Guide du fournisseur de soins dentaires

Les étapes à suivre lors de la soumission d'une demande de paiement pour soins dentaires sont contenues dans la  Trousse de soumission des demandes de paiement pour soins dentaires sur le site Web de ESI Canada : www.provider.esicanada.ca. On rappelle aux fournisseurs qu'ils doivent utiliser leur code d'utilisateur et le mot de passe pour accéder au site de ESI Canada.

Si vous avez besoin d'aide pour accéder aux formats de rechange, tels que Portable Document Format (PDF), Microsoft Word et PowerPoint (PPT), visitez la section d'aide sur les formats de rechange.

---

Le présent guide contient de l'information sur le Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Santé Canada et sur les politiques s'appliquant aux fournisseurs de soins dentaires. Il expose la portée et les limites du volet soins dentaires du Programme des SSNA en décrivant les éléments pertinents de chacune des politiques connexes, qui sont exposées en détail dans le Cadre de travail sur les soins dentaires du Programme des SSNA (octobre 2005) et dans les bulletins dentaires et orthodontiques pertinents (disponibles sur le site Web des SSNA). On y trouve aussi une liste des adresses des sites Web sur lesquels les fournisseurs de services peuvent accéder rapidement aux formulaires correspondants et obtenir plus de renseignements sur le Programme.

Le guide vise à compléter l'information que contient la  Trousse de présentation des demandes de remboursement à l'intention des fournisseurs de soins dentaires, dans laquelle est exposé le processus que doivent observer les fournisseurs pour présenter leurs demandes de paiement relatives aux services rendus à des bénéficiaires admissibles.

Table des matières

1.0 Introduction
1.1 Soins dentaires des services de santé non assurés (SSNA)
1.2 Objet du Guide
2.0 Principes généraux
3.0 Conditions
4.0 Paiement et remboursement
4.1 Présentation des demandes de paiement relatives à des frais de laboratoire
5.0 Protection des renseignements personnels
6.0 Définitions
7.0 Exigences relatives à la soumission des demandes de paiement
8.0 Actes dentaires couverts par le Programme des services de santé non assurés
8.1 Services de diagnostic
8.1.1 Radiographies
8.2 Traitements de prévention
8.2.1 Polissage
8.2.2 Détartrage
8.2.3 Traitement au fluorure
8.2.4 Résine pour scellement des puits et fissures et résine pour restauration préventive
8.2.5 Appareil parodontal anti-bruxisme
8.3 Restaurations
8.3.1 Restaurations sur les dents primaires
8.3.2 Restaurations sur les dents permanentes
8.3.3 Traitement des caries et des traumatismes et maîtrise de la douleur
8.3.4 Tenons radiculaires et noyaux
8.3.5 Couronnes
8.4 Traitements endodontiques
8.5 Traitements périodontiques
8.6 Prothèses dentaires amovibles
8.7 Prothèses fixes
8.7.1 Prestation de rechange relative aux ponts dentaires fixes
8.7.2 Ponts de Maryland
8.8 Chirurgie buccale
8.9 Soins orthodontiques
8.9.1 Critères des services de santé non assurés pour les traitements d'orthodontie complets
8.9.2 Documents et renseignements requis pour les besoins de la prédétermination
8.9.3 Exigences relatives à la soumission des demandes de paiement pour un traitement orthodontique d'interception
8.10 Services complémentaires
8.10.1 Politique concernant l'anesthésie générale et la sédation
8.10.2 Documents et renseignements requis pour les besoins de la prédétermination
8.10.3 Installations privées
8.10.4 Exigences relatives à la soumission des demandes de paiement
8.10.5 Admissibilité des bénéficiaires
9.0 Annexes
A. Grille régionale des soins dentaires du Programme des services de santé non assurés
B. Coordonnées des cabinets dentaires régionaux des services de santé non assurés
C. Admissibilité des bénéficiaires
D. Processus d'appel
E. Programme de vérification

---

1.0 Introduction

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) offre aux membres inscrits et admissibles des Premières nations et aux Inuits reconnus une gamme limitée de produits et de services de santé qui sont médicalement nécessaires, mais non couverts par d'autres programmes de santé sociaux, fédéraux, provinciaux ou territoriaux, par d'autres programmes financés par l'État ou encore par des régimes d'assurance privés.

Le Programme des SSNA offre des services qui englobent des médicaments sur ordonnance, des soins dentaires et de la vue, de l'équipement médical et des fournitures médicales, des services de soins de santé mentale consistant en une intervention à court terme en cas de crise et le transport pour raison médicale afin d'obtenir des services de santé médicalement nécessaires qui ne sont pas offerts dans la réserve ou dans la communauté où réside le bénéficiaire.

1.1 Soins dentaires des SSNA

Le volet soins dentaires du Programme des SSNA couvre les services de diagnostic, les traitements préventifs, les restaurations, les traitements endodontiques et périodontiques, les prothèses dentaires, la chirurgie buccale, les soins orthodontiques et les services complémentaires.

Les services offerts sont répertoriés dans la Grille régionale des soins dentaires du programme des SSNA conformément au système de codage normalisé et à la liste des services de l'Association dentaire canadienne (nomenclatures A et B). Au Québec, les codes sont ceux du guide Nomenclature et tarifs des actes buccodentaires de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec.

Les conditions de la prestation des soins sont exposées en détail à la section 3.0 du présent guide.

1.2 Objet du Guide

Le Guide du fournisseur de soins dentaires explique les conditions, les critères, les lignes directrices, les politiques et les prestations qui régissent le remboursement par le Programme des SSNA des services fournis aux bénéficiaires admissibles.

Le guide sera mis à jour au fil de l'évolution des politiques et procédures, les modifications apportées étant au fur et à mesure portées à l'attention des fournisseurs par l'intermédiaire des bulletins diffusés dans le cadre du Programme.

Nous conseillons aux fournisseurs de lire et de conserver la version la plus récente du guide ainsi que du Cadre de travail sur les soins dentaires du Programme des SSNA (octobre 2005) et des bulletins dentaires et orthodontiques pertinents, afin d'être certains qu'ils se conforment aux dispositions de leur entente conclue en tant que fournisseurs de SSNA. En cas de contradiction entre deux versions d'un document, la version affichée sur le site Web de Santé Canada et la version la plus récente des publications dentaires des SSNA et des grilles régionales des soins dentaires primeront.

2.0 Principes généraux

2.1 Le Cadre de travail sur les soins dentaires définit les politiques, les critères, les lignes directrices et les prestations en vertu desquels le Programme des services de santé non assurés (SSNA) paie des soins dentaires aux bénéficiaires Inuits et des Premières nations qui sont admissibles.

2.2 Le Cadre de travail sur les soins dentaires s'applique au paiement des soins dentaires par les bureaux régionaux de Santé Canada ou par les autorités/organisations sanitaires des Premières nations et des Inuits (incluant les gouvernements territoriaux) qui, en vertu d'un accord de contribution, assument la responsabilité de l'administration et du paiement des soins dentaires aux bénéficiaires admissibles.

2.3 Les soins dentaires sont remboursés conformément au mandat du Programme des SSNA, dont les bénéficiaires ne paient ni franchise ni quote-part.

