitent dans les communautés visées par les transferts.

Le Tableau 1 présente la répartition de la population selon le type de communautés, puis indique des Premières nations et des Inuits ayant pris en charge les services de santé.

La Figure 11 illustre la répartition des communautés admissibles en fonction de la fourchette de population et du pourcentage des communautés visées par les transferts. Par exemple, les communautés qui comptent de 1 001 à 3 000 habitants représentent 21 p. cent des communautés admissibles et 54 p. cent de ces communautés ont signé des ententes de transfert.

Tableau 1 : Population des Premières nations et des Inuits selon le type de communautés et communautés visées par les transferts

À l'échelle nationale	Non- isolée	Semi- isolée	Isolée	Éloignée- Isolée	Total
Nombre total de communautés	400	86	93	20	599
Population des communautés	257,897	40,040	83,618	7,157	388,712
Nombre de PN/I visée par le transfert des services de santé	170	32	35	7	244
Population PN/1 visée par le transfert des services de santé	134,371	18,441	37,107	3,141	193,060
% des PN/I communautés ayant pris en charge les services de santé	43%	36%	38%	35%	41%
% de la population PN/1 visée par le transfert des services de santé	52%	46%	44%	44%	46%

Le rapport avec les communautés

Au cours de la dernière décennie, la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits a créé de nouveaux rapports avec les communautés des Premières nations et des Inuits, grâce à des ententes officielles de concertation visant à développer, à soutenir et à améliorer leur santé et leur mieux-être en favorisant leur autonomie. Les communautés des Premières nations et des Inuits assument le contrôle de leurs programmes et services de santé de manière à combler leurs besoins fondamentaux en matière de santé. En même temps, la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits finance la gestion des programmes pour assurer le maintien de ces programmes et services. En favorisant et facilitant l'échange d'information, et en assurant des services de soutien, la DGSPNI aide les communautés visées par le transfert à maintenir leurs initiatives ou à fournir des services qui s'inscrivent dans leur engagement à desservir leur population et à réaliser leurs objectifs en matière de santé.

Une fois qu'une entente de transfert est signée, le rapport entre la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits et la communauté prend appui sur le soutien mutuel et la responsabilité partagée. Le rôle de la DGSPNI dans ce rapport est de faciliter le développement des capacités et l'échange d'information, et d'encourager la participation de la communauté. Cette dernière collabore avec la DGSPNI en soumettant des rapports périodiques en appui à la responsabilité redditionnelle du ministre de la Santé, qui doit rendre compte au Parlement de l'utilisation efficace des fonds transférés et de l'amélioration de l'état de santé des membres de la communauté grâce au nouveau mode de prestation des services.

Les évaluations de l'initiative du transfert

En 1989, le Conseil du Trésor a approuvé une stratégie d'évaluation qui examinerait l'efficacité de l'initiative du transfert pour ce qui est de remettre aux communautés des Premières nations le contrôle des services de santé. Cette stratégie comportait une évaluation à court terme (à la troisième année) et une évaluation à long terme (à la cinquième année) du transfert des services de santé, afin de vérifier si le transfert atteint ses objectifs et de relever les domaines du transfert où une révision ou un renforcement serait souhaitable. L'évaluation à court terme était une évaluation formative qui a fourni de la rétroaction sur le fonctionnement du transfert. L'évaluation à long terme était une évaluation sommative, qui visait principalement à déterminer si le transfert réalisait ses objectifs spécifiques et, ainsi, à déterminer si le transfert contribuait au but du transfert des programmes de santé. Une bonne évaluation des programmes de santé fait appel aux deux types d'évaluation.

L'évaluation à court terme du transfert des services de santé aux Indiens a été réalisée en 1991. Les résultats étaient fondés sur des études de cas communautaires menées dans les huit communautés qui avaient signé des ententes de transfert avant le 31 mars 1991.

L'évaluation portait sur quatre secteurs clés du transfert : le processus de transfert, la planification préalable au transfert, l'administration après le transfert et l'impact du transfert sur les communautés. La conclusion générale était que le processus permet d'une manière fort adéquate aux Premières nations de planifier effectivement le transfert et que les Premières nations, bien que conscientes des limites du transfert, appuient en général le processus.

