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Santé des Premières nations, des Inuits et des Autochtones

Guide du fournisseur de soins dentaires : Services de santé non-assurés - Printemps 2011

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Le présent guide contient de l'information sur le Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Santé Canada et sur les politiques s'appliquant aux fournisseurs de soins dentaires. Il expose la portée et les limites de la couverture offerte par les SSNA pour des soins dentaires en décrivant les principaux éléments de chacune des politiques connexes. Le guide fournit aussi une liste de sites Web sur lesquels les fournisseurs peuvent accéder rapidement aux formulaires correspondants et obtenir plus de renseignements sur le Programme.

Le guide vise à compléter l'information que contient la Le lien suivant vous amène à un autre site Web Trousse de soumission des demandes de paiement pour soins dentaires dans laquelle est exposé le processus que doivent observer les fournisseurs pour présenter les demandes de paiement concernant les services rendus aux membres des Premières nations et aux Inuits admissibles.

Table des matières

1.0 Introduction

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) offre aux membres des Premières nations et aux Inuits admissibles une gamme limitée de produits et de services de santé qui sont nécessaires sur le plan médical, mais qui ne sont pas couverts par des régimes d'assurance privés, des régimes d'assurance-maladie ou des programmes sociaux provinciaux ou territoriaux, ou d'autres programmes financés par l'État.

Les types de services couverts par le Programme des SSNA incluent les médicaments d'ordonnance, les soins dentaires et de la vue, l'équipement médical et les fournitures médicales, l'intervention à court terme en situation de crise en santé mentale et le transport pour raison médicale qui permet au bénéficiaire d'obtenir des services de santé qui ne sont pas offerts dans sa réserve ou sa communauté.

1.1 Soins dentaires couverts par le Programme des SSNA

Le volet des soins dentaires du Programme des SSNA couvre les services de diagnostic, les traitements préventifs, les restaurations, les traitements endodontiques et parodontaux, les prothèses dentaires, la chirurgie buccale, les soins orthodontiques et les services complémentaires.

Les services couverts sont répertoriés dans la Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA et sont basés sur le système de codage normalisé et laliste des services de l'Association dentaire canadienne (ADC), sur le guidedes tarifs de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec, sur le guide des tarifs de la Fédération des dentistes spécialistes du Québec (FDSQ) et sur le guide des codes d'actes de l'Association des denturologistes du Canada.

Les modalités relatives à la couverture des services sont précisées à la section 3.0 du présent guide.

1.2 Objet du Guide

Le Guide du fournisseur de soins dentaires explique les modalités, les critères, les lignes directrices et les politiques qui régissent le remboursement par le Programme des SSNA des services fournis aux membres des Premières nations et aux Inuits admissibles.

Le guide sera mis à jour au fil de l'évolution des politiques et des procédures, et les modifications apportées seront signalées aux fournisseurs par l'intermédiaire des bulletins et d'autres outils de communication du Programme (par exemple des envois par télécopieur).

Les fournisseurs de soins dentaires sont invités à lire et à conserver la version la plus récente du présent guide, du Cadre de travail sur les soins dentaires du Programme des SSNA (octobre 2005) et des bulletins dentaires et orthodontiques publiés, de façon à ce qu'ils puissent respecter en permanence les conditions de leur inscription comme fournisseur des SSNA. En cas de contradiction entre deux versions de ce document, la version publiée sur le site Web de Santé Canada, ainsi que la version la plus récente des publications dentaires des SSNA et des grilles régionales des soins dentaires primeront.

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2.0 Principes généraux

2.1 Le Guide du fournisseur de soins dentaires et le Cadre de travail sur les soins dentaires des SSNA s'appliquent à la couverture de soins dentaires par les bureaux régionaux ou le Centre de révision en orthodontie de Santé Canada, ou encore par les autorités sanitaires ou les organisations des Premières nations et des Inuits (incluant les gouvernements territoriaux) qui, en vertu d'un accord de contribution, assument la responsabilité de l'administration et du paiement des soins dentaires fournis aux bénéficiaires admissibles.

2.2 Les soins dentaires sont couverts conformément au mandat du Programme des SSNA, dont les bénéficiaires ne paient ni franchise/déductibles ni co-paiement.

2.3 Le Programme des SSNA couvre des services en se fondant sur les politiques établies pour permettre aux bénéficiaires admissibles d'obtenir des services qui ne sont pas fournis par les régimes d'assurance-maladie provinciaux, territoriaux, fédéraux ou privés.

2.4 Le Programme des SSNA couvre la plupart des actes dentaires qui visent à traiter des affections dentaires ou leurs conséquences.

2.5 La couverture des soins dentaires est déterminée sur une base individuelle en fonction de critères tels que l'état de santé buccodentaire du bénéficiaire.

2.6 Certains soins dentaires ne sont pas couverts par le Programme des SSNA (les réhabilitations majeures et les traitements cosmétiques, par exemple). Ces services sont définis comme des exclusions et ne peuvent faire l'objet d'un appel.

2.7 Des fournisseurs de soins dentaires qualifiés et légalement autorisés peuvent fournir aux bénéficiaires admissibles des soins d'urgence ou d'autres soins dentaires admissibles nécessaires, à condition que ces soins soient prodigués conformément aux politiques, aux lignes directrices, aux critères du Programme des SSNA, tout en respectant les limites de fréquence et les exigences relatives à la prédétermination des services dentaires.

2.8 Lorsqu'il présente une demande de paiement, le fournisseur de soins dentaires doit :

  1. vérifier l'admissibilité du bénéficiaire;
  2. s'assurer que les limites ne sont pas dépassées;
  3. veiller au respect des critères, des lignes directrices et des politiques des SSNA en matière de couverture.

3.0 Termes et conditions

Pour être admissibles au règlement des services rendus, les fournisseurs de soins dentaires doivent se conformer aux termes et conditions établis par le Programme des SSNA. Ces termes et conditions sont exposés en détail dans la Le lien suivant vous amène à un autre site Web Trousse de soumission des demandes de paiement pour soins dentaires, qui précise en outre les procédures à suivre pour vérifier l'admissibilité des bénéficiaires et présenter des demandes de paiement aux SSNA.

Il appartient au fournisseur de soins dentaires de vérifier si le bénéficiaire est admissible aux services, si les limites établies par le Programme ne sont pas dépassées et si les politiques, les lignes directrices et les critères relatifs aux services couverts par les SSNA sont respectés.

Les fournisseurs de soins dentaires doivent aider les bénéficiaires des SSNA à remplir et à soumettre le formulaire de demande de remboursement du bénéficiaire. Il faut inscrire sur le formulaire toutes les données obligatoires, telles que le numéro de la dent, le code de l'acte, la date du service, le numéro d'identification du bénéficiaire, l'adresse du bénéficiaire, le numéro de la bande et/ou le numéro de la famille et la date de naissance, et y joindre les documents complémentaires et la fiche de traitement dentaire. Les signatures du fournisseur et du bénéficiaire (ou de son parent ou tuteur légal) sont obligatoires.

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4.0 Paiement et remboursement

Pour qu'elles soient prises en considération aux fins du remboursement, les demandes doivent être présentées aux SSNA dans l'année qui suit la date à laquelle les services ont été fournis. Cette politique s'applique à la fois au paiement des fournisseurs pour les services rendus et au remboursement des bénéficiaires qui ont versé directement au fournisseur les frais associés aux services.

Toutes les demandes de remboursement présentées par les bénéficiaires doivent inclure ce qui suit :

  • Option 1 :
    • le reçu original, et
    • un formulaire DENT-29 dûment rempli et signé (les fournisseurs de soins dentaires du Québec doivent faire signer le formulaire DENT-29 par le bénéficiaire, son parent ou son tuteur avant de le soumettre).

ou

  • Option 2 :
    • le reçu original, et
    • un formulaire normalisé de réclamation, un formulaire Demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'ACDQ ou un formulaire généré par ordinateur accompagné d'un formulaire de demande de remboursement de bénéficiaire ou d'un formulaire DENT-29 des SSNA dûment remplis et signés. (Les fournisseurs de soins dentaires du Québec doivent faire signer le formulaire DENT-29 par le bénéficiaire, son parent ou son tuteur avant de le soumettre.)

Liens rapides

Formulaire de demande de remboursement du bénéficiaire des Services de santé non assurés (SSNA)

4.1 Présentation des demandes de paiement relatives à des frais de laboratoire

Les soins dentaires exigeant du travail en laboratoire doivent être prédéterminés. Les demandes de paiement concernant des frais de laboratoire qui ne sont pas associés à un code d'acte valide du Programme des SSNA, dans les cas où les frais de laboratoire sont autorisés par le guide provincial, seront rejetées à moins qu'une exception ait été obtenue par l'entremise du processus de prédétermination.