2.4 Le Programme des SSNA offre des services fondés sur les politiques établies pour fournir aux bénéficiaires admissibles un accès à des services qui ne seraient pas disponibles en vertu des régimes d'assurance privés ni des régimes d'assurance-maladie provinciaux, territoriaux ou fédéraux.

2.5 Le Programme des SSNA couvre la plupart des actes dentaires qui traitent des affections dentaires ou de leurs conséquences.

2.6 Le paiement des soins dentaires est déterminé sur une base individuelle qui tient compte de certains critères, comme l'état de santé buccodentaire du bénéficiaire.

2.7 Certains soins dentaires, tels que les restaurations étendues et les traitements cosmétiques, ne sont pas couverts par le Programme des SSNA.

2.8 Des praticiens en soins dentaires compétents et légalement autorisés peuvent fournir aux bénéficiaires admissibles des soins d'urgence ou d'autres soins nécessaires prévus dans le Cadre de travail, à condition que ces soins soient dispensés conformément aux critères, politiques, limites de fréquence et exigences relatives à la prédétermination du Programme.

2.9 Lorsqu'il présente une demande de paiement, le praticien en soins dentaires doit :

1. vérifier l'admissibilité du bénéficiaire;
2. s'assurer que les limites ne sont pas dépassées;
3. assurer le respect des critères et politiques relatifs aux SSNA.

3.0 Conditions

Pour être admissibles au règlement pour services rendus, les fournisseurs de soins dentaires doivent se conformer aux conditions qui s'appliquent à tous les services couverts en vertu du Programme des SSNA. Ces conditions sont exposées en détail dans la  Trousse de présentation des demandes de remboursement à l'intention des fournisseurs de soins dentaires, qui précise notamment les procédures à suivre pour vérifier l'admissibilité des bénéficiaires et présenter les demandes de règlement concernant les SSNA rendus.

Il appartient au fournisseur de vérifier si le bénéficiaire est admissible aux services, qu'aucune des limites établies par le Programme ne sera dépassée et que les critères et politiques relatifs aux SSNA sont respectés.

Les fournisseurs doivent aider les bénéficiaires des SSNA à remplir et à soumettre le formulaire de demande de remboursement. Il faut inscrire sur le formulaire toutes les données obligatoires telles que l'identification du bénéficiaire, l'adresse du bénéficiaire, le numéro de la bande et/ou le numéro de la famille et la date de naissance, et y joindre les documents complémentaires et la fiche de traitement dentaire.

4.0 Paiement et remboursement

Les demandes doivent être présentées aux responsables du Programme dans l'année qui suit la date à laquelle les services ont été fournis. Cette politique s'applique à la fois au paiement des fournisseurs pour services rendus et au remboursement des bénéficiaires qui ont versé directement au fournisseur les frais associés aux services rendus.

Il faut joindre à toutes les demandes de remboursement :

• Option 1 :
  • le reçu original; et
  • un formulaire DENT-29 dûment rempli

ou

• Option 2 :
  • le reçu original; et
  • un Formulaire de demande de paiement normalisé, un formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'ACDQ ou un formulaire imprimé par ordinateur accompagné d'un formulaire de remboursement de bénéficiaire ou formulaire DENT-29 des SSNA dûment rempli.

4.1 Présentation des demandes de paiement relatives à des frais de laboratoire

La plupart des soins dentaires exigeant du travail en laboratoire doivent être prédéterminés. Les demandes de paiement des frais de laboratoire qui ne sont pas associés à un code d'acte dentaire valide dans les cas où les frais de laboratoire sont autorisés seront rejetées à moins qu'une exception ait été obtenue par l'entremise du processus de prédétermination.

5.0 Protection des renseignements personnels

Les responsables du Programme des SSNA de Santé Canada s'engagent à respecter la vie privée et à protéger les renseignements personnels qu'il détient.

Lorsqu'ils reçoivent une demande de paiement, ils recueillent, utilisent, divulguent et conservent les renseignements personnels conformément aux dispositions des lois fédérales qui s'appliquent en matière de protection des renseignements personnels. Seuls sont recueillis les renseignements indispensables au Programme pour assurer et vérifier les services.

Comme tout programme du gouvernement fédéral, le Programme des SSNA est tenu de respecter la Loi sur la protection des renseignements personnels, la Charte canadienne des droits et libertés, la Loi sur l'accès à l'information, les politiques et lignes directrices du Conseil du Trésor, notamment la Politique du gouvernement sur la sécurité du Conseil du trésor et la politique en matière de sécurité de Santé Canada.

6.0 Définitions

Exceptions : Actes dentaires qui ne relèvent pas du Programme des SSNA ou qui exigent un examen spécial et doivent être justifiés.

Exclusions : Soins dentaires qui ne relèvent pas du mandat attribué au Programme des SSNA et qui ne peuvent ni être fournis ni faire l'objet d'un appel. On trouve la liste complète des exclusions dans la nomenclature C (que l'on peut obtenir auprès du bureau régional de Santé Canada ou consulter sur le site Web des SSNA).

Limite de fréquence : Limite dont sont assortis les codes d'actes dentaires afin d'éviter que soient dépassés les maximums prévus par la Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA en vigueur.

Prédétermination (PD) : La prédétermination est une méthode d'administration et de règlement des soins dentaires. Elle consiste en un examen réalisé avant le commencement du traitement afin de permettre au praticien et au bénéficiaire de comprendre le traitement proposé et les engagements en matière de financement.

Autorisation après les faits : Méthode d'administration et de règlement des soins dentaires s'appliquant aux services qui ont déjà été rendus. Elle concerne les demandes relatives à des services qui peuvent être couverts par le Programme des SSNA dans des circonstances spéciales.

Processus d'appel : Processus entamé par le bénéficiaire en vue du réexamen d'une demande rejetée en vertu du Programme des SSNA.

« P » : Il s'agit de l'indicatif lié à un code d'acte dentaire nécessitant toujours une prédétermination conformément à la Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA actuellement en vigueur, nomenclature B.

Fournisseur des SSNA : Professionnel des soins dentaires agréé inscrit auprès du Programme des SSNA.

7.0 Exigences relatives à la soumission des demandes de paiement

Les documents normalisés et renseignements exigés pour la prédétermination et l'autorisation après les faits sont les suivants :

• un Formulaire de demande de paiement normalisé, un formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'ACDQ, un formulaire imprimé par ordinateur ou un formulaire DENT-29 des SSNA dûment rempli;
• des radiographies courantes incluant les radiographies périapicales, interproximales ou panoramiques des dents qui nécessitent un traitement, indiquant le nom du bénéficiaire et du fournisseur de soins et montées, datées et de qualité diagnostique. Chaque fois que des duplicatas de radiographies sont soumis, le fournisseur doit indiquer sur la radiographie si elle montre le côté gauche ou le côté droit de la bouche du bénéficiaire;
• les radiographies sont considérées courantes pour les besoins de la prédétermination si elles sont datées de l'année au cours de laquelle la demande de prédétermination a été présentée;
• un plan de traitement complet de la bouche établi par le dentiste traitant, qui inclut tous les traitements nécessaires;
• une indication de toutes les dents manquantes.

Nota : une fiche de traitement dentaire à l'appui des actes dentaires faisant l'objet de la demande de paiement.

