Rapport sur la sécurité des bénéficiaires - Programme des Services de santé non assurés de Santé Canada - Octobre 2010

No de publication de SC : 100418
No de catalogue : H34-160/2010 (version imprimée)
ISBN : 978-1-100-52205-0 (version imprimée)
No de catalogue : H34-160/20010F-PDF (version électronique - français)
ISBN : 978-1-100-95378-6 (version électronique - français)

Si vous avez besoin d'aide pour accéder aux formats de rechange, tels que Portable Document Format (PDF), Microsoft Word et PowerPoint (PPT), visitez la section d'aide sur les formats de rechange.

Table des matières

• Introduction
• Les quatre piliers de l'approche adoptée par les SSNA en matière de sécurité des bénéficiaires
  • Pilier no 1 - Messages d'avertissement aux pharmaciens
  • Pilier no 2 - Messages de rejet fondés sur des modes d'utilisation inquiétants
  • Pilier no 3 - Analyse des tendances relatives à l'utilisation des médicaments
  • Pilier no 4 - Comité consultatif d'évaluation de l'utilisation des médicaments (CCEUM)
• Évaluation des résultats
• Approches complémentaires à l'échelle communautaire
• Conclusion
• Annexe 1 - Messages d'avertissement aux points de vente des SSNA
• Annexe 2 - Codes utilisés par les pharmaciens qui dérogent aux messages de rejet du Programme
• Annexe 3 - Comité consultatif d'évaluation de l'utilisation des médicaments?: études réalisées et analyses en cours

Introduction

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Santé Canada offre un éventail restreint de biens et de services médicaux nécessaires aux membres admissibles des Premières nations et Inuits. Le Programme relève de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI), qui a pour objectif premier de remédier aux disparités qui existent entre l'état de santé des Premières nations et des Inuits et celui des autres Canadiens. Les SSNA ne dispensent pas de services pharmaceutiques directement aux bénéficiaires. Les responsables du Programme, comme ceux d'autres régimes publics et privés d'assurance-médicaments, s'attendent à ce que les médecins et les autres prescripteurs autorisés rédigent les ordonnances et à ce que les pharmaciens délivrent les médicaments en se basant sur leur jugement professionnel. Avec le concours d'un tiers qui s'est vu confier le contrat de traitement des demandes de paiement, les SSNA remboursent aux pharmaciens le coût des médicaments ainsi que les frais liés à la prestation de services professionnels. Les services pharmaceutiques admissibles dispensés aux bénéficiaires sont couverts à 100 %.

En 2009, le Programme des SSNA a traité 14,9 millions de lignes de demandes liées à des services pharmaceutiques1. La figure 1 montre une hausse constante du nombre de demandes concernant les médicaments délivrés sur ordonnance. Cette augmentation correspond au taux de croissance démographique des Premières nations et des Inuits au Canada, qui est environ deux fois plus élevé que le taux national. Au total, 12,5 millions de ces demandes ont été approuvées, 794 355 ont été approuvées puis annulées parce que les bénéficiaires n'ont jamais eu le médicament prescrit (p. ex., ils ne sont pas venus le chercher) et 1,6 million de demandes ont été rejetées parce qu'elles ne concernaient pas des services visés par le Programme ou parce qu'elles posaient des problèmes d'innocuité pour le client.

Le présent rapport est une mise à jour concernant les mesures prises par le Programme des SSNA pour améliorer la sécurité des bénéficiaires. Il fait suite au Rapport sur la sécurité des bénéficiaires des SSNA de 2009.

Figure 1 - Lignes de demande remboursées par le Programme par année civile

Les quatre piliers de l'approche adoptée par les SSNA en matière de sécurité des bénéficiaires

Les médicaments délivrés sur ordonnance ont la capacité de guérir mais peuvent être néfastes lorsqu'ils sont mal utilisés. Les régimes d'assurance-médicaments publics tels que les SSNA assument une responsabilité à l'endroit de leurs bénéficiaires. Les renseignements donnés en temps opportuns aux professionnels de la santé, l'analyse des situations individuelles ainsi que l'observation des tendances générales jouent un rôle déterminant pour assurer un service adéquat aux bénéficiaires. En ayant ces responsabilités en tête, les SSNA ont consacré beaucoup de temps et d'efforts dans la conception et la modernisation du programme de services pharmaceutiques.

Le Programme des SSNA accorde une grande priorité aux mesures à prendre concernant les cas d'utilisations inquiétantes tout en facilitant et en encourageant l'utilisation prudente des médicaments sur ordonnance.

Notre approche repose sur quatre piliers :

1. Les messages d'avertissement aux pharmaciens au sujet des interactions médicamenteuses et des renouvellements d'ordonnance.
2. Les messages de rejet adressés aux pharmaciens à la lumière des tendances antérieures des bénéficiaires en matière d'utilisation de médicaments et l'obligation de communiquer avec le Centre des exceptions pour médicaments du Programme des SSNA.
3. Les analyses des tendances relatives à l'utilisation de médicaments sur ordonnance à l'échelle des bénéficiaires et du Programme.
4. Le comité consultatif indépendant d'experts chargé de donner son avis, de réaliser des évaluations et de formuler des recommandations en vue d'améliorer la sécurité des bénéficiaires du Programme.

Comme cela est indiqué tout au long du présent rapport, les mesures clés prises dans le cadre des piliers du Programme des SSNA commencent à avoir des répercussions positives. L'an prochain, l'accent sera mis sur l'élargissement du Programme de surveillance des medicaments (PSM) et le renforcement des mesures de surveillance relatives à l'Oxycontin.

