Médicaments à usage restreint et critères (en ordre alphabétique selon le nom générique)

Hiver 2005

08:00 Anti-infectieux

08:12.24 Tétracyclines

MINOCYCLINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour :

1. les patients qui ne tolèrent pas d'autres tétracyclines.
2. les patients souffrant d'une acné grave généralisée réfractaire à la tétracycline.

50MG Capsule
02084090 APO-MINOCYCLINE APX
02239667 DOM-MINOCYCLINE DPC
02237875 MED-MINOCYCLINE MEC
02173514 MINOCIN STI
02108143 NOVO-MINOCYCLINE NOP
02153394 PDL-MINOCYCLINE PDL
02239238 PMS-MINOCYCLINE PMS
01914138 RATIO-MINOCYCLINE RPH
02237313 RHOXAL-MINOCYCLINE RHO
02242080 RIVA-MINOCYCLINE RIV

100MG Capsule
02084104 APO-MINOCYCLINE APX
02239668 DOM-MINOCYCLINE DPC
02237876 MED-MINOCYCLINE MEC
02173506 MINOCIN STI
02239982 MINOCYCLINE IVX
02108151 NOVO-MINOCYCLINE NOP
02154366 PDL-MINOCYCLINE PDL
02239239 PMS-MONOCYCLINE PMS
01914146 RATIO-MINOCYCLINE RPH
02237314 RHOXAL-MINOCYCLINE RHO
02242081 RIVA-MINOCYCLINE RIV

08:18.00 Antiviraux

INTERFÉRON ALPHA-2B, RIBAVIRINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hépatite C chez les patients; le produit sera fourni initialement pour une période de 24 semaines. Une demande ultérieure devra être accompagnée de pièces justificatives documentant la réponse du patient au premier traitement. Si la réponse est positive (absence d'ADN et VHC), le produit sera autorisé pour un autre 24 semaines (total de 48 semaines).

15,000,000IU/ML & 200MG Injection (multi-dose) et Capsule

09853260 REBETRON SCH

08:18.00 ANTIVIRAUX

INTERFÉRON ALPHA-2B, RIBAVIRINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hépatite C chez les patients; le produit sera fourni initialement pour une période de 24 semaines. Une demande ultérieure devra être accompagnée de pièces justificatives documentant la réponse du patient au premier traitement. Si la réponse est positive (absence d'ADN et VHC), le produit sera autorisé pour un autre 24 semaines (total de 48 semaines).

6,000,000IU/ML & 200MG Injection et capsule

02239730 REBETRON SCH
09852417 REBETRON SCH

PEGINTERFÉRON ALFA-2B

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients atteints d'hépatite C chronique qui n'ont pas obtenu de bons résultats ou qui ont montré des symptômes d'intolérance avec l'association d'interféron alfa-2b et de ribavirine, et pour les patients qui ont développé une intolérance à l'interféron alfa-2b en monothérapie.

74MCG/VIAL Injection
02242966 UNITRON PEG SCH 

118.4MCG/VIAL Injection
02242967 UNITRON PEG SCH

177.6MCG/VIAL Injection
02242968 UNITRON PEG SCH

222MCG/VIAL Injection
02242969 UNITRON PEG SCH

PEGINTERFÉRON ALFA-2B, RIBAVIRINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients jamais traités, présentant une hépatite C active confirmée par PCR, sans contre- indications documentées

1. pour les génotypes 1, 4, 5 et 6, un approvisionnement initial de 14 semaines sera approuvé. Un approvisionnement additionnel maximal de 34 semaines peut être approuvé si le patient présente une réduction de la charge virale d'au moins 2 logs ou si le VHC est indétectable à 12 semaines (total de 48 semaines)

2. pour les génotypes 2 et 3, un approvisionnement initial d'au plus 24 semaines peut être approuvé. Les renouvellements ne sont pas couverts.

50MCG/0.5ML & 200MG Injection et capsule
02246026 PEGETRON SCH
02254573 PEGETRON REDIPEN SCH

80MCG/0.5ML & 200MG Injection et capsule
02246027 PEGETRON SCH
02254581 PEGETRON REDIPEN SCH

100MCG/0.5ML & 200MG Injection et capsule
02246028 PEGETRON SCH
02254603 PEGETRON REDIPEN SCH

120MCG/0.5ML & 200MG Injection et capsule

02246029 PEGETRON SCH
02254638 PEGETRON REDIPEN SCH

150MCG/0.5ML & 200MG Injection et capsule

02246030 PEGETRON SCH
02254646 PEGETRON REDIPEN SCH

08:18.08 Antirétroviraux

AMPRENAVIR

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'infection par le VIH chez les patients qui n'ont pas obtenu de bons résultats avec d'autres associations d'inhibiteurs de la protéase ou chez les patients qui ont eu des problèmes d'intolérance aux autres inhibiteurs de la protéase.

50MG Capsule
02243541 AGENERASE GSK

150MG Capsule
02243542 AGENERASE GSK

15MG/ML Liquide oral
02243543 AGENERASE GSK

ATAZANAVIR (SULFATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

Pour le traitement de l'infection par le VIH chez les patients qui n'ont pas obtenu de bons résultats avec d'autres associations d'inhibiteurs de la protéase ou chez les patients qui ont eu des problèmes d'intolérance avec autres inhibiteurs de la protéase.

150MG Capsule
02248610 REYATAZ BMS

200MG Capsule
02248611 REYATAZ BMS

08:18.08 Antirétroviraux

LOPINAVIR, RITONAVIR

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'infection par le VIH chez les patients qui n'ont pas obtenu de bons résultats avec les autres associations d'inhibiteurs de la protéase virale ou pour les patients qui ont eu des problèmes d'intolérance avec les autres inhibiteurs de la protéase du VIH.

133.3MG & 33.3MG Capsule
02243643 KALETRA ABB

80MG & 20MG/ML Solution orale
02243644 KALETRA ABB

08:40.00 Autres anti-infectieux

LINÉZOLIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Comprimés :

Pour le traitement des infections à Entérocoques résistants à la vancomycine lorsqu'on ne peut utiliser d'autres antibiotiques et pour le traitement d'une infection à Staphylocoques dorés résistants à la méthicilline chez les patients qui ne peuvent tolérer ou qui ont eu une réaction idiosyncrasique avec la vancomycine.