5.0 Protection des renseignements personnels

Le Programme des SSNA de Santé Canada s'engage à respecter la vie privée et à protéger les renseignements personnels qu'il détient.

Lorsqu'il reçoit une demande de paiement, le Programme des SSNA recueille, utilise, divulgue et consigne les renseignements personnels du bénéficiaire conformément aux lois fédérales pertinentes sur la protection des renseignements personnels. Seuls sont recueillis les renseignements indispensables au Programme pour gérer les services et vérifier leur admissibilité.

Comme tout programme du gouvernement fédéral, le Programme des SSNA est tenu de respecter la Loi sur la protection des renseignements personnels, la Charte canadienne des droits et libertés, la Loi sur l'accès à l'information, les politiques et lignes directrices du Conseil du Trésor, notamment la Politique du gouvernement sur la sécurité du Conseil du trésor, et la politique sur la sécurité de Santé Canada.

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6.0 Définitions

Exceptions :
Actes dentaires qui ne relèvent pas du Programme des SSNA ou qui exigent un examen spécial. Les demandes doivent être appuyées par une justification et la prédétermination est obligatoire.
Exclusions :
Actes dentaires qui ne relèvent pas du mandat attribué au Programme des SSNA et qui ne peuvent être couverts ou faire l'objet d'un appel. Ils comprennent, sans s'y limiter: les implants et toutes les procédures reliées aux implants, les facettes, les services cosmétiques, l'augmentation de crête, les appareils Halstrom.
Limite de fréquence :
Limite dont sont assortis les codes d'actes dentaires afin d'éviter que soient dépassés les maximums prévus par la Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA et le Guide du fournisseur de soins dentaires en vigueur.
Prédétermination (PD) :
La prédétermination est une méthode d'administration et de règlement des soins dentaires. Elle comprend une revue réalisée avant l'exécution du traitement et permet au fournisseur de soins dentaires et au bénéficiaire de comprendre les engagements en matière de paiement.
Postdétermination (autorisation après les faits) :
Méthode d'administration et de règlement des soins dentaires s'appliquant aux services qui ont déjà été rendus. Une justification doit accompagner les demandes présentées, et le Programme des SSNA envisagera de couvrir les services dans des circonstances particulières.
Processus d'appel :
Processus entamé par le bénéficiaire en vue du réexamen d'une demande rejetée par le Programme des SSNA. Il convient de noter que les exclusions ne peuvent pas faire l'objet d'un appel.
« P » :
Indicatif lié à un code d'acte dentaire pour lequel une prédétermination est toujours exigée, conformément à la Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA en vigueur, nomenclature B.
Fournisseur de soins dentaires des SSNA :
Professionnel des soins dentaires qualifié et légalement autorisé qui est inscrit auprès du Programme des SSNA.
Radiographie courante :
Radiographie prise moins d'un an avant sa soumission.

7.0 Exigences relatives à la soumission des demandes de paiement

Les documents normalisés et les renseignements exigés pour la prédétermination et la postdétermination (autorisation après les faits) sont les suivants :

  • un formulaire normalisé de réclamation, un formulaire Demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'ACDQ, un formulaire généré par ordinateur ou un formulaire DENT-29 des SSNA dûment rempli;
  • des radiographies courantes (telles que les radiographies périapicales des dents qui nécessitent un traitement et les radiographies interproximales et panoramiques), indiquant le nom du bénéficiaire et du fournisseur de soins et montées, datées et de bonne qualité diagnostique. Chaque fois que des duplicatas de radiographies sont soumis, le fournisseur doit indiquer sur la radiographie si elle montre le côté gauche ou le côté droit de la bouche du bénéficiaire;
  • un plan de traitement complet de la bouche, qui inclut tous les traitements nécessaires et qui a été établi par le dentiste traitant ou le dentiste qui a référé le bénéficiaire;
  • l'indication de toutes les dents manquantes;
  • une fiche de traitement dentaire à l'appui des actes faisant l'objet d'une demande de paiement auprès du Programme des SSNA.

À noter : Les fournisseurs de soins dentaires sont tenus de conserver la fiche ou le dossier du bénéficiaire documentant et justifiant les services rendus, réclamés et remboursés par les SSNA. La consignation du code et/ou le nom de l'acte dentaire ne suffit pas pour justifier un paiement. Cette condition s'applique à l'ensemble des demandes de paiement soumises au Programme des SSNA (y compris les demandes de prédétermination et les demandes de postdétermination accompagnées d'un numéro de prédétermination).

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8.0 Services dentaires du Programme des SSNA

8.1 Services de diagnostic

8.1.1 Examens

Les bénéficiaires de moins de dix-sept (17) ans sont admissibles à un maximum de quatre (4) examens, et les bénéficiaires de plus de dix-sept (17) ans et plus sont admissibles à un maximum de trois (3) examens au cours d'une période de douze (12) mois, à condition que ces examens respectent les limites de fréquence et soient effectués par un professionnel des soins dentaires légalement autorisé.

Cela inclut les examens suivants :

  • Examen et diagnostic complets (une fois par période de soixante [60] mois);
  • Examen et diagnostic limités, nouveau patient;
  • Examen et diagnostic - rappel;
  • Examen spécifique et diagnostic; examen d'urgence et diagnostic.

8.1.2 Radiographies

Toutes les radiographies soumises avec un plan de traitement doivent être courantes, montées, datées et de bonne qualité diagnostique, en plus de porter le nom du fournisseur de soins dentaires et du bénéficiaire. Chaque fois que des duplicatas de radiographies sont soumis, le fournisseur doit indiquer sur la radiographie si elle montre le côté gauche ou le côté droit de la bouche du bénéficiaire.

Les radiographies sont considérées comme courantes pour les besoins de la prédétermination si elles ont été prises moins d'un an avant la soumission de la demande de prédétermination.

8.2 Services de prévention

8.2.1 Prophylaxie

  • Pour les bénéficiaires de moins de dix-sept (17) ans : une fois par période de six (6) mois.
  • Pour les bénéficiaires de dix-sept (17) ans et plus : une fois par période de douze (12) mois.

8.2.2 Détartrage

A. Toutes les régions (à l'exception du Québec)
  • Le détartrage et le surfaçage radiculaire sont payés jusqu'à concurrence de quatre (4) unités par période de douze (12) mois dans le cas des bénéficiaires de douze (12) ans et plus, et ce, sans prédétermination.
  • Le détartrage et le surfaçage radiculaire sont payés jusqu'à concurrence d'une (1) unité par période de douze (12) mois dans le cas des bénéficiaires de moins de douze (12) ans, et ce, sans prédétermination.

* La section 8.5 traite des unités de détartrage ou de surfaçage radiculaire qui excèdent les quatre (4) unités initiales.

B. Région du Québec

Les traitements de prophylaxie associés à des codes de détartrage seront payés jusqu'à concurrence de quatre (4) unités par période de douze (12) mois au Québec.

  • Les traitements de prophylaxie, jusqu'à concurrence de deux (2) unités, et les détartrages, jusqu'à concurrence de deux (2) unités, sont couverts pour les bénéficiaires de moins de dix-sept (17) ans.
  • Les traitements de prophylaxie, jusqu'à concurrence d'une (1) unité, et les détartrages, jusqu'à concurrence de trois (3) unités, sont couverts pour les bénéficiaires de dix-sept (17) ans et plus.

* La section 8.5 traite des unités de détartrage qui excèdent les quatre (4) unités initiales.

8.2.3 Traitement au fluorure

  • Pour les bénéficiaires de moins de dix-sept (17) ans : un (1) par période de six (6) mois.

8.2.4 Scellants des puits et fissures et restauration préventive en résine

Pour les enfants de moins de quatorze (14) ans dans le cas des molaires permanentes exposées (16, 26, 36, 46, 17, 27, 37, 47) dont la surface occlusale n'est pas restaurée, ainsi que dans le cas de la surface linguale des incisives permanentes du maxillaire (11, 12, 21, 22).

8.3 Services de restauration

Sauf dans le cas des piles et des couronnes, le remplacement ou l'extension d'une restauration sur la même dent par le même fournisseur ou le même cabinet à l'intérieur d'une période de deux (2) ans sont sujets à une vérification et exigent la présentation d'une justification écrite, inscrite sur la fiche de traitement dentaire du bénéficiaire à la date de service.