Pilier no 1 - Messages d'avertissement aux pharmaciens

La protection de la sécurité des bénéficiaires passe nécessairement par la communication entre le Programme des SSNA et les pharmaciens de première ligne. Le Programme a mis en œuvre un certain nombre de changements en vue d'améliorer les échanges importants entre le Programme et les pharmaciens. Depuis le début des années 1990, le Programme fait partie d'un système qui s'étend à l'ensemble de l'industrie traitant les demandes de services pharmaceutiques et qui permet au Programme d'envoyer des messages électroniques en temps réel aux pharmaciens dans les points de vente afin de les mettre en garde contre de possibles problèmes d'innocuité pour les bénéficiaires, notamment en ce qui a trait aux interactions médicamenteuses et aux renouvellements d'ordonnances. La liste complète des codes d'avertissement est fournie à l'annexe 1. Certains messages d'avertissement nécessitent une réponse de la part des pharmaciens, qui doivent transmettre au Programme des codes précis indiquant les mesures prises à la suite de la réception du message d'avertissement. La liste des codes de réponse est présentée à l'annexe 2.

Les messages d'avertissement sont des outils importants qui viennent s'ajouter au jugement professionnel des pharmaciens aux points de vente. Le Programme des SSNA surveille activement le nombre de demandes de paiement de services pharmaceutiques qui sont accompagnées de messages d'avertissement ou rejetées par le système.

La figure 2 montre le nombre de messages d'avertissement envoyés par le Programme des SSNA dans l'ensemble du pays depuis 2001. Au cours des dernières années, les interactions entre le Programme et les pharmaciens ont considérablement augmenté. Les messages d'avertissement améliorent grandement la qualité de l'information à la disposition des pharmaciens et, du même coup, la capacité de ces derniers d'exercer leur jugement professionnel lorsqu'ils offrent des services aux bénéficiaires des SSNA.

Figure 2 - Évolution du nombre de messages d'avertissement du Programme

Le Programme fait le suivi des pharmacies qui dérogent souvent aux avertissements. Il est possible que ces pharmacies soient soumises à une vérification visant à éviter que l'intégrité financière du Programme et la sécurité des bénéficiaires ne soient compromises.

Mesure :

800 955 messages d'avertissement envoyés à des pharmaciens en 2009.

Résultat :

Les pharmaciens ont en main des éléments d'information importants leur permettant de mieux protéger la sécurité des bénéficiaires.

Le Programme des SSNA a été en mesure de surveiller activement les cas où les pharmaciens dérogent aux codes.

Un total de 519 808 ordonnances (64 %) n'ont pas été exécutées.

Message d'avertissement concernant les opiacés, les benzodiazépines et la méthadone

En avril 2006, le Programme des SSNA a créé un message d'avertissement spécial en vue de prendre en compte les données cliniques sur les risques pour la santé associés à une utilisation inappropriée de certains types de médicaments. Au nombre de ces médicaments figurent les opiacés (tels que la morphine, la codéine et l'oxycodone qui servent à soulager la douleur), les benzodiazépines (ou tranquillisants « mineurs », médicaments utilisés pour leurs propriétés anxiolytiques et somnifères) et la méthadone (un opiacé de synthèse à action prolongée utilisé dans le traitement de la dépendance aux opiacés ou de la douleur).

Lors de la conception du message d'avertissement, il a été important de reconnaître la validité des applications cliniques de tous ces médicaments, par exemple, les traitements qui font appel aux opiacés jouent un rôle capital dans le soulagement de la douleur chez les patients souffrant d'un cancer au stade terminal ou au stade des soins palliatifs. Le message d'avertissement a donc été conçu de manière à diriger l'attention vers des cas particuliers : lorsque la possibilité d'un mauvais usage existe ou lorsque l'utilisation continue du médicament est difficile à justifier.

Le message d'avertissement, appelé code NE, vise les cas où les bénéficiaires ont accès :

• à trois ordonnances actives ou plus de benzodiazépines;
• à trois ordonnances ou plus d'opiacés;
• à trois ordonnances ou plus de benzodiazépines en association avec trois ordonnances ou plus d'opiacés;
• à une ordonnance de méthadone en association avec des opiacés.

Le nouvel avertissement indique au pharmacien que le client fait peut-être une utilisation inappropriée de médicaments sur ordonnance et que le pharmacien devrait explorer cette possibilité. Cet outil, qui vient s'ajouter au jugement professionnel du pharmacien, vise à assurer la sécurité des bénéficiaires.

Mesure :

Code d'avertissement adressé aux pharmaciens dans les points de vente pour les aviser du risque de mauvais usage d'opiacés, de benzodiazépines et/ou de méthadone. Une réponse de la part du pharmacien est nécessaire pour que la demande de paiement soit traitée.

Résultat :

Diminution du nombre de bénéficiaires qui présentent des demandes de paiement concernant plusieurs ordonnances d'opiacés, de benzodiazépines ou de méthadone en association avec un autre opiacé.

En juin 2007, le Programme des SSNA a fait passer le code NE d'un simple message d'avertissement à un avertissement auquel les pharmaciens doivent répondre au moyen de codes. Dorénavant, si un pharmacien décide de ne pas tenir compte d'un code NE, il doit justifier sa décision en envoyant un code de réponse au Programme des SSNA. On s'attend à ce que les pharmaciens conservent l'information à l'appui de leur réponse en cas de vérification clinique ou administrative. Une évaluation de l'impact du code NE est présentée à la section Évaluation des résultats du présent rapport (figure 9).

Mesure :

Mise en application de l'obligation pour les pharmaciens de rendre compte au Programme des mesures qu'ils ont prises face à un mauvais usage possible d'opiacés, de benzodiazépines et de méthadone.

Résultat :

Diminution du nombre de bénéficiaires qui présentent des demandes de paiement concernant trois benzodiazépines ou plus, trois opiacés ou plus et des opiacés associés à un traitement par la méthadone.

