Bulletin sur l'évaluation de l'utilisation des médicaments - Septembre 2008

Évaluation de l'utilisation des thérapies pour l'asthme chez les Premières nations et les Inuits

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Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) fournit aux membres inscrits des Premières nations et aux Inuits reconnus du Canada des services de santé supplémentaires, dont les médicaments sur ordonnance et en vente libre. Consultez notre site Web à l'adresse suivante : www.santecanada.gc.ca/ssna

L'asthme est une maladie courante dont les symptômes peuvent habituellement être maîtrisés par une prise en charge adéquate, ce qui commence par l'éducation du patient. La pharmacothérapie fait essentiellement appel aux corticostéroïdes en inhalation, qui servent à prévenir et à réduire les exacerbations de l'asthme et les hospitalisations. Les médicaments qui soulagent les symptômes aigus (bêta₂-agonistes à courte durée d'action) ne doivent être utilisés qu'à l'occasion.

Dénombrement des clients asthmatiques :

On a estimé que les clients présentant des demandes de paiement pour au moins trois antiasthmatiques (tableau 1) au cours d'une année, et qui n'avaient pas soumis auparavant de demande de paiement pour un médicament visant à contrôler les symptomes de la maladie pulmonaire obstructive chronique (ipratropium, association d'ipratropium et de sal butamol, et tiotropium), étaient asthmatiques pendant cette année. Selon cette définition, 24 111 clients du Programme des SSNA étaient asthmatiques en 2006. Parmi ceux-ci, 22 617 clients ont fait une demande de paiement pour au moins un bêta agoniste à courte durée d'action (BACA), 20 711, pour au moins un corticostéroïde en inhalation (CSI) et 4 904, pour au moins un bêta agoniste à longue durée d'action (BALA) (figure 1).

Tableau 1. Liste des médicaments inclus :

• salbutamol (Ventolin, Airomir, Ventolin en comprimé, médicaments génériques liquides oraux)
• fenotérol (Berotec)
• terbutaline (Bricanyl)
• dipropionate de béclométhasone (QVAR, Vanceril, médicaments génériques)
• budésonide (Pulmicort)
• fluticasone (Flovent)
• salmétérol (Serevent)
• formotérol (Foradil, Oxeze)
• fluticasone/salmétérol (Advair)
• budésonide/formotérol (Symbicort)
• sirop d'orciprénaline (Alupent)
• cromoglycate (Intal)
• nédocromil (Tilade)
• montélukast (Singulair)
• zafirlukast (Accolate)
• aminophylline (Phyllocontin)
• oxtriphylline
• théophylline (Theo Dur, Uniphyl)

Figure 1 : Utilisation d'antiasthmatiques par les clients (SSNA)

Utilisation des BACA :

Selon les Canadian Asthma Consensus Guidelines^1-3, les symptômes de l'asthme sont mal maîtrisés lorsque le patient doit prendre quatre doses de BACA ou plus par semaine (en excluant jusqu'à une dose par jour pour des symptômes provoqués par l'exercice). Comme indicateur d'une mauvaise maîtrise des symptômes de l'asthme, nous avons retenu l'utilisation de plus de quatre inhalateurs de BACA par an (environ 15 doses par semaine). Cet indicateur a été utilisé dans des évaluations précédentes de l'utilisation des médicaments et tient compte de situations inhabituelles, comme les pertes d'inhalateur⁴,⁵. En 2006, 67,6 % des clients asthmatiques ont reçu quatre inhalateurs ou moins par an, ce qui indique une bonne maîtrise de l'asthme (figure 2).

Figure 2 : Utilisation de BACA par les clients asthmatiques

Inversement, 32,3 % des clients asthmatiques ont reçu plus de quatre inhalateurs de BACA par an, ce qui indique une mauvaise maîtrise de l'asthme. Un tel résultat est troublant, puisqu'il est beaucoup plus élevé que les taux constatés par le Saskatchewan Health Quality Council (HQC), qui a utilisé une méthode semblable⁴(figure 3).