8.0 Actes dentaires couverts par le Programme des SSNA

8.1 Services de diagnostic

Les bénéficiaires âgés de moins de 17 ans sont admissibles à un maximum de quatre examens et les bénéficiaires âgés de plus de 17 ans sont admissibles à un maximum de trois examens au cours d'une période de douze (12) mois, à condition que ces examens soient à l'intérieur des limites permises. Ces examens comprennent les examens complets et de dépistage des nouveaux bénéficiaires, les examens de rappel et les examens spécifiques et d'urgence effectués par un professionnel des soins dentaires agréé.

Lorsqu'un examen complet est effectué, il remplace l'examen de rappel pour cette période. Lorsqu'un autre examen est effectué par le même cabinet ou par le même groupe sans explications appropriées, son paiement ne sera pas autorisé.

8.1.1 Radiographies

Toutes les radiographies soumises avec un plan de traitement doivent être récentes, montées, datées, de qualité diagnostique et doivent porter le nom du fournisseur et du bénéficiaire. Chaque fois que des duplicatas de radiographies sont soumis, le fournisseur doit indiquer sur la radiographie si elle montre le côté gauche ou le côté droit de la bouche du bénéficiaire.

Les radiographies sont considérées comme courantes pour les besoins de la prédétermination si elles sont datées de l'année au cours de laquelle la demande de prédétermination a été présentée.

8.2 Traitements de prévention

8.2.1 Polissage

• Pour les bénéficiaires de moins de 17 ans : un par période de six mois au coût d'une demi-unité.
• Pour les bénéficiaires de 17 ans et plus : un par période de 12 mois au coût d'une demi-unité.

8.2.2 Détartrage

• Le détartrage et le surfaçage radiculaire seront payés jusqu'à concurrence de quatre unités par période de 12 mois dans le cas des bénéficiaires âgés de 12 ans et plus, sans qu'il soit besoin de prédétermination.
• Le détartrage et le surfaçage radiculaire seront payés pour une unité par période de 12 mois dans le cas des bénéficiaires âgés de moins de 12 ans, sans qu'il soit besoin de prédétermination.

Veuillez noter que les traitements préventifs associés à des codes de détartrage seront payés jusqu'à concurrence de quatre unités par période de 12 mois au Québec. Le programme des SSNA paie jusqu'à concurrence de deux traitements préventifs et de deux unités de détartrage pour les bénéficiaires âgés de moins de 17 ans, et un traitement préventif et trois unités de détartrage dans le cas des bénéficiaires âgés de 17 ans et plus.

Unités additionnelles de détartrage ou de surfaçage radiculaire :

• Ces services doivent faire l'objet d'une prédétermination et il faut joindre une fiche de traitement dentaire à l'appui des actes dentaires faisant l'objet de la demande de paiement.

Documents devant être joints aux demandes de prédétermination concernant des unités additionnelles (au-delà de quatre) :

• document standard (voir la section 7.0 : Exigences relatives à la soumission des demandes de paiement);
• documents indiquant la profondeur et l'emplacement des poches parodontales (des sondes buccales complètes ou des indices parodontaux comme « Community Periodontal Index of Treatment Needs » (CPITN) et « Probing, Screening and Recording » (PSR), sont acceptables).
• une évaluation additionnelle des contours gingivaux, de la mobilité et de l'occlusion de la dent ou des dents.

8.2.3 Traitement au fluorure

Pour les bénéficiaires de moins de 17 ans : un par période de six mois.

8.2.4 Résine pour scellement des puits et fissures et résine pour restauration préventive

Ces résines sont payées pour les enfants âgés de moins de 14 ans, dans le cas des molaires permanentes exposées (16, 26, 36, 46, 17, 27, 37, 47) où la surface occlusale n'est pas restaurée et dans celui de la surface linguale des incisives permanentes du maxillaire (11, 12, 21, 22).

8.2.5 Appareil parodontal anti-bruxisme

On pourrait exiger, à la demande de la Région, que des modèles diagnostiques non montés soient soumis aux responsables du Programme afin de démontrer que le bénéficiaire satisfait bien aux critères d'admissibilité.

Ces services seront admissibles au Programme des SSNA lorsque :

• le fournisseur de soins a indiqué une attrition excessive des dents, comme en témoignent les facettes d'usure non appropriées à l'âge ou de multiples facettes d'usure importantes;
• le bénéficiaire a des douleurs neuralgiformes sous forme de spasmes musculaires, de mouvements mandibulaires asymétriques ou inhibés;
• le bénéficiaire présente une mobilité articulaire anormale, des crépitations, des douleurs, des tuméfactions et/ou des mouvements asymétriques.

Ces services ne seront pas admissibles au Programme des SSNA lorsque :

• le bénéficiaire n'a pas une dentition permanente à éruption complétée;
• le bénéficiaire présente des crispations en occlusion, un bruxisme ou des crépitations asympotamiques;
• l'appareil doit être utilisé comme protège-dents dans le cadre d'activités sportives.

8.3 Restaurations

Sauf dans le cas des noyaux et des couronnes, le remplacement de restaurations ou la prolongation du traitement d'une même dent par le même cabinet ou par le même groupe à l'intérieur d'une période de deux ans sont sujets à une vérification et à une révision et doivent donner lieu à la présentation d'une justification écrite, inscrite sur la fiche de traitement dentaire du bénéficiaire à la date de service.

8.3.1 Restaurations sur les dents primaires

Exigences relatives aux restaurations sur les dents primaires 51, 52, 61, 62, 71, 72, 81, 82 :

• Bénéficiaires âgés de moins de cinq ans.
• La dent ne peut faire l'objet au cours d'une période de 12 mois que d'un traitement offert par le même fournisseur, le même cabinet et à la même date de service (DS).
• Le coût associé, pour la même dent, à une combinaison de codes d'actes dentaires ou de classes de surfaces faisant ou non l'objet de lignes distinctes sur la demande ne doit en aucun cas dépasser, pour une même séance, le coût applicable au nombre total de codes d'acte dentaire ou de classes de surface, jusqu'à concurrence du tarif des couronnes en polycarbonate.
• Lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont soumis pour la même dent, le Programme paiera la restauration la moins coûteuse jusqu'à concurrence du tarif d'une couronne en polycarbonate.

Exigences relatives aux restaurations sur les dents primaires 53, 54, 55, 63, 64, 65, 73, 74, 75, 83, 84, 85 :

• La dent ne peut faire l'objet au cours d'une période de 12 mois que d'un traitement offert par le même fournisseur, le même cabinet et à la même date de service.
• Le coût associé, pour la même dent, à une combinaison de codes d'actes dentaires ou de classes de surfaces faisant ou non l'objet de lignes distinctes sur la demande ne doit en aucun cas dépasser, pour une même séance, le coût applicable au nombre total de codes d'acte dentaire ou de classes de surface, jusqu'à concurrence du tarif des couronnes en acier inoxydable ou en polycarbonate.
• Lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont soumis pour la même dent, le Programme paiera la restauration la moins coûteuse jusqu'à concurrence du tarif d'une couronne en acier inoxydable ou en polycarbonate.