Pilier no 2 - Messages de rejet suivant le profil médicamenteux

Autorisations spéciales requises en cas de modes d'utilisation inquiétants

Le Programme des SSNA envoie aussi des messages de rejet aux pharmaciens lorsque les demandes de paiement antérieures d'un client indiquent la possibilité d'un mauvais usage ou d'une surconsommation d'une gamme de médicaments sur ordonnance. Ces messages de rejet diffèrent des messages d'avertissement décrits au pilier nº 1 dans la mesure où il est impossible pour un pharmacien de les contourner ou de fournir un code de réponse électronique. En effet, lorsqu'un pharmacien reçoit un message de rejet, il doit communiquer avec le Centre des exceptions pour médicaments des SSNA, un service téléphonique national sans frais. Le Centre des exceptions pour médicaments donnera au pharmacien plus d'information sur la situation et assurera un suivi auprès du médecin prescripteur avant que le Programme n'autorise le paiement du médicament en question. Le Programme des SSNA se réserve le droit de refuser de payer pour des médicaments non justifiés si des données indiquent la présence possible de problèmes d'innocuité pour le client.

Mesure :

Élaboration de messages de rejet fondés sur le profil médicamenteux.

Résultat :

Rigueur accrue du processus d'autorisation dans des cas exceptionnels, pour les bénéficiaires ayant des modes de consommation inquiétants.

Quantités maximales admissibles d'acétaminophène et de médicaments contenant un opiacé ainsi que l'acétaminophène

Au cours des dernières années, le Programme a amélioré sa capacité de repérer les cas où les bénéficiaires pourraient avoir accès à plusieurs ordonnances du même médicament de différentes sources. La sensibilité accrue du système électronique de traitement fait en sorte que les demandes de paiement soumises par les bénéficiaires mèneront à l'émission de messages d'avertissement avisant les pharmaciens de la possibilité de traitements multiples pour un même type de médicament. Si la dose maximale est dépassée, le pharmacien recevra un message du Programme lui demandant de consulter le Centre des exceptions pour médicaments des SSNA pour faire vérifier la demande.

Avant janvier 2005, le Programme des SSNA appliquait la règle de la dose maximale autorisée aux produits d'acétaminophène contenant de la codéine (p. ex. Tylenol 2 et 3). En janvier 2005, le Programme des SSNA a amélioré son système afin de déterminer quand les doses maximales autorisées étaient dépassées pour tous les produits associant un opiacé et de l'acétaminophène (p. ex. Percocet et Tylenol 4). Ces mesures visaient à réduire les cas les plus courants d'utilisation inappropriée de médicaments.

Le 1^er janvier 2007, le Programme a étendu l'application de la règle de la dose maximale à tous les produits à base d'acétaminophène. Les bénéficiaires connaissent rarement les conséquences de l'utilisation à long terme des principaux produits contenant de l'acétaminophène. L'emploi prolongé de ces produits peut entraîner des effets indésirables graves sur la santé, notamment des atteintes hépatiques graves, si la posologie recommandée est dépassée. Cette modification assure une meilleure protection de la santé des bénéficiaires comparativement aux initiatives antérieurs.

En 2004, le Programme des SSNA a rejeté 480 demandes pour cause de dépassement de la dose quotidienne maximale. En 2006, à la suite de l'élargissement de l'application de la règle de la dose maximale autorisée à tous les opiacés contenant de l'acétaminophène, 1 563 demandes ont été rejetées. Le Programme a rejeté 1 679 demandes concernant l'acétaminophène ou un produit contenant de l'acétaminophène et un opiacé en 2009.

Mesure :

Surveillance plus étroite de l'acétaminophène et/ou des médicaments contenant un opiacé ainsi que de l'acétaminophène et obligation d'obtenir une autorisation spéciale lorsque la dose maximale est dépassée.

Résultat :

Le nombre de demandes rejetées depuis 2004 est passé de 480 à 1 679 en 2009.

Quantités maximales admissibles de mépéridine (Demerol)

À la lumière de l'impact de l'initiative portant sur les quantités maximales, le Programme des SSNA a aussi modifié le statut d'un médicament sur ordonnance appelé mépéridine (Demerol). La mépéridine (Demerol) est un opioïde qui devrait être utilisé seulement sur une courte période, car l'utilisation prolongée de ce produit peut entraîner des effets toxiques ainsi qu'une dépendance. En décembre 2007, le Programme a fixé des quantités maximales admissibles de mépéridine (Demerol) pour en assurer le bon usage par les bénéficiaires. Les taux d'utilisation de la mépéridine (Demerol) à la suite de cette nouvelle restriction ont diminué de 38 % par rapport à l'ensemble des données de 2006 (soit de 8 138 à 5 034 demandes), et ces taux ont diminué de près de 50 % depuis la hausse maximale en 2003 (voir la figure 3).

Mesure :

Surveillance plus étroite de la mépéridine (Demerol) et obligation d'obtenir une autorisation spéciale lorsque la dose maximale a été dépassée.

Résultat :

Nombre accru de demandes rejetées et repérage rapide des cas de mauvais usage de mépéridine (Demerol).

Figure 3 - Utilisation de la mépéridine (Demerol)

Quantités maximales admissibles des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

En se basant sur des données cliniques probantes, le Programme des SSNA a changé le statut des médicaments appelés inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Ces médicaments sont utilisés pour traiter des maladies graves de l'estomac; toutefois, une surconsommation de ces médicaments a été associée à l'ostéoporose, à des pneumonies et à des diarrhées graves d'origine infectieuse. Pour faire en sorte que ces médicaments soient utilisés de manière appropriée, le Programme avait prévu d'établir une quantité maximale admissible en avril 2009 mais, en raison de limites opérationnelles, le Programme des SSNA a appliqué la mesure en juillet 2010. Les changements relatifs aux taux d'utilisation des IPP découlant de cette initiative seront inclus dans le prochain Rapport sur la sécurité des bénéficiaires.

Pilier no 3 - Analyse des tendances relatives à l'utilisation des médicaments

Analyse à l'échelle du Programme, détection de problèmes et modifications des exigences du Programme

Le Programme des SSNA s'emploie activement et continuellement à analyser les grandes tendances relatives à l'utilisation et à la prescription de médicaments et à l'exécution des ordonnances. Ce travail est accompli par une équipe de pharmaciens titulaires d'un permis d'exercice et d'experts en analyse de données. Une fois les tendances définies, le Programme conçoit des interventions afin d'éviter la répétition des cas de mauvais usage des médicaments sur ordonnance.