Figure 3 : Clients avec symptômes d'asthme non maîtrisés

Utilisation de corticostéroïdes en inhalation (CSI) :

La figure 4 illustre la dose de CSI administrée aux clients dont les symptômes d'asthme étaient mal maîtrisés (clients recevant plus de quatre inhalateurs de BACA par an).

Figure 4 : Dose de CSI des clients asthmatiques avec symptômes non maîtrisés

Les Canadian Asthma Consensus Guidelines^1-3recommandent que les patients dont les symptômes d'asthme sont mal maîtrisés prennent au moins des doses modérées de CSI (251 500 mcg de fluticasone/jour ou 401 800 mcg de budésonide en inhalation/jour). En 2006, environ 48 % des clients du Programme des SSNA dont les symptômes d'asthme étaient mal maîtrisés ont pris au moins des doses modérées de CSI, comparativement à 22 % des clients de la Saskatchewan⁴ (figure 5).

Figure 5 : Clients asthmatiques avec symptômes non maîtrisés recevant un CSI à dose modérée

On voit un écart sur le plan des soins reçus par les clients asthmatiques dont les symptômes ne sont pas maîtrisés, qui ne prennent pas de CSI; 19,8 % des clients du Programme des SSNA dont les symptômes d'asthme sont mal maîtrisés ne prennent pas de CSI, comparativement à 37,4 % des clients de la Saskatchewan (figure 6).

Figure 6 : Clients asthmatiques avec symptômes non maîtrisés ne prenant pas de CSI

Le CCEUM a trouvé très préoccupant que les quelques clients asthmatiques (43 en 2006) dont les symptômes n'étaient pas maîtrisés, qui avaient reçu plus de 20 inhalateurs de BACA par an, n'avaient pris aucun CSI. On croit que ces clients courent un risque extrêmement élevé de subir des exacerbations graves de l'asthme. Des lettres ont été envoyées aux médecins et aux pharmaciens de ces clients pour encourager les cliniciens à communiquer avec les patients à des fins d'évaluation et d'intervention sans délais.

Utilisation des stéroïdes oraux

Les exacerbations graves de l'asthme ont été définies en fonction de l'administration répétée de stéroïdes oraux (une demande de paiement pour un approvisionnement de 14 jours ou moins de prednisone ou de prednisolone orale). En 2006, 13,3% des clients asthmatiques ont fait appel à l'administration répétée de stéroïdes oraux et ont donc potentiellement subi au moins une exacerbation grave de l'asthme (figure 7).

Figure 7 : Exacerbations graves de l'asthme

Utilisation des BALA :

En août 2003, Santé Canada a émis un avis pour rappeler aux professionnels de la santé que les BALA devaient être utilisés avec un CSI chez les patients asthmatiques. L'étude Salmeterol Multi-Center Research Trial (SMART) a été prématurément arrêtée en raison d'une petite augmentation, mais néanmoins significative, du nombre de décès liés à l'asthme chez des patients prenant du salmétérol (et aucun CSI), comparativement à des patients prenant un placebo⁶. La figure 8 montre la proportion de clients asthmatiques du Programme des SSNA qui prennent des BALA, mais qui ne reçoivent pas de CSI. Cette proportion a diminué, passant de 2,7 % (112 clients) en 2004 à 1,4 % (68 clients) en 2006.

Pour des raisons de sécurité, le CCEUM et le Comité fédéral de pharmacie et de thérapeutique ont recommandé que le Programme des SSNA fasse passer le statut des BALA de « couvert sans restriction » à « usage restreint ». Selon ce nouveau statut, il faut qu'un traitement optimal de CSI ait échoué pour que le BALA soit remboursé (voir les révisions faites à la Liste des médicaments de Programme des SSNA, hiver 2007-2008).

Des lettres ont été envoyées aux médecins et aux pharmaciens de ces clients pour les informer du changement de statut des BALA. On espérait également que cette information assurerait un counseling pour les patients qui n'observent pas leur traitement de CSI, ou l'instauration d'un traitement de CSI, le cas échéant.