Solution intraveineuse :

Sera fournie lorsque que le linézolide ne peut pas être administré par la bouche dans les situations précitées.

600MG Comprimé
02243684 ZYVOXAM PFI

2MG/ML Injection
02243685 ZYVOXAM PFI

10:00 Antinéoplasiques

10:00.00 Antinéoplasiques

IMATINIB (MÉSYLATE D')

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique qui présentent une concentration critique de cellules blastiques ou, encore, qui sont en phase d'accélération ou en phase chronique à la suite de l'échec d'un traitement à l'interféron-alpha.
2. Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-intestinale au niveau du stroma.
3. Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une leucémie myéloïde chronique (LMC) et qui sont porteurs du chromosome de Philadelphie (PH+).

100MG Capsule
02244725 GLEEVEC NVR

TÉMOZOLOMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients adultes atteints de glioblastome multiforme ou d'un astrocytome anaplasique, chez lesquels on a pu démontré des évidences de récidive ou de progression de la maladie après traitement type (résection, radiothérapie et chimiothérapie).

5MG Capsule
02241093 TEMODAL SCH

20MG Capsule
02241094 TEMODAL SCH

100MG Capsule
02241095 TEMODAL SCH

250MG Capsule
02241096 TEMODAL SCH

12:00 Médicaments du système nerveux autonome

12:08.08 Antispasmodiques / antimuscariniques

BROMURE DE TIOTROPIUM MONOHYDRATÉ

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Le traitement d'une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) modérée* ou grave* chez les patients qui continuent de présenter des symptômes après un essai approprié (2-4 mois) d'ipatropium, à une dose de 4 bouffées 4 fois par jour.

* Classification par symptôme/invalidité de la MPOC selon la Société canadienne de thoracologie modéré : essoufflement causé par la MPOC obligeant le patient à s'arrêter après qu'il franchi environ 100m (ou après quelques minutes) au niveau grave : essoufflement causé par la MPOC le patient est trop essoufflé pour quitter la maison et est essoufflé après s'être déshabillé, ou las présence d'insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques ou d'une insuffisance cardiaque droite.

18MCG Poudre pour inhalation (capsule)
02246793 SPIRIVA BOE

12:12.00 Sympathomimétiques

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉ), BUDÉSONIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des maladies obstructives respiratoires réversibles dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 250 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent cette association de produits doivent aussi pouvoir utiliser un bronchodilatateur de courte durée d'action pour le soulagement symptomatique.

6MCG & 100MCG/INHALATION Inhalateur
02245385 SYMBICORT 100 TURBUHALER AZC

6MCG & 200MCG/INHALATION Inhalateur
02245386 SYMBICORT 200 TURBUHALER AZC

SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE), FLUTICASONE (PROPIONATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des maladies obstructives respiratoires réversibles dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 250 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent cette association de produits doivent aussi pouvoir utiliser un bronchodilatateur de courte durée d'action pour le soulagement symptomatique.

Pour le traitement de la MPOC modérée** à grave**, advenant qu'un patient continue de présenter des symptômes après un essai adéquat (deux à quatre mois) d'ipatroprium, à raison de quatre inhalations quatre fois par jour, et de bêta-2 agonistes à courte durée d'action (indiquant une mauvaise maîtrise).

**Classification des MPOC par la Société canadienne de thoracologie

Par symptôme/incapacité :

Atteinte modérée : dyspnée associée à la MPOC obligeant le patient à s'arrêter après avoir parcouru une distance d'environ 100 mètres (ou avoir marché quelques minutes) sur une surface plane. Atteinte grave : dyspnée causée par la MPOC qui rend le patient trop essoufflé pour quitter la maison ou après s'être dévêtu, ou présence d'une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite.

50MCG & 100MCG Inhalateur
02240835 ADVAIR DISKUS 100 GSK

50MCG & 250MCG Inhalateur
02240836 ADVAIR DISKUS 250 GSK

50MCG & 500MCG Inhalateur
02240837 ADVAIR DISKUS 500 GSK

25MCG & 125MCG INHALATION Inhalateur
02245126 ADVAIR GSK

25MCG & 250MCG INHALATION Inhalateur
02245127 ADVAIR GSK

12:20.00 Relaxants musculaires

TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la spasticité chez les patients souffrant de sclérose en plaques qui n'ont pas obtenu de bons résultats avec le baclofen ou qui sont incapables de tolérer ce produit.

4MG Comprimé
02239170 ZANAFLEX ELN

12:92.00 Divers médicaments du système nerveux autonome

NICOTINE (GOMME À MÂCHER)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme :

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 945 gommes à mâcher sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 945 gommes à mâcher sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour la gomme à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

2MG Gomme
02091933 NICORETTE PMJ

4MG Gomme
02091941 NICORETTE PLUS PMJ

NICOTINE (TIMBRE CUTANÉ)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme :

Les timbres à la nicotine seront fournis en quantité pouvant aller jusqu'au nombre spécifié plus bas selon le produit, sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Le nombre de timbres couvert sur une période d'une année est :

Habitrol 84 timbres ou
Nicoderm 70 timbres ou
Nicotrol 70 timbres

Lorsque cette quantité sera atteinte, le client sera de nouveau admissible pour les timbres à la nicotine lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

7MG Timbre cutané (Habitrol)
01943057 HABITROL NVC

14MG Timbre cutané (Habitrol)
01943065 HABITROL NVC

21MG Timbre cutané (Habitrol)
01943073 HABITROL NVC

36MG Timbre cutané (Nicoderm)
02093111 NICODERM PMJ

78MG Timbre cutané (Nicoderm)
02093138 NICODERM PMJ

114MG Timbre cutané (Nicoderm)
02093146 NICODERM PMJ

8.3MG/10CM2 Timbre cutané (Nicotrol)
02065738 NICOTROL TRANSDERMAL PMJ

16.6MG/20CM2 Timbre cutané (Nicotrol)
02065754 NICOTROL TRANSDERMAL PMJ

24.9MG/30CM2 Timbre cutané (Nicotrol)
02065762 NICOTROL TRANSDERMAL PMJ

24:00 Cardio-vasculaires

24:06.92 Hypolipémiants divers

ÉZÉTIMIBE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

1. Pour administration en association avec un inhibiteur de la HMG-CoA réductase (« statine ») chez les patients souffrant d'hypercholestérolémie qui n'ont pas atteint les taux cibles de LDL malgré la prise des doses maximales tolérées de statine.