En 2008, le Programme des SSNA a pris des mesures dans un certain nombre de cas pour signaler les profils de mauvais usage des médicaments sur ordonnance à des ordres professionnels comme les collèges des médecins et chirurgiens et les collèges des pharmaciens. Ces organismes traitent de tous les problèmes liés à l'exercice professionnel. La prescription de méthadone en Ontario et de Ritalin SR en Saskatchewan a suscité des inquiétudes. En 2009, le Programme des SSNA a continué la surveillance, mais n'a pas eu à signaler de cas. Le Programme des SSNA continuera de respecter ses engagements en matière de sécurité des bénéficiaires en exerçant un suivi de toutes ces questions auprès des ordres professionnels, lorsque les données indiquent qu'il est nécessaire de prendre une telle mesure.

Les employés des SSNA communiquent régulièrement avec leurs homologues fédéraux, provinciaux et territoriaux qui administrent des régimes d'assurance-médicaments comparables afin d'obtenir de l'information sur les pratiques exemplaires de ces différentes administrations.

Mesure :

Analyse de tendances et améliorations continues à l'échelle du Programme.

Résultat :

Examen continu des données en matière d'utilisation des médicaments, analyse et détection précoce des tendances et des problèmes afin d'exercer un suivi.

En 2008-2009, le Programme des SSNA a commandé une étude comparative afin d'examiner les initiatives sur la sécurité des bénéficiaires des autres régimes publics d'assurance-médicaments. L'objectif de cette étude était de comparer le Programme des SSNA avec des programmes semblables d'autres administrations. Le rapport a permis de conclure que dans l'ensemble, le Programme des SSNA soutenait la comparaison avec d'autres régimes d'assurance-médicaments pour ce qui était des initiatives visant la sécurité des bénéficiaires.

Une comparaison des initiatives visant la sécurité des bénéficiaires des SSNA comparativement à ceux d'initiatives d'autres régimes d'assurance-médicaments publics a révélé de nombreux points communs, notamment :

1. Dépendance vis-à-vis de la création de messages automatisés relativement aux problèmes cliniques possibles comme les interactions médicamenteuses, les traitements multiples (pilier no 1).
2. Collaboration avec des organismes professionnels provinciaux en ce qui a trait à l'utilisation et à la surveillance de l'emploi des médicaments (pilier no 3).

Le rapport a également révélé des initiatives visant la sécurité des bénéficiaires propres aux SSNA uniquement, par exemple :

1. Envoi d'un message d'alerte automatisé afin de réduire activement de telles demandes, et d'un message de rejet dans le cadre de la surveillance active des bénéficiaires à risque élevé (code NE).
2. Surveillance de l'emploi de l'acétaminophène pour assurer que les doses recommandées ne sont pas dépassées, réduisant ainsi le risque de lésions hépatiques.

D'après le rapport, toute initiative additionnelle visant la sécurité des bénéficiaires, appliquée par les SSNA, nécessiterait la participation de nombreux partenaires, d'où sa complexité. Dans la plupart des cas, les SSNA ont suivi l'exemple de compétences régionales. Par conséquent, on pourrait percevoir des inégalités quant à l'envergure des initiatives offertes dans tout le pays aux bénéficiaires des SSNA. Par exemple, le Programme des SSNA offre actuellement à certains de ses clients un remboursement dans le cadre du Programme de pharmacothérapie initiale, mais ce service n'est possible que dans les provinces où ce programme fait partie des normes de soins et où les mécanismes sont déjà en place pour permettre de coordonner ces services (p. ex. le Programme de pharmacothérapie initiale de la Saskatchewan encourage les pharmaciens à délivrer un approvisionnement de sept ou dix jours d'une première ordonnance de certains médicaments, de surveiller leur effet sur le patient et, si les résultats sont positifs, d'exécuter toute l'ordonnance comme elle a été rédigée par le médecin).

Le rapport a émis les recommandations suivantes pour renforcer les initiatives visant la sécurité des bénéficiaires des SSNA.

Recommandation 1 : Le Programme des SSNA doit collaborer avec les provinces intéressées et les programmes visés de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits pour renseigner leurs bénéficiaires sur l'importance des initiatives visant leur sécurité.

Recommandation 2 : Le Programme des SSNA doit explorer les modifications à apporter au programme de manière à perfectionner les aspects cliniques de son système actuel. Cela peut comprendre des messages d'alerte automatisés concernant les recommandations posologiques pour les groupes à risque, le paiement des refus d'exécuter des cas soupçonnés de mauvais usage de médicaments, une meilleure communication de l'information sur le code NE, et la rationalisation des processus d'autorisation spéciale par l'automatisation des codes de critère, le cas échéant.

Recommandation 3 : Le Programme des SSNA doit établir des critères d'examen des médicaments destinés à leurs bénéficiaires, et appliquer cette initiative dans toute la mesure du possible, en commençant par une instauration seulement auprès des bénéficiaires vivant dans une province où cette initiative fait partie des normes.

Recommandation 4 : Le Programme des SSNA doit instaurer une collaboration avec les associations de médecins et de pharmaciens, et les facultés de médecine et de pharmacie pour établir une stratégie de prise en charge des maladies chroniques liées aux dépendances.

Le Programme des SSNA examine actuellement la faisabilité de l'application de ces recommandations. Les prochains rapports sur la sécurité des bénéficiaires feront état des progrès.

Mesure :

Étude commandée, comparant les initiatives visant la sécurité des bénéficiaires entre les SSNA et d'autres programmes provinciaux similaires d'assurance-médicaments.

Résultat :

Émission de recommandations visant à perfectionner les initiatives visant la sécurité des bénéficiaires des SSNA.

Analyse à l'échelle des bénéficiaires et Programme de surveillance des médicaments (PSM)

Le Programme a mis au point une méthodologie qui permet au personnel des SSNA de repérer les bénéficiaires les plus susceptibles de faire un mauvais usage de benzodiazépines et/ou de produits opiacés.