8.3.2 Restaurations sur les dents permanentes

Exigences relatives aux restaurations sur les dents permanentes antérieures et postérieures :

• La dent ne peut faire l'objet au cours d'une période de 12 mois que d'un traitement offert par le même fournisseur, le même cabinet et à la même date de service.
• Le coût associé, pour la même dent, à une combinaison de codes d'actes dentaires ou de classes de surfaces faisant ou non l'objet de lignes distinctes sur la demande ne doit en aucun cas dépasser, pour une même séance, le coût applicable au nombre total de surfaces restaurées, jusqu'à concurrence de cinq surfaces.
• Lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont soumis pour la même dent, le Programme paiera au maximum un montant égal au coût de restauration de cinq surfaces.
• Les amalgames collés sont couverts au tarif des amalgames non collés équivalents.

8.3.3 Traitement des caries et des traumatismes et maîtrise de la douleur

Les actes liés au traitement des caries et des traumatismes et à la maîtrise de la douleur ne doivent pas faire l'objet de la même demande que les restaurations, l'intervention chirurgicale et le drainage, la pulpectomie, la pulpotomie ou le traitement de canal, si la demande a trait à la même date de service et à la même dent.

8.3.4 Tenons radiculaires et noyaux

Les noyaux sont admissibles uniquement si la restauration existante date de plus de 12 mois, et ce, sous réserve de l'autorisation du paiement d'une couronne.

Les tenons radiculaires préfabriqués sont admissibles uniquement lorsque la structure coronale restante de la dent est insuffisante pour servir de base à la restauration.

Les tenons radiculaires préfabriqués et les broches de noyaux sont admissibles avec le noyau uniquement pour les besoins de la restauration d'une couronne.

8.3.5 Couronnes

Toutes les couronnes exigent une prédétermination.

Le fournisseur doit satisfaire aux critères suivants chaque fois qu'il présente une demande de paiement pour des couronnes simples.

Il doit joindre à sa demande les documents suivants :

• un Formulaire de demande de paiement normalisé, un formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'ACDQ, un formulaire imprimé par ordinateur ou un formulaire DENT-29 des SSNA dûment rempli;
• des radiographies courantes incluant les radiographies périapicales, interproximales ou panoramiques des dents qui nécessitent un traitement;
• toutes les radiographies présentées doivent indiquer le nom du bénéficiaire et du fournisseur de soins et être montées, datées et de qualité acceptable pour permettre la prédétermination du traitement proposé;
• un plan de traitement complet de la bouche qui inclut tous les traitements; si une maladie biologique évolutive est présente (une carie ou une maladie parodontale), tous les traitements doivent être terminés avant qu'une demande de paiement pour des couronnes simples soit soumise.

Une demande de paiement pour des couronnes simples sera approuvée si la fonctionnalité et la possibilité de restauration de la dent ou des dents sont établies.

Détermination de la fonctionnalité des dents

• Le Programme des SSNA assurera la couverture d'une couronne simple pour des dents fonctionnelles qui ont fait l'objet d'un traitement endodontique et/ou d'une restauration majeure, et qui sont jugées essentielles pour maintenir une occlusion stable, et/ou qui sont considérées comme des piliers essentiels pour une prothèse amovible;
• il assurera aussi la couverture d'une restauration majeure d'une dent à pulpe vivante ou à pulpe non vivante qui ne peut être une restauration indépendante et celui d'une couronne simple pour une dent traitée par endodontie, pour autant que le succès du traitement endodontique soit démontré par une radiographie périapicale et, au besoin, par des informations fournies par le fournisseur de soins.

Détermination de la possibilité de restauration

On considérera que la restauration est possible si l'examen des documents soumis démontre :

• que le rapport couronne-racine est favorable (rapport d'au moins 1:1);
• que le support parodontal est adéquat, comme en attestent les niveaux d'os alvéolaire (au moins supérieur à 50 %) visibles sur les radiographies soumises et le degré d'atteinte de furcation, et, au besoin, d'autres documents faisant état du degré de mobilité et de la perte d'attachement du ligament parodontal;
• que la structure dentaire restante est saine et capable d'assurer le maintien de la largeur biologique;
• qu'aucun autre traitement dentaire complexe, comme le rallongement des couronnes, l'amputation des racines ou un déplacement orthodontique, ne soit nécessaire.

Le paiement des couronnes simples n'est pas couvert lorsque :

• la fonctionnalité et la possibilité de restauration de la dent ou des dents ne peuvent pas être établies;
• il existe des signes d'une maladie biologique non contrôlée (soit une carie ou une maladie parodontale);
• le bénéficiaire a moins de 18 ans;
• la couronne est installée à des fins esthétiques;
• on demande le remplacement d'une couronne existante de moins de huit (8) ans (toutes les demandes de remplacement doivent indiquer l'âge de la couronne existante ainsi que le bien-fondé du remplacement).

Politique concernant les couronnes non insérées

Dans le cas des prothèses non insérées, au sujet desquelles le praticien en soins dentaires a fourni des informations, le programme des SSNA payera 100 % des frais de laboratoire et 20 % des honoraires professionnels, une fois le travail en laboratoire terminé. La date de facturation utilisée lors de la soumission d'une demande de paiement est celle de la dernière visite au cabinet ou de la dernière consultation.

Si le fournisseur de soins dentaires a facturé le Programme d'une manière qui apparaît injustifiée lors d'une vérification ou du processus de prédétermination, le principe de la tolérance zéro est appliqué et toutes les sommes d'argent sont recouvrées.

8.4 Traitements endodontiques

Un traitement endodontique sur les dents antérieures (13 à 23 et 33 à 43 inclusivement) peut être effectué sans prédétermination. Toutefois, le fournisseur doit, avant de procéder au traitement, s'assurer que la fonctionnalité et la capacité de restauration des dents antérieures qui requièrent un traitement endodontique satisfont aux critères énumérés précédemment. Pour s'assurer du respect de la politique concernant l'endodontie, Santé Canada peut exiger que lui soient communiqués les dossiers établis avant et après le traitement.

La prédétermination reste obligatoire dans le cas des molaires et des prémolaires.

Un traitement de canal incomplet sera payé jusqu'à concurrence de l'équivalent d'une pulpectomie.

Il faut joindre les documents suivants aux demandes relatives à des traitements endodontiques :

• un Formulaire de demande de paiement normalisé, un formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'ACDQ, un formulaire imprimé par ordinateur ou un formulaire DENT-29 des SSNA dûment rempli;
• des radiographies courantes incluant les radiographies périapicales, interproximales ou panoramiques des dents qui nécessitent un traitement;
• toutes les radiographies présentées doivent indiquer le nom du bénéficiaire et du fournisseur de soins et être montées, datées et de qualité acceptable pour permettre la prédétermination du traitement proposé;
• un plan de traitement complet comprenant tous les traitements de restauration, de périodontie, de prévention, d'endodontie et prothétiques.

Les traitements endodontiques seront approuvés lorsque la fonctionnalité et la capacité de restauration des dents demandées auront été établies.

Détermination de la fonctionnalité des dents

• Le Programme des SSNA assurera la couverture du traitement endodontique pour les dents 16 à 26 et 36 à 46 et celle du traitement des dents 17, 18, 27, 28, 37, 38, 47 et 48 seulement si elles sont jugées essentielles pour maintenir une occlusion stable.
• Les dents seront jugées fonctionnelles si elles sont considérées comme un pilier essentiel pour une prothèse amovible.