2. Pour emploi dans le cadre d'une monothérapie de l'hypercholestérolémie administrée aux patients qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase.

10MG Comprimé
02247521 EZETROL MSP

24:12.92 Vasodilatateurs divers

DIPYRIDAMOLE, ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la prévention secondaire des accidents vasculaires ou des accidents ischémiques transitoires (AIT) chez les patients pour qui l'AAS seule n'a pas donné de bons résultats.

200MG & 25MG Capsule
02242119 AGGRENOX BOE

24:24.00 Bloquants bêta-adrénergiques

CARVÉDILOL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour les patients qui présentant une insuffisance cardiaque systolique d'origine ischémique ou non ischémique, avec ou sans digoxine, ET

2. Pour ceux qui suivant un traitement concomitant aux diurétiques et aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou aux antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, à moins de contre-indications

3.125MG Comprimé
02247933 APO-CARVEDILOL APX
02229650 COREG GSK
02248748 DOM-CARVEDILOL DPC
02246529 NOVO-CARVEDILOL NOP
02245914 PMS-CARVEDILOL PMS
02252309 RATIO-CARVEDILOL RPH

6.25MG Comprimé
02247934 APO-CARVEDILOL APX
02229651 COREG GSK
02248749 DOM-CARVEDILOL DPC
02246530 NOVO-CARVEDILOL NOP
02245915 PMS-CARVEDILOL PMS
02252317 RATIO-CARVEDILOL RPH

12.5MG Comprimé
02247935 APO-CARVEDILOL APX
02229652 COREG GSK
02248750 DOM-CARVEDILOL DPC
02246531 NOVO-CARVEDILOL NOP
02245916 PMS-CARVEDILOL PMS
02252325 RATIO-CARVEDILOL RPH

25MG Comprimé
02247936 APO-CARVEDILOL APX
02229653 COREG GSK
02248751 DOM-CARVEDILOL DPC
02246532 NOVO-CARVEDILOL NOP
02245917 PMS-CARVEDILOL PMS
02252333 RATIO-CARVEDILOL RPH

28:00 Médicaments de système nerveux central

28:08.04 Anti-inflammatoires non stéroïdiens

CÉLÉCOXIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients souffrant d'arthrose, non soulagés avec l'acétaminophène et qui :

1. n'ont pas eu de bons résultats après essai d'au moins deux AINS de la liste, ou
2. ont subi un effet secondaire attribuable à deux AINS de la liste, ou
3. ont présenté des antécédents de complications gastro-intestinales sérieuses, comme des saignements ou une perforation.

Pour les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde qui :

1. n'ont pas eu de bons résultats après essai d'au moins deux AINS de la liste, ou
2. ont subi un effet secondaire attribuable à deux AINS de la liste, ou
3. ont présenté des antécédents de complications gastro-intestinales sérieuses, comme des saignements ou une perforation.

100MG Capsule
02239941 CELEBREX PFI

200MG Capsule
02239942 CELEBREX PFI

MÉLOXICAM

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients souffrant d'arthrose, non soulagés avec l'acétaminophène et qui :

1. n'ont pas eu de bons résultats après essai d'au moins deux AINS de la liste, ou
2. ont subi un effet secondaire attribuable à deux AINS de la liste, ou
3. ont présenté des antécédents de complications gastro-intestinales sérieuses, comme des saignements ou une perforation.

Pour les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde qui :

1. n'ont pas eu de bons résultats après essai d'au moins deux AINS de la liste, ou
2. ont subi un effet secondaire attribuable à deux AINS de la liste, ou
3. ont présenté des antécédents de complications gastro-intestinales sérieuses, comme des saignements ou une perforation.

7.5MG Comprimé
02248973 APO-MELOXICAM APX
02250012 CO-MELOXICAM COB
02248605 DOM-MELOXICAM DPC
02255987 GEN-MELOXICAM GEN
02242785 MOBICOX BOE
02258315 NOVO-MELOXICAM NOP
02248607 PHL-MELOXICAM PHH
02248267 PMS-MELOXICAM PMS
02247889 RATIO-MELOXICAM RPH

15MG Comprimé
02248974 APO-MELOXICAM APX
02250020 CO-MELOXICAM COB
02248606 DOM-MELOXICAM DPC
02255995 GEN-MELOXICAM GEN
02242786 MOBICOX BOE
02258323 NOVO-MELOXICAM NOP
02248608 PHL-MELOXICAM PHH
02248268 PMS-MELOXICAM PMS
02248031 RATIO-MELOXICAM RPH

VALDÉCOXIB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients souffrant d'arthrose, non soulagés avec l'acétaminophène et qui :

1. n'ont pas eu de bons résultats après essai d'au moins deux AINS de la liste, ou
2. ont subi un effet secondaire attribuable à deux AINS de la liste, ou
3. ont présenté des antécédents de complications gastro-intestinales sérieuses, comme des saignements ou une perforation.

Pour les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde qui :

1. n'ont pas eu de bons résultats après essai d'au moins deux AINS de la liste, ou
2. ont subi un effet secondaire attribuable à deux AINS de la liste, ou
3. ont présenté des antécédents de complications gastro-intestinales sérieuses, comme des saignements ou une perforation.

10MG Comprimé
02246621 BEXTRA PMJ

28:08.08 Agonistes des opiacés

CODÉINE MONOHYDRATE, CODÉINE SULFATE TRIHYDRATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement :

1. des douleurs chroniques et des patients en soins palliatifs, comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine en association avec l'acétaminophène ou l'AAS avec ou sans caféine.
2. des douleurs chroniques et des patients en soins palliatifs comme solution de rechange aux produits contenant de la codéine à libération régulière lorsque de fortes doses sont nécessaires.

