Guide du fournisseur de services pharmaceutiques

Les étapes à suivre lors de la soumission d'une demande de paiement pour médicaments sont contenues dans la  Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments sur le site Web de ESI Canada : www.provider.esicanada.ca. On rappelle aux fournisseurs qu'ils doivent utiliser leur code d'utilisateur et le mot de passe pour accéder au site de ESI Canada.

Si vous avez besoin d'aide pour accéder aux formats de rechange, tels que Portable Document Format (PDF), Microsoft Word et PowerPoint (PPT), visitez la section d'aide sur les formats de rechange.

Le présent guide contient de l'information sur le Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Santé Canada et sur les politiques s'appliquant aux fournisseurs de services pharmaceutiques. Il expose la portée et les limites du volet médicaments et produits pharmaceutiques du Programme des SSNA et décrit les éléments pertinents de chacune des politiques connexes. On y trouve aussi une liste des adresses des sites Web qui permettent aux fournisseurs de services d'accéder rapidement aux renseignements correspondants et obtenir plus de renseignements sur le Programme.

Le guide vise à compléter la  Trousse de présentation des demandes de remboursement à l'intention des fournisseurs de services pharmaceutiques, publiée par ESI Canada, dans laquelle est exposé le processus que doivent observer les fournisseurs pour présenter leurs demandes de paiement afférentes aux services rendus à des bénéficiaires admissibles.

Table des matières

• 1.0 Introduction
• 2.0 Description des services et conditions
  • 2.1 Termes et conditions
  • 2.2 Liste des médicaments
  • 2.3 Médicaments couverts sans restriction
  • 2.4 Médicaments à usage restreint
  • 2.5 Revue de l'utilisation de médicaments et risque potentiel de surconsommation et d'abus
• 3.0 Politiques
  • 3.1 Succédané le moins coûteux
  • 3.2 Préparations magistrales
  • 3.3 Méthadone
  • 3.4 Quantités prescrites et frais d'exécution d'ordonnances à court terme
  • 3.5 Codes d'intervention
  • 3.6 Processus d'approvisionnement d'urgence
  • 3.7 Frais liés au refus d'exécution
  • 3.8 Programme de pharmacothérapie initiale
• 4.0 Approbation préalable
• 5.0 Paiement et remboursement
  • 5.1 Coordination des services
  • 5.2 Exécution des ordonnances et présentation des demandes de paiement
• 6.0 Exceptions
• 7.0 Exclusions
• 8.0 Annexes
  • A. Glossaire des termes clés
  • B. Admissibilité des bénéficiaires
  • C. Énoncé de confidentialité
  • D. Processus d'appel
  • E. Programme de vérification

1.0 Introduction

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) offre aux membres inscrits et admissibles des Premières nations et aux Inuits reconnus une gamme limitée de produits et de services médicaux qui sont nécessaires, mais non couverts par d'autres programmes de santé sociaux, fédéraux, provinciaux ou territoriaux, par d'autres programmes financés par l'État ou encore par des régimes d'assurance privés.

Le Programme des SSNA offre des services qui couvrent une gamme définie de médicaments sur ordonnance et de médicaments en vente libre, des soins dentaires et de la vue, des fournitures médicales et de l'équipement médical, des services de counseling et d'intervention en situation de crise ainsi que le transport pour raison médicale afin d'obtenir des services de santé nécessaires qui ne sont pas offerts dans la réserve ou dans la communauté où réside le bénéficiaire. Le Programme finance aussi le paiement des primes des régimes provinciaux d'assurance-maladie pour les bénéficiaires admissibles de la Colombie-Britannique.

Le présent Guide du fournisseur de services pharmaceutiques explique les politiques qui régissent le remboursement par le Programme des SSNA des produits et services pharmaceutiques fournis aux bénéficiaires admissibles. Au fil de l'évolution des politiques et des procédures, le guide sera mis à jour et les fournisseurs de services pharmaceutiques seront informés des changements apportés par l'intermédiaire des bulletins diffusés dans le cadre du Programme.

Nous conseillons aux fournisseurs de lire et de conserver la version la plus récente du guide afin d'être certains qu'ils se conforment aux dispositions de leur entente conclue à titre de fournisseurs de SSNA. En cas de contradiction entre deux versions du document, la version affichée sur le site Web de Santé Canada primera.