8.3.1 Restaurations sur les dents primaires

Exigences relatives aux restaurations sur les dents incisives primaires 51, 52, 61, 62, 71, 72, 81, 82 :

  • Le bénéficiaire doit avoir moins de cinq ans.
  • La dent ne sera admissible qu'une fois (1) au cours d'une période de douze (12) mois pour une restauration exécutée par le même fournisseur et par le même cabinet.
  • Le coût associé, pour la même dent, à une combinaison de codes d'actes dentaires, de classes et de surfaces faisant ou non l'objet de lignes distinctes sur la demande ne doit en aucun cas dépasser, pour une même séance, le coût applicable au nombre total de codes d'actes dentaires, de classes et de surfaces restaurées, jusqu'à concurrence du coût d'une couronne en polycarbonate (le système paiera le montant le moins élevé).
  • Lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont soumis pour la même dent, le système paiera la restauration la moins coûteuse jusqu'à concurrence du coût d'une couronne en polycarbonate (le système paiera le montant le moins élevé).
  • Les restaurations en amalgame lié par mordançage sont couvertes au tarif des restaurations équivalentes en amalgame conventionnel.

Exigences relatives aux restaurations sur les dents primaires 53, 54, 55, 63, 64, 65, 73, 74, 75, 83, 84, 85 :

  • La dent ne sera admissible qu'une fois (1) au cours d'une période de douze (12) mois pour une restauration exécutée par le même fournisseur et par le même cabinet.
  • Le coût associé, pour la même dent, à une combinaison de codes d'actes dentaires, de classes et de surfaces faisant ou non l'objet de lignes distinctes sur la demande ne doit en aucun cas dépasser, pour une même séance, le coût applicable au nombre total de codes d'actes dentaires, de classes et de surfaces restaurées, jusqu'à concurrence du coût d'une couronne en acier inoxydable (le système paiera le montant le moins élevé).
  • Lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont soumis pour la même dent, le système paiera la restauration la moins coûteuse jusqu'à concurrence du coût d'une couronne en acier inoxydable (le système paiera le montant le moins élevé).
  • Les restaurations en amalgame lié par mordançage sont couvertes au tarif des restaurations équivalentes en amalgame conventionnel.

8.3.2 Restaurations sur les dents permanentes

Exigences relatives aux restaurations sur les dents permanentes antérieures et postérieures :

  • La dent ne sera admissible qu'une fois (1) au cours d'une période de douze (12) mois pour une restauration exécutée par le même fournisseur et par le même cabinet.
  • Le coût associé, pour la même dent, à une combinaison de codes d'actes dentaires, de classes et de surfaces faisant ou non l'objet de lignes distinctes sur la demande ne doit en aucun cas dépasser, pour une même séance, le coût applicable au nombre total de surfaces distinctes restaurées jusqu'à concurrence du coût associé à la restauration de cinq surfaces/la reconstruction complète d'une dent (le système paiera le montant le moins élevé).
  • Lorsque des codes de restauration en amalgame et en composite sont soumis pour la même dent, le système paiera la restauration la moins coûteuse, jusqu'à concurrence du coût associé à la restauration de cinq surfaces/la reconstruction complète d'une dent en amalgame (le système paiera le montant le moins élevé).
  • Les restaurations en amalgame lié par mordançage sont couvertes au tarif des restaurations équivalentes en amalgame conventionnel.

8.3.3 Traitement des caries et des traumas et maîtrise de la douleur

Les actes liés au traitement des caries et des traumas et au contrôle de la douleur ne sont pas couverts s'ils font l'objet de la même demande avec une des procédures suivantes : la restauration, l'ouverture et le drainage, la pulpectomie, la pulpotomie ou le traitement de canal, si la demande porte sur la même date de service et la même dent.

8.3.4 Reconstitution corono-radiculaire (piles et pivots)

La reconstitution coronaire (pile) est admissible uniquement si la restauration existante date de plus de douze (12) mois, et ce, uniquement en combinaison avec une demande de prédétermination portant sur une couronne.

Les reconstitutions coronaires (pile) en amalgame lié par mordançage sont couvertes au tarif des restaurations équivalentes en amalgame conventionnel.

Les pivots et les tenons dentinaires préfabriqués sont admissibles uniquement, lorsque la structure coronaire restante de la dent est insuffisante pour servir de base à la restauration.

Les pivots et les tenons dentinaires préfabriqués sont admissibles dans le cadre d'une reconstitution corono-radiculaire uniquement pour les besoins de la restauration d'une couronne.

8.3.5 Couronnes

Politique concernant les couronnes
1.0 Principes généraux
  • Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) prendra en considération la couverture d'une couronne lorsque tous les critères d'admissibilité et de restaurabilité de la dent sont rencontrés.
  • Toutes les demandes pour des couronnes exigent une prédétermination.
  • Le Programme des SSNA ne couvre que les couronnes individuelles complètes en métal coulé et les couronnes individuelles en porcelaine sur base métallique.
  • Tous les traitements de base pour traiter une pathologie biologique active (des caries et parodontopathies), doivent être complétés avant de soumettre une demande de couverture pour une couronne individuelle.
  • Le Programme des SSNA ne prendra pas en considération la couverture d'une couronne:
    • pour améliorer l'esthétique;
    • pour traiter la sensibilité due au syndrome de la dent fissurée, l'érosion, l'abrasion ou l'attrition; ou
    • pour traiter les fractures de stress ou l'écaillage des dents qui ont une restauration mineure ou pas de restauration;
    • pour les personnes à risque élevé de carie ou ceux qui ont une maladie parodontale généralisée modérée à sévère, lorsqu'il y a des preuves d'une maladie biologique rampante de longue durée, non contrôlée et/ou non traitée (soit des caries ou une maladie parodontale).
2.0 Documents requis pour la prédétermination des couronnes
  • Demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants: formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), formulaire informatisé ou formulaire DENT-29 des SSNA.
  • Radiographies conventionnelles ou digitales courantes (datées dans les derniers douze mois) :
    • Radiographies périapicales et interproximales:
      • doivent posséder une bonne qualité diagnostique (taille, résolution, contraste); et
      • doivent être montées et étiquetées avec la date, nom du client et nom du fournisseur.
    • Une radiographie périapicale post opératoire doit être soumise pour une dent qui a été endodontiquement traitée dans les derniers 12 mois.
    • Une radiographie panoramique peut être soumise, mais celle-ci ne peut pas remplacer les radiographies périapicales et interproximales.

      Veuillez noter: si des radiographies duplicatas sont soumises, elles doivent identifier le côté droit ou gauche de la bouche du client.
  • Plan de traitement complet établi par le dentiste traitant et/ou le dentiste référant, indiquant tous les traitements achevés et les traitements planifiés, y compris les services de restauration, de parodontie, de prosthodontie, d'endodontie et de chirurgie buccale.
  • Indication de toutes les dents manquantes
  • Charte parodontale, Periodontal Screening and Recording (PSR) ou une évaluation parodontale
3.0 Admissibilité de la dent

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour des couronnes individuelles pour:

  • les incisives, les canines, les prémolaires et les premières molaires;
  • les deuxièmes molaires pourraient être considérées pour la couverture lorsque la première molaire est absente et la deuxième molaire se retrouve en occlusion avec une molaire prothétique ou naturelle;
  • les clients agés de 18 ans et plus;
  • les dents admissibles, seulement une fois par dent par période de huit (8) ans (96 mois).
4.0 Restaurabilité de la dent

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour des couronnes individuelles pour des dents traitées et non traitées endodontiquement lorsque tous les critères suivants sont rencontrés:

  • La dent a un support parodontal adéquat, selon les niveaux d'os alvéolaire (le rapport couronne:racine d'au moins 1:1) visibles sur les radiographies soumises et avec la furcation intacte;
  • La dent a une structure dentaire restante saine adéquate capable d'assurer le maintien de la largeur biologique et la férule adéquate est obtenue lors de la restauration;
  • La dent est extensivement restaurée (plus de quatre surfaces contiguës restaurées) et la structure dentaire existante ne peut plus supporter une restauration directe et il y a une histoire répétée d'échec de la restauration; et
  • La dent n'a besoin d'aucun autre traitement dentaire additionnel, comme le rallongement des couronnes cliniques, l'amputation des racines ou un traitement orthodontique.
  • Pour une dent endodontiquement traitée, le succès du traitement de canal doit être établi par une radiographie périapicale post opératoire.
5.0 Politique concernant les couronnes non mises en bouche

Le Programme des SSNA pourrait considérer de rembourser jusqu'à 20 % des honoraires professionnels courants des SSNA et 100 % des frais de laboratoire pour les couronnes non mises en bouche si les conditions suivantes sont respectées:      

  • La couronne a été fabriquée, mais elle n'a pas pu être mise en bouche en raison de circonstances hors du contrôle du fournisseur de soins dentaires;
  • Le fournisseur a fait tous les efforts possibles pour contacter le client afin de planifier un rendez-vous pour mettre la couronne en bouche; et
  • Le fournisseur a indiqué par écrit, au bureau dentaire régional les circonstances ne lui permettant pas de mettre la couronne en bouche.

Veuillez noter: une demande de couronne non mise en bouche qui a été réclamée et payée au complet sans respecter les conditions ci-dessus sera sujet d'un recouvrement.