L'évaluation à long terme du transfert des services de santé aux Indiens a été lancée en juin 1994. Elle visait principalement à évaluer la réussite globale de l'initiative du transfert. Les trois principaux secteurs d'étude de cette évaluation étaient  : le transfert a-t-il atteint ou non ses objectifs; les impacts et répercussions du transfert; et un relevé des solutions de rechange au processus de transfert.

L'évaluation ne tentait pas de mesurer l'impact et les répercussions du transfert sur l'état de santé des peuples autochtones étant donné que la modification de l'état de santé est le résultat de nombreux facteurs et se produit sur une période plus longue.

Voici quelques-unes des constatations de l'évaluation à long terme : les objectifs du transfert ont été atteints au niveau communautaire, chez les communautés ayant amorcé la phase subséquente au transfert; les membres des communautés étaient davantage sensibilisés aux questions de santé; les soins de santé sont devenus une priorité plus importante dans les communautés visées par le transfert; des stratégies de développement social et communautaire, faisant appel à divers modes de prestation des services de santé qui tiennent compte de la spécificité culturelle, ont été adoptées; on a intégré les services de santé communautaire à d'autres programmes et services, tels que les services sociaux, les programmes de santé mentale, les soins à domicile, l'éducation et les services de santé non assurés.

Les commentaires suivants, relevés dans les communautés, mettent en lumière les réalisations du transfert  :

• « Assumer la responsabilité des services de santé a fait en sorte que les gens réagissent mieux au changement - ils voient que le changement est le point de départ du futur. Ce processus a contribué au développement spirituel. »
  
• "« L'accent mis sur le mieux-être et la santé mentale a eu un effet positif sur nos dirigeants. Maintenant, la communauté exige de ses dirigeants un mode de vie plus sain. »
  
  
• « Nous offrons une formation à certains de nos aînés et de nos jeunes dans différents domaines, tels que la prévention du suicide et la violence familiale. Ainsi, ils deviennent des ressources précieuses au sein de la communauté. »

Dans le Rapport du vérificateur général - 1997 (chapitre 13), au sujet du transfert du contrôle des programmes de santé aux Premières nations et aux Inuit, l'évaluation est généralement positive :

• On a élaboré un cadre solide pour le transfert aux communautés du contrôle des programmes de santé, permettant aux Premières nations de commencer à gérer leurs propres programmes de santé. (Traduction libre)

Le rapport du vérificateur mettait aussi en lumière certaines activités subséquentes au transfert auxquelles les Premières nations et les Inuits de même que la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits devraient travailler et s'engager davantage. Ces activités étaient, entre autres : la mise à jour des plans de santé communautaire, à la suite du renouvellement; l'amélioration des rapports sur le rendement en mettant l'accent sur les résultats; s'assurer que les exigences liées à la vérification sont respectées; et s'assurer que les évaluations déterminent dans quelle mesure l'initiative du transfert contribue à améliorer la santé des Premières nations et des Inuits. La Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits a amorcé un plan d'action visant à régler toutes les questions soulevées dans le rapport.

Les défis

Des changements se produisent. L'avenir sera très important et comportera de nombreux défis pour les Premières nations et les Inuits, ainsi que pour la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits. Parmi ces défis, il y a la croissance démographique, la durabilité, la responsabilisation, la transition vers l'autonomie gouvernementale et les droits fonciers issus des traités.

La croissance démographique

De plus en plus, les Premières nations et les Inuits prennent en charge la prestation des services et programmes de santé. Il est largement reconnu que, quand la responsabilité des soins de santé est au palier communautaire, l'état de santé de la population s'améliore. Néanmoins, les indicateurs de santé pour les Premières nations et les Inuits, bien qu'ils marquent une amélioration, demeurent bien en dessous de la norme nationale. Le taux de natalité chez les Premières nations et les Inuits est deux fois plus élevé que la moyenne canadienne, et on s'attend à ce que la population dans les réserves augmente à un rythme aussi élevé que 3,4 p. cent par année au cours des prochaines années. Les besoins des Premières nations et des Inuits continueront d'exercer des pressions considérables sur les services de santé et les ressources connexes assurées par les gouvernements fédéral et provinciaux.

La durabilité

Pour que les communautés des Premières nations et des Inuits répondent adéquatement à leurs problèmes de santé pressants, ils doivent être en mesure d'élaborer des programmes de santé adaptés à leurs besoins particuliers. Il est essentiel qu'ils puissent concevoir leurs propres solutions, les mettre à l'essai au moyen d'une mise en oeuvre, puis les modifier à la lumière de l'évolution de leurs propres circonstances. Ainsi, l'amélioration de la santé au niveau communautaire comprend une préoccupation à long terme pour l'avenir; le mot qui décrit le mieux cette question est la durabilité.

