Le Programme des services de santé non assurés (SSNA)

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Avis important concernant le projet d'essai endodontique

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) a lancé un projet d'essai endodontique de deux ans à l'échelle nationale à compter du 1^er avril 2011, afin d'évaluer le bien-fondé, la faisabilité et l'opportunité d'enlever la prédétermination pour les traitements de canal standards sur les prémolaires et les premières molaires (pour plus d'informations, veuillez consulter le "Bulletin dentaire des SSNA, Printemps 2011" sur le site Web des fournisseurs et des demandes de paiement du Programme des SSNA de l'Express Scripts Canada.

Les conditions générales du projet d'essai sont les suivantes:

• L'exigence de la prédétermination pour les traitements de canal standards sur les prémolaires et premières molaires permanentes a été supprimée pour les codes de procédures suivants:
  • 33111, 33121, 33131, 33141
  • Québec : 33100, 33200, 33300, 33400, 33475, 33111 EN, 33121 EN, 33131 EN, 33141 EN, 33150 PA, 33160 PA, 33170 PA, 33180 PA
• Une limite de trois (3) traitements de canal pendant une période de 36 mois (fréquence) a été implantée pour toutes les dents. Une fois la fréquence atteinte, la prédétermination est requise pour les traitements de canal subséquents.
• Toutes les demandes de traitements de canal doivent rencontrer la politique endodontique actuelle des SSNA.
• L'Administration Centrale (AC) des SSNA communiquera avec les fournisseurs qui auront eu un de leurs traitements de canal standard payé sélectionné et leur demandera toutes les pièces justificatives précisées dans la politique endodontique des SSNA. Le refus de soumettre la documentation requise pourrait entraîner un recouvrement.
• L'AC des SSNA communiquera avec les fournisseurs de soins dentaires au nom du comité du projet d'essai endodontique pour les cas qui n'auront pas rencontré la politique endodontique des SSNA.
• Les bureaux régionaux de Santé Canada maintiennent le droit de demander toutes pièces justificatives supportant la couverture d'un traitement de canal afin de s'assurer que le cas satisfait tous les critères de la politique endodontique des SSNA.

Politique endodontique Juillet 2011

1.0 Principes généraux

• La prédétermination est obligatoire pour les traitements de canal sur les prémolaires et les molaires. Pour la durée du projet d'essai, les prémolaires et les premières molaires ne nécessitent pas de prédétermination. Toutefois, les deuxièmes et troisièmes molaires continueront d'exiger une prédétermination, selon la politique endodontique.
• La prédétermination n'est pas obligatoire pour les traitements de canal pour les dents antérieures (13 - 23, et 33 - 43 inclusivement). Cependant, le Programme des SSNA se réserve le droit de demander les dossiers du client avant le traitement pour assurer la conformité avec la politique endodontique.
• Il y a une limite de trois (3) traitements de canal pendant une période de 36 mois (fréquence) pour toutes les dents. Une fois la fréquence atteinte, la prédétermination est requise pour les traitements de canal subséquents.
• Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour un traitement de canal lorsque tous les critères d'admissibilité et de restaurabilité de la dent sont rencontrés. De plus, la nécessité du traitement requis pour la santé du client est évidente et soutenue dans la documentation fournie.
• Le Programme des SSNA ne prendra pas en considération la couverture pour un traitement de canal pour les personnes à risque élevé de carie ou ceux qui ont une maladie parodontale généralisée modérée à sévère, lorsqu'il y a des preuves d'une maladie biologique rampante de longue durée, non contrôlée et/ou non traitée (soit des caries ou une maladie parodontale).

2.0 Documents requis pour la prédétermination des traitements de canal standards

• Demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants: formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), formulaire informatisé ou formulaire DENT-29 des SSNA.
• Radiographies conventionnelles ou digitales courantes (datées dans les derniers douze mois):
  • Radiographies périapicales et interproximales:
    • doivent posséder une bonne qualité diagnostique (taille, résolution, contraste); et
    • doivent être montées et étiquetées avec la date, nom du client et nom du fournisseur.
  • Une radiographie panoramique peut être soumise, mais celle-ci ne peut pas remplacer les radiographies périapicales et interproximales.

    Veuillez noter: si des radiographies duplicatas sont soumises, elles doivent identifier le côté droit ou gauche de la bouche du client.

• Plan de traitement complet établi par le dentiste traitant et/ou le dentiste référant, indiquant tous les traitements achevés et les traitements planifiés, y compris les services de restauration, de parodontie, de prosthodontie, d'endodontie et de chirurgie buccale.
• Indication de toutes les dents manquantes
• Charte parodontale, Periodontal Screening and Recording (PSR) ou une évaluation parodontale

3.0 Admissibilité de la dent

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour un traitement de canal pour:

• les incisives, les canines, les prémolaires et les premières molaires;
• les deuxièmes molaires pourraient être considérées pour la couverture lorsque la première molaire est absente et la deuxième molaire se retrouve en occlusion avec une molaire prothétique ou naturelle.

4.0 Restaurabilité de la dent

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour un traitement de canal lorsque tous les critères suivants sont rencontrés:

• La dent a un support parodontal adéquat, selon les niveaux d'os alvéolaire (le rapport couronne:racine d'au moins 1:1) visibles sur les radiographies soumises et avec la furcation intacte;
• La dent a une structure dentaire restante saine adéquate capable d'assurer le maintien de la largeur biologique et la férule adéquate est obtenue lors de la restauration; et
• La dent n'a besoin d'aucun autre traitement dentaire additionnel, comme le rallongement des couronnes cliniques, l'amputation des racines ou un traitement orthodontique.

Veuillez noter:

• Un traitement de canal incomplet sera remboursé au tarif équivalent à celui d'une pulpectomie.
• Les frais finaux pour le traitement de canal comprennent les frais liés à la pulpectomie ou pulpotomie et l'ouverture et le drainage effectué par le même fournisseur de soins ou le même cabinet dentaire à l'intérieur d'une période de trois (3) mois précédant l'achèvement du traitement de canal.
• Les frais finaux pour le traitement de canal ou pour la pulpectomie/pulpotomie comprennent les frais pour la restauration temporaire et le remplacement de toute restauration temporaire, si nécessaire.
• Une pulpectomie ou pulpotomie est admissible une fois par dent à vie.
• Les pulpotomies et les pulpectomies ne sont pas admissibles pour les incisives primaires 51, 52, 61, 62, 71, 72, 81 et 82.