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8.4 Services endodontiques

Avis important concernant le projet d'essai endodontique

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) a lancé un projet d'essai endodontique de deux ans à l'échelle nationale à compter du 1er avril 2011, afin d'évaluer le bien-fondé, la faisabilité et l'opportunité d'enlever la prédétermination pour les traitements de canal standards sur les prémolaires et les premières molaires (pour plus d'informations, veuillez consulter le "Bulletin dentaire des SSNA, Printemps 2011" sur le site Web des fournisseurs et des demandes de paiement du Le lien suivant vous amène à un autre site Web Programme des SSNA de l'ESI.

Les conditions générales du projet d'essai sont les suivantes:

  • L'exigence de la prédétermination pour les traitements de canal standards sur les prémolaires et premières molaires permanentes a été supprimée pour les codes de procédures suivants:
    • 33111, 33121, 33131, 33141
    • Québec : 33100, 33200, 33300, 33400, 33475, 33111 EN, 33121 EN, 33131 EN, 33141 EN, 33150 PA, 33160 PA, 33170 PA, 33180 PA
  • Une limite de trois (3) traitements de canal pendant une période de 36 mois (fréquence) a été implantée pour toutes les dents. Une fois la fréquence atteinte, la prédétermination est requise pour les traitements de canal subséquents.
  • Toutes les demandes de traitements de canal doivent rencontrer la politique endodontique actuelle des SSNA.
  • L'Administration Centrale (AC) des SSNA communiquera avec les fournisseurs qui auront eu un de leurs traitements de canal standard payé sélectionné et leur demandera toutes les pièces justificatives précisées dans la politique endodontique des SSNA. Le refus de soumettre la documentation requise pourrait entraîner un recouvrement.
  • L'AC des SSNA communiquera avec les fournisseurs de soins dentaires au nom du comité du projet d'essai endodontique pour les cas qui n'auront pas rencontré la politique endodontique des SSNA.
  • Les bureaux régionaux de Santé Canada maintiennent le droit de demander toutes pièces justificatives supportant la couverture d'un traitement de canal afin de s'assurer que le cas satisfait tous les critères de la politique endodontique des SSNA.

Politique endodontique

1.0 Principes généraux
  • La prédétermination est obligatoire pour les traitements de canal sur les prémolaires et les molaires. Pour la durée du projet d'essai, les prémolaires et les premières molaires ne nécessitent pas de prédétermination. Toutefois, les deuxièmes et troisièmes molaires continueront d'exiger une prédétermination, selon la politique endodontique.
  • La prédétermination n'est pas obligatoire pour les traitements de canal pour les dents antérieures (13 - 23, et 33 - 43 inclusivement). Cependant, le programme des SSNA se réserve le droit de demander les dossiers du client avant le traitement pour assurer la conformité avec la politique endodontique.
  • Il y a une limite de trois (3) traitements de canal pendant une période de 36 mois (fréquence) pour toutes les dents. Une fois la fréquence atteinte, la prédétermination est requise pour les traitements de canal subséquents.
  • Le Pogramme des SSNA prendra en considération la couverture pour un traitement de canal lorsque tous les critères d'admissibilité et de restaurabilité de la dent sont rencontrés. De plus, la nécessité du traitement requis pour la santé du client est évidente et soutenue dans la documentation fournie.
  • Le Programme des SSNA ne prendra pas en considération la couverture pour un traitement de canal pour les personnes à risque élevé de carie ou ceux qui ont une maladie parodontale généralisée modérée à sévère, lorsqu'il y a des preuves d'une maladie biologique rampante de longue durée, non contrôlée et/ou non traitée (soit des caries ou une maladie parodontale).
2.0 Documents requis pour la prédétermination des traitements de canal standards
  • Demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants: formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), formulaire informatisé ou formulaire DENT-29 des SSNA.
  • Radiographies conventionnelles ou digitales courantes (datées dans les derniers douze mois):
    • Radiographies périapicales et interproximales:
      • doivent posséder une bonne qualité diagnostique (taille, résolution, contraste); et
      • doivent être montées et étiquetées avec la date, nom du client et nom du fournisseur.
    • Une radiographie panoramique peut être soumise, mais celle-ci ne peut pas remplacer les radiographies périapicales et interproximales.

    Veuillez noter: si des radiographies duplicatas sont soumises, elles doivent identifier le côté droit ou gauche de la bouche du client.

  • Plan de traitement complet établi par le dentiste traitant et/ou le dentiste référant, indiquant tous les traitements achevés et les traitements planifiés, y compris les services de restauration, de parodontie, de prosthodontie, d'endodontie et de chirurgie buccale.
  • Indication de toutes les dents manquantes
  • Charte parodontale, Periodontal Screening and Recording (PSR) ou une évaluation parodontale
3.0 Admissibilité de la dent

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour un traitement de canal pour:

  • les incisives, les canines, les prémolaires et les premières molaires;
  • les deuxièmes molaires pourraient être considérées pour la couverture lorsque la première molaire est absente et la deuxième molaire se retrouve en occlusion avec une molaire prothétique ou naturelle.
4.0 Restaurabilité de la dent

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour un traitement de canal lorsque tous les critères suivants sont rencontrés:

  • La dent a un support parodontal adéquat, selon les niveaux d'os alvéolaire (le rapport couronne:racine d'au moins 1:1) visibles sur les radiographies soumises et avec la furcation intacte;
  • La dent a une structure dentaire restante saine adéquate capable d'assurer le maintien de la largeur biologique et la férule adéquate est obtenue lors de la restauration; et
  • La dent n'a besoin d'aucun autre traitement dentaire additionnel, comme le rallongement des couronnes cliniques, l'amputation des racines ou un traitement orthodontique.

Veuillez noter :

  • Un traitement de canal incomplet sera remboursé au tarif équivalent à celui d'une pulpectomie.
  • Les frais finaux pour le traitement de canal comprennent les frais liés à la pulpectomie ou pulpotomie et l'ouverture et le drainage effectué par le même fournisseur de soins ou le même cabinet dentaire à l'intérieur d'une période de trois (3) mois précédant l'achèvement du traitement de canal.
  • Les frais finaux pour le traitement de canal ou pour la pulpectomie/pulpotomie comprennent les frais pour la restauration temporaire et le remplacement de toute restauration temporaire, si nécessaire.
  • Une pulpectomie ou pulpotomie est admissible une fois par dent à vie.
  • Les pulpotomies et les pulpectomies ne sont pas admissibles pour les incisives primaires 51, 52, 61, 62, 71, 72, 81 et 82.
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8.5 Services parodontaux

A. Toutes les régions (à l'exception du Québec)

8.5.1 Traitements parodontaux non chirurgicaux
  • Aucune prédétermination n'est exigée pour le détartrage et le surfaçage radiculaire, jusqu'à concurrence de quatre (4) unités. Se reporter à la section 8.2 (Traitements de prévention).
  • Les unités de détartrage et de surfaçage radiculaire qui excèdent les quatre (4) unités admissibles nécessitent une prédétermination. À noter : Tous les actes dentaires faisant l'objet d'une demande de paiement au Programme des SSNA doivent être justifiés par la fiche dentaire du bénéficiaire.

Il faut joindre les documents suivants à chaque demande concernant la couverture de traitements parodontaux additionnels :

  • un formulaire normalisé de réclamation, un formulaire Demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'ACDQ, un formulaire généré par ordinateur ou un formulaire DENT-29 des SSNA dûment rempli;
  • des radiographies courantes (telles que les radiographies interproximales, panoramiques ou périapicales des dents qui nécessitent un traitement);
  • les radiographies doivent indiquer le nom du bénéficiaire et du fournisseur et être montées, datées et de qualité suffisante pour permettre la prédétermination du traitement proposé;
  • un plan de traitement complet qui englobe l'ensemble des traitements nécessaires, en plus du traitement parodontal requis;
  • des documents indiquant la profondeur et l'emplacement des poches parodontales (des sondages buccaux complets ou des indices parodontaux, comme l'indice CPITN [indice communautaire des besoins en traitement parodontal] et l'indice PRS [Probing, Screening and Recording], sont acceptables);
  • une évaluation additionnelle des contours gingivaux, de la mobilité des dents et de l'occlusion des dents.

Le Programme des SSNA peut couvrir les unités additionnelles de détartrage et de surfaçage radiculaire, en plus des quatre (4) unités initiales, dans les situations suivantes :

Jusqu'à quatre (4) unités additionnelles, en plus des quatre (4) unités initiales, peuvent être couvertes au cours de toute période de douze (12) mois si :

  • le bénéficiaire n'a pas reçu de traitement régulier de soins parodontaux au cours des 24 derniers mois et quatre (4) unités ne sont pas suffisantes pour un débridement complet;
    ou
  • le bénéficiaire présente une gingivite récurrente sans perte d'attache additionnelle.