La durabilité est devenue un enjeu important pour le gouvernement fédéral, ainsi que pour les Premières nations et les Inuits. En raison de la croissance démographique rapide des Premières nations et des Inuits, de la demande accrue pour les services et de la compression des dépenses au sein de l'appareil gouvernemental, le défi que posent la stabilité et la durabilité financières est une préoccupation croissante ayant un impact direct sur le programme du transfert et l'autonomie gouvernementale. Les Premières nations veulent s'assurer d'un degré de certitude sur le plan de la durabilité financière avant d'accepter la responsabilité de la prestation des programmes et services à leurs communautés. Santé Canada entreprendra des démarches auprès des organismes de financement pour régler les questions liées à la durabilité.

La responsabilisation

La responsabilisation est l'obligation d'assumer et de démontrer la responsabilité en matière de rendement, à la lumière des attentes convenues et compte tenu des limites imposées par les ressources budgétaires et les pouvoirs attribués. Essentiellement, la responsabilisation vise à assurer un engagement officiel à l'égard des responsabilités, de la part de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits et des membres des communautés des Premières nations et des Inuits. Au moment où on transfère l'exécution directe des programmes du gouvernement fédéral aux communautés autochtones, au moyen d'ententes de contribution, de services intégrés, de transfert et d'autonomie gouvernementale, de nouvelles perspectives sur la responsabilisation deviennent importantes : la responsabilisation du chef et du conseil à l'égard des membres de communauté; la responsabilisation du chef et du conseil à l'égard du ministre de la Santé; la responsabilisation du ministre de la Santé à l'égard des communautés des Premières nations et des Inuits; ainsi que la responsabilisation du ministre de la Santé à l'égard du Parlement. Il est manifeste que la responsabilisation est une question importante pour tous les paliers de gouvernement, y compris les Premières nations et les Inuits, et pour la population canadienne.

Aujourd'hui, les Premières nations et les Inuits gèrent une partie importante des fonds des programmes, et les chefs et les conseils ont une double responsabilité eu égard de leur utilisation. Leur première responsabilité est à l'endroit de leurs membres, et concerne la gestion efficace des programmes et des fonds de manière à répondre aux besoins de la communauté. Ils ont aussi une responsabilité à l'endroit des gouvernements qui transfèrent les fonds; cette responsabilité est d'utiliser les fonds de manière à combler les besoins de leurs communautés.

La Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits a lancé un processus visant à élaborer un cadre de responsabilisation.

Au moment où la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits poursuit le transfert des services et des ressources aux Premières nations et aux Inuit, il faut que les deux parties examinent de plus près comment ils s'adaptent à ce changement. Il faut démontrer une responsabilisation plus rigoureuse eu égard aux services et aux ressources.

La transition vers l'autonomie gouvernementale

Durant la transition entre les ententes administratives et les négociations sur l'autonomie gouvernementale, il y a de nombreux défis pour les Premières nations et les Inuits de même que pour la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits. Certains de ces défis ont trait aux mécanismes de responsabilisation, aux liens avec les traités, aux compétences et pouvoirs, et à la capacité financière des Premières nations et des Inuits.

Les droits fonciers issus des traités

De nombreux traités entre les Premières nations et la Couronne renferment des concessions foncières. Une revendication de droits fonciers issus de traités est présentée lorsqu'une Première nation estime ne pas avoir reçu toutes les terres qu'elle devrait posséder en vertu de son traité. Présentement, de nombreuses revendications sont en cours. Dans le cadre du processus, une Première nation pourrait recevoir des terres additionnelles, qui seraient intégrées à la réserve. Ce processus peut parfois avoir une incidence sur la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, lorsque les terres acquises sont habitées par des autochtones recevant des services de santé communautaire du gouvernement provincial. Dans certains cas, il y aura des problèmes de financement, à la suite de l'acquisition de terres par les Premières nations dans le cadre des revendications de droits fonciers.

L'intégration des services

Une des priorités à long terme de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits est de créer un environnement qui permettrait à la DGSPNI de faciliter les propositions des groupes des Premières nations et des Inuits visant à intégrer tous les services liés à la santé : fédéraux, provinciaux et municipaux. Ceci exigera la mise en place de politiques et de structures internes, ainsi que la détermination des besoins, des sources et des mécanismes de financement.

