Le médecin hygiéniste et le transfert

Le présent document a été préparé par C. Mustard, 1999, et révisé par D. Shedden avec les conseils des agents régionaux des maladies transmissibles et d'autres médecins fonctionnaires de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI). Janvier 1997/Réf : cmmoh.3

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Dans le cadre de l'initiative du transfert de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI) et d'autres activités entreprises pour faciliter le transfert de la responsabilité des services de santé des Premières nations aux Premières nations elles-mêmes, les collectivités sont en mesure de prendre en charge les services de santé communautaire. Pour assurer que des programmes sont en place pour la protection de la santé, les programmes suivants ont été désignés « obligatoires » :

• Lutte contre les maladies transmissibles;
• Hygiène du milieu; et
• Intervention d'urgence

Des dispositions spéciales sont également requises dans de nombreuses collectivités pour assurer l'accès à des services de traitement, et ce, particulièrement dans les collectivités où les infirmières ont un cadre de fonctions élargi (c'est-à-dire, qu'elles assurent un traitement limité).

Pour les fins des programmes d'hygiène du milieu, de lutte contre les maladies transmissibles et d'intervention d'urgence, chaque collectivité doit veiller à ce que les services d'un agent d'hygiène du milieu (AHM) et d'un médecin hygiéniste (MH) soient disponibles. Cette exigence s'applique tout particulièrement aux programmes de santé publique mentionnés ci-dessus et n'intéresse pas les questions liées à ce qu'il est convenu d'appeler la « supervision professionnelle » des infirmières dont le cadre des fonctions est élargi, les questions liées à l'accès aux services de traitement fournis par les médecins, ni an rôle des médecins du programme des Services de santé non assurés. [Lorsqu'un médecin tient à jour ses connaissances et aptitudes clinques la supervision de la pratique clinique des infirmières dont le cadre des fonctions est élargi – c'est-a dire, qui oeuvrent á titre d' « infirmières cliniciennes », peut être entreprise. De telles dispositions doivent être prises au cas par cas.]

Les médecins hygiénistes jouent des rôles clés dans le cadre de l'administration des lois provinciales sur la santé publique et leurs responsabilités y sont habituellement expliquées en détail.

Rôle du médecin hygiéniste

Au Canada, toutes les collectivités relèvent d'un médecin hygiéniste. Les rôles des médecins hygiénistes peuvent varier d'une instance à l'autre, mais ils comprennent toujours des responsabilités liées à la santé et à la sécurité publiques, L'autorisation d'appliquer les lois provinciales doit être accordée aux médecins par le ministre provincial de la Santé pertinent. Les fonctions des MH comprennent habituellement les suivantes :

1. assumer les responsabilités relatives à la lutte contre les maladies transmissibles;
2. oeuvrer de concert avec d'autres intervenants afin d'évaluer les préoccupations relatives à l'hygiène du milieu et d'intervenir au gré des besoins;
3. faire preuve de leadership dans les situations d'urgence pouvant avoir une incidence négative sur la santé publique;
4. coordonner les activités de surveillance de la santé;
5. entreprendre des études épidémiologiques approfondies, au gré des besoins;
6. faire fonction d'expert-conseil en matière de promotion de la santé et de prévention es maladies;
7. élaborer, recommander et mettre en oeuvre des politiques publiques à l'appui de l'amélioration de l'état de santé;
8. gérer les programmes, y compris leur planification, leur mise en oeuvre et leur Évaluation; et
9. veiller à la formation des autres dispensateurs de soins de santé.

Rôle obligatoire dans le cadre de l'initiative du transfert de la DGSPNI

Les responsabilités et le rôle complets d'un MH oeuvrant au sein d'une collectivité ayant fait l'objet d'un transfert varieront d'un endroit à l'autre, selon les lois et les normes et pratiques en vigueur. Nombre des fonctions décrites plus tôt peuvent être incluses moyennant l'accord mutuel du médecin et des représentants de la collectivité. Cependant, la collectivité doit affecter les ressources pertinentes et assurer que le MH est disposé et en mesure d'assurer les services liés à la santé et à la sécurité publiques et qui sont décrits ci-après.