Détermination de la possibilité de restauration

• Un rapport couronne-racine favorable (rapport d'au moins 1:1);
• un support parodontal adéquat, comme en attestent les niveaux d'os alvéolaire (au moins supérieur à 50 %) visibles sur les radiographies soumises et le degré d'atteinte de furcation, et, au besoin, d'autres documents faisant état du degré de mobilité et de la perte d'attachement du ligament parodontal;
• une structure dentaire restante saine et capable d'assurer le maintien de la largeur biologique;
• besoin d'aucun autre traitement dentaire complexe, comme le rallongement des couronnes, l'amputation des racines ou un déplacement orthodontique.

Le traitement endodontique ne sera pas approuvé lorsque :

• la fonctionnalité et la possibilité de restauration de la dent (ou des dents) ne peuvent être établies;
• il y a des signes de maladies biologiques évolutives non contrôlées ou non traitées (caries ou parodontopathie).

Veuillez noter que :

• Les honoraires liés à un traitement de canal comprennent une restauration temporaire et le remplacement de toute restauration temporaire pour une période de trois (3) mois après le traitement, s'ils sont effectués par le même fournisseur ou le même cabinet dentaire.
• Si une pulpectomie, une pulpotomie ou une intervention chirurgicale et de drainage, ou encore des restaurations temporaires, sont effectuées par le même fournisseur ou le même cabinet dentaire dans un délai de trois mois sur une dent pour laquelle un traitement de canal est approuvé, les frais pour la pulpectomie, la pulpotomie et/ou l'intervention chirurgicale et de drainage doivent être déduits des honoraires pour le traitement de canal sur soumission d'une demande de paiement par le fournisseur.
• Le traitement de canal comprend un plan de traitement, des actes dentaires (par exemple, pulpectomie, préparation biomécanique, traitement chimiothérapique et obturation), le tout accompagné de radiographies pertinentes.
• Le traitement endodontique d'une dent ne pourra être approuvé s'il y a des signes de maladies biologiques évolutives non contrôlées ou non traitées (caries ou parodontopathie).
• Pour s'assurer du respect de la politique concernant l'endodontie, Santé Canada se réserve le droit d'exiger que lui soient communiqués les dossiers établis avant et après le traitement.

8.5 Traitements périodontiques

• Traitements périodontiques non chirurgicaux

Reportez-vous à la section 8.2 (Traitements de prévention).

• Traitements périodontiques chirurgicaux

Bien que la chirurgie parodontale ne soit en général pas couverte par le Programme des SSNA, elle peut exceptionnellement l'être lorsqu'elle est jugée essentielle pour préserver l'intégrité d'un pilier critique.

8.5.1 Il faut joindre les documents suivants aux demandes relatives à des traitements périodontiques additionnels :

• un Formulaire de demande de paiement normalisé, un formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'ACDQ, un formulaire imprimé par ordinateur ou un formulaire DENT-29 des SSNA dûment rempli;
• des radiographies courantes incluant les radiographies périapicales, interproximales ou panoramiques des dents qui nécessitent un traitement;
• toutes les radiographies présentées doivent indiquer le nom du bénéficiaire et du fournisseur de soins et être montées, datées et de qualité acceptable pour permettre la prédétermination du traitement proposé;
• un plan de traitement complet qui répond à tous les besoins, y compris ceux du traitement périodontique requis;
• documents indiquant la profondeur et l'emplacement des poches parodontales (des sondes buccales complètes ou des indices parodontaux comme « Community Periodontal Index of Treatment Needs » (CPITN) et « Probing, Screening and Recording » (PSR), sont acceptables);
• une évaluation additionnelle des contours gingivaux, de la mobilité et de l'occlusion de la dent ou des dents, et
• des modèles diagnostiques non montés dans le cas d'un appareil parodontal anti-bruxisme.

8.5.2 Le Programme couvrira un traitement périodontique additionnel pour chacune des catégories suivantes si les critères énumérés sont satisfaits.

1. Détartrage et surfaçage radiculaire au-delà de quatre unités

Ces traitements seront couverts par le Programme des SSNA lorsque :

• le bénéficiaire n'a pas eu de soins parodontaux au cours des 24 derniers mois et que quatre unités ne sont pas suffisantes pour un débridement complet (quatre unités additionnelles pourraient être payées jusqu'à concurrence de huit unités par période de 12 mois);
• le bénéficiaire a une gingivite récurrente sans dégénérescence des fibres du ligament parodontal (quatre unités additionnelles pourraient être payées jusqu'à concurrence de huit unités par période de 12 mois, soit quatre unités semi-annuellement);
• le bénéficiaire présente une maladie parodontale chronique (démontrée par une dégénérescence des fibres du ligament parodontal) ou a subi un débridement initial complet (12 unités additionnelles pourraient être payées à des fins d'entretien jusqu'à concurrence de 16 unités par période de 12 mois, ce qui permet au Programme des SSNA de payer un entretien parodontal à des intervalles de trois mois), et
• le bénéficiaire présente une maladie parodontale chronique et a suivi un programme d'entretien parodontal, mais présente des zones de maladie réfractaire (le Programme des SSNA couvrira à titre exceptionnel le paiement jusqu'à concurrence de 16 unités, en quatre séances de traitement consécutives, pour traiter la maladie).

2. Gingivoplastie et gingivectomie

Ces traitements seront couverts par le Programme des SSNA lorsque, une fois le traitement gingival préliminaire terminé (détartrage et surfaçage radiculaire), le fournisseur de soins aura indiqué la présence d'une hyperplasie gingivale associée à une fiche pharmaceutique positive d'agents hyperplasiques gingivaux connus.

3. Greffons gingivaux

Ces traitements seront couverts par le Programme des SSNA lorsque :

• le fournisseur aura indiqué la présence d'une perte pathologique de gencives qui conduit à une largeur gingivale inadéquate pour une dent ou des dents qui ont été jugées essentielles comme pilier pour une prothèse amovible.

Ces traitements ne seront pas couverts par le Programme des SSNA lorsque :

• la dent ou les dents pour lesquelles une greffe est requise présentent une grave maladie parodontale chronique, et
• les greffons gingivaux servent à des fins esthétiques.

4. Chirurgie parodontale

Bien que le Programme des SSNA ne couvre pas la chirurgie parodontale en règle générale, il peut la couvrir dans des cas exceptionnels. Les demandes de paiement pour l'entretien d'une maladie parodontale chronique au-delà d'une hygiène buccale adéquate, du détartrage ou du surfaçage radiculaire dépassent les limites du Programme des SSNA.

8.5.3 Région du Québec : Le Programme couvrira un traitement périodontique additionnel pour chacune des catégories suivantes si les critères énumérés sont satisfaits.

1. Prophylaxie et détartrage au-delà de quatre unités

Le Programme des SSNA couvrira le détartrage d'unités additionnelles lorsque l e bénéficiaire n'a pas eu de soins parodontaux au cours des 24 derniers mois et que quatre unités ne sont pas suffisantes pour un débridement complet.