Il sera essentiel d'examiner la faisabilité non seulement des structures de prestation des services de santé intégrés, mais aussi de la faisabilité d'intégrer les sources distinctes de financement de la prestation de services en une seule.

Que nous réserve l'avenir

Les nouveaux modèles

La Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits est à la recherche de nouveaux moyens de faciliter la prise en charge des services de santé par les Premières nations et les Inuits. Les organisations des Premières nations et des Inuits commencent à faire valoir qu'elles aimeraient offrir une gamme de services plus élargie que la simple prestation des programmes de santé de base. Il faudrait que la DGSPNI élabore des mécanismes pour appuyer la prestation d'une gamme élargie de services, particulièrement les services relevés par les organisations des Premières nations qui désirent adopter une « approche plus holistique ». Le défi consiste à concevoir de nouveaux modèles d'autorité sanitaire, autres que les modèles présentement utilisés dans l'initiative du transfert. Pour ce faire, il faudra relever les types de structures de prestation des services de santé avec lesquels les modèles auraient à fonctionner.

Le transfert de tous les programmes

Conformément à la vision de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, soit que « les Premières nations et les Inuits auront l'autonomie et le contrôle de leurs programmes et de leurs ressources de santé selon un échéancier à déterminer en consultation avec les Premières nations et Inuit », la DGSPNI prépare le terrain en vue d'obtenir les autorisations appropriées et d'élaborer les processus administratifs requis pour le transfert des tous les programmes (existants et nouveaux) aux Premières nations et aux Inuits. Par exemple, on vise le transfert du Programme des services de santé non assurés et l'administration des immobilisations (les établissements de santé).

Le renouvellement du système de soins de santé

L'initiative Rassembler nos forces du gouvernement fédéral, créée en réponse au rapport de la Commission royale sur les peuples autochtones, est un plan d'action qui met l'accent sur un lien renouvelé avec les peuples autochtones, à la lumière des objectifs clés suivants :

• renouveler les partenariats;
• renforcer l'autonomie gouvernementale autochtone;
• élaborer de nouveaux liens financiers;
• appuyer des communautés, des peuples et des économies vigoureux.

La DGSPNI, conformément à l'initiative Rassembler nos forces et à ses énoncés de mission et de vision, a adopté une orientation stratégique qui comprend les objectifs suivants :

• élaborer des systèmes durables de prestation de services de santé pour les Premières nations et les Inuits, bien intégrés au système de soins de santé canadien;
• développer des partenariats efficaces, menant à une évolution véritable du système de soins de santé.

Le développement des capacités

Aux yeux des Premières nations et des Inuits, une des questions clés est la capacité des communautés à planifier et à gérer leur propre système de soins de santé. Les facteurs centraux du développement des capacités sont la formation et le perfectionnement, les aptitudes liées à la gestion et aux professions spécialisées, et les structures de soins de santé.

Tenant compte du cadre de responsabilisation et de la durabilité à long terme, la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits examine divers modèles et possibilités afin d'améliorer la capacité des Premières nations et des Inuits eu égard à la prestation de services de santé. Par exemple, on est à élaborer un plan exhaustif de santé communautaire qui sera un « document évolutif », intégrant les priorités et les besoins en matière de santé, les répercussions sur les ressources, les exigences en matière de rapports, ainsi que les résultats sur le plan de la santé qui déterminent les changements à l'état de santé.

Les prévisions liées au transfert

Tableau 2 : Transferts en cours et prévus

Transferts selon la région
Transfert effectué en date du 31 mars 1999

Région	Total des communautés admissibles	Nombre	% du Total
Atlantique	40	17	43
Québec	28	19	68
Ontario	124	36	29
Manitoba	62	25	39
Saskatchewan	83	59	70
Alberta	58	4	7
Pacifique	204	84	41
Total	599	244	41

 

Transferts selon la région
Prévus d'ici le 31 mars 2004

Région	Total des communautés admissibles	Nombre	% du Total
Atlantique	40	35	88
Québec	28	27	96
Ontario	124	46	37
Manitoba	62	52	84
Saskatchewan	83	69	84
Alberta	58	11	19
Pacifique	204	109	53
Total	599	349	58

Au sud du 60e parallèle, il y a un total de 599 communautés admissibles au transfert. Au terme de la dixième année du transfert, soit l'exercice financier 1998-1999, 244 (41 p. cent) de ces communautés avaient signé des ententes sur le transfert des services de santé, soit à titre d'initiative de transfert vers une seule communauté soit à titre de transfert multicommunautaire. Un groupe additionnel de 77 (13 p. cent) autres communautés admissibles ont signé des ententes de services intégrés de santé communautaire. Au nord du 60e parallèle, dans le territoire du Yukon, 7 des 16 communautés ont signé des ententes de services intégrés de santé communautaire.