1. Immunisation

1.1 Calendrier

• établir les calendriers d'immunisation systématique des enfants et des adultes;
• prendre des décisions relativement à l'utilisation de vaccins dans des circonstances exceptionnelles (par exemple, lors de poussées ou d'épidémies).
• là ou des exigences en matière d'immunisation imposées par la loi sont en vigueur pour l'entrée scolaire et l'admission à une garderie, offrir des conseils au personnel quant à la pertinence du statut d'immunisation des enfants;
• recommander des calendriers d'immunisation pour les travailleurs de divers cadres de travail communautaires:
• recommander des calendriers d'immunisation pour des personnes avant d'autres préoccupations spéciales (par exemple, les patients dont le système immunitaire est affaibli, les voyageurs, etc.),

1.2 Supervision de l'exécution des programmes

Le MH doit veiller à ce que les directives pertinentes soient adoptées relativement aux éléments suivants :

• l'acquisition, le transport, l'entreposage et la manipulation des vaccins;
• l'obtention du consentement éclairé ;
• le counseling avant l'immunisation;
• les techniques d'immunisation; a la tenue des dossiers; et
• les mesures d'urgence (en cas de réactions défavorables à l'administration d'un vaccin).

Le MH doit également veiller à ce que soient en place les processus relatifs à 1a formation et à l'attestation des infirmières et à l'assurance de la qualité. Au Québec l'immunisation est un acte médical délégué. En pareil cas, le MH peut être tenu déléguer officiellement cette fonction. Dans la plupart des instances, cependant ces questions relèvent des soins infirmiers en santé publique. Dans certains endroits l'immunisation est reconnue comme étant une aptitude infirmière avancée pour laquelle les infirmières doivent démontrer leur compétence avant d'entreprendre techniques d'immunisation.

1.3 Surveillance

Le MH doit :

• faire en sorte que la tenue des dossiers permette des examens périodiques de la couverture vaccinale. La couverture communautaire sera examinée au moins une fois l'an, les mesures pertinente devant être prises au gré des besoin ; et
• être informé, en temps opportun, d réaction défavorable importante. Le MH doit s'assurer du suivi de ces cas, au gré des besoins, y compris la transmission de l'information aux systèmes provinciaux-territoriaux et nationaux de surveillance.

2. Lutte contre les maladies-transmissibles (autre que l'immunisation)

2.1 Surveillance

Le MH doit:

• veiller à ce que des procédures soi;. place pour la déclaration, en temps opportun, de toutes les maladies et épidémies à déclaration obligatoire;
• passer en revue les rapports sur les maladies transmissibles en temps opportun, de façon permanente et st base trimestrielle;
• rédiger, à tous les ans, un sommaire des cas de maladies transmissibles à des représentation à l'organisme de santé et à la DGSPNI; et
• signaler sans tarder à la DGSPNI toute poussée de maladies transmissibles intervention d'urgence pourrait s'imposer

2.2 Laboratoire

Le MH doit :

• formuler des recommandations relativement aux échantillons de laboratoire pertinents à soumettre à des fins de diagnostic et au suivi des maladies transmissibles;
• veiller à ce que des procédures pertinentes soient en place pour la collecte, l'entreposage et la manipulation des échantillons utilisés pour le diagnostic des maladies transmissible; et
• fournir des conseils sur l'interprétation des rapports de laboratoire.

Des conseils sur le diagnostic et le traitement seront normalement donnés aux médecins de famille locaux et aux infirmières assurant des services de traitement limités.

2.3 Dépistage

Le MH doit formuler des recommandations sur le dépistage des maladies transmissibles, y compris :

• le dépistage des MTS (maladie transmise sexuellement);
• le dépistage en milieux d'hygiène du travail (par exemple, la tuberculose);
• le dépistage dans les écoles, les garderies, les centres de traitement du Programme national de lutte contre l'abus de l'alcool et des drogues chez les Autochtones (PNLAADA), etc.; et
• dépistage de la tuberculose. (Cette fonction sera entreprise de concert avec les directeurs provinciaux des organismes de lutte antituberculeuse lorsque des marchés ont été conclus avec ceux-ci en vue de la prestation de services de lutte antituberculeuse).