2.0 Description des services et conditions

Le volet des produits pharmaceutiques et des médicaments du Programme des SSNA fournit une couverture pour les médicaments sur ordonnance et les médicaments en vente libre qui figurent sur la liste des médicaments du Programme et sont prescrits par un professionnel de la santé, tel un médecin, autorisé à rédiger des ordonnances dans une province donnée.

La détermination des services pharmaceutiques offerts est fondée sur les politiques établies par Santé Canada pour fournir aux bénéficiaires admissibles un accès à des services qui ne seraient pas disponibles autrement en vertu des régimes d'assurance-maladie provinciaux ou territoriaux ou de programmes fédéraux. Le Programme couvre également les médicaments qui figurent dans la Liste des médicaments du Programme des SSNA et pour lesquels aucune autorisation préalable n'est nécessaire, et les médicaments d'usage restreint qui figurent dans la Liste des médicaments du Programme des SSNA, mais qui sont soumis à des critères spécifiques d'utilisation. Les pharmaciens compétents et légalement autorisés peuvent fournir aux bénéficiaires admissibles des services en cas de crise ou d'autres services nécessaires prévus par le Programme des SSNA, à condition que ces services soient rendus conformément aux critères de la politique concernant les limites relatives à la fréquence d'utilisation, les quantités prescrites et le processus d'approvisionnement d'urgence.

Les services pharmaceutiques sont défrayés conformément au mandat du Programme des SSNA, dont les bénéficiaires ne paient ni franchise ni quote-part.

2.1 Termes et conditions de la prestation des services

Pour être admissibles au règlement pour services rendus, les fournisseurs de services pharmaceutiques doivent se conformer aux termes et aux conditions qui s'appliquent à tous les services couverts en vertu du Programme des SSNA. Ces termes et conditions sont exposés en détail à la section 5.4 de la  Trousse de présentation des demandes de remboursement à l'intention des fournisseurs de services pharmaceutiques, qui précise notamment les procédures à suivre pour vérifier l'admissibilité des bénéficiaires et présenter les demandes de règlement aux SSNA.

Il appartient au pharmacien de vérifier si le bénéficiaire est admissible aux services, qu'aucune des limites établies par le Programme ne sera dépassée et que les critères et politiques relatifs aux SSNA sont respectés.

2.2 Liste des médicaments

Santé Canada assure la mise à jour d'une liste des médicaments couverts par le Programme des SSNA, qui sont surtout des médicaments utilisés à domicile ou dans un environnement de soins ambulatoires. La liste indique aux prescripteurs et aux fournisseurs de services quels produits sont couverts par les SSNA. Elle constitue un outil qui les aidera à optimaliser et à rentabiliser la pharmacothérapie. Les fournisseurs de services doivent régulièrement passer la liste en revue afin de s'assurer qu'ils sont toujours au fait des médicaments qui y figurent.

Tous les médicaments que l'on prévoit inscrire à la liste ou qui y figurent déjà en tant que prestations pharmaceutiques doivent satisfaire à un certain nombre de conditions. Ils doivent par exemple avoir fait l'objet d'un avis de conformité et être légalement disponibles sur le marché canadien. On doit aussi avoir fait la preuve de l'efficacité thérapeutique des médicaments et de leur innocuité, et avoir démontré que le coût additionnel est justifié par les avantages supplémentaires apportés.

Les services pharmaceutiques du Programme des SSNA sont fournis selon le jugement d'un professionnel de la santé reconnu, conformément aux pratiques exemplaires qui s'appliquent à la prestation des services de santé et aux normes fondées sur l'expérience clinique en matière de soins.

Le processus d'examen des médicaments varie selon le type de médicament à l'étude. Ainsi, les médicaments comportant de nouvelles indications et les médicaments génériques sont tous deux examinés à l'interne. Cependant, les nouveaux produits sont examinés dans le cadre du Programme commun d'évaluation des médicaments, puis transférés au Comité fédéral de pharmacologie et de thérapeutique pour recommandation d'inscription à la liste en vertu du Programme des SSNA. On envisage l'inscription d'un médicament générique à la liste en fonction des listes d'interchangeabilité et d'autres facteurs pertinents.