50MG Comprimé à action prolongée
02230302 CODEINE CONTIN CR PFR

100MG Comprimé à action prolongée
02163748 CODEINE CONTIN CR PFR

150MG Comprimé à action prolongée
02163780 CODEINE CONTIN CR PFR

200MG Comprimé à action prolongée
02163799 CODEINE CONTIN CR PFR

HYDROMORPHONE (CHLORHYDRATE D')

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire seulement pour les capsules à libération contrôlée). L'utilisation des formes pharmaceutiques régulières ne fait l'objet d'aucune restriction et n'exige donc pas d'autorisation préalable.

Pour le traitement des douleurs chroniques allant de modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la morphine n'ont pas réussi à contrôler la douleur ou lorsque les patients ont ressenti des effets indésirables

3MG Capsule à libération contrôlée
02125323 HYDROMORPH CONTIN PFR

6MG Capsule à libération contrôlée
02125331 HYDROMORPH CONTIN PFR

12MG Capsule à libération contrôlée
02125366 HYDROMORPH CONTIN PFR
02243159 PALLADONE XL PFR

16MG Capsule à libération contrôlée
02243160 PALLADONE XL PFR

18MG Capsule à libération contrôlée
02243562 HYDROMORPH CONTIN PFR

24MG Capsule à libération contrôlée
02125382 HYDROMORPH CONTIN PFR
02243161 PALLADONE XL PFR

30MG Capsule à libération contrôlée
02125390 HYDROMORPH CONTIN PFR

1MG Comprimé
00705438 DILAUDID ABB
02192101 PHL-HYDROMORPHONE PHH
00885444 PMS-HYDROMORPHONE PMS

2MG Comprimé
00125083 DILAUDID ABB
02249928 PHL-HYDROMORPHONE PHH
00885436 PMS-HYDROMORPHONE PMS

4MG Comprimé
00125121 DILAUDID ABB
02249936 PHL-HYDROMORPHONE PHH
00885401 PMS-HYDROMORPHONE PMS

8MG Comprimé
00786543 DILAUDID ABB
02192144 PHL-HYDROMORPHONE PHH
00885428 PMS-HYDROMORPHONE PMS

2MG/ML Injection
00627100 DILAUDID ABB
02145901 HYDROMORPHONE SIL

10MG/ML Injection
00622133 DILAUDID HP ABB
02145928 HYDROMORPHONE HP 10 SIL

20MG/ML Injection
02146118 DILAUDID HP PLUS ABB
02145936 HYDROMORPHONE HP 20 SIL

50MG/ML Injection
02145863 DILAUDID XP ABB
02146126 HYDROMORPHONE HP 50 SIL
99003163 HYDROMORPHONE HP 50 SIL

1MG/ML Liquide oral
00786535 DILAUDID ABB
01916386 PMS-HYDROMORPHONE PMS

3MG Suppositoire
00125105 DILAUDIN ABB
01916394 PMS- HYDROMORPHONE PMS

OXYCODONE (CHLORHYDRATE D')

Médicament à usage restreint (une autorisation préalable est nécessaire seulement pour les comprimés à libération contrôlée). L'utilisation des formes pharmaceutiques régulières ne fait l'objet d'aucune restriction et n'exige donc pas d'autorisation préalable.

Pour le traitement des douleurs chroniques allant de modérées à graves lorsque les autres opioïdes comme la morphine n'ont pas réussi à contrôler la douleur et lorsque les patients ont ressenti des effets indésirables

5MG Comprimé
02231934 OXY-IR PFR
00789739 SUPEUDOL SIL

10MG Comprimé
02240131 OXY-IR PFR
00443948 SUPEUDOL SIL

20MG Comprimé
02240132 OXY-IR PFR

10MG Comprimé à libération contrôlée
02202441 OXYCONTIN PFR

20MG Comprimé à libération contrôlée
02202468 OXYCONTIN PFR

40MG Comprimé à libération contrôlée
02202476 OXYCONTIN PFR

80MG Comprimé à libération contrôlée
02202484 OXYCONTIN PFR

10MG Suppositoire
00392480 SUPEUDOL SIL

20MG Suppositoire
00392472 SUPEUDOL SIL

28:12.92 Divers anticonvulsivants

LÉVÉTIRACÉTAM

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire)

Pour administration en association avec d'autres médicaments antiépileptiques dans le traitement des convulsions partielles chez les patients réfractaires suivant l'essai adéquat de trois médicaments antiépileptiques utilisés soit en monothérapie ou en association. Ce produit doit être prescrit par un neurologue.

250MG Comprimé
02247027 KEPPRA UCB

500MG Comprimé
02247028 KEPPRA UCB

750MG Comprimé
02247029 KEPPRA UCB

28:16.04 Antidépresseurs

BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (WELLBUTRIN)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la dépression chez les patients qui n'ont pas répondu ou qui ne tolèrent pas les autres antidépresseurs de la liste. (Notez que ce médicament ne sera pas approuvé pour cesser l'usage du tabac.)

100MG Comprimé à libération progressive
02237824 WELLBUTRIN SR BPC

150MG Comprimé à libération progressive
02237825 WELLBUTRIN SR BPC

BUPROPION (CHLORHYDRATE DE) (ZYBAN)

Médicament à usage restreint pour lequel une quantité et une fréquence maximales d'utilisation ont été établies (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Auxiliaire temporaire au tabagisme :

Le produit sera fourni en quantité pouvant aller jusqu'à 180 comprimés sur une période d'une année. La période d'un an débute le jour de la première ordonnance. Lorsque la quantité de 180 comprimés sera atteinte, le client sera de nouveau admissible au traitement au chlorhydrate de bupropion lorsqu'une année se sera écoulée depuis le jour où l'ordonnance initiale a été remplie.

150MG Comprimé à libération progressive
02238441 ZYBAN SR BPC

40:00 Électrolytes-diurétiques

40:20.00 Agents calorifiques

LÉVOCARNITINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement d'un déficit primaire en carnitine.

330MG Comprimé
02144328 CARNITOR SIG

100MG/ML Liquide oral
02144336 CARNITOR SIG

200MG/ML Solution
02144344 CARNITOR IV SIG

52:00 Médicaments pour yeux, oreilles, nez, gorge

52:04.12 O.R.L.O. - Autres anti-infectieux

CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE), HYDROCORTISONE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'otite externe diffuse d'origine bactérienne. Les critères d'utilisation comprennent :

1. inefficacité des autres antibiotiques de la liste.
2. contre-indications aux autres antibiotiques de la liste .