2.4 Recherche de cas et diagnostic

Le MH doit

• fournir des conseils sur les activités de recherche de cas
• fournir des conseils sur le diagnostic des maladies transmissibles;
• proposer des définitions de cas à des fins de surveillance; et
• encourager l'utilisation des techniques d gnostiques appropriées liées aux définitions de cas.

2.5 Gestion des cas et post-observation

Dans le cas des malades atteints d'une maladie à déclaration obligatoire, le MH offrira des conseils sur les questions suivantes et veillera à ce que des procédures soient en place pour assurer:

• que le traitement pertinent a été institué-,
• que le malade a été avisé/conseillé;
• qu'une entrevue appropriée a été tenue afin de déterminer la source de l'infection;
• le cas échéant, qu'une entrevue a été tenue afin de déterminer et d'entreprendre la thérapie préventive et (ou) le dépistage des contacts possibles; et
• au gré des besoins, veiller à ce que des mécanismes soient en place pour assurer que la thérapie est complète.

Le MH doit veiller à ce que les mesures pertinentes soient prises lorsqu'une personne atteinte d'une maladie transmissible pourrait, par ses actions, exposer d'autres personnes à un risque.

2.6 Recherche des contacts

Le MH doit formuler des recommandations sur l'identification, le counseling, le dépistage et le suivi auprès des contacts de malades atteints de maladies transmissibles. Le MH doit veiller à ce que les infirmières en santé communautaire reçoivent la formation pertinente avant d'entreprendre la recherche des contacts.

2.7 Source de l'infection

Au besoin, le MH doit s'assurer que le suivi pertinent a été, entrepris afin de réduire le risque de maladie transmissible à l'avenir. Pour ce faire, il faudra prévoir une liaison d'envergure avec les AHM, les représentants en santé communautaire (RSC), les infirmières en santé communautaire, les médecins et d'autres intervenants.

2.8 Gestion des poussées

Le MH doit jouer le rôle principal lorsqu'il se produit des poussées. Ce rôle comprendra les fonctions suivantes :

• déterminer quand est survenue la poussée ;
• entreprendre l'enquête pertinente;
• veiller à ce que tous les intervenants participent aux travaux et à ce, qu'ils soient tenus au courant des faits nouveaux; et
• prendre les mesures qui s'imposent pour contrôler les poussées.

3. Hygiène du milieu

Le MH oeuvrera de concert avec d'autres employés, particulièrement les AHM, pour donner de l'aide, en l'occurrence :

• donner des conseils sur les effets possibles des facteurs environnementaux sur la santé; et
• enquêter sur les problèmes de santé afin de déterminer les associations possibles avec des facteurs environnementaux.

4. Législation sur la santé publique

L'ensemble de la législation sur la santé publique (et une variété de lois connexes) prévoit des dispositions liées a la lutte contre les maladies transmissibles et à l'hygiène du milieu. Les médecins hygiénistes désignés en vertus de la législation ont des fonctions et des pouvoirs bien précis dans ces domaines Dans certaines instances, ces pouvoirs peuvent être délégués à un médecin hygiéniste embauché par la collectivité. Dans d'autres instances, ce dernier devra oeuvrer en étroite collaboration avec les MH autorisés par la province dans certaines situations pour assurer l'application de la loi.

5. Intervention d'urgence

Le plan d'intervention d'urgence de la collectivité doit être examiné et approuvé par le MH. Celui-ci devra jouer un rôle clé dans les situations suivantes :

• les situations d'urgence mettant en cause des maladies transmissibles ou ayant le potentiel de donner lieu à des poussées ;
• les situations à caractère environnemental où il y a un risque imminent pour la santé; et
• les situations nécessitant le relogement rapide des résidents des collectivités.