2.3 Médicaments couverts sans restriction

Les médicaments couverts sans restriction sont ceux qui figurent dans la Liste des médicaments des SSNA et pour lesquels il n'existe aucun critère d'admissibilité, aucune restriction liée à l'âge ou au sexe et aucune obligation d'autorisation préalable. Dans la majorité des cas, les pharmaciens peuvent donc présenter des demandes de remboursement au sujet de ces médicaments sans avoir à obtenir d'autorisation préalable.

Les médicaments couverts sans restriction peuvent comprendre des médicaments appartenant aux catégories suivantes :

• médicaments sur ordonnance;
• médicaments en vente libre;
• médicaments injectables, y compris les sérums pour allergies;
• préparations magistrales;
• mécanismes d'administration des médicaments prescrits pour certaines maladies, au besoin;
• dispositifs de contraception non oraux reconnus;
• vitamines et minéraux thérapeutiques.

Pour qu'un médicament répertorié soit admissible, il faut qu'il ait été prescrit par un praticien autorisé. Le praticien doit être autorisé à prescrire des médicaments dans le cadre de sa pratique, dans sa province ou son territoire, et l'ordonnance doit être rédigée conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales à l'intention des prescripteurs applicables. Les praticiens comprennent, sans y être limités, les médecins en titre, les médecins spécialistes, les dentistes et les infirmiers et infirmières praticien(nes).

2.4 Médicaments à usage restreint

L'inscription de certains produits pharmaceutiques sur la liste de médicaments générale peut ne pas être appropriée, mais il reste que ces médicaments peuvent tout de même être utiles dans certaines circonstances. Ces produits peuvent alors être inscrits avec la mention « produit d'usage restreint » dans l'une des trois catégories suivantes : les produits ne nécessitant pas d'autorisation préalable, tels que les multivitamines et les multivitamines prénatales ou postnatales (avec des restrictions relatives à l'âge ou au sexe), ceux qui nécessitent une autorisation préalable et ceux pour lesquels on a établi des limites quant aux quantités fournies ou à la fréquence d'utilisation.

Pour avoir droit au remboursement des médicaments à usage restreint, les pharmaciens doivent respecter les critères d'admissibilité énoncés ci-après et obtenir une autorisation préalable, le cas échéant.

Le Programme des SSNA prévoit une première catégorie de produits dont l'utilisation est assujettie à des limites liées à l'âge ou au sexe. Ainsi, les multivitamines ne sont fournies qu'aux enfants âgés de six ans et moins et les multivitamines prénatales ou postnatales ne sont fournies qu'aux femmes en âge d'avoir des enfants.

Le Programme prévoit une deuxième catégorie de produits nécessitant l'obtention d'une autorisation préalable du Centre des exceptions pour médicaments en fonction de certains critères. Ainsi, il peut arriver qu'un produit se révèle efficace, mais soit associé à de graves effets secondaires prévisibles.

Enfin, le Programme prévoit des produits d'usage restreint pour lesquels on a établi des limites quant aux quantités fournies ou à la fréquence d'utilisation, mais qui ne nécessitent pas d'autorisation préalable pour autant que la quantité maximale de médicament permise au cours d'une période donnée ne soit pas dépassée. Ainsi, les bénéficiaires des SSNA peuvent recevoir un approvisionnement de trois mois d'un produit d'abandon du tabagisme au cours d'une période d'une année, cette quantité pouvant être renouvelée 12 mois après la date de l'ordonnance initiale.

2.5 Revue de l'utilisation de médicaments et risque potentiel de surconsommation et d'abus

L'évaluation de l'utilisation des médicaments constitue un moyen d'améliorer la qualité des soins offerts aux bénéficiaires, d'améliorer les résultats sur le plan thérapeutique et de réduire les dépenses inappropriées liées aux produits pharmaceutiques. Santé Canada a établi un organe consultatif indépendant composé de professionnels des soins de santé reconnus ayant pour mandat de fournir des conseils et des recommandations à l'appui d'un programme global d'évaluation. Le Comité consultatif sur l'évaluation de l'utilisation des médicaments a entre autres pour fonctions de faire des recommandations qui mènent à des améliorations dans la prescription, l'exécution d'ordonnances et l'utilisation de médicaments parmi les bénéficiaires membres des Premières nations et Inuits.