2MG & 10MG/ML Suspension otique
02240035 CIPRO HC ALC

52:28.00 O.R.L.O. - Rince-bouche et gargarismes

BENZYDAMINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour :

1. le traitement d'une inflammation de la muqueuse causée par un traitement par irradiation et les ulcérations oropharyngiennes causées par des traitements de chimiothérapie.
2. usage chez les patients immunodéprimés dont les muqueuses risquent de se détériorer.

0.15% Rince
02239044 APO-BENZYDAMINE APX
02239537 DOM-BENZYDAMINE DPC
02229799 NOVO-BENZYDAMINE NOP
02229777 PMS-BENZYDAMINE PMS
02230170 RATIO-BENZYDAMINE RPH
01966065 TANTUM MMH

52:36.00 Autres O.R.L.O.

VERTÉPORFINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients souffrant de dégénérescence maculaire liée à l'âge et qui sont traitées par un ophtalmologiste.

15MG/VIAL Injection
02242367 VISUDYNE QLT

56:00 Gastro-intestinaux

56:12.00 Cathartiques et laxatifs

BISACODYL (BASE DE POLYÉTHYLÈNE GLYCOL)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la constipation chez les patients souffrant d'une atteinte de la moelle épinière.

10MG Suppositoire
02241091 MAGIC BULLET DCM

56:40.00 Divers gastro-intestinaux

LANSOPRAZOLE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des états pathologiques suivants :

1. en association avec d'autres produits, pour l'éradication de l'Hélicobacter pylori chez les personnes souffrant d'un ulcère peptique, (ulcère diagnostiqué par test respiratoire à l'urée, sérologie ou endoscopie) (traitement de 7 jours).
2. pour le traitement d'un ulcère gastrique ou duodénal qui a été confirmé.
3. pour le traitement des oesophagites par reflux gastro-oesophagien bénigne ou modéré, si les patients n'ont pu tolérer ou n'ont pas obtenu de bons résultats après utilisation des antagonistes des récepteurs H2 pendant 4 semaines.
4. pour le traitement de première intention des oesophagites par reflux gastro-oesophagien graves et de leurs complications, pour une période maximale de 3 mois. La condition du patient devrait être réévaluée par examen endoscopique ou en diminuant graduellement la dose et en utilisant les antagonistes des récepteurs H2.
5. pour le traitement des ulcères associés à l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), lorsque la prise d'AINS doit se poursuivre.
6. pour la prévention des ulcères causés par les AINS chez les patients qui présentent des antécédents de complication d'ulcère, qui ont plus de 65 ans, en présence d'états comorbides comme une maladie cardio-vasculaire ou une coagulopathie; ou chez les patients qui prennent des médicaments qui augmentent les risques d'ulcères ou de saignements.
7. syndrome de Zollinger-Ellison*.
8. Oesophage de Barrett*.
9. oesophagite associée aux maladies du tissu conjonctif.
10. autres circonstances exceptionnelles, évaluées individuellement.

15MG Capsule à libération progressive
02165503 PREVACID ABB

30MG Capsule à libération progressive
02165511 PREVACID ABB

OMÉPRAZOLE

Médicament à usage limité (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des états pathologiques suivants :

1. pour le traitement d'un ulcère gastrique ou duodénal qui a été confirmé.
2. pour le traitement des oesophagites par reflux gastro-oesophagien bénin ou modéré, dans les cas où les patients n'ont pu tolérer ou n'ont pas obtenus de bons résultats après utilisation des antagonistes des récepteurs H2 pendant 4 semaines.
3. pour le traitement des ulcères associés à l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), lorsque la prise d'AINS doit se poursuivre.
4. syndrome de Zollinger-Ellison*
   
   *Le diagnostic devra être confirmé par un spécialiste qualifié pour diagnostiquer et traiter cette condition.

10MG Capsule
02119579 LOSEC AZC

20MG Capsule
00846503 LOSEC AZC

OMÉPRAZOLE MAGNÉSIEN

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des états pathologiques suivants :

1. en association avec d'autres produits, pour l'éradication de l'Hélicobacter pylori chez les personnes souffrant d'un ulcère peptique, (ulcère diagnostiqué par test respiratoire à l'urée, sérologie ou endoscopie) (traitement de 7 jours).
2. pour le traitement d'un ulcère gastrique ou duodénal qui a été confirmé.
3. pour le traitement des oesophagites par reflux gastro-oesophagien bénigne ou modéré, si les patients n'ont pu tolérer ou n'ont pas obtenu de bons résultats après utilisation des antagonistes des récepteurs H2 pendant 4 semaines.
4. pour le traitement de première intention des oesophagites par reflux gastro-oesophagien graves et de leurs complications, pour une période maximale de 3 mois. La condition du patient devrait être réévaluée par examen endoscopique ou en diminuant graduellement la dose et en utilisant les antagonistes des récepteurs H2.
5. pour le traitement des ulcères associés à l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), lorsque la prise d'AINS doit se poursuivre.
6. pour la prévention des ulcères causés par les AINS chez les patients qui présentent des antécédents de complication d'ulcère, qui ont plus de 65 ans, en présence d'états comorbides comme une maladie cardio-vasculaire ou une coagulopathie; ou chez les patients qui prennent des médicaments qui augmentent les risques d'ulcères ou de saignements.
7. syndrome de Zollinger-Ellison*.
8. Oesophage de Barrett*.
9. oesophagite associée aux maladies du tissu conjonctif.
10. autres circonstances exceptionnelles, évaluées individuellement.