Disponibilité

Il devrait être possible de communiquer avec le médecin hygiéniste compétent par téléphone en tout temps. De plus, celui-ci devrait pouvoir se rendre dans la collectivité en cas de situation d'urgence. Puisque de nombreuses collectivités retiendront les services de médecins hygiénistes à temps partiel, il y aurait lieu de tenir compte des points suivants :

• le versement d'une somme à titre d'acompte afin d'assurer la disponibilité ;
• l'acquisition de téléphones cellulaires ;
• la prise de dispositions relatives au travail de garde avec  :
  • d'autres médecins hygiénistes oeuvrant auprès de collectivités des Premières nations ;
  • les médecins hygiénistes provinciaux et municipaux ;
  • les médecins fonctionnaires de la DGSPNI.

Exigences professionnelles - description de la formation

Le médecin hygiéniste doit satisfaire aux exigences professionnelles suivantes :

1. détenir un diplôme en médecine reconnu par l'organisme de réglementation provincial de la médecine ;
   ET
2. détenir un permis d'exercice de la médecine dans la province où se trouve la collectivité. Cette exigence s'applique aux médecins hygiénistes que les Premières nations ont embauchés ou avec lesquels elles ont signé un contrat pour l'obtention de services. [Toutefois, si le médecin hygiéniste est embauche par la DGSPNI, le fait de détenir un permis d'exercice de la médecine dans une province ou un territoire, quelconque est suffisant, à condition que le poste relève d'une compétence fédérale];
   ET
3. détenir de l'assurance-responsaibilité;
   ET
4. soit : a) être membre du Collège royal des médecins du Canada au sein d'une collectivité médicale - FRCP(C); OU b)détenir nue maîtrise reconnue en santé publique; OU c) posséder 10 années d'expérience principalement en santé publique; OU d) avoir conclu une entente officielle de supervision par un médecin qui satisfait aux critères a), b) ou c);
   ET
5. posséder une connaissance fondamentale et démontrée des principes de santé publique.

La plupart des médecins de famille n'ont pas de formation spécialisée leur permettant d'entreprendre les responsabilités d'un MH. Il faudrait prévoir des dispositions spéciales pour leur supervision si cela s'avérait la seule option possible.

Coût

Les honoraires quotidiens d'un MH compétent se situent entre 450 $ et 750 $ (1996). Le traitement annuel avec les avantages sociaux, varie de 90 000 $ à 130 000 $ (toujours en 1996). L'avance sur les honoraires est déterminée en fonction des responsabilités. Les frais de fonctionnement (hébergement, téléphone, déplacements, assurance-responsabilité, frais d'adhésion à une association, éducation permanente, etc.) doivent également être pris en considération.

Options

Les agents régionaux du transfert peuvent déterminer le niveau de ressources disponible pour le transfert. Il s'agit habituellement d'une proportion (établie selon la population desservie) des ressources de la zone ou de la région consacrées au médecin fonctionnaire. La plupart des collectivités ne disposeront pas des fonds nécessaires, et n'auront pas non plus besoin d'embaucher un MH à plein temps. Les collectivités doivent pouvoir démontrer, cependant, que les services qui sont assurés par les médecins hygiénistes sont offerts à la collectivité.

Voici quelques options à examiner :

1. Retenir les services d'un MH à plein temps. Il est probable que seuls les organismes de santé des conseils tribaux ou d'autres importants regroupements de collectivités pourront se prévaloir de cette option.
2. Mettre en commun ses ressources avec d'autres collectivités afin d'embaucher un MH à plein temps ou à temps partiel ou de signer uni contrat avec celui-ci.
3. Opter pour le versement d'honoraires quotidiens on l'embauche à temps partiel, ainsi que de dispositions concernant la couverture à plein temps ou la disponibilité continue.
4. Passer nu contrat avec un MH provincial ou municipal.
5. Continuer à avoir recours aux médecins fonctionnaires de la DGSPNI (les fonds ne sont pas transférés).
6. Acheter les services de médecins fonctionnaires de la DGSPNI. En pareil cas, les fonds sont transférés à la collectivité qui, à son tour, achète les services en vertu d'un protocole d'entente.
7. Passer un contrat avec le Département de médecine communautaire d'une université.