Le Programme des services de santé non assurés (SSNA)

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Politique concernant les prothèses amovibles Juillet 2011

1.0 Principes généraux

• Toutes les demandes pour des prothèses complètes et partielles exigent une prédétermination.
• Les prothèses complètes et partielles supportées par des implants et toutes les procédures reliées aux implants ne sont pas couvertes (exclusions) par le Programme des services de santé non assurés (SSNA).

2.0 Prothèses partielles amovibles

2.1 Principes généraux

Le Programme des SSNA couvre les prothèses partielles amovibles une fois par arcade par période de huit (8) ans (96 mois). Durant cette période, le remplacement de tous types de prothèses amovibles (y compris les prothèses complètes) pourrait ne pas être pris en considération, toutefois, des modifications pourraient être prises en considération selon les besoins du client.

2.2 Documents requis pour la prédétermination des prothèses partielles amovibles

• Demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants: formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), formulaire informatisé ou formulaire DENT-29 des SSNA.
• Radiographies conventionnelles ou digitales courantes (datées dans les derniers douze mois):
  • Radiographies périapicales des dents piliers et radiographies interproximales:
    • doivent posséder une bonne qualité diagnostique (taille, résolution, contraste); et
    • doivent être montées et étiquetées avec la date, nom du client et nom du fournisseur.
  • Une radiographie panoramique peut être soumise, mais celle-ci ne peut pas remplacer les radiographies périapicales et interproximales.
  Veuillez noter: si des radiographies duplicatas sont soumises, elles doivent identifier le côté droit ou gauche de la bouche du client.
• Plan de traitement complet établi par le dentiste traitant et/ou le dentiste référant, indiquant tous les traitements achevés et les traitements planifiés, y compris les services de restauration, de parodontie, de prosthodontie, d'endodontie et de chirurgie buccale.
• Indication de toutes les dents manquantes
• Charte parodontale, Periodontal Screening and Recording (PSR) ou une évaluation parodontale

  Veuillez noter: à la demande du bureau dentaire régional, des modèles de diagnostic ou d'autres documents peuvent être exigés.

2.3 Admissibilité

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour une prothèse partielle amovible pour les dents numéro 16 à 26 et 36 à 46 si les conditions suivantes sont respectées:

• Conditions générales:
  • Tous les traitements de base doivent être complétés, ils incluent:
    • le contrôle des caries dentaires, de la maladie parodontale et périapicale pour toutes les dents; et
    • la restauration des déficits de structure majeurs des dents piliers;
  • L'espace à remplacer est supérieur ou égal à celui des dents naturelles correspondantes;
  • Les dents piliers doivent avoir un rapport couronne:racine d'au moins 1:1; et
  • La prothèse dentaire partielle existante est âgée d'au moins huit (8) ans.

  Veuillez noter: S'il y a des preuves de la présence d'une maladie parodontale, le Programme des SSNA peut considérer de couvrir jusqu'au coût d'une prothèse partielle amovible en acrylique.

• Conditions spécifiques:
  • Il doit y avoir une ou plusieurs dents manquantes dans le sextant antérieur; ou
  • Il doit y avoir deux ou plusieurs dents postérieures manquantes dans un quadrant; les deuxièmes et troisièmes molaires sont exclues du calcul.

3.0 Prothèses complètes amovibles

3.1 Principes généraux

• Le Programme des SSNA couvre les prothèses complètes une fois par arcade par période de huit (8) ans (96 mois).
• Les fournisseurs de soins dentaires auront la possibilité d'envoyer leurs demandes de prédétermination pour le remplacement de prothèses existantes complètes standards âgées de plus de 8 (huit) ans par télécopieur à leur bureau dentaire régional. Cependant, les fournisseurs de soins dentaires doivent confirmer l'admissibilité de leurs clients aux prothèses auprès d'Express Scripts Canada avant de télécopier leur demande de prédétermination au bureau dentaire régional. Les demandes doivent être conformes aux exigences régionales concernant la documentation requise.
• Les honoraires payés pour les prothèses complètes comprennent les soins pour les 3 (trois) mois après la mise en bouche, incluant les ajustements et les modifications.
• Les honoraires payés pour les prothèses complètes immédiates incluent les garnissages temporaires thérapeutiques, mais n'incluent pas le regarnissage ou le rebassage permanent.

3.2 Documents requis pour la prédétermination des prothèses complètes

• Demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants: formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), formulaire informatisé ou formulaire DENT-29 des SSNA.
• Indication de toutes les dents manquantes ou les extractions planifiées
• Radiographie panoramique (si disponible)

Veuillez noter: à la demande du bureau dentaire régional, des modèles de diagnostic ou d'autres documents peuvent être exigés.

3.3 Admissibilité

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour une prothèse complète:

• Pour le placement initial; ou
• Pour le remplacement d'une prothèse complète existante lorsqu'elle est âgée d'au moins huit (8) ans.

4.0 Politique concernant les prothèses amovibles non mises en bouche

4.1 Prothèses partielles et complètes standards

Le Programme des SSNA pourrait considérer rembourser jusqu'à 20 % des honoraires professionnels courants des SSNA et 100 % des frais de laboratoire, le cas échéant, pour les prothèses non mises en bouche si les conditions suivantes sont respectées:

• La prothèse a été fabriquée, mais elle n'a pas pu être mise en bouche en raison de circonstances hors du contrôle du fournisseur de soins dentaires;
• Le fournisseur a fait tous les efforts possibles pour contacter le client afin de planifier le rendez-vous pour mettre la prothèse en bouche; et
• Le fournisseur a indiqué par écrit, au bureau dentaire régional les circonstances ne lui permettant pas de mettre la prothèse en bouche.

4.2 Prothèses immédiates

Le Programme des SSNA pourrait considérer rembourser jusqu'à 100 % des honoraires professionnels courants des SSNA et 100 % des frais de laboratoire, le cas échéant, pour les prothèses immédiates non mises en bouche si les conditions suivantes sont respectées:

• Le fournisseur ou bureau qui a fabriqué la prothèse immédiate est différent du fournisseur ou bureau où il a été prévu de faire la ou les extraction(s) des dents et la mise en bouche de la prothèse;
• Les deux fournisseurs ont fait tous les efforts possibles pour contacter le client afin de lui remettre les rendez-vous manqués, soit pour les extractions soit pour la mise en bouche de la prothèse; et
• Le fournisseur qui a fabriqué la prothèse immédiate a indiqué par écrit, au bureau dentaire régional les circonstances ne lui permettant pas de mettre la prothèse en bouche.

Veuillez noter: une demande de prothèse non insérée (toutes catégories) qui a été réclamée et payée au complet sans respecter les conditions ci-dessus sera sujet d'un recouvrement.