2. Curetage parodontal et surfaçage radiculaire

Le Programme des SSNA couvrira un traitement additionnel lorsque :

• le bénéficiaire présente une maladie parodontale chronique (démontrée par une dégénérescence des fibres du ligament parodontal);
• le bénéficiaire a subi un débridement initial complet;
• le bénéficiaire présente une maladie parodontale chronique et a suivi un programme d'entretien parodontal, mais présente des zones de maladie réfractaire.

3. Gingivoplastie et gingivectomie

Ces traitements seront couverts par le Programme des SSNA lorsque, une fois le traitement gingival préliminaire terminé (détartrage et surfaçage radiculaire), le fournisseur de soins aura indiqué la présence d'une hyperplasie gingivale associée à une fiche pharmaceutique positive d'agents hyperplasiques gingivaux connus.

4. Greffons gingivaux

Ces traitements seront couverts par le Programme des SSNA lorsque le fournisseur aura indiqué la présence d'une perte pathologique de gencives qui conduit à une largeur gingivale inadéquate pour une dent ou des dents qui ont été jugées essentielles comme pilier pour une prothèse amovible.

Ces traitements ne seront pas couverts par le Programme des SSNA lorsque :

• la dent ou les dents pour lesquelles une greffe est requise présentent une grave maladie parodontale chronique;
• les greffons gingivaux servent à des fins esthétiques.

5. Chirurgie parodontale

Bien que le Programme des SSNA ne couvre pas la chirurgie parodontale en règle générale, il peut la couvrir dans des cas exceptionnels où une maladie parodontale réfractaire peut être confirmée. Les demandes de paiement pour l'entretien d'une maladie parodontale chronique au-delà d'une hygiène buccale adéquate, du détartrage ou du surfaçage radiculaire dépassent les limites du Programme.

8.6 Prothèses dentaires amovibles

La prédétermination est obligatoire pour les prothèses dentaires partielles et complètes. Le Programme des SSNA couvre la fourniture des prothèses partielles ou complètes une fois par période de quatre-vingt-seize (96) mois.

Le fournisseur doit avoir terminé tous les traitements de base avant de présenter une demande relative à une prothèse complète ou partielle. Les honoraires payés pour les prothèses dentaires partielles ou complètes incluent des soins post-insertion durant trois mois, y compris les ajustements et les modifications.

Dans le cas des prothèses dentaires urgentes, un regarnissage additionnel est permis.

Comme les prothèses dentaires peuvent être fournies tant par des dentistes que par des denturologistes, les exigences du Programme s'appliquent aux deux groupes de fournisseurs. Dans certaines régions, il se peut que les denturologistes soient tenus de présenter des radiographies ou des modèles.

Il faut joindre aux demandes de prédétermination relatives à des prothèses partielles des radiographies justificatives des dents piliers. Le fournisseur doit avoir terminé tous les traitements de restauration, de parodontie ou de chirurgie avant de présenter une demande relative à une prothèse amovible.

Si un remplacement est requis à l'intérieur de la période spécifiée de huit ans (96 mois), les circonstances et un exposé des faits contenant la justification pour la couverture du remplacement sont exigés par le bureau régional de Santé Canada. Les appareils utilisés pour le remplacement d'une dent postérieure manquante NE sont PAS couverts en vertu du Programme.

Documents devant être joints aux demandes de prédétermination concernant les prothèses dentaires :

• document standard (voir la section 7.0 : Exigences relatives à la soumission des demandes de paiement);
• radiographies courantes de toutes les dents piliers;
• des modèles diagnostiques ou d'autres documents, à la demande du bureau régional de Santé Canada;
• dans le cas du remplacement d'une prothèse existante, une pièce indiquant l'âge de la prothèse et une justification acceptable pour le remplacement.

Les prothèses complètes sont couvertes :

• lorsqu'il s'agit de la première prothèse complète;
• lorsque la prothèse existante a plus de huit ans et qu'une justification acceptable est donnée pour le remplacement.

8.7 Prothèses fixes

Bien que les prothèses dentaires fixes ne soient pas couvertes en vertu du Programme des SSNA , elles peuvent exceptionnellement l'être en vertu d'une prestation de rechange lorsque le bénéficiaire satisfait aux critères énoncés par la politique concernant les prothèses.

Le bénéficiaire a droit à une telle couverture exceptionnelle par période de huit ans (96 mois).

Toutes les demandes concernant des prothèses fixes doivent faire l'objet d'une prédétermination.

8.7.1 Prestation de rechange relative aux ponts dentaires fixes

Le Programme remboursera le coût équivalent d'une prothèse amovible, y compris les frais de laboratoire prévus.

Toutes les demandes concernant des prothèses fixes doivent faire l'objet d'une prédétermination.

8.7.2 Ponts de Maryland

Les ponts de Maryland seront couverts à titre exceptionnel lorsque le bénéficiaire satisfait aux critères suivants :

• pas plus de trois unités par pont sont requises (un seul pontique);
• les ponts se limitent aux sextants antérieurs;
• les piliers permanents proposés ne doivent nécessiter aucune restauration ou nécessiter des restaurations minimales;
• les dents du bénéficiaire doivent avoir une relation occlusale favorable pour assurer l'efficacité du pont de Maryland;
• les dents piliers :
  • doivent avoir un support parodontal adéquat, selon les niveaux d'os alvéolaire (rapport couronne-racine d'au moins 1:1);
  • ne doivent nécessiter aucun autre traitement dentaire complexe comme le rallongement des couronnes, l'amputation des racines ou un déplacement orthodontique.

8.8 Chirurgie buccale

Les implants et les augmentations de crête ne sont pas couverts en vertu du Programme. Les extractions complexes et les interventions chirurgicales lourdes doivent faire l'objet d'une prédétermination.

8.9 Soins orthodontiques

Le programme des SSNA couvre un éventail limité de soins orthodontiques pour les Premières nations et les Inuits. Les bénéficiaires doivent satisfaire au critère clinique (une malocclusion dentaire importante causant une invalidité fonctionnelle) et aux lignes directrices du Programme pour que leur traitement d'orthodontie soit couvert.

Santé Canada compte sur les praticiens en soins dentaires pour aider les bénéficiaires à soumettre les informations requises afin qu'une révision soit possible.

8.9.1 Critères des SSNA pour les traitements d'orthodontie complets

Une malocclusion dentaire importante causant une invalidité fonctionnelle se caractérise par :

• des anomalies cranio-faciales comme le bec-de-lièvre et la fissure du palais (sans limite d'âge);
• une combinaison d'anomalies squelettiques importantes (axes antéro-postérieur, transversal et/ou vertical) et d'anomalies dentaires importantes (axes antéro-postérieur, transversal et/ou vertical), associées à de graves limitations fonctionnelles (moins de 18 ans);
• une évolution justifiant un traitement d'interception (moins de 18 ans).

Le but du traitement doit être de résoudre les anomalies observées.

Les bénéficiaires doivent avoir moins de 18 ans au moment où leur cas est soumis pour une évaluation.

Il faut obtenir la prédétermination des services orthodontiques avant le début du traitement orthodontique.