Jusqu'à douze (12) unités additionnelles, en plus des quatre (4) unités initiales, peuvent être couvertes au cours de toute période de douze (12) mois pour la maintenance parodontale à des intervalles de trois (3) mois si :

  • le bénéficiaire présente une parodontopathie chronique (démontrée par une perte d'attache)
    ou
  • le bénéficiaire a subi un débridement et son état exige une maintenance parodontale.

Jusqu'à seize (16) unités additionnelles, en plus des quatre (4) unités initiales, peuvent être couvertes de façon ponctuelle pour le traitement d'une parodontopathie si :

  • le bénéficiaire est atteint d'une parodontopathie chronique et a suivi un programme de maintenance parodontale, mais il présente des zones de maladie réfractaire.
8.5.2 Traitements parodontaux chirurgicaux

Bien que la chirurgie parodontale ne soit pas couverte par le Programme des SSNA, elle peut l'être exceptionnellement si elle est jugée indispensable pour préserver l'intégrité d'un pilier essentiel.

1. Gingivoplastie et gingivectomie

Le Programme des SSNA peut couvrir la gingivoplastie et la gingivectomie de façon exceptionnelle lorsque le traitement gingival préliminaire est terminé (détartrage et surfaçage radiculaire), et le fournisseur de soins a indiqué la présence d'une hyperplasie gingivale associée à la prise de médicaments favorisant l'hyperplasie gingivale.
Des documents justificatifs doivent être joints à la demande de prédétermination.

2. Greffes gingivales

Le Programme des SSNA peut couvrir les greffes gingivales lorsque :

  • le fournisseur de soins dentaires a indiqué la présence d'une perte pathologique de gencive qui conduit à une largeur gingivale inadéquate pour une ou plusieurs dents considérées comme des piliers essentiels pour une prothèse amovible.

Le Programme des SSNA ne couvre pas les greffes gingivales dans les situations suivantes :

  • la dent ou les dents qui nécessitent une greffe présentent les signes d'une parodontopathie chronique grave;
  • la greffe gingivale est réalisée à des fins esthétiques.
3. Chirurgie parodontale

Bien que le Programme des SSNA ne couvre généralement pas la chirurgie parodontale, il peut le faire de façon exceptionnelle si la présence d'une parodontopathie réfractaire peut être prouvée. Les demandes pour des traitements concernant la maintenance associée à une parodontopathie chronique, en plus d'une hygiène buccale adéquate, du détartrage ou du surfaçage radiculaire, dépassent les limites du Programme des SSNA.

B. Région du Québec

  • Aucune prédétermination n'est exigée pour le détartrage et la prophylaxie, jusqu'à concurrence de quatre (4) unités. Se reporter à la section 8.2 (Traitements de prévention).
  • Les unités de détartrage et de prophylaxie qui excèdent les quatre (4) unités admissibles nécessitent une prédétermination. À noter : Tous les actes dentaires pour lesquels les SSNA exigent une prédétermination doivent être justifiés par la fiche dentaire du bénéficiaire.

Il faut joindre les documents suivants à chaque demande concernant la couverture de traitements parodontaux additionnels :

  • un formulaire normalisé de réclamation, un formulaire Demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'ACDQ, un formulaire généré par ordinateur ou un formulaire DENT-29 des SSNA dûment rempli;
  • des radiographies courantes (telles que les radiographies interproximales, panoramiques ou périapicales des dents qui nécessitent un traitement);
  • les radiographies doivent indiquer le nom du bénéficiaire et du fournisseur et être montées, datées et de qualité suffisante pour permettre la prédétermination du traitement proposé;
  • un plan de traitement complet qui englobe l'ensemble des traitements nécessaires, en plus du traitement parodontal requis;
  • des documents indiquant la profondeur et l'emplacement des poches parodontales (des sondages buccaux complets ou des indices parodontaux, comme l'indice CPITN [indice communautaire des besoins en traitement parodontal] et l'indice PSR [Probing, Screening and Recording], sont acceptables);
  • une évaluation additionnelle des contours gingivaux, de la mobilité des dents et de l'occlusion des dents.

Le Programme peut couvrir un traitement parodontal additionnel pour chacune des catégories suivantes si les critères énumérés sont satisfaits.

1. Détartrage au-delà de quatre unités

Le Programme des SSNA peut couvrir des unités additionnelles pour le détratage lorsque le bénéficiaire n'a pas reçu de soins parodontaux réguliers au cours des 24 mois précédents et que quatre unités ne sont pas suffisantes pour un débridement complet.

2. Curetage parodontal et surfaçage radiculaire

Le Programme des SSNA peut couvrir uncuretage parodontal et un surfaçage radiculaire additionnels lorsque :

  • le bénéficiaire présente une parodontopathie chronique (démontrée par une perte d'attache);
  • le bénéficiaire a subi un débridement initial complet;
  • le bénéficiaire présente une parodontopathie chronique et a suivi un programme de maintenance parodontale, mais il présente des zones de maladie réfractaire.
3. Gingivoplastie et gingivectomie

Le Programme des SSNA peut couvrir la gingivoplastie et la gingivectomie de façon exceptionnelle lorsque le traitement gingival préliminaire terminé (détartrage et surfaçage radiculaire), le fournisseur de soins a indiqué la présence d'une hyperplasie gingivale associée à la prise de médicaments favorisant l'hyperplasie gingivale.

Des documents justificatifs doivent être joints à la demande de prédétermination.

4. Greffes gingivales

Le Programme des SSNA peut couvrir les greffes gingivales lorsque :

  • le fournisseur de soins dentaires a indiqué la présence d'une perte pathologique progressive de gencive qui conduit à une largeur gingivale inadéquate pour une ou plusieurs dents considérées comme des piliers essentiels pour une prothèse amovible.

Le Programme des SSNA ne couvre pas les greffes gingivales dans les situations suivantes :

  • la dent ou les dents qui nécessitent une greffe présentent les signes d'une parodontopathie chronique grave;
  • la greffe gingivale est réalisée à des fins esthétiques.
5. Chirurgie parodontale

Bien que le Programme des SSNA ne couvre généralement pas la chirurgie parodontale, il peut le faire de façon exceptionnelle si la présence d'une parodontopathie réfractaire peut être prouvée. Les demandes pour des traitements concernant la maintenance associée à une parodontopathie chronique, en plus d'une hygiène buccale adéquate, du détartrage ou du surfaçage radiculaire, dépassent les limites du Programme des SSNA.

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8.6 Services prosthodontiques

Politique concernant les prothèses amovibles

1.0 Principes généraux
  • Toutes les demandes pour des prothèses complètes et partielles exigent une prédétermination.
  • Les prothèses complètes et partielles supportées par des implants et toutes les procédures reliées aux implants ne sont pas couvertes (exclusions) par le Programme des services de santé non assurés (SSNA).
2.0 Prothèses partielles amovibles
2.1 Principes généraux

Le Programme des SSNA couvre les prothèses partielles amovibles une fois par arcade par période de huit (8) ans (96 mois). Durant cette période, le remplacement de tous types de prothèses amovibles (y compris les prothèses complètes) ne sera pas pris en considération, toutefois, des modifications pourraient être prises en considération selon les besoins du client.

2.2 Documents requis pour la prédétermination des prothèses partielles amovibles
  • Demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants: formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), formulaire informatisé ou formulaire DENT-29 des SSNA.
  • Radiographies conventionnelles ou digitales courantes (datées dans les derniers douze mois) :
    • Radiographies périapicales des dents piliers et radiographies interproximales:
      • doivent posséder une bonne qualité diagnostique (taille, résolution, contraste); et
      • doivent être montées et étiquetées avec la date, nom du client et nom du fournisseur.
    • Une radiographie panoramique peut être soumise, mais celle-ci ne peut pas remplacer les radiographies périapicales et interproximales.

      Veuillez noter: si des radiographies duplicatas sont soumises, elles doivent identifier le côté droit ou gauche de la bouche du client.
  • Plan de traitement complet établi par le dentiste traitant et/ou le dentiste référant, indiquant tous les traitements achevés et les traitements planifiés, y compris les services de restauration, de parodontie, de prosthodontie, d'endodontie et de chirurgie buccale.
  • Indication de toutes les dents manquantes
  • Charte parodontale, Periodontal Screening and Recording (PSR) ou une évaluation parodontale

Veuillez noter: à la demande du bureau dentaire régional, des modèles de diagnostic ou d'autres documents peuvent être exigés.

2.3 Admissibilité

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour une prothèse partielle amovible pour les dents numéro 16 à 26 et 36 à 46 si les conditions suivantes sont respectées :

  • Conditions générales :
    • Tous les traitements de base doivent être complétés, ils incluent :
      • le contrôle des caries dentaires, de la maladie parodontale et périapicale pour toutes les dents; et
      • la restauration des déficits de structure majeurs des dents piliers;
    • L'espace à remplacer est supérieur ou égal à celui des dents naturelles correspondantes;
    • Les dents piliers doivent avoir un rapport couronne:racine d'au moins 1:1; et
    • La prothèse dentaire partielle existante est âgée d'au moins huit (8) ans.