Afin d'améliorer la communication avec les professionnels de la santé et de se doter d'un outil supplémentaire dans ses interventions visant la sécurité des bénéficiaires, le Programme des SSNA a procédé à l'élaboration d'un Programme de surveillance des médicaments (PSM) qui porte spécifiquement sur l'usage douteux de benzodiazépines et d'opiacés.

Le PSM des SSNA s'ajoute aux activités qui existent déjà et favorise l'utilisation optimale des médicaments en permettant au Programme d'intensifier ses interventions lorsque des modes de consommation inquiétants sont observés. Des variables comme le nombre de médecins consultés (« magasinage de médecins »), le nombre de pharmacies visitées et le nombre d'opiacés ou de benzodiazépines ayant fait l'objet d'une demande permettraient d'identifier des bénéficiaires admissibles au PSM. Ce programme pourrait obliger certains bénéficiaires à consulter des médecins précis et à faire vérifier et autoriser leurs demandes de paiement ultérieures par un pharmacien du Centre des exceptions pour médicaments des SSNA. Si le bénéficiaire ou son fournisseur de soins ne peuvent fournir de données à l'appui de la poursuite du traitement médicamenteux en question, le Programme se réserve le droit de ne pas rembourser les médicaments faisant l'objet de la demande.

La première étape de la mise sur pied du PSM des SSNA a débuté en Alberta en janvier 2007. Depuis ce temps, ce programme a été élargi pour couvrir la Nouvelle-Écosse en 2009 et on planifie l'élargissement du Programme au Nouveau-Brunswick en 2010.

En 2009, le PSM des SSNA a modifié son processus pour restreindre un bénéficiaire à un seul médécin pour prescrire un benzodiazépine et/ou un produit opiacé. Dans le cadre de l'ancien processus, le Programme des SSNA avait la responsabilité de choisir le médecin qui devait être le seul prescripteur. Les clients du PSM des SSNA peuvent dorénavant sélectionner le médecin de leur choix

Mesure :

Gestion d'un Programme de surveillance des médicaments des SSNA visant les bénéficiaires dont les modes d'utilisation de médicaments sont inquiétants, en Alberta et en Nouvelle-Écosse. On planifie sa mise en œuvre au Nouveau-Brunswick en 2010. L'élargissement du Programme de contrôle des prescriptions à d'autres provinces est prévu.

Résultat :

Amélioration de la surveillance et resserrement du processus d'approbation dans le cas des bénéficiaires présentant un risque maximal de mauvais usage de médicaments tout en respectant le choix de leur médecin.

Activités de surveillance pendant la pandémie de grippe H1N1 de 2009-2010

Pendant la pandémie de grippe H1N1, les SSNA ont effectué une surveillance approfondie sur l'utilisation des médicaments liés à la grippe H1N1 et à d'autres maladies pseudogrippales. Cette surveillance portait sur des médicaments antiviraux [oseltamivir (Tamiflu^®) et zanamivir (Relenza^®)], des antibiotiques, des produits contre la toux et le rhume, l'acétaminophène (Tylenol^® et génériques) et l'ibuprofène (Advil^® et génériques). Les rapports de surveillance ont servi à déterminer les éclosions possibles de grippe H1N1 et ont motivé des modifications temporaires du statut de certains médicaments susmentionnés sur la liste de médicaments couverts.

Mesure :

Surveillance active de l'utilisation des médicaments liés à la grippe H1N1 et à des maladies pseudogrippales.

Résultat :

Les activités de surveillance ont fourni des renseignements clés sur l'utilisation des médicaments liés à la grippe H1N1 pandémique. Un ajustement temporaire concernant les antiviraux couverts par la liste de médicaments des SSNA.

Pilier no 4 - Comité consultatif d'évaluation de l'utilisation des médicaments (CCEUM)

En 2003, pour améliorer davantage les initiatives visant la sécurité des bénéficiaires, le Programme a mis sur pied le Comité consultatif d'évaluation de l'utilisation des médicaments des SSNA. Le Comité a pour mandat d'offrir des conseils d'experts indépendants afin d'améliorer l'état de santé des bénéficiaires autochtones (Premières nations et Inuits) par l'utilisation efficace des médicaments. Il regroupe divers professionnels de la santé, y compris un certain nombre de médecins des Premières nations. Les membres du Comité se réunissent trois ou quatre fois par an pour examiner les tendances relatives à l'utilisation de médicaments chez les bénéficiaires des SSNA, formuler des recommandations visant des interventions pour le Programme et assurer le suivi de certains dossiers. Par exemple, avant de modifier le statut des médicaments susceptibles de faire l'objet d'une surconsommation/d'un mauvais usage, les SSNA consultent ce comité d'experts pour confirmer la validité des restrictions sur le plan clinique ou le retrait de ces médicaments de la liste de médicaments couverts.

Plus particulièrement, le Comité s'est concentré sur l'examen d'un large éventail de médicaments (40 études terminées/en cours) en vue d'améliorer la sécurité des bénéficiaires. Les résultats de ces analyses sont régulièrement communiqués aux professionnels de la santé de l'ensemble du Canada au moyen du Bulletin sur l'évaluation de l'utilisation des médicaments (EUM). Les bulletins sont affichés en ligne.

De plus, sur les conseils de ce Comité, le Programme a adressé aux principaux prescripteurs de benzodiazépines des lettres dans lesquelles il a attiré leur attention sur les problèmes soulevés. Le Comité a aussi participé activement à l'élaboration du code NE qui s'applique aux opiacés, aux benzodiazépines et à la méthadone et a mené des études sur les médicaments contre l'asthme, sur les statines (qui réduisent le cholestérol) et sur la maladie pulmonaire obstructive chronique. La liste complète des études terminées et en cours est présentée à l'annexe 3. Le Comité continuera de dispenser au Programme de précieux conseils qui se traduiront par d'autres améliorations en matière de sécurité des bénéficiaires.

En 2009, le Programme des SSNA a collaboré avec des groupes d'experts, notamment le Comité consultatif d'évaluation de l'utilisation des médicaments, sur des stratégies visant à réduire l'emploi inapproprié des comprimés d'oxycodone à libération contrôlée (Oxycontin). Les résultats de ces stratégies feront l'objet du prochain rapport sur la sécurité des bénéficiaires.