10MG Comprimé à libération retardée
02230737 LOSEC AZC

20MG Comprimé à libération retardée
02190915 LOSEC AZC

PANTOPRAZOLE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des états pathologiques suivants :

1. en association avec d'autres produits, pour l'éradication de l'Hélicobacter pylori chez les personnes souffrant d'un ulcère peptique, (ulcère diagnostiqué par test respiratoire à l'urée, sérologie ou endoscopie) (traitement de 7 jours).
2. pour le traitement d'un ulcère gastrique ou duodénal qui a été confirmé.
3. pour le traitement des oesophagites par reflux gastro-oesophagien bénigne ou modéré, si les patients n'ont pu tolérer ou n'ont pas obtenu de bons résultats après utilisation des antagonistes des récepteurs H2 pendant 4 semaines.
4. pour le traitement de première intention des oesophagites par reflux gastro-oesophagien graves et de leurs complications, pour une période maximale de 3 mois. La condition du patient devrait être réévaluée par examen endoscopique ou en diminuant graduellement la dose et en utilisant les antagonistes des récepteurs H2.
5. pour le traitement des ulcères associés à l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), lorsque la prise d'AINS doit se poursuivre.
6. pour la prévention des ulcères causés par les AINS chez les patients qui présentent des antécédents de complication d'ulcère, qui ont plus de 65 ans, en présence d'états comorbides comme une maladie cardio-vasculaire ou une coagulopathie; ou chez les patients qui prennent des médicaments qui augmentent les risques d'ulcères ou de saignements.
7. syndrome de Zollinger-Ellison*.
8. Oesophage de Barrett*.
9. oesophagite associée aux maladies du tissu conjonctif.
10. autres circonstances exceptionnelles, évaluées individuellement.

20MG Comprimé entérosoluble
02241804 PANTOLOC SPH

40MG Comprimé entérosoluble
02229453 PANTOLOC SPH

68:00 Hormones et substituts

68:16.12 Agonistes-antagonistes oestrogéniques

RALOXIFÈNE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour :

1. la prévention secondaire de l'ostéoporose chez les femmes qui n'ont pas obtenu le résultat escompté avec les biphosphonates.
2. la prévention secondaire de l'ostéoporose chez les femmes qui ont eu des antécédents de cancer du sein ou dont une parente au premier degré a souffert d'un cancer du sein.

60MG Comprimé
02239028 EVISTA LIL

68:20.92 Divers antidiabétiques

PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire). Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2. Ce médicament pourra être utilisé chez les patients dont la glycémie n'est pas contrôlée adéquatement avec la metformine et les sulfonylurées, qui ne peuvent tolérer ces produits ou pour qui ces produits sont contre-indiqués.

15MG Comprimé
02242572 ACTOS LIL

30MG Comprimé
02242573 ACTOS LIL

45MG Comprimé
02242574 ACTOS LIL

ROSIGLITAZONE (MALÉATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des personnes diabétiques de type 2. Ce médicament pourra être utilisé chez les patients dont la glycémie n'est pas contrôlée adéquatement avec la metformine et les sulfonylurées, qui ne peuvent tolérer ces produits ou pour qui ces produits sont contre-indiqués.

2MG Comprimé
02241112 AVANDIA GSK

4MG Comprimé
02241113 AVANDIA GSK

8MG Comprimé
02241114 AVANDIA GSK

68:24.00 Parathyroïdiens

CALCITONINE SAUMON (MIACALCIN)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'ostéoporose postménopausique pour les patients chez qui les bisphosphonates et la raloxifène n'ont pas donné de bons résultats, sont contre-indiquées ou ne peuvent être tolérées.

200IU/dose Vaporisateur nasal
02247585 APO-CALCITONIN APX
02240775 MIACALCIN NVR

84:00 Peau & muqueuses

84:36.00 Divers peau et muqueuses

TACROLIMUS (PROTOPIC)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Prescrit par le dermatologue aux patients qui n'ont pas répondu au traitement à base de corticostéroïdes topiques ou chez qui ce traitement a provoqué des effets secondaires.

0.03% Onguent
02244149 PROTOPIC FUJ

0.1% Onguent
02244148 PROTOPIC FUJ

86:00 Spasmolytiques

86:12.00 Spasmolytiques génito-urinaires

TOLTÉRODINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour soulager les symptômes chez les patients avec vessie neurogène présentant des symptômes d'urgence, de fréquence ou d'incontinence avec urgent besoin d'uriner, ou toute combinaison de ces symptômes. La toldérodine pourra être approuvé pour les patients chez qui l'oxybutine s'est avérée inefficace ou mal tolérée.

2MG Capsule à effet prolongé
02244612 DETROL LA PFI

4MG Capsule à effet prolongé
02244613 DETROL LA PFI

1MG Comprimé
02239064 DETROL PFI

2MG Comprimé
02239065 DETROL PFI

88:00 Vitamines

88:28.00 Multivitamines

MULTIVITAMINES PÉDIATRIQUES

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Les multivitamines pédiatriques ne sont fournies qu'aux enfants de six ans et moins.

Comprimé à croquer
02152894 BUGS BUNNY MULTIVITAMINES BCD
02150441 FLINTSTONES EXTRA C BCD
02150433 FLINTSTONES MULTIPLE VITAMINE BCD
01932586 GARFIELD MULTIVITAMINS WRI
00336300 MULTI-VITAMINS ENFANT NOP

Gouttes
00558060 INFANTOL HOR
00762946 POLY-VI-SOL MJO

Liquide
00558079 INFANTOL HOR

MULTIVITAMINES PRÉNATALES

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Les multivitamines prénatales ou postnatales sont fournies uniquement aux femmes âgées de 12 à 50 ans qui sont enceintes ou qui allaitent.

Comprimé
02231880 MATERNA WAY
02248555 MATERNA WAY
02229535 MULTI-PRE AND POST NATAL WAM
00815241 NEO-TINIC NEO
02103044 ORIFER F AVT
02226960 PRENATAL VTH
02240840 PRENATAL AND POSTPARTUM VTH
02241235 PRENATAL AND POSTPARTUM SDR

VITAMINE A, VITAMINE D, ACIDE ASCORBIQUE

Médicament à usage restreint (il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation préalable).

Les multivitamines pédiatriques ne sont fournies qu'aux enfants de six ans et moins.

2,500IU & 666.67IU & 50MG/ML Gouttes

00732915 CHILDREN VIT.PED. SDR
01939165 INFANT'S MULTIPLE VITAMINE SDR
02229790 TRI-O-VIT EUR
00762903 TRI-VI-SOL MJO
02230644 VITAMINE ENFANT WAM

92:00 Autres médicaments

92:00.00 Autres médicaments

ALENDRONATE SODIQUE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de :

1. l'ostéoporose chez les patients qui ont déjà subi une fracture de la hanche, des vertèbres ou autre fracture.
2. l'ostéoporose chez les patients pour qui le traitement avec l'étidronate ou la combinaison étidronate/calcium n'a pas eu l'effet escompté, ou chez les patients qui ne peuvent tolérer ces produits.
3. la maladie de Paget.