    Veuillez noter : S'il ya des preuves de la présence d'une maladie parodontale, le Programme des SSNA peut considérer de couvrir jusqu'au  coût d'une prothèse partielle amovible en acrylique.

  • Conditions spécifiques :
    • Il doit y avoir une ou plusieurs dents manquantes dans le sextant antérieur; ou
    • Il doit y avoir deux ou plusieurs dents postérieures manquantes dans un quadrant; les deuxièmes et troisièmes molaires sont exclues du calcul.
3.0 Prothèses complètes amovibles
3.1 Principes généraux
  • Le Programme des SSNA couvre les prothèses complètes une fois par arcade par période de huit (8) ans (96 mois).
  • Les fournisseurs de soins dentaires auront la possibilité d'envoyer leurs demandes de prédétermination pour le remplacement de prothèses existantes complètes standards âgées de plus de 8 (huit) ans par télécopieur à leur bureau dentaire régional. Cependant, les fournisseurs de soins dentaires doivent confirmer l'admissibilité de leurs clients aux prothèses auprès d'Express Scripts Canada avant de télécopier leur demande de prédétermination au bureau dentaire régional. Les demandes doivent être conformes aux exigences régionales concernant la documentation requise.
  • Les honoraires payés pour les prothèses complètes comprennent les soins pour les 3 (trois) mois après la mise en bouche, incluant les ajustements et les modifications.
  • Les honoraires payés pour les prothèses complètes immédiates incluent les garnissages temporaires thérapeutiques, mais n'incluent pas le regarnissage ou le rebassage permanent.
3.2 Documents requis pour la prédétermination des prothèses complètes
  • Demande de prédétermination en utilisant un des formulaires suivants: formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et de plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ), formulaire informatisé ou formulaire DENT-29 des SSNA.
  • Indication de toutes les dents manquantes ou les extractions planifiées
  • Radiographie panoramique (si disponible)

Veuillez noter: à la demande du bureau dentaire régional, des modèles de diagnostic ou d'autres documents peuvent être exigés.

3.3 Admissibilité

Le Programme des SSNA prendra en considération la couverture pour une prothèse complète:

  • Pour le placement initial; ou
  • Pour le remplacement d'une prothèse complète existante lorsqu'elle est âgée d'au moins huit (8) ans.
4.0 Politique concernant les prothèses amovibles non mises en bouche
4.1 Prothèses partielles et complètes standards

Le Programme des SSNA pourrait considérer rembourser jusqu'à 20 % des honoraires professionnels courants des SSNA et 100 % des frais de laboratoire, le cas échéant, pour les prothèses non mises en bouche si les conditions suivantes sont respectées :

  • La prothèse a été fabriquée, mais elle n'a pas pu être mise en bouche en raison de circonstances hors du contrôle du fournisseur de soins dentaires;
  • Le fournisseur a fait tous les efforts possibles pour contacter le client afin de planifier le rendez-vous pour mettre la prothèse en bouche; et
  • Le fournisseur a indiqué par écrit, au bureau dentaire régional les circonstances ne lui permettant pas de mettre la prothèse en bouche.
4.2 Prothèses immédiates

Le Pogramme des SSNA pourrait considérer rembourser jusqu'à 100 % des honoraires professionnels courants des SSNA et 100 % des frais de laboratoire, le cas échéant, pour les prothèses immédiates non mises en bouche si les conditions suivantes sont respectées :

  • Le fournisseur ou bureau qui a fabriqué la prothèse immédiate est différent du fournisseur ou bureau où il a été prévu de faire la ou les extraction(s) des dents et la mise en bouche de la prothèse;
  • Les deux fournisseurs ont fait tous les efforts possibles pour contacter le client afin de lui remettre les rendez-vous manqués, soit pour les extractions soit pour la mise en bouche de la prothèse; et
  • Le fournisseur qui a fabriqué la prothèse immédiate a indiqué par écrit, au bureau dentaire régional les circonstances ne lui permettant pas de mettre la prothèse en bouche.

Veuillez noter: une demande de prothèse non insérée (toutes catégories) qui a été réclamée et payée au complet sans respecter les conditions ci-dessus sera sujet à un recouvrement.

8.7 Services de chirurgie buccale

Les implants et l'augmentation de la crête ne sont pas couverts par le Programme.

Les extractions complexes et les interventions chirurgicales lourdes doivent faire l'objet d'une prédétermination.

Les demandes de postdétermination concernant des extractions complexes sont acceptées uniquement si elles sont appuyées par une justification.

8.8 Services orthodontiques

Politique orthodontique des SSNA

Le Programme des SSNA couvre un éventail limité de soins orthodontiques pour les Premières nations et les Inuits lorsqu'ils présentent une malocclusion sévère associée avec un handicap fonctionnel.

La prédétermination est exigée pour toutes demandes de traitements orthodontiques.

Le Programme des SSNA couvre des services orthodontiques pour des cas caractérisés par les critères cliniques suivants:

  • Anomalies cranio-faciale (dysmorphoses faciales), e.g. le bec de lièvre - Sans limite d'âge
  • Combinaisons d'anomalies squelettiques importantes et d'anomalies dentaires importantes (axes antéro-postérieur, transverse, et/ou vertical) - Moins de 18 ans

Le traitement orthodontique a pour objectif de corriger les anomalies décrites.

Le Programme des SSNA couvre trois (3) types de modalités de traitements orthodontiques :

  • Traitement compréhensif pour des cas caractérisés par une malocclusion sévère associée avec un handicap fonctionnel;
  • Traitement limité pour des cas caractérisés par une malocclusion sévère associée avec un handicap fonctionnel; et
  • Traitement interceptif et/ou préventif pour des cas caractérisés par une malocclusion sévère associée avec un handicap fonctionnel.

Le coût global des phases multiples de traitement ne pourra pas dépasser le coût total qui serait demandé pour le traitement d'une malocclusion de gravité semblable dans une seule étape. Les honoraires professionnels des SSNA pour les orthodontistes, pour un traitement limité et/ou préventif, seront calculés en utilisant les honoraires des grilles provinciales/territoriales des SSNA respectives pour les dentistes généralistes. Les frais de laboratoire ainsi que les coûts reliés aux ajustements seront ajoutés aux honoraires professionnels approuvés. Le montant final approuvé pour un orthodontiste sera ensuite ajusté avec une augmentation de 20%.

Le Programme des SSNA ne couvre pas les traitements orthodontiques pour corriger les cas suivants :

  • L'esthétique faciale (e.g.  chevauchement significatif associé avec un segment buccal fonctionnel)
  • Cas psychologique (e.g. cas d'estime de soi)
  • Désordres temporo-mandibulaires
  • Les occlusions non-handicapées (e.g. occlusion croisée sans la présence d'un glissement fonctionnel significatif)
  • Anomalies squelettiques fonctionnelles

8.8.1 Documents et renseignements requis pour les besoins de la prédétermination

Santé Canada compte sur les fournisseurs de soins dentaires pour aider les bénéficiaires à soumettre les informations requises afin qu'une révision soit possible.

Les SSNA doivent avoir reçu le dossier complet du bénéficiaire avant son 18e anniversaire pour que les soins soient admissibles à une évaluation.

L'un des formulaires suivants dûment rempli doit être soumis avec la demande : formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'ACDQ, formulaire généré par ordinateur ou formulaire DENT-29 des SSNA.

Les codes de règlement alphanumériques pour les traitements d'orthodontie ou l'énoncé exact qui leur est associé doivent être utilisés lors de la soumission d'une demande se rapportant à un traitement d'orthodontie. Se reporter à la Trousse de soumission des demandes de paiement pour soins dentaires (disponible sur site Web des Le lien suivant vous amène à un autre site Web fournisseurs d'ESI).

8.8.2 Exigences relatives à la soumission des demandes de prédetermination pour un traitement orthodontique complet

Les demandes de prédétermination qui sont soumises au Centre de révision en orthodontie pour des traitements orthodontiques complets doivent inclure ce qui suit :

A. Un exposé des faits
  • qui précise l'état pour lequel le traitement est demandé;
  • qui explique le diagnostic et le pronostic;
  • qui indique le traitement de base prodigué jusqu'à présent, incluant une évaluation de l'hygiène buccodentaire du bénéficiaire et de sa motivation;
  • qui inclut un plan de traitement détaillé;
  • qui estime la durée de la phase active, de la phase de rétention du traitement et des coûts; et
  • qui donne les autres informations justificatives pertinentes.
B. Des dossiers diagnostiques complets
  • des modèles orthodontiques diagnostiques (taillés avec enregistrement occlusal);
  • des radiographies céphalométriques; et
  • des photographies (trois en intra-oral, trois en extra-oral); et
  • une radiographie panoramique ou de la bouche complète.