Mesure :

Poursuite des réunions régulières du groupe consultatif d'experts externes chargé d'aider les SSNA à cerner et à évaluer les nouveaux enjeux et les tendances liés à l'utilisation de médicaments.

Résultat :

40 études sur des médicaments précis, dans le contexte de la sécurité des clients, ont été effectuées ou sont en cours.

Information nouvelle envoyée aux professionnels de la santé qui offrent des services aux Premières nations et aux Inuits sur des questions relatives à la sécurité des bénéficiaires.

Transparence accrue et prise de décisions fondées sur des données cliniques.

Évaluation des résultats

Le Programme s'est engagé à mesurer et à montrer les effets des interventions destinées à favoriser la sécurité des bénéficiaires. Les conseils du Comité consultatif d'évaluation de l'utilisation des médicaments ont aidé les SSNA à mettre au point une méthode d'évaluation qui peut produire des données utiles à long terme. Les évaluations visant à mesurer l'effet de trois interventions sont détaillées ci-dessous.

Modifications du statut de certains médicaments contre l'asthme?: salmétérol (Serevent) et formotérol (Foradil)

En mars 2008, le Programme des SSNA a modifié le statut de deux inhalateurs pour l'asthme : le salmétérol et le formotérol. Santé Canada avait communiqué un avertissement lié à la sécurité de ces médicaments recommandant que ces inhalateurs pour l'asthme soient utilisés avec des inhalateurs stéroïdiens. On a recensé des décès chez des personnes qui utilisaient ces inhalateurs sans inhalateur stéroïdien pour le traitement de l'asthme. Les données relatives aux réclamations démontrent que plusieurs bénéficiaires souffrant d'asthme utilisent ces inhalateurs sans inhalateur stéroïdien. Le Programme a donc écrit aux pharmaciens et aux médecins des bénéficiaires pour les informer de l'utilisation inappropriée de ces inhalateurs pour l'asthme chez leurs patients; il a ensuite modifié le statut du salmétérol et du formotérol de « couvert sans restriction » à « usage restreint » et a publié un bulletin sur l'évaluation de l'utilisation des médicaments (EUM) à ce sujet.

Mesure :

Information fournie aux médecins et aux pharmaciens à propos de l'usage non approprié des inhalateurs pour l'asthme par leurs patients. Modification du statut du salmétérol et du formotérol. Publication d'un bulletin sur l'ÉUM.

Résultat :

Réduction du nombre de bénéficiaires atteints d'asthme qui utilisent le salmétérol ou le formotérol sans inhalateur stéroïdien.

Figure 4 - Utilisation de salmétérol et de formotérol sans inhalateur stéroïdien

Modification du statut d'un médicament : fentanyl (Duragesic)

En octobre 2005, le Programme des SSNA a modifié le statut du médicament fentanyl utilisé dans le timbre analgésique vendu sur ordonnance appelé Duragesic. Ce médicament est un opioïde puissant à action prolongée qui fait l'objet d'une demande grandissante depuis un certain nombre d'années. À la lumière d'évaluations qui ont conclu que ce produit pouvait faire l'objet d'une surconsommation, le Programme a fait passer le statut de ce produit de « couvert sans restriction » à « usage restreint ». En raison de la modification du statut de ce médicament, il faut maintenant obtenir une autorisation spéciale du Centre des exceptions pour médicaments des SSNA avant que les autorisations nécessaires ne soient accordées pour le fentanyl. Les données tirées des demandes de paiement indiquent que, depuis l'application de ces restrictions, le Programme a réussi à renverser la tendance relative a l'utilisation inappropriée de ce médicament (figure 5).

Figure 5 - Impact de la modification du statut du fentanyl (Duragesic)

Le Programme continue de surveiller les tendances relatives à l'utilisation du fentanyl (Duragesic) pour s'assurer que les bénéficiaires qui ont réellement besoin de ce médicament (c.-à-d. les personnes souffrant de douleurs chroniques et de cancer) y aient toujours accès.

Mesure :

Modification du statut du médicament opiacé fentanyl (Duragesic).

Résultat :

Tendances à la baisse pour l'utilisation du fentanyl/Duragesic depuis 2005.

Effets des interventions du Programme sur l'utilisation des benzodiazépines

Les diverses interventions décrites dans le présent document visent à réduire les modes d'utilisation de médicaments qui posent problème. L'un des principaux sujets de préoccupation concerne l'utilisation de benzodiazépines. Cette catégorie de médicaments est censée être utilisée à court terme par des personnes aux prises avec des problèmes d'anxiété ou des troubles du sommeil. Peu de données cliniques appuient l'utilisation prolongée des benzodiazépines.

De plus, l'emploi prolongé de ce produit peut entraîner dans bien des cas une dépendance physique et, parfois, des effets délétère à la santé et au plan social. Des préoccupations justifiées ont amené le Programme des SSNA à retirer un certain nombre de benzodiazépines à longue action de sa liste de médicaments couverts en septembre 2007. L'utilisation de benzodiazépines à action prolongée chez les personnes âgées est une grande source d'inquiétude, étant donné les risques d'altération des fonctions cognitives et de blessures graves pouvant être causées par des chutes.

Le Programme des SSNA a entrepris des évaluations précises de tendances relatives à l'utilisation de benzodiazépines afin de mesurer l'efficacité de récentes interventions. Tous les indicateurs suivants ont chuté ces dernières années : le nombre de bénéficiaires ayant utilisé des benzodiazépines, le nombre de demandes de paiement approuvées et le nombre de bénéficiaires ayant dépassé la dose maximale recommandée (équivalant à 40 mg par jour de diazépam) (figures 6 et 7).

