Bulletin des Services de santé non assurés (SSNA) aux praticiens en soins dentaires - Printemps/Été 2008

Nouvelles et information à l'intention des fournisseurs des SSNA

Préparé par First Canadian Health (FCH) pour Santé Canada

Centre d'information à numéro sans frais sur les SSNA : 1-888-471-1111

Aux praticiens en soins dentaires - Printemps/Été 2008

Renseignements sur le Programme de vérification des SSNA

• Exigences de documentation pour la vérification administrative
  • Envoi de radiographies
  • Notes des progrès justifiant les demandes de paiement facturées et réglées
• Résultats de la vérification sur place / bureau
  • Code facturé et payé non justifié dans le dossier du bénéficiaire
  • Aucun enregistrement d'acte dentaire figurant au dossier du bénéficiaire
  • Services de restauration répétés
  • Conflit entre la date de service figurant au dossier et la date de service figurant sur la demande de paiement (ou date de traitement)
  • Conflit entre le code d'examen facturé et réglé et le code d'examen identifié/justifié figurant au dossier du bénéficiaire
  • Conflit entre le praticien en soins dentaires qui a effectué les soins et le praticien en soins dentaires qui a facturé et qui a été payé pour l'acte dentaire
  • Dossier non trouvé
  • Les données du dossier ne correspondent pas à la demande de paiement facturée et réglée
  • Inconsistance des radiographies
  • Code facturé compris dans d'autres codes d'actes dentaires réglés
    
• Conclusion

Renseignements sur le Programme de vérification des SSNA

Le Programme de vérification des praticiens en soins dentaires de FCH révise les règlements des demandes de paiement afin de s'assurer qu'ils sont en accord avec les termes et conditions du Programme des SSNA. Le programme de vérification est administratif par nature, et n'est donc pas considéré comme une révision clinique.

Les cinq (5) éléments du Programme de vérification des praticiens en soins dentaires de FCH sont mis en évidence ci-dessous :

• Programme de vérification au lendemain de la soumission des demandes de paiement
• Programme de confirmation par le bénéficiaire
• Programme d'établissement du profil du praticien en soins dentaires
• Programme de vérification sur place
• Programme de vérification bureau

Pour plus de détails concernant le Programme de vérification, nous vous encourageons à visiter le site Web suivant :

http://www.hc-sc.gc.ca/fnih-spni/nihb-ssna/index_f.html

Veuillez également consulter la section B3, Vérification des fournisseurs de la trousse Renseignements pour le praticien en soins dentaires des SSNA.

Exigences de documentation pour la vérification administrative

Lors d'une vérification sur place, les documents suivants font partie de la révision :

• Notes des progrès figurant au dossier pour les dates de service incluses dans la révision. Pour les actes dentaires exigeant des rendez-vous multiples, les notes doivent être présentes à chaque rendez-vous, qu'une demande de paiement soit soumise ou non,
• Mises à jour datées d'odontogram (si les mises à jour à l'odontogram ne sont pas datées, elles ne peuvent pas être considérées en tant que documentation justificative pour une date de service spécifique),
• Date du traitement,
• Diagramme parodontal (s'il y a lieu), et
• Radiographies étiquetées

Le livre de rendez-vous doit être disponible au cas où les vérificateurs en aient besoin, mais il ne fait pas partie intégrante de la révision.

Envoi de radiographies

Lorsque vous faites suivre des radiographies à partir du cabinet dentaire, vous devez le documenter dans le dossier du patient, en écrivant ce qui suit :

• Date de l'envoi
• Type de radiographie, numéro et date figurant sur la radiographie
• Adresse à laquelle la radiographie a été envoyée

Notes des progrès justifiant les demandes de paiement facturées et réglées

Il est important que les dossiers des patients contiennent des notes suffisantes justifiant les actes dentaires facturés/réglés. Les renseignements souvent absents comprennent les matériaux utilisés (pour les restaurations, etc.), et l'implication chirurgicale exigeant des honoraires d'extraction plus élevés.