En date du 31 mars 1999, 7 d'entre elles ont opté pour des ententes d'autonomie gouvernementale. Pour deux des 7 régions de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits au sud du 60e parallèle (les régions de la Saskatchewan et du Québec), plus de 50 p. cent de leurs communautés sont visées par le transfert. Une simple analyse linéaire indique que le taux d'adhésion annuel des communautés au transfert depuis son lancement est de 3,5 p. cent.

D'ici la fin de l'exercice financier 2003-2004, un total de 349 communautés (58 p. cent du total admissible) seront visées par le transfert (Tableau 2). Ainsi, on prévoit un taux d'adhésion annuel moyen d'environ 3,5 p. cent. Cette prévision est sous réserve de variables ou d'événements inconnus qui pourraient survenir au cours des quatre prochaines années, si bien que le taux d'adhésion pourrait varier. Le transfert complet des services médicaux s'effectuera à différents moments dans les différentes régions.

Le Tableau qui suit renferme un sommaire des principales réalisations et des événements majeurs au cours des dix années du transfert des services de santé aux Premières nations et aux Inuits.

La double page centrale qui suit renferme une carte géographique et une liste complète des communautés, hôpitaux et centres de traitement visés par les diverses ententes, en date du 31 mars 1999.

La chronologie des réalisations et des événements

1. Réalisations et événements : 1989-1990
   Le ministère de la Santé nationale et du Bien-être social, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, reçoit l'approbation du Cabinet en vue du transfert aux communautés indiennes des ressources fédérales destinées aux programmes de santé pour les Indiens au sud du 60e parallèle.

   Le Conseil du Trésor approuve les autorisations et ressources financières visant la planification préalable au transfert et le financement des structures de gestion de la santé communautaire.

   En juillet 1989, le Conseil attikamek-montagnais (Québec), qui représente 10 communautés montagnaises, est le premier conseil tribal à signer une
   entente sur le transfert des services de santé.

   En août 1989, la nation ojibway de Sandy Bay devient le deuxième conseil tribal Ojibway à signer une entente sur le transfert des services de santé.

   En septembre 1989, les Kitigan-Zibi Anishinabeg (rivière Désert) signent la troisième entente sur le transfert des services de santé.

   Symposium sur la santé des Indiens, Saskatoon, Saskatechewan, financé par la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits. Thème  : La prise en charge et la gestion par les Indiens du développement social en matière de santé. 170 délégués.

   Forum sur le transfert des services de santé aux Premières nations, Toronto, Ontario. Financé par la Direction générale des services médicaux. Plus de 300 délégués.

   Atelier des infirmières et des infirmiers des bandes sur le transfert des services de santé, Hull, Québec. Financé par la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits. Participation de 50 infirmières
   et infirmiers à l'emploi des bandes.

   Financement accordé à l'Assemblée des Premières nations en vue de la création de la Commission nationale sur la santé des Indiens.
   
   Publications :
   Guide sur le transfert des programmes de santé (révisé en 1999)
   Bulletin du transfert des responsabilités en matière de santé : trois numéros
   

   Photo : George Bacon, président du Conseil attikamek-montagnais durant les cérémonies marquant la signature en 1989 de la première entente sur le transfert des services de santé. Photographie: Clément Allard.
   

2. Réalisations et événements : 1990/1991
   Signature de 5 ententes sur le transfert des services de santé de 1er niveau.
   Atelier sur le transfert - Dentothérapie 2000, Toronto, Ontario. 75 délégués.
   
   Publications :
   Bulletin du transfert des responsabilités en matière de santé : trois numéros
   
3. Réalisations et événements : 1991/1992
   Signature de 8 ententes sur le transfert des services de santé de 1er niveau.