Figure 8 : Clients prenant des BALA sans prendre de CSI

Limites de l'analyse :

• Comme le Programme des SSNA n'a aucune information diagnostique, les clients qui pourraient être asthmatiques ont été dénombrés au moyen des demandes de paiement soumises.
• L'analyse comprend uniquement les demandes de paiement qui ont été réglées par le Programme des SSNA; les demandes de paiement réglées par d'autres assureurs ou assumées par les clients ne sont pas incluses.
• Les demandes de paiement pour des stéroïdes oraux ont servi à définir les exacerbations d'asthme, mais ces médicaments peuvent être utilisés dans le traitement d'autres maladies que l'asthme.
• La méthodologie de ce rapport est semblable mais non identique à celle du rapport du Saskatchewan HQC, qui a eu accès à l'information diagnostique. De plus, la clientèle du Programme des SSNA diffère de la population de la Saskatchewan pour ce qui est de ses caractéristiques démographiques (âge, sexe, gravité de la maladie et maladie concomitante).

Résumé :

• Les symptômes d'environ le tiers des clients asthmatiques du Programme des SSNA peuvent ne pas être bien maîtrisés et beaucoup de ces personnes subissent des exacerbations graves qui exigent la prise orale de prednisone.
• Beaucoup des clients asthmatiques du Programme des SSNA dont les symptômes sont mal maîtrisés ne prennent pas de médicament préventif pour l'asthme.
• Quelques clients du Programme des SSNA prennent encore des bêta agonistes à longue durée d'action (BALA) en monothérapie.

CCEUM

En décembre 2003, le Programme des SSNA a créé le Comité consultatif d'évaluation de l'utilisation des médicaments (CCEUM) composé d'experts indépendants pour qu'il formule des recommandations visant à améliorer les résultats sur le plan de l'état de santé des clients membres des Premières nations et des clients Inuits par le biais d'une utilisation adéquate des produits pharmaceutiques. Le CCEUM se réunit quatre fois l'an.

Composition du CCEUM des SSNA :

Cornelia Wieman, MD, FRCPC (présidente)
Consultante/Psychiatre, codirectrice des Six Nations Mental Health Services, Indigenous Health Research Development Program, Université de Toronto

Dawn Frail, BSc(Pharm), MSc
Gestionnaire, Drug Technology Assessment
Drug Evaluation Alliance of Nova Scotia
Ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse

Derek Jorgenson, BSP, PharmD
Coordonnateur, Services de pharmacie clinique
Saskatoon Health Region

Esther Tailfeathers, MD
Médecin de famille, Alberta

Gail Turner, IA, BN, MAeD, CCHN (c)
Directrice des services de santé     

Gouvernement du Nanatsiavut
Ministère de la Santé et du Développement social

Ingrid Sketris, PharmD, MPA (HSA)
Professeure, College of Pharmacy
Université de Dalhousie

Marlyn Cook, IA, MD, CCFP, FCFP
Conseil des Mohawks d'Akwesasne
Services de la santé

Michael Perley, MD, CCFP, FCFP
Professeur adjoint en médecine familiale
Université de Dalhousie

Références :

1. Boulet LP, Becker A, et al. Canadian Asthma Consensus Group. Canadian asthma consensus report, 1999. CMAJ 1999;161 (11 Suppl).
2. Boulet LP, Bai TR, et al. What's new since the last (1999) Canadian Asthma Consensus Guidelines? Can Respir J 2001;8 (Suppl A):5A-27A.
3. Lemiere C, Bai T, et al. Adult asthma consensus guidelines update 2003. Can Respir J 2004; 11 (Suppl A):9-18A.
4. Klomp H, Chan BTB, et al. Breathing easier: Opportunities to improve the quality of asthma care in Saskatchewan. Saskatoon: Health Quality Council. September 2005.
5. Lynd LD, Guh DP, et al. Patterns of Inhaled Asthma Medication Use. CHEST 2002; 122:1973-1981.
6. Health Canada Advisory. Important Safety Information Regarding Serevent (salmeterol xinafoate) in Asthma and Cessation of the SMART (Salmeterol Multi-centre Asthma Research Trial. Found at: http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advisories-avis/prof/2003/serevent_hpc-cps_e.html.