Lorsque des unités multiples de détartrage sont facturées, il doit y avoir plus d'un code d'acte dentaire ou qu'un nom d'acte dentaire documenté pour justifier le besoin de multiples unités de détartrage. Cela peut comprendre, mais ne se limite pas, à la condition générale de la bouche, aux conditions d'hygiène, ou aux poches parodontales, etc.

Résultats de la vérification sur place/bureau

First Canadian Health a entrepris une révision complète des résultats des vérifications sur place et de bureau. La liste suivante énumère les problèmes observés lors des vérifications. Bien que la liste ne soit pas complète, elle fournira au lecteur les renseignements concernant les attentes de vérification. Après la vérification, les praticiens en soins dentaires recevront un rapport de vérification détaillant tous les résultats de la vérification.

Code facturé et payé non justifié dans le dossier du bénéficiaire

L'enregistrement des codes ou des noms d'actes dentaires dans un dossier est considéré comme « direction de facturation » et n'est pas suffisant pour confirmer qu'un acte dentaire a bien été effectué. Les actes dentaires effectués doivent être justifiés par un rapport clinique complet et juste. Par exemple, un acte dentaire demandant plus de documentation justificative, telle que des actes dentaires facturés par unités de temps (4 unités de détartrage) ou par augmentation de leur complexité (extraction chirurgicale).

Aucun enregistrement d'acte dentaire figurant au dossier du bénéficiaire

Lorsque les actes dentaires ont été réclamés et réglés, mais qu'ils ne figurent pas au dossier du bénéficiaire, ils sont sujets à recouvrement. Il est conseillé aux praticiens en soins dentaires (ou au personnel désigné du cabinet dentaire) de réviser le contenu de leurs dossiers, y compris les radiographies prises, les notes concernant les examens ainsi que les numéros de dents, avant de facturer les soins.

Services de restauration répétés

La trousse Renseignements pour le praticien en soins dentaires indique l'exigence suivante du programme :
« Le remplacement de restaurations à l'intérieur d'une période de deux ans est sujet à une vérification et à une révision par le dentiste régional ou le consultant dentaire régional du programme des SSNA ; par ailleurs, le remplacement en question devra être accompagné d'une justification de la part du praticien en soins dentaires ».

Veuillez vous assurer que l'exigence pour le remplacement a bien été documentée dans le dossier du bénéficiaire.

Le programme des SSNA ne paye pas les restaurations remplacées sur simple demande d'un bénéficiaire, à moins qu'il y ait une raison clinique de remplacement.

De même, la trousse Renseignements pour le praticien en soins dentaires indique l'exigence suivante du programme :
« Dans les cas de restauration de dents antérieures, canines et postérieures permanentes où, lors d'une même séance afin de conserver la structure dentaire, des restaurations en amalgame ou en composite séparées sont effectuées sur la même dent, les honoraires professionnels doivent être établis en comptant le nombre total de surfaces restaurées. Le nombre maximal permis pour les restaurations en amalgame ou en composite est de cinq surfaces par dent ».

Cette politique comprend les restaurations antérieures (en vigueur depuis le 22 avril 2005). Du point de vue de la documentation, le fournisseur peut inscrire la provision de restaurations séparément, mais doit s'assurer que les honoraires réclamés respectent la politique telle qu'indiquée.

Conflit entre la date de service figurant au dossier et la date de service figurant sur la demande de paiement (ou date de traitement)

La date de service figurant sur la demande de paiement doit correspondre à la date de service figurant au dossier.

Tel qu'indiqué dans la trousse Renseignements pour le praticien en soins dentaires, la « Date de service » est définie comme « la date à laquelle les actes dentaires ont été exécutés sur le bénéficiaire [...]. Pour les actes dentaires nécessitant plus d'un rendez-vous [...] la date de service doit être la date à laquelle l'insertion a été complétée ».

Par exemple, les résultats de vérification ont identifié des demandes de paiement soumises lorsque des frais de laboratoire sont soumis, mais que la mise en bouche n'a pas été effectuée. Afin d'éviter tout recouvrement dans cette catégorie, veuillez vous assurer que la « date de service » correspond bien à la date à laquelle les soins ont été complétés et/ou à la date de mise en bouche.