   Évaluation à court terme du transfert des services de santé : un examen du bien fondé du programme et du processus de transfert. Conclusion générale  : l'initiative du transfert atteint ses objectifs à court terme pour ce
   qui est de permettre aux Premières nations et aux Inuits de concevoir des programmes et d'affecter les fonds à la lumière des priorités communautaires. Les recommandations formulées visent les moyens d'améliorer le processus de transfert.

   Publications :

   Bulletin du transfert des responsabilités en matière de santé trois numéros

   Évaluation à court terme du transfert des services de santé aux Indiens

   Conseil de santé des Premières nations - Guide d'orientation. (Révisé en 1995 et 1999, et incorporé dans le Guide sur le transfert des programmes de santé 2 - Annexe E : Guide aux structures de gestion pour les premières nations)

   Guide sur l'évaluation des programmes de santé à l'intention des communautés indiennes (Révisé en 1994 et 1999).

4. Réalisations et événements : 1992/1993
   Signature de 9 ententes sur le transfert des services de santé de 1er niveau.

   Le Conseil du Trésor approuve le Système d'augmentation des tâches communautaires (SATC) à titre de mécanisme pour la soumission de demandes de ressources pour les services de santé fournis au niveau communautaire.

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   Photo : Cérémonie de signature, accord de transfert des services de santé de Lac Laronge, le 11 mai 1993. De gauche à droite : Jim Roll, directeur régional, DGSPNI, Ken McGregor, Dean Norton, gestionnaire régional du transfert, DGSPNI, et Chef H. Cook.
   
   Publications :
   Ce que les conseils de santé des Premières nations devraient savoir sur l'assurance. (En cours de révision).

   Un Guide pour les Premières nations sur l'évaluation des besoins en matière de santé de la collectivité (En cours de révision).

5. Réalisations et événements : 1993/1994
   Signature d'11 ententes sur le transfert des services de santé de 1er niveau.

   Signature des ententes sur le transfert des services de santé visant le Virginia Fontaine Memorial Centre (NNADAP Treatment Centre - Manitoba), le 1er décembre 1993.

   Transfert de l'Hôpital général de Whitehorse au gouvernement du Yukon et création de la Yukon Hospital Corporation.
   
   Publications :
   Directives en matière de gestion du personnel à L'intention des Conseils de santé des Premières nations (En cours de révision).

   Discussion sur l'emploi : Guide à l'intention des infirmières et infirmiers qui
   travaillent pour la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits.

   Contrôle des médicaments et des fournitures médicales par les Premières nations en vertu des accords de transfert des services de santé. (En cours de révision)

6. Réalisations et événements : 1994/1995
   Signature de 10 ententes sur le transfert des services de santé de 1er niveau.

   Le Conseil du Trésor autorise le Programme de contribution au titre des services intégrés de santé communautaire.

   Début de l'évaluation à long terme du transfert des services de santé.
   
   Publications :
   Pensions et autres avantages sociaux : Un guide à l'intention des Conseils de santé des Premières nations. (En cours de révision).

   Guide sur l'évaluation des programmes de santé à l'intention des Premières nations. (Révisé en 1999); Anciennement : Guide sur l'évaluation des programmes de santé à l'intention des communautés indiennes - 1991.
   

7. Réalisations et événements : 1995/1996
   Signature de 16 ententes sur le transfert des services de santé de 1er niveau.

   Le gouvernement fédéral annonce sa politique favorable au droit inhérent à l'autonomie gouvernementale.

   Transfert de l'Hôpital Fort Qu'Appelle (Saskatchewan) au Conseil tribal de
   Touchwood-File Hills-Qu'Appelle.

   Signature des ententes sur le transfert des services de santé visant le Centre de réadaptation Japan (Centre de traitement du PNLAADA - Québec), le 1er janvier 1996.
   
   Publications :
   Comment choisir ses experts-conseils et tirer le meilleur usage possible de leurs services. (Discontinuée)

   Vers la prise en charge par les premières nations Compte rendu d'un exercice de planification stratégique concernant le projet 07 (Replaced by Health Transfer Handbooks 1, 2 & 3 - see Year Ten)

   Évaluation à long terme de l'initiative de transfert des programmes de santé

8. Réalisations et événements : 1996/1997
   Signature de 9 ententes sur le transfert des services de santé de 1er niveau

   Prise en charge de l'administration de l'Hôpital de Moose Factory par le
   Weeneebayko Health Ahtuskaywin.