L'un des formulaires suivants dûment rempli doit être soumis avec la demande : formulaire normalisé de demande de paiement, formulaire Demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'ACDQ, formulaire généré par ordinateur ou formulaire DENT-29 des SSNA.

8.8.3 Exigences relatives à la soumission des demandes de prédétermination pour un traitement orthodontique d'interception

À titre préventif, le Programme envisagera la couverture de traitements orthodontiques d'interception (actes de la série 80000) dans la phase de dentition mixte du développement dentaire en présence d'une malocclusion grave (bénéficiaire de moins de 18 ans).

  1. Cet aspect du Programme des SSNA comprend le traitement de trois types d'anomalies :

    1. modification des habitudes buccales (appareil palatal et appareil Bluegrass);
    2. correction de l'occlusion croisée antérieure et/ou postérieure, expansion de l'arcade dentaire et récupération d'espace (appareils fixes ou amovibles);
    3. Modification de la croissance (ancrage extra-buccal, activateur de Van Beek, Bionator, Frankel et Twin Block comme appareils).

    Toute demande de prédétermination soumise au Centre de révision en orthodontie pour un traitement d'interception doit inclure ce qui suit :

    • des dossiers diagnostiques incluant des modèles de travail (taillés) et une radiographie panoramique;
    • un exposé des faits qui indique l'objectif ou les objectifs du traitement, un plan de traitement, la durée prévue du traitement actif et les honoraires anticipés; et
    • un formulaire approprié dûment rempli parmi ceux énumérés à la section 8.9.2 B.

  2. Le coût global des phases multiples de traitement ne dépassera pas le coût total des frais relatifs au traitement en une phase d'une malocclusion de gravité semblable.

8.9 Services complémentaires

8.9.1 Politique concernant l'anesthésie générale et la sédation

Dans les provinces et les territoires où les services d'anesthésie générale et de sédation liés à la prestation de soins dentaires sont offerts sans frais aux résidants dans le cadre des programmes de santé provinciaux ou territoriaux, de programmes sociaux ou d'autres programmes financés par l'État, ces services ne seront pas couverts par le Programme des SSNA, peu importe le lieu de prestation.

Pour obtenir ces services, les bénéficiaires des SSNA doivent s'adresser à leur régime d'assurance privé, au régime d'assurance-santé ou au programme social de la province ou du territoire ou à un autre programme financé par l'État.

8.9.2 Documents et renseignements requis pour les besoins de la prédétermination

Il faut joindre à la demande les documents standards (voir la section 7.0, Exigences relatives à la soumission des demandes de paiement).

La sédation intraveineuse et la sédation par inhalation ne peuvent être facturées comme des actes distincts.

Toutes les demandes ayant trait à des codes de la série 90000, qui comprend les frais liés à l'anesthésie générale, à la sédation et aux installations, exigent une prédétermination. Les fournisseurs doivent communiquer avec le bureau régional de Santé Canada pour obtenir plus de renseignements sur la soumission des demandes et sur les documents qui doivent y être joints.

Les demandes de prédétermination doivent préciser l'état qui nécessite le recours à l'anesthésie générale ou à la sédation et/ou le paiement de frais d'installations pour des services dentaires. Elles doivent aussi indiquer l'état de santé général du bénéficiaire ou les circonstances particulières qui exigent le recours à cette approche, l'âge du bénéficiaire et les motifs liés à la durée ou à la complexité du traitement qui rendent impossible sa prestation au fauteuil sous anesthésie locale.

Le Programme des SSNA couvrira toute combinaison des codes d'anesthésies générales/sédation/installations jusqu'au montant régional maximal prévu pour toute période de 12 mois donnée.

Pour que les services soient admissibles à la couverture, les fournisseurs doivent satisfaire aux exigences des règlements provinciaux ou territoriaux et des règlements concernant les services dentaires en matière de permis, de certification, d'agrément et d'inscription.

8.9.3 Installations privées

Le Programme des SSNA ne remboursera pas les frais liés à l'utilisation d'installations privées lorsque ces frais sont couverts par un régime d'assurance privé, par le régime d'assurance-santé ou un programme social de la province ou du territoire, ou par un autre programme financé par l'État. Les bénéficiaires qui choisissent d'avoir recours à une installation privée devront assumer les frais engagés.

Le Programme des SSNA pourrait rembourser les frais liés à l'utilisation d'installations privées dans certains cas exceptionnels, conformément aux critères et aux lignes directrices du Programme, en fonction du contexte particulier de la région, de la province ou du territoire. Pour que le Programme couvre des frais, il faut obtenir la prédétermination des soins dentaires avant leur prestation.

8.9.4 Admissibilité des bénéficiaires

Principes généraux :

Les bénéficiaires qui souffrent d'un problème d'ordre médical ou physique (condition systémique ou état pathologique grave), qui ont besoin d'un traitement important et qui n'ont pas pu être traités précédemment au fauteuil sous anesthésie locale peuvent avoir droit à la couverture de l'anesthésie générale ou de la sédation.

Afin de limiter les risques connexes, les fournisseurs de soins dentaires doivent, dans la mesure du possible, faire en sorte que tous les soins dentaires réalisés sous anesthésie générale le soient en une seule séance.

Modalités :

Bénéficiaires de moins de 12 ans

Les enfants admissibles, membres des Premières nations ou inuits, qui ont moins de 12 ans doivent satisfaire à tous les critères suivants pour avoir droit à la prestation de soins dentaires sous anesthésie générale ou sous sédation :

  • graves problèmes de gestion du comportement liés à l'âge;
  • échec des tentatives précédentes d'offrir le traitement au fauteuil, sous anesthésie locale; et
  • toutes les dents de lait qui ont finit leur éruption.

Bénéficiaires de 12 ans et plus

Les enfants admissibles, membres des Premières nations ou Inuits, qui ont plus de 12 ans doivent avoir besoin de l'un des traitements dentaires suivants pour avoir droit à la couverture de l'anesthésie générale ou de la sédation :

  • intervention chirurgicale importante comprenant l'extraction d'au moins trois dents totalement ou partiellement incluses; ou
  • extraction complète portant sur au moins 10 dents.

Nota : Les services d'anesthésie générale et de sédation visant à gérer l'anxiété dentaire chez les bénéficiaires de 12 ans et plus ne sont pas couverts.

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9.0 Appendices

A. Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA

La Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA classe les services offerts dans une des deux nomenclatures suivantes :

Nomenclature A : inclut les services qui peuvent être fournis et facturés directement au responsable du traitement des demandes de paiement aux fins du règlement.

Nomenclature B : inclut les services qui requièrent une prédétermination.

B. Coordonnées des bureaux régionaux des SSNA de Santé Canada

Santé Canada possède des bureaux régionaux des SSNA d'un bout à l'autre du Canada :

SPNI, Région de l'Atlantique

Bureau du Nouveau-Brunswick, de Terre-Neuve-et-Labrador, de la Nouvelle-Écosse et de l'Île-du-Prince-Édouard
Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada

Maritime Centre
1505, rue Barrington
15e étage, bureau 1525
Halifax (Nouvelle-Écosse) B3J 3Y6

Téléphone : 1-800-565-3294 | (à Halifax) 1-902-426-2656
Télécopieur : 1-902-426-8675

SPNI, Région du Québec

Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada

Complexe Guy-Favreau
200, boulevard René-Lévesque Ouest
Tour Est, bureau 404
Montréal (Québec) H2Z 1X4

Téléphone : 1-877-483-5501 | (à Montréal) 1-514-283-5501

SPNI, Région de l'Ontario

Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada

Emerald Plaza
1547, chemin Merivale
3e étage, indice de l'adresse : 6103a
Nepean (Ontario) K1A 0L3

Renseignements sur les services dentaires : 613-952-0102 | 1-888-283-8885

Centre de révision en orthodontie

Services de santé non assurés
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada

55, rue Metcalfe, 5e étage
Indice de l'adresse : 4005a
Ottawa (Ontario) K1A 0K9

Téléphone (sans frais) : 1-866-227-0943
Télécopieur (sans frais) : 1-866-227-0957

SPNI, Région du Manitoba

Santé des Premières nations et des Inuits,
Santé Canada

Édifice fédéral Stanley Knowles
391, avenue York
Bureau 300
Winnipeg (Manitoba) R3C 4W1

Téléphone : 1-877-505-0835 | (à Winnipeg) 1-204-983-3912,
Télécopieur : 204-984-5798

SPNI, Région de la Saskatchewan

Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada

2045, rue Broad, 1er étage
Regina (Saskatchewan) S4P 3T7

Téléphone : (Saskatchewan) 1-800-780-5458 | (à Regina) 1-306-780-5458
Télécopieur : 1-306-780-7741