Conflit entre le code d'examen facturé et réglé et le code d'examen identifié/justifié figurant au dossier du bénéficiaire

Le type d'examen figurant au dossier doit correspondre au type d'examen effectué et au type d'examen facturé/réglé, et ce, quelle que soit l'admissibilité du bénéficiaire. Les types d'examens ne sont pas interchangeables. Tous les examens doivent comporter la documentation au-delà des codes d'actes dentaires et du nom de l'acte dentaire.

Exemple : les examens spécifiques et d'urgence doivent comporter la documentation au dossier, y compris, mais ne se limitant pas à l'évaluation spécifique, le diagnostique et tout traitement prévu.

Conflit entre le praticien en soins dentaires qui a effectué les soins et le praticien en soins dentaires qui a facturé et qui a été payé pour l'acte dentaire

Le programme des SSNA exige que chaque praticien en soins dentaires soit licencié dans la province ou le territoire dans lequel les actes dentaires doivent avoir lieu. Les praticiens en soins dentaires doivent être inscrits avec FCH sous leurs propres noms et leurs propres numéros de licence. Ainsi, il leur sera donné leur propre numéro de fournisseur et de facturation avec FCH. Les actes dentaires réglés à un praticien en soins dentaires autre que le praticien en soins dentaires ayant effectué les actes dentaires seront identifiés pour recouvrement.

Dossier non trouvé

Si le dossier d'un patient n'a pu être trouvé lors de la vérification, le praticien en soins dentaires a un délai de grâce de deux semaines. Le fournisseur devra soumettre une copie du dossier absent, avec des radiographies (s'il y a lieu). Si le dossier du patient ne peut pas être retrouvé, tous les règlements effectués pour le bénéficiaire en question seront recouvrés.

Les données du dossier ne correspondent pas à la demande de paiement facturée et réglée

À de nombreuses reprises, la révision des données figurant au dossier a révélé que ces dernières ne correspondaient pas aux actes dentaires facturés et réglés.

Les types d'erreurs les plus fréquents dans cette catégorie sont :

• Les surfaces de dent réclamées ne correspondent pas à celles figurant au dossier
• Le nombre d'unités de détartrage réclamé ne correspond pas à celui figurant dans le dossier
• Le code d'acte dentaire réclamé ne correspond pas à celui figurant dans le dossier

Inconsistance des radiographies

FCH exigera le remboursement pour les radiographies facturées/réglées, mais non présentes dans le dossier lors de la vérification sur place et pour lesquelles les documents concernant leur expédition n'existent pas (voir la section « Exigence de documentation pour la vérification administrative » de cet article pour l'envoi des radiographies).

Le type de radiographie prise (périapical, bitewing, etc.) et classé, doit correspondre exactement au nombre et au type de radiographie réclamé. Toute inconsistance peut résulter en un recouvrement de la différence d'honoraires.

Veuillez noter la définition d'une « série bouche au complet » dans votre guide des tarifs et vous assurer, si vous facturez une série bouche au complet, que le nombre minimum de radiographies qui a été pris figure au dossier.

Code facturé compris dans d'autres codes d'actes dentaires réglés

Les deux des résultats les plus courants dans cette partie sont :

1. La visite initiale postchirurgicale a été facturée/réglée dans les 3 mois suivant le traitement initial, alors qu'elle est incluse dans les honoraires chirurgicaux.
2. Les honoraires d'ajustements de dentier ont été facturés/réglés dans les 3 mois suivant mise en bouche d'un nouveau dentier alors qu'ils sont compris dans les honoraires d'un nouveau dentier.

Conclusion

Si vous souhaitez avoir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le Centre d'information à numéro sans frais sur les SSNA de FCH au 1-888-471-1111.

La trousse Renseignements pour le praticien en soins dentaires des SSNA détaille les objectifs du Programme de vérification des praticiens en soins dentaires de FCH.