   

   Photo : Signature du transfert du Centre de traitement Kapown, le 1er avril 1997. De gauche à droite : Président Frank Halcrow, Ruth Jongerius, directeur de la Planification et du développement communautaires,
   DGSPNI, Don Leduc, directeur de zone - Traité no 8, Barry Nesbit, directeur de Centre de traitement Kapown, et Effie Anderson, directeur des Finances, Centre de traitement Kapown.
   
   Publications :
   Votre programme d'hygiène du milieu

9. Réalisations et événements : 97/1998
   Signature de 20 et un ententes sur le transfert des services de santé de 1er niveau.

   Transfert des services de santé de 2e et de 3e niveaux  : Anishinaabe Mino-Ayaawin Inc. (Interlake Reserves Tribal Council, Manitoba).

   Le territoire du Yukon assume l'administration et la prestation des
   programmes de santé universels. Le Conseil des Premières nations du Yukon participe à l'entente.

   Signature de quatre ententes de transfert de services de santé liés aux centres de traitement PNLAADA (deux en Alberta, un au Manitoba et un au Québec).

   Signature d'ententes de transfert des services de santé par le Sagkeeng Solvent Treatment Program Inc. (Programme de traitement de l'abus des solvants chez les jeunes - Manitoba), le 1er juin 1997.

   Le territoire du Yukon reprend l'administration et la prestation des programmes de santé universels.
   
   Publications :
   L'autorité légale des infirmières et infirmiers en matière de manipulation des médicaments

   Le médecin hygiéniste et le transfert
   
   

   Photo : Cérémonie de signature du transfert du Conseil de santé de la
   Vallée Nisga'a, New Aiyans (C.-B.), le 21 mars 1988. De gauche a droite : Peter Squires, Président du Conseil de santé de la Vallée Nisga'a, J.D.
   Nicholson, SMA de la DGSPNI de l'époque, et le Chef James Gosnell.

10. Réalisations et événements : 1998/1999
    
    Signature de 24 ententes sur le transfert des services de santé de 1er niveau.

    Transfert de 2e et de 3e niveaux : Union des Indiens du Nouveau-Brunswick.

    Transfert de 3e niveau : British Columbia Aboriginal Network on Disability Society.

    Vancouver Island Inter-Tribal Health Authority (Colombie-Britannique) - Services de santé de 2e et de 3e niveaux

    Signature de trois ententes de transfert de services de santé liés aux centres de traitement PNLAADA (deux en Colombie-Britannique, une au Manitoba).

    L'initiative Rassembler nos forces établit des engagements regroupés en quatre thèmes : renouveler les partenariats ; renforcer l'autonomie gouvernementale autochtone; élaborer de nouveaux liens financiers; appuyer des communautés, des peuples et des économies vigoureuses.

    Signature de la première entente de financement entre le Canada et les
    Premières nations, à Canim Lake.

    

    Photo : Cérémonie de transfert des services de santé des Premières nations de Nanaimo, le 11 août 1999. De gauche à droite : Keith Wilson (dos à la caméra), Brian Wilson, DGSPNI, Yousuf Ali, gestionnaire régional du post-transfert, DGSPNI, le conseiller Jeff Thomas, Henry Lazar, gestionnaire régional du transfert, DGSPNI, Sandra Good, feu Bill Wyse, et le Chef John Wesley et Willie Seymour, qui sont assis.

    Publications :
    Transfert du contrôle des programmes de santé aux communautés des Premières nations et des Inuits

    Guide 1 - Introduction à trois approches (anciennement appelé le Guide sur le transfert des programmes de santé, 1989).

    Transfert du contrôle des programmes de santé aux communautés des
    Premières nations et des Inuits

    Guide 2 - Transfert des services de santé (anciennement appelé le Guide sur le transfert des programmes de santé, 1989).

    Transfert du contrôle des programmes de santé aux communautés des
    Premières nations et des Inuits

    Guide 3 - Après le transfert - le nouvel environnement.

    Guide sur l'évaluation des programmes de santé à l'intention des Premières nations. (Anciennement appelé Guide sur l'évaluation des
    programmes de santé à l'intention des Premières nations, 1994).

    Guide sur les structures de gestion de la santé (Anciennement appelé
    Conseil de santé des Premières nations - Guide d'orientation, 1991).