5MG Comprimé
02248727 APO-ALENDRONATE APX
02233055 FOSAMAX FRS
02248251 NOVO-ALENDRONATE NOP

10MG Comprimé
02248728 APO-ALENDRONATE APX
02201011 FOSAMAX FRS
02247373 NOVO-ALENDRONATE NOP

40MG Comprimé
02201038 FOSAMAX FRS

70MG Comprimé
02245329 FOSAMAX FRS

ALFUZOSINE (CHLORHYDRATE D')

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hyperplasie prostatique bénigne chez les patients qui ne tolèrent pas ou n'ont pas répondu à d'autres alpha-bloquants.

10MG Comprimé à libération progressive
02245565 XATRAL SAW

CABERGOLINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hyperprolactinémie chez les patients qui n'ont pas obtenu de bons résultats avec la bromocriptine ou qui sont incapables de tolérer ce produit.

0.5MG Comprimé
02242471 DOSTINEX PFI

ÉTANERCEPT

DEMANDE DE COUVERTURE INITIALE DE L'ÉTANERCEPT

Nota : La couverture initiale vise UNIQUEMENT un traitement de 25 mg d'étanercept administré deux fois par semaine pendant 12 semaines.

• Le médicament est prescrit par un rhumatologue ET
• l'étanercept servira au traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère et très active (prière de remplir toutes les sections ci dessous) OU
• l'étanercept servira au traitement de la polyarthrite rhumatoïde très active chez les patients qui ne tolèrent pas le méthotrexate ou présentent des contre-indications à l'utilisation de ce médicament (voir ci dessous).

Le patient ne réagit pas à :

Méthotrexate : traitement hebdomadaire total de 25 mg ou plus par voie orale (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.

Méthotrexate : traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 25 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.

PLUS

Sels d'or : injections hebdomadaires pendant 20 semaines OU
Sulfasalazine : au moins 2g par jour pendant 3 mois OU
Azathioprine : 2-3 mg/kg/jour pendant 3 mois OU
Léflunomide : 20 mg par jour pendant 10 semaines

PLUS

Une des associations suivantes :

Méthotrexate avec cyclosporine (essai minimum de 4 mois avec l'association des deux médicaments) OU
Méthotrexate avec hydroxychloroquine et sulfasalazine (essai minimum de 4 mois avec la trithérapie) OU
Méthotrexate avec des sels d'or (essai minimum de 12 semaines) OU
Patients qui ne tolèrent pas le méthotrexate ou présentent des contre-indications à l'utilisation de ce médicament et qui ne réagissent pas à une association d'au moins 2 antirhumatismaux modifiant l'évolution de la maladie.

CRITÈRES POUR LE PROLONGEMENT DE LA COUVERTURE DE L'ÉTANERCEPT AU DELÀ

Le patient satisfait à tous les critères suivants  :

• Prescription initiale par un rhumz
• La patient a été évalué entre huit et douze semaines après le début du traitement par l'étanercept et satisfait aux critères de ré action suivants :
  • réduction > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées PLUS
  • amélioration > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin PLUS
  • amélioration > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient, OU
  • réduction > 20 % dans la phase aiguë mesurée par la VS ou le dosage de la protéine C-réactive.

25MG/VIAL Injection
02242903 ENBREL WAY

INFLIXIMAB

CRITÈRES POUR LA COUVERTURE INITIALE DE L'INFLIXIMAB POUR LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE PENDANT DOUZE SEMAINES

• Médicament prescrit par un rhumatologue.
• Infliximab pour utilisation en association avec le méthotrexate pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère et très active (prière de remplir toutes les sections ci-dessous)

Nota: La couverture initiale vise uniquement que 3 doses de 3mg/kg d'infliximab.

Le patient ne réagit pas à :

Méthotrexate : traitement hebdomadaire total de 25 mg ou plus par voie orale (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.

Méthotrexate : traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 25 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.

PLUS

Sels d'or : injections hebdomadaires pendant 20 semaines OU
Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant 3 mois OU
Azathioprine : 2-3 mg/kg/jour pendant 3 mois OU
Léflunomide : 20 mg par jour pendant 10 semaines

PLUS

Une des associations suivantes :

Méthotrexate avec cyclosporine (essai minimum de 4 mois avec l'association des deux médicaments) OU
Méthotrexate avec hydroxychloroquine et sulfasalazine (essai minimum de 4 mois avec la trithérapie) OU
Méthotrexate avec des sels d'or (essai minimum de 12 semaines) PLUS
Étanercept : essai minimum de 12 semaines

CRITÈRES POUR LE PROLONGEMENT DE LA COUVERTURE DE L'INFLIXIMAB AU DELÀ DE DOUZE SEMAINES

Le patient satisfait à tous les critères suivants  :

• Prescription initiale par un rhumatologue
• Échec thérapeutique antérieur par l'étanercept
• La patient a été évalué entre huit et douze semaines après le début du traitement par l'infliximab et satisfait aux critères de réaction suivants :
  • réduction > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées PLUS
  • amélioration > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin PLUS
  • amélioration > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient, OU
  • réduction > 20 % dans la phase aiguë mesurée par la VS ou le dosage de la protéine C-réactive.

DEMANDE DE COUVERTURE INITIALE DE L'INFLIXIMAB POUR LA MALADIE DE CROHN AVEC FISTULISATION

La couverture initiale permettra l'administration de 3 doses de 5mg/kg/dose à 0, 2 et 6 semaines. Pour que la couverture soit prolongée, le patient doit être réévalué après les doses initiales (voir la section 5, ci-dessous).

• L'infliximab est prescrit par un gastro entérologue.
• Le patient est un adulte qui présente une ou des fistules périanales ou entérocutanées avec écoulement actif qui persistent ou sont réapparues malgré :
  1. un cycle d'antibiothérapie adéquat (p. ex. ciprofloxacine avec ou sans métronidazole pendant au moins 3 semaines) PLUS
  2. un traitement immunodépresseur :
     • azathioprine à raison de 2 à 2,5mg/kg/jour pendant au moins 6 semaines ou traitement interrompu avant 6 semaines en raison d'effets indésirables graves. OU
     • 6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 6 semaines ou traitement interrompu avant 6 semaines en raison d'effets indésirables graves.