SPNI, Région de l'Alberta

Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada

Canada Place
9700, avenue Jasper
Bureau 730
Edmonton (Alberta) T5J 4C3

Téléphone : 1-888-495-2516 | (de l'extérieur de l'Alberta) 1-780-495-2516

SPNI, Région de la Colombie-Britannique

Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada

757, rue West Hastings
Bureau 540
Vancouver (Colombie-Britannique) V6C 3E6

Téléphone : 1-888-321-5003
Télécopieur : 604-666-5815

SPNI, Région du Nord

Bureau du Yukon, des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut
Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada

2936, chemin Baseline, 4e étage
Tour A - Indice de l'adresse : 3304
Ottawa (Ontario) K1A 0K9

Téléphone : 1-888-332-9222
Télécopieur : 1-800-949-2718

C. Admissibilité des bénéficiaires

Le Programme des SSNA s'adresse aux résidents canadiens qui répondent aux conditions suivantes :

  • être un Indien inscrit aux termes de la Loi sur les Indiens; ou
  • être un Inuit reconnu par l'une des organisations inuites de revendication territoriale qui suivent : Nunavut Tunngavik Incorporated, Inuvialuit Regional Corporation ou Société Makivik. Dans le cas d'un Inuit résidant à l'extérieur de la zone de règlement des revendications territoriales, une lettre de reconnaissance de l'une des organisations inuites de revendication territoriale et un acte de naissance sont requis; ou
  • être un enfant de moins d'un (1) an dont un parent est un bénéficiaire admissible; et
  • être actuellement inscrit ou admissible à l'inscription à un régime d'assurance-santé provincial ou territorial; et
  • ne pas être couvert par une entente distincte (p. ex., une entente d'autonomie gouvernementale) avec les gouvernements fédéral, provincial ou territorial.

À noter :

Les personnes suivantes ne sont pas couvertes par le Programme des SSNA :

  • les membres des Premières nations et les Inuits qui sont détenus dans un établissement correctionnel fédéral, provincial/territorial ou municipal;
  • les enfants des Premières nations qui sont confiés aux soins d'un organisme provincial/territorial;
  • les individus qui séjournent dans une institution provinciale/territoriale, tels que foyers des soins infirmiers.

Ces personnes doivent présenter leurs demandes de paiement pour des services de santé à l'organisation concernée.

Pour faciliter la vérification des bénéficiaires, les fournisseurs de soins dentaires doivent fournir les renseignements d'identification suivants sur toutes les demandes de paiement :

  • nom de famille (sous lequel le bénéficiaire est inscrit);
  • prénom(s) (sous lequel ou lesquels le bénéficiaire est inscrit);
  • date de naissance (jj/mm/aaaa), et
  • numéro d'identification du bénéficiaire.

On recommande aux fournisseurs de soins dentaires de demander aux bénéficiaires de présenter leur carte d'identité à chaque visite afin de veiller à ce que les renseignements sur le bénéficiaire en question soient saisis correctement et de protéger le bénéficiaire contre une erreur sur la personne.

Les bénéficiaires ayant le statut d'Inuit reconnu doivent fournir l'un des numéros d'identification suivants :

  1. Numéro du régime de soins de santé du gouvernement des Territoires du Nord-Ouest, qui est constitué de la lettre « T » suivie de 7 chiffres. Ce numéro est valide dans toutes les régions du Canada et renvoie au numéro d'identification attribué par le bureau régional de la Santé des Premières nations et des Inuits (SPNI).
  2. Numéro du régime de soins de santé du gouvernement du Nunavut, qui est un numéro de 9 chiffres débutant par « 1 » et se terminant par « 5 ». Ce numéro est valide dans toutes les régions du Canada et renvoie au numéro d'identification attribué par le bureau régional de la SPNI.
  3. Numéro d'identification de la DGSPNI (Numéro N), qui est constitué de la lettre « N » suivie de 8 chiffres. Il s'agit d'un numéro d'identification attribué par la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits de Santé Canada aux bénéficiaires ayant le statut d'Inuit reconnu.

Les bénéficiaires qui sont des membres inscrits des Premières nations doivent fournir l'un des numéros d'identification suivants :

  1. Numéro d'inscription d'Affaires indiennes et du Nord Canada, qui comporte 10 chiffres. L'utilisation de ce numéro (connu également comme numéro du MAINC, de traité ou de statut) est la méthode privilégiée pour l'identification des bénéficiaires des Premières nations.
  2. Numéro de bande et numéro de famille, s'il y a lieu.
  3. Numéro d'identification de la DGSPNI (Numéro B), qui est constitué de la lettre « B » suivie de 8 chiffres.

Dans le cas des enfants de moins d'un an qui ne sont pas encore inscrits auprès d'Affaires indiennes et du Nord Canada ou de l'association inuite applicable, les fournisseurs de soins dentaires doivent communiquer avec le bureau régional approprié de Santé Canada.

Vous trouverez plus de renseignements sur les critères d'admissibilité des bénéficiaires à la section 6.1 de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour soins dentaires sur le site des Le lien suivant vous amène à un autre site Web fournisseurs d'ESI.

D. Processus d'appel

  • Les bénéficiaires admissibles du Programme des SSNA peuvent entamer un processus d'appel lorsque leur a été refusé un service autre que ceux qui correspondent à des exclusions. Lorsqu'un bénéficiaire demande de l'information à son fournisseur de soins dentaires au sujet du processus d'appel, ce dernier peut le diriger vers le site Web de Santé Canada pour les procédures d'appel et pour obtenir les coordonnées des bureaux régionaux.
  • Les appels doivent être soumis par écrit, à l'initiative du bénéficiaire, de son parent ou de son tuteur légal. À chaque niveau, l'appel doit être étayé par des pièces justificatives.
  • À chaque niveau d'appel, les informations fournies seront examinées par un professionnel des soins dentaires différent, qui formulera des recommandations au Programme.
  • Les bénéficiaires des SSNA ont droit à trois niveaux d'appel :
    • Appel de niveau 1 : Au premier niveau d'appel, le bénéficiaire s'adresse au dentiste régional ou au gestionnaire régional des SSNA, Santé des Premières nations et des Inuits.
    • Appel de niveau 2 : Si une demande d'appel est rejetée au niveau 1 et que le bénéficiaire souhaite contester cette décision, il peut se prévaloir du niveau 2 et s'adresser au directeur régional, Santé des Premières nations et des Inuits.
    • Appel de niveau 3 : Si une demande d'appel est rejetée au niveau 2 et que le bénéficiaire souhaite contester la décision rendue, il peut soumettre une demande au troisième et dernier niveau d'appel en s'adressant au directeur général des SSNA : Directeur général, Services de santé non assurés, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, indice de l'adresse : 4006A, Immeuble Manuvie, 55, rue Metcalfe, Ottawa (Ontario) K1A 0K9.
  • À chaque niveau du processus d'appel, le bénéficiaire obtiendra une explication écrite de la décision rendue.

Conditions d'admissibilité des soins d'orthodontie au processus d'appel :

  • Une demande de prédétermination doit avoir été envoyée au CRO des SSNA avant le 18e anniversaire du bénéficiaire.
  • Le bénéficiaire doit initier tous les trois niveaux d'appel avant son 19e anniversaire.
  • Aux trois niveaux de l'appel en orthodontie, les soumissions doivent être transmises au Centre de révision en orthodontie : Services de santé non assurés, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada, 55, rue Metcalfe, 5e étage, indice de l'adresse : 4005a, Ottawa (Ontario) K1A 0K9. Les dossiers sont examinés par un orthodontiste différent à chaque niveau.

Liens rapides

E. Programme de vérification

Le Programme de vérification des fournisseurs de services des SSNA fait en sorte que le Programme des SSNA rend compte de la façon dont il dépense les fonds publics. L'entrepreneur responsable des services de traitement des renseignements et des demandes de paiement pour services de santé (STRDPSS) procède à la vérification en comparant les demandes de paiement traitées avec les fiches dentaires, afin de confirmer que les demandes ont été payées conformément aux termes et conditions du Programme des SSNA.

Si, d'une façon ou d'une autre (par l'entremise de la prédétermination, de la postdétermination ou des programmes de vérification, par exemple), il est constaté qu'un fournisseur de soins dentaires a facturé le Programme de façon inappropriée, toutes les sommes concernées seront récupérées.

La section 7.0 de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour soins dentaires comprend des renseignements détaillés sur les procédures de vérification et sur les responsabilités des fournisseurs de soins dentaires à ce chapitre. Ce document peut être consulté sur le site Web des Le lien suivant vous amène à un autre site Web fournisseurs d'ESI.

Printemps 2011

Date de modification : 2012-03-22

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