8.9.2 Documents et renseignements requis pour les besoins de la prédétermination

Les demandes de paiement pour les traitements orthodontiques soumises au Centre de révision en orthodontie doivent inclure ce qui suit :

A. Un exposé des faits

• qui précise l'état pathologique pour lequel le traitement est demandé;
• qui explique le diagnostic et le pronostic;
• qui indique le traitement de base dispensé jusqu'à présent, l'état de santé buccodentaire du bénéficiaire et sa motivation;
• qui inclut un plan de traitement détaillé;
• qui estime la durée de la phase active, de la phase de rétention du traitement et des coûts;
• qui donne les autres informations justificatives pertinentes.

B. Des dossiers diagnostiques complets

• des modèles orthodontiques diagnostiques (découpés avec enregistrement occlusal);
• des radiographies et un tracé céphalométriques;
• des photographies, trois en intra-oral, trois en extra-oral;
• une radiographie panoramique ou de la bouche complète.

Il faut joindre à la demande de paiement un des formulaires suivants dûment rempli : un Formulaire de demande de paiement normalisé, un formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'ACDQ, un formulaire imprimé par ordinateur ou un formulaire DENT-29 des SSNA.

8.9.3 Exigences relatives à la soumission des demandes de paiement pour un traitement orthodontique d'interception

Comme mesure préventive, le paiement sera considéré pour la prestation d'un traitement orthodontique d'interception (procédures de la série 8000) dans la phase orthodontique mixte de la croissance des dents associée à une malocclusion grave (moins de 18 ans).

a) Cet aspect du Programme des SSNA comprend le traitement de trois types d'anomalies :

1. appareils visant à modifier les habitudes (appareil palatal et appareil Bluegrass);
2. traitement interceptif (inclusion croisée antérieure et/ou postérieure et appareils fixes ou amovibles de récupération d'espace);
3. appareils de modification de la croissance (ancrage extra-buccal, Bionator, franfel, Twin Block et van Beek).

Toute demande de paiement pour un traitement d'interception soumise au Centre de révision en orthodontie doit inclure ce qui suit :

• des dossiers diagnostiques, incluant des modèles de travail et une radiographie panoramique;
• un exposé des faits qui indique l'objectif ou les objectifs du traitement, un plan de traitement, la durée prévue du traitement actif et les honoraires anticipés;
• un formulaire approprié parmi ceux énumérés plus haut, dûment rempli.

b) Le coût global des phases multiples de traitement ne dépassera pas le coût total des frais relatifs au traitement en une phase d'une malocclusion de gravité semblable.

8.10 Services complémentaires

8.10.1 Politique concernant l'anesthésie générale et la sédation

Dans les provinces et les territoires où les services d'anesthésie générale et de sédation liés à la prestation de soins dentaires sont offerts sans frais aux résidants dans le cadre des programmes de santé provinciaux ou territoriaux, de programmes sociaux ou d'autres programmes financés par l'État, ces services ne seront pas couverts par le Programme des SSNA.

Les bénéficiaires du Programme devront alors se faire rembourser les frais liés à ces services par leur régime d'assurance privé, le régime d'assurance-maladie ou le programme social de la province ou du territoire ou un autre programme financé par l'État.

8.10.2 Documents et renseignements requis pour les besoins de la prédétermination

Il faut joindre à la demande les documents standards (voir la section 7.0 : Exigences relatives à la soumission des demandes de paiement), lesquels doivent indiquer les conditions systémiques ou les circonstances spéciales exigeant l'utilisation de cette approche. La sédation intraveineuse et la sédation d'inhalation ne peuvent être facturées comme des actes distincts.

8.10.3 Installations privées

Le Programme des SSNA ne remboursera pas les frais liés à l'utilisation d'installations privées lorsque ces frais sont couverts par un régime d'assurance privé ou par les régimes d'assurance-maladie et les programmes sociaux des provinces et des territoires ou d'autres programmes financés par l'État. Les bénéficiaires qui choisissent d'avoir recours à une installation privée devront absorber les frais engagés.

Le Programme des SSNA pourra rembourser les frais liés à l'utilisation d'installations privées dans des cas exceptionnels, conformément aux critères et lignes directrices du Programme et dans les circonstances uniques prévues par la région, la province ou le territoire. Pour que le Programme puisse assumer l'obligation financière, il faut obtenir la prédétermination avant que les services soient rendus.

8.10.4 Exigences relatives à la soumission des demandes de paiement

Toutes les demandes ayant trait à des codes de la série 90000, qui comprennent les frais liés à l'anesthésie générale et la sédation et aux installations, exigent une prédétermination. Les fournisseurs doivent communiquer avec le bureau régional de la prédétermination pour obtenir plus de renseignements sur la soumission des demandes et sur les documents qui doivent y être joints.

Les demandes de prédétermination doivent préciser la condition qui exige le recours à une anesthésie générale ou à la sédation ou à des installations privées. Elles doivent aussi indiquer l'état de santé du bénéficiaire, son âge et les motifs liés à la durée ou à la complexité du traitement qui en préviennent la prestation sur la chaise du dentiste sous anesthésie locale.

Le Programme des SSNA couvrira toute combinaison des codes d’anesthésies générales/sédations/installations jusqu’au montant régional maximal pour toute période de 12 mois donnée. Le cabinet dentaire régional pourra assurer la couverture d'unités additionnelles sur la foi de l'évaluation professionnelle effectuée par le fournisseur de soins dentaires. Les fournisseurs doivent communiquer avec le bureau régional de la prédétermination.

Pour ouvrir droit à la couverture, les services doivent être offerts par des fournisseurs qui satisfont aux exigences des règlements provinciaux et territoriaux ou des règlements concernant les services dentaires en matière de permis, de certification, d'agrément et d'inscription.

8.10.5 Admissibilité des bénéficiaires

Principes généraux

• Les bénéficiaires qui souffrent d'un problème d'ordre médical ou physique (grave condition systémique ou état pathologique), qui ont besoin d'un traitement prolongé et qui n'ont pas pu être traités précédemment sur la chaise du dentiste sous anesthésie locale pourront avoir droit à l'anesthésie générale ou à la sédation.
• Afin de limiter les risques connexes, les fournisseurs de soins dentaires doivent, dans la mesure du possible, faire en sorte que tous les soins dentaires dispensés sous anesthésie générale le soient dans le cadre d'une seule séance.

Conditions

Bénéficiaires de moins de 12 ans

Les enfants âgés de moins de 12 ans des membres des Premières nations et des Inuits doivent satisfaire à tous les critères qui suivent pour avoir droit à l'anesthésie générale ou à la sédation pour les besoins de la prestation de soins dentaires :

• graves problèmes de gestion du comportement liés à l'âge;
• échec des tentatives précédentes de dispenser le traitement sur la chaise du dentiste sous anesthésie locale;
• toutes les dents de lait ont percé.

Bénéficiaires de 12 ans et plus

Les enfants âgés de 12 ans et plus des membres des Premières nations et des Inuits doivent avoir besoin de l'un des traitements dentaires suivants pour avoir droit à l'anesthésie générale ou à la sédation :

• intervention chirurgicale importante portant sur l'extraction d'au moins trois dents totalement ou partiellement incluses;
• édentage complet nécessitant l'extraction d'au moins 10 dents.

Nota : Les services d'anesthésie générale et de sédation prodigués pour gérer l'anxiété dentaire chez les patients de 12 ans et plus ne sont pas couverts.