100MG/VIAL Injection
02244016 REMICADE CER

INFLIXIMAB

CRITÈRES POUR LA COUVERTURE INITIALE DE L'INFLIXIMAB POUR LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE PENDANT DOUZE SEMAINES

• Médicament prescrit par un rhumatologue.
• Infliximab pour utilisation en association avec le méthotrexate pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère et très active (prière de remplir toutes les sections ci-dessous)

Nota : La couverture initiale vise uniquement que 3 doses de 3mg/kg d'infliximab. Le patient ne réagit pas à :

Méthotrexate : traitement hebdomadaire total de 25 mg ou plus par voie orale (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.

Méthotrexate : traitement hebdomadaire par voie parentérale (S.C. ou I.M.) de 25 mg ou plus (15 mg ou plus si le patient a plus de 65 ans) pendant plus de 8 semaines.

PLUS

Sels d'or : injections hebdomadaires pendant 20 semaines OU
Sulfasalazine : au moins 2 g par jour pendant 3 mois OU
Azathioprine : 2-3 mg/kg/jour pendant 3 mois OU
Léflunomide : 20 mg par jour pendant 10 semaines

PLUS

Une des associations suivantes : Méthotrexate avec cyclosporine (essai minimum de 4 mois avec l'association des deux médicaments) OU
Méthotrexate avec hydroxychloroquine et sulfasalazine (essai minimum de 4 mois avec la trithérapie) OU
Méthotrexate avec des sels d'or (essai minimum de 12 semaines)

PLUS

Étanercept : essai minimum de 12 semaines

CRITÈRES POUR LE PROLONGEMENT DE LA COUVERTURE DE L'INFLIXIMAB AU DELÀ DE DOUZE SEMAINES

Le patient satisfait à tous les critères suivants  :

• Prescription initiale par un rhumatologue
• Échec thérapeutique antérieur par l'étanercept
• La patient a été évalué entre huit et douze semaines après le début du traitement par l'infliximab et satisfait aux critères de réaction suivants :
  • réduction > 20 % du nombre d'articulations douloureuses et enflées PLUS
  • amélioration > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du médecin PLUS
  • amélioration > 20 % dans l'échelle d'appréciation globale du patient, OU
  • réduction > 20 % dans la phase aiguë mesurée par la VS ou le dosage de la protéine C-réactive.

DEMANDE DE COUVERTURE INITIALE DE L'INFLIXIMAB POUR LA MALADIE DE CROHN AVEC FISTULISATION

La couverture initiale permettra l'administration de 3 doses de 5mg/kg/dose à 0, 2 et 6 semaines. Pour que la couverture soit prolongée, le patient doit être réévalué après les doses initiales (voir la section 5, ci-dessous).

• L'infliximab est prescrit par un gastro entérologue.
• Le patient est un adulte qui présente une ou des fistules périanales ou entérocutanées avec écoulement actif qui persistent ou sont réapparues malgré :
  1. un cycle d'antibiothérapie adéquat (p. ex. ciprofloxacine avec ou sans métronidazole pendant au moins 3 semaines) PLUS
  2. un traitement immunodépresseur :
  • azathioprine à raison de 2 à 2,5mg/kg/jour pendant au moins 6 semaines ou traitement interrompu avant 6 semaines en raison d'effets indésirables graves. OU
  • 6-mercaptopurine à raison de 50 à 70 mg/jour pendant au moins 6 semaines ou traitement interrompu avant 6 semaines en raison d'effets indésirables graves.

02244016 REMICADE CER

LÉFLUNOMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation pr éalable nécessaire).

Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde chez des patients pour qui:

1. le méthotrexate n'a pas donné de bons résultats.

2. le méthotrexate est contre-indiqué ou n'a pu être toléré.

10MG Comprimé
02256495 APO-LEFLUNOMIDE APX
02241888 ARAVA AVT

20MG Comprimé
02256509 APO-LEFLUNOMIDE APX
02241889 ARAVA AVT

MONTÉLUKAST

Médicament à usage restreint (autorisation pr éalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme :

1. en association avec les corticostéroïdes.

2. chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer.

10MG Comprimé
02238217 SINGULAIR FRS

4MG Comprimé à croquer
02243602 SINGULAIR FRS

5MG Comprimé à croquer
02238216 SINGULAIR FRS

RISÉDRONATE SODIQUE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de :

1. l'ostéoporose chez les personnes pour lesquelles on a documenté des antécédents de fractures de la hanche, de vertèbres ou autres.

2. l'ostéoporose chez les personnes pour qui l'étidronate ou la combinaison étidronate / calcium n'a pas donné de bons résultats ou celles qui ont été incapables de tolérer ces produits.

3. la maladie de Paget.

5MG Comprimé
02242518 ACTONEL PGP

30MG Comprimé
02239146 ACTONEL PGP

35MG Comprimé
02246896 ACTONEL PGP

SIROLIMUS

Médicament à usage restreint (autorisation pr éalable nécessaire).

Pour le traitement de deuxième intention chez les patients qui n'ont pas obtenu un résultat adéquat avec le mofétilmycophénolate.

1MG Comprimé
02247111 RAPAMUNE WAY

1MG/ML Liquide oral
02243237 RAPAMUNE WAY

TAMSULOSINE (CHLORHYDRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'hyperplasie prostatique bénigne chez les patients qui ne tolèrent pas ou n'ont pas ré pondu à d'autres alpha-bloquants.

0.4MG Capsule à libération progressive
02238123 FLOMAX SR BOE

TOXINE BOTULINIQUE DE TYPE A

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Produit à usage restreint pour le traitement des dystonies et des hyperhydroses.

100IU Injection
01981501 BOTOX ALL

ZAFIRLUKAST

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme :

1. en association avec les corticostéroïdes.

2. chez les patients asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés avec les corticostéroïdes en inhalation ou qui ne peuvent les tolérer.

20MG Comprimé
02236606 ACCOLATE AZC