En 2003, le pourcentage de membres admissibles des Premières nations et d'Inuits qui utilisaient des benzodiazépines a atteint un sommet de 7,6 %; ce pourcentage a commencé à diminuer par la suite. En 2009, le pourcentage de bénéficiaires admissibles qui utilisaient des benzodiazépines a diminué à 6,8 %. En chiffres absolus, il y a environ 4 900 bénéficiaires de moins qui ont utilisé des benzodiazépines en 2009, comparativement au nombre de bénéficiaires qui auraient utilisé ce médicament si le pourcentage d'utilisateurs était resté le même qu'en 2003, soit 7,6 %.

Figure 6 - Pourcentage de bénéficiaires recevant des benzodiazépines

Figure 7 - Nombre de bénéficiaires ayant dépassé la dose quotidienne maximale recommandée de benzodiazépines (équivalant à 40 mg de diazépam)

Mesure :

Retrait d'un certain nombre de benzodiazépines à longue action de la liste de médicaments couverts par les SSNA.

Résultat :

Diminution dans le nombre de bénéficiaires ayant dépassé la dose quotidienne maximale recommandée de médicaments de la classe des benzodiazépines.

Évaluation de l'impact du « code NE »

Pour évaluer l'impact du code NE, le Programme des SSNA a mesuré le nombre et le pourcentage de bénéficiaires qui avaient eu accès à trois benzodiazépines ou plus, à trois opiacés ou plus ou à des opiacés en association avec de la méthadone. L'utilisation de ces médicaments à ces seuils était toujours faible en 2009 (voir figure 8).

Il importe de noter qu'un pourcentage très faible (inférieur à 1 %) de bénéficiaires ont soumis une demande de paiement concernant ces médicaments en fonction de ces modes d'utilisation.

Figure 8 - Évaluation de l'impact du code NE

Nombre et pourcentage de bénéficiaires qui présentent une demande relative à trois benzodiazépines ou plus, à trois opiacés ou plus ou à des opiacés en association avec de la méthadone

Figure 9 - Évaluation de l'impact de la modification du code NE, allant d'un code de rejet sans intervention à un code de rejet avec intervention

Mesure :

Établissement du code NE visant à informer les pharmaciens du risque de mauvais usage d'un médicament sur ordonnance.

Résultat :

Réduction du nombre de bénéficiaires ayant soumis une demande de paiement de trois médicaments sur ordonnance ou plus de la classe des benzodiazépines.

Réduction du nombre de bénéficiaires ayant soumis une demande de paiement de trois médicaments sur ordonnance ou plus de la classe des opiacés.

Réduction du nombre de bénéficiaires ayant soumis une demande de paiement d'opiacés en association avec de la méthadone.

Approches complémentaires à l'échelle communautaire

En plus de ses interventions dans le contexte du Programme des SSNA, la Direction des programmes communautaires de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits travaille activement à promouvoir, à l'échelle communautaire, l'adoption de saines habitudes de vie et à prévenir le mauvais usage et l'abus de médicaments sur ordonnance. Un examen des programmes de lutte contre les toxicomanies dans les réserves est en cours afin de définir un cadre exhaustif des programmes; on a conclu qu'il fallait particulièrement agir dans le domaine des médicaments sur ordonnance. Les pratiques exemplaires provenant de projets pilotes antérieurs concernant les médicaments sur ordonnance éclaireront la mise au point du cadre renouvelé des programmes de lutte contre les toxicomanies dans les réserves. Le cadre renouvellé s'attardera notamment aux médicaments sur ordonnance et qui appuiera la mise en œuvre de services de lutte contre les toxicomanies tenant compte des priorités locales.

Mesure :

Les pratiques exemplaires déterminées dans le cadre de projets pilotes éclairent l'élaboration du nouveau cadre de programmes pour les services de lutte contre les toxicomanies dans les réserves.

Résultat :

Renforcer les capacités et les programmes communautaires afin d'influer sur le mauvais usage et l'abus de médicaments sur ordonnance.

Un outil d'évaluation a été mis au point par les SSNA pour produire des rapports décrivant l'utilisation de certains médicaments dans les communautés des Premières nations. Ces rapports permettent au Programme des SSNA de comparer les taux d'utilisation des bandes et des régions, de même qu'à l'échelle nationale. Les résultats ont été communiqués aux intervenants des Premières nations.

Mesure :

Production continue d'un certain nombre de rapports décrivant l'utilisation de certains médicaments dans plusieurs communautés.

Résultat :

Meilleur suivi des tendances relatives à l'utilisation d'un large éventail de médicaments et amélioration de l'information fournie aux communautés des Premières nations.

Conclusion

Le Programme des SSNA a étendu ses activités visant la sécurité des bénéficiaires à l'aide d'une approche active, mesurée et étayée par des données probantes. Cette approche met en relief l'importance d'une utilisation judicieuse des médicaments pour optimiser les résultats de santé des bénéficiaires des Premières nations et des Inuits. Le Programme, qui a déjà mis en place d'importantes mesures, s'est engagé à surveiller et à mesurer l'impact de ces interventions et à travailler avec des experts-conseils, des intervenants et d'autres acteurs clés pour déterminer les prochaines améliorations à apporter sur le plan de la sécurité des bénéficiaires des SSNA.

Comme la population des Premières nations et des Inuits croît deux fois plus vite que l'ensemble de la population canadienne, les taux d'utilisation du Programme des SSNA augmentent d'année en année, particulièrement en ce qui concerne le secteur des médicaments sur ordonnance, qui constitue le service le plus utilisé. Le Programme a pris des mesures pour limiter et réduire l'utilisation inappropriée de médicaments. Par conséquent, bien que les taux d'utilisation des médicaments préoccupants n'aient que légèrement diminué au cours des dernières années, ces diminutions représentent en fait d'importantes améliorations sur le plan de la sécurité des bénéficiaires, compte tenu de la croissance démographique de la population desservie.

Le Programme des SSNA est déterminé à évaluer de manière continue son plan d'amélioration de la sécurité des bénéficiaires. Il continuera donc de présenter, tous les ans, un rapport sur la sécurité des bénéficiaires.