9.0 Annexes

A. Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA

La Grille régionale des soins dentaires du programme des SSNA classe les services offerts dans une des trois nomenclatures suivantes :

Nomenclature A : inclut les services qui peuvent être fournis et facturés directement au responsable du traitement des demandes de paiement aux fins de règlement.

Nomenclature B : inclut les services qui requièrent une prédétermination.

Nomenclature C : inclut les services qui constituent des exclusions aux termes du Programme des SSNA et qui ne sont donc pas couverts par le Programme et ne peuvent faire l'objet d'un appel.

B. Coordonnées des cabinets dentaires régionaux des SSNA

On trouve des cabinets dentaires régionaux des SSNA d'un bout à l'autre du Canada :

C. Admissibilité des bénéficiaires

Pour être admissible aux prestations du Programme des SSNA, un bénéficiaire doit être citoyen canadien et avoir le statut suivant :

• être un Indien inscrit, reconnu par AINC, aux termes de la Loi sur les Indiens; ou
• un Inuit reconnu par l'une des organisations inuites de revendication territoriale : Nunavut Tunngavik Incorporated, Société régionale Inuvialuit, Société Makivik. Dans le cas d'un Inuit résidant à l'extérieur de la zone de règlement des revendications territoriales, une lettre de reconnaissance de l'une des organisations inuites de revendication territoriale et un certificat de naissance sont requis; ou
• un enfant de moins d'un an dont le parent est un bénéficiaire admissible; et
• est actuellement inscrit ou admissible à l'inscription, en vertu d'un régime d'assurance-santé provincial ou territorial; et
• n'est pas couvert par une entente distincte avec les gouvernements fédéral, provincial ou territorial.

Pour faciliter la vérification des bénéficiaires, les fournisseurs de services doivent fournir les renseignements d'identification suivants sur toutes les demandes de paiement :

• nom de famille (sous lequel le bénéficiaire est inscrit);
• prénom(s) (sous lequel ou lesquels le bénéficiaire est inscrit);
• date de naissance (jj/mm/aaaa), et
• numéro d'identification du bénéficiaire.

Il est recommandé aux fournisseurs de services de demander aux bénéficiaires de présenter leur carte d'identification à chaque visite afin de veiller à ce que les renseignements sur le bénéficiaire en question soient saisis correctement et de protéger le bénéficiaire contre une erreur sur la personne.

Les bénéficiaires Inuits reconnus doivent fournir un des numéros d'identification suivants :

1. Numéro du régime de soins de santé du Gouvernement des Territoires du Nord-Ouest, qui est constitué par la lettre T suivie de 7 chiffres. Ce numéro est valable dans toutes les régions du Canada et renvoie au numéro d'identification attribué par le bureau régional de la Santé des Premières nations et des Inuits.

2. Numéro du régime de soins de santé du Gouvernement du Nunavut, qui est un numéro de 9 chiffres débutant par « 1 » et se terminant par « 5 ». Ce numéro est valable dans toutes les régions du Canada et renvoie au numéro d'identification attribué par le bureau régional de la SPNI.

3. Numéro d'identification de la DGSPNI (Numéro N), qui est constitué par la lettre N suivie de 8 chiffres. Il s'agit d'un numéro d'identification émis par la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits aux bénéficiaires Inuits reconnus.

Les bénéficiaires admissibles des Premières nations doivent fournir un des numéros d'identification suivants :

1. Numéro d'inscription d'Affaires indiennes et du Nord Canada, qui comporte 10 chiffres. Connu également comme le numéro de traité ou de statut du MAINC, ce numéro est celui que l'on préfère utiliser pour l'identification des bénéficiaires des Premières nations.
2. Numéro de bande et numéro de famille, s'il y lieu.
3. Numéro d'identification de la DGSPNI (Numéro B), qui est constitué par la lettre B suivie de 8 chiffres.

Dans le cas des nourrissons de moins d'un an qui ne sont pas encore inscrits auprès d'Affaires indiennes et du Nord Canada ou de l'association inuite applicable, les fournisseurs de services doivent présenter leur première demande de paiement au bureau régional de Santé Canada approprié.

On trouve plus de renseignements sur les critères d'admissibilité des bénéficiaires à la section 6.1 de la  Trousse de présentation des demandes de remboursement à l'intention des fournisseurs de soins dentaires.

D. Processus d'appel

• Les bénéficiaires admissibles du Programme des SSNA peuvent entamer un processus d'appel lorsque leur a été refusé un service autre que ceux qui correspondent à des exclusions. Lorsqu'un bénéficiaire veut obtenir de l'information au sujet du processus d'appel, le fournisseur de soins dentaires peut l'inviter à consulter les procédures d'appel en ligne ou à communiquer avec le Centre d'information sur le traitement des demandes de paiement au 1-888-511-4666.
• Il existe trois niveaux d'appel. Les appels doivent être soumis par écrit et être entamés par le bénéficiaire, un parent ou un tuteur légal. À chaque niveau, l'appel doit être étayé par des documents à l'appui.
• À chaque niveau d'appel, les informations seront examinées par un professionnel des soins dentaires différent, qui formulera des recommandations à l'intention des responsables du Programme.
• Il existe trois niveaux d'appel :
  
  Appel de niveau 1 : Le premier niveau d'appel est celui du dentiste régional ou du gestionnaire régional des SSNA , Santé des Premières nations et des Inuits.
  
  Appel de niveau 2 : Si l'appel est rejeté et que le bénéficiaire n'est pas d'accord avec une décision rendue au niveau 1 et qu'il souhaite aller de l'avant, il peut se prévaloir du niveau 2, qui est celui du directeur régional, Santé des Premières nations et des Inuits.
  
  Appel de niveau 3 : Si l'appel est refusé au niveau 2 et que le bénéficiaire refuse la décision rendue, il peut soumettre sa demande au troisième et dernier niveau d'appel en s'adressant au directeur général du programme des SSNA : Directeur général, Services de santé non assurés (SSNA), Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits , indice de l'adresse 4006A, Immeuble Manuvie, 55, rue Metcalfe, Ottawa (Ontario) K1A 0K9
• À chaque niveau du processus d'appel, le bénéficiaire obtiendra une explication écrite de la décision rendue.
• Nota : Aux trois niveaux de l'appel en orthodontie, les soumissions sont transmises au Centre de révision en orthodontie, où les dossiers sont examinés par un orthodontiste différent à chaque niveau.

E. Programme de vérification

Le Programme de vérification des fournisseurs de services fait en sorte qu'il soit rendu compte de la façon dont sont dépensés les fonds publics affectés au Programme des SSNA. L'entrepreneur retenu par les Services d'information sur la santé et de traitement des demandes de paiement (SISTDP) procède à la vérification en comparant les demandes de paiement qui ont été réglées avec les dossiers des fournisseurs afin de confirmer que les demandes ont été établies conformément aux conditions du Programme des SSNA.

On trouve à la section 7.0 de la  Trousse de présentation des demandes de remboursement à l'intention des fournisseurs de soins dentaires des renseignements détaillés sur les procédures de vérification et sur les responsabilités des fournisseurs d'ÉMFM concernant ces vérifications.