Annexe 1

Messages d'avertissement et de rejet aux points de vente des SSNA

Message	CodeTableau 1 note de bas de page 1	Description
Notes de bas de page du Tableau 1 Tableau 1 note de bas de page 1 Les codes susmentionnés ne sont pas des acronymes ou des lettres qui renvoient à d'autres termes. Il s'agit de codes de système uniquement. Retour à la référence 1 de la note de bas de page du tableau 1
Traitement en double	MX (sans intervention)	Indique que le bénéficiaire a déjà reçu un médicament appartenant à la même classe thérapeutique et en a utilisé moins des deux tiers, selon le nombre de jours d'approvisionnement.
Traitement en double Autre pharmacie	MZ (sans intervention)	Indique que le bénéficiaire a déjà reçu un médicament appartenant à la même classe thérapeutique et qu'il en a utilisé moins des deux tiers, selon le nombre de jours d'approvisionnement; cependant, l'ordonnance initiale a été exécutée par une autre pharmacie.
Interaction possible entre deux médicaments	ME (avec intervention)	Indique que le médicament demandé risque d'interagir avec un autre médicament, pris actuellement, selon le nombre exact de jours d'approvisionnement.
Médicament en double	MW (avec intervention)	Indique que le bénéficiaire a reçu le même médicament (même substance chimique) et en a utilisé moins des deux tiers, selon le nombre de jours d'approvisionnement.
Médicament en double Autre pharmacie	MY (avec intervention)	Indique que le bénéficiaire a reçu le même médicament (même substance chimique) et qu'il en a utilisé moins des deux tiers, selon le nombre de jours d'approvisionnement; cependant, l'ordonnance initiale a été exécutée par une autre pharmacie.
Mauvais usage possible de médicaments sur ordonnance	NE (avec intervention)	Indique que le bénéficiaire a reçu : trois benzodiazépines ou plus; trois opiacés ou plus; trois benzodiazépines ou plus avec trois opiacés ou plus; une association de méthadone et d'autres médicaments opiacés.

Les codes et les messages reproduits dans l'annexe 1 en caractères gras désignent des codes de rejet qui bloquent les demandes de paiement. Lorsqu'un de ces quatre messages est émis en réponse à une demande présentée par l'entremise du système de points de vente du Programme, le paiement ne sera pas accordé. Pour soumettre une demande de paiement, le pharmacien qui reçoit ce genre de code de rejet doit envoyer au Programme des SSNA un code de réponse et expliquer les mesures qu'il a prises, en se fondant sur son jugement professionnel, lorsqu'il a décidé d'exécuter l'ordonnance. Lorsque les pharmaciens choisissent de déroger au message de rejet par un code de réponse, les frais d'exécution de l'ordonnance sont pris en charge par le Programme.

Annexe 2

Codes utilisés par les pharmaciens qui dérogent aux messages de rejet du Programme

Code	Interprétation
UA	Le prescripteur a été consulté et l'ordonnance a été exécutée telle quelle.
UB	Le prescripteur a été consulté et la posologie a été modifiée.
UC	Le prescripteur a été consulté et le mode d'emploi a été changé.
UD	Le prescripteur a été consulté et a changé le médicament.
UE	Le prescripteur a été consulté et la quantité demandée a été changée.
UF	Le patient a fourni une explication satisfaisante et l'ordonnance a été exécutée telle quelle.
UG	Le patient a été mis en garde et l'ordonnance a été exécutée telle quelle.
UI	D'autres sources de renseignements ont été consultées et l'ordonnance a été exécutée telle quelle.
UJ	D'autres sources de renseignements ont été consultées et l'ordonnance a été modifiée et exécutée.
UN	Le patient a été évalué; le traitement convient.
MR	Le patient a perdu le médicament; le médicament est altéré.

* Lors d'une dérogation au message d'avertissement du Programme, les pharmaciens doivent faire part de leurs actions au Programme des SSNA en envoyant un message qui explique en détail les mesures prises en réponse au message d'avertissement.

Annexe 3

Comité consultatif d'évaluation de l'utilisation des médicaments : études réalisées et analyses en cours

Évaluations à ce jour	Analyses en cours et prévues
• Limite liée à l'utilisation de l'acétaminophène	• Antibiotiques
• Amitriptyline contre la douleur	• Buprénorphine/naloxone (Suboxone)
• Antidépresseurs chez les enfants et les adolescents	• Rapports sur les communautés et les médecins
• Médicaments antipsychotiques	• Analyse de la survie liée au diabète
• Asthme	• Dose des agents biologiques
• Benzodiazépines	• OEstrogène
• Produits biologiques contre la polyarthrite rhumatoïde	• Oxycodone en Ontario
• Médicaments contre le cancer	• Rapport à jour et normalisé sur l'utilisation des médicaments contre le diabète et sur les antibiotiques
• Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)	• Zopiclone (Imovane)
• Bénéficiaires ayant soumis plus de 50 ordonnances en 90 jours
• Clopidogrel (Plavix)
• Utilisation concomitante d'inhibiteurs de la Cox 2 et de la pompe à protons
• Utilisation concomitante d'inhibiteurs de la pompe à protons et du clopidogrel
• Emploi de contraceptifs
• Médicaments contre la toux et le rhume
• Médicaments contre le diabète
• Rapport à jour sur l'utilisation des médicaments contre le diabète
• Bandelettes d'analyse pour les diabétiques
• Tendances relatives à l'utilisation de médicaments chez les personnes âgées
• Tendances relatives à la délivrance sur ordonnances d'urgence dans le cadre du Programme
• Évaluation des interventions faisant appel aux inhibiteurs de la pompe à protons
• Évaluations de diverses interventions du Programme des SSNA
• Timbre de fentanyl
• Acide folique et vitamines prénatales
• Mise à jour sur l'acide folique et les vitamines prénatales
• Médicaments contre le VIH et le sida
• Méthadone
• Méthylphénidate contre le TDAH
• Vérification relative au code NE
• Opiacés
• Oxycodone
• Produits de cessation du tabac
• Statines (cholestérol)
• Thiazolidinédiones (médicaments contre le diabète)