Toutes les demandes de paiement relatives aux SSNA sont soumises au processus du système d'Évaluation de l'utilisation des médicaments pour faire en sorte que les problèmes ou interactions potentiels reliés aux médicaments soient portés à la connaissance des fournisseurs. Ainsi, un code « NE » avertira le fournisseur en cas de risque de surconsommation ou d'abus d'agents pharmacologiques spécifiques, comme l'utilisation d'au moins trois agents pharmacologiques différents contenant des opiacés.

En se basant sur leur jugement professionnel, les fournisseurs peuvent entrer un code d'intervention afin d'annuler ces messages. En pareil cas, les fournisseurs doivent indiquer directement sur la copie imprimée de l'ordonnance ou dans le dossier électronique du bénéficiaire les caractéristiques de leur intervention et conserver ces documents justificatifs aux fins de vérification.

3.0 Politiques

Les politiques énoncées ci-après régissent le remboursement par le Programme des SSNA des produits et services pharmaceutiques fournis aux bénéficiaires admissibles. Au fil de l'évolution des politiques et des procédures, le guide sera mis à jour et les modifications apportées seront portées à l'attention des fournisseurs de services pharmaceutiques par l'intermédiaire des bulletins diffusés dans le cadre du Programme.

3.1 Succédané le moins coûteux

Le Programme des SSNA couvre le médicament de substitution qui coûte le moins cher, lequel est souvent un médicament générique. On envisage l'inscription d'un médicament générique à la liste en fonction des listes d'interchangeabilité et d'autres facteurs pertinents.

Dans un groupe de produits pharmaceutiques interchangeables, le Programme des SSNA ne couvre que le coût du succédané le moins coûteux. Les pharmaciens doivent se conformer aux politiques et aux lois de leur province ou territoire respectif lorsqu'il s'agit de déterminer les produits pouvant être substitués et pour choisir le succédané le moins coûteux.

Le Programme des SSNA peut payer le médicament plus coûteux si le médicament générique produit des effets indésirables chez le patient. En pareil cas, les pharmaciens doivent obtenir une autorisation préalable du Programme des SSNA.

Pour ce faire, le pharmacien doit obtenir le formulaire Notification concernant un effet indésirable soupçonné dû à des produits de santé commercialisés au Canada de Santé Canada dûment rempli et signé par le prescripteur ainsi qu'une ordonnance sur laquelle les mots «  Pas de substitution  » ou «  Ne pas substituer  » ont été inscrits à la main. À la réception du formulaire et de l'ordonnance, le pharmacien doit en envoyer une copie aux SSNA pour examen.

3.2 Préparations magistrales

Pour être admissibles dans le cadre du Programme des SSNA, les préparations magistrales doivent contenir au moins un ingrédient figurant sur la Liste des médicaments des SSNA, et leur formule doit être différente de celle de tous les médicaments fabriqués commercialement. Les préparations magistrales contenant des médicaments d'exception ou des médicaments à usage restreint doivent être préalablement approuvées par le Centre des exceptions pour médicaments des SSNA; celles contenant des ingrédients exclus du Programme des SSNA ne sont pas couvertes.

Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec le Centre d'appels sur le traitement des demandes de paiement pour les fournisseurs au 1-888-511-4666, afin de parler à un représentant d' ESI.

3.3 Méthadone

La méthadone utilisée pour le traitement de la toxicomanie n'exige pas d'autorisation préalable. Il faut par exemple utiliser le pseudo- DIN 00908835 dans le cas d'une demande de paiement pour la méthadone utilisée dans le traitement de la dépendance aux opiacés.

Les demandes de paiement pour la méthadone doivent être établies conformément aux critères prévus par le Programme des SSNA pour ce qui est du coût du médicament, de la majoration et des frais d'exécution. Ces critères s'appliquent tant aux doses prises en présence du pharmacien qu'à celles que le bénéficiaire apporte à la maison.

Lorsque les frais d'exécution correspondent aux frais habituels et coutumiers du pharmacien jusqu'à concurrence des frais maximaux prévus par le Programme des SSNA, ils seront payés à la dose, conformément à la formule suivante : [(frais habituels d'exécution x 1,5) / 7 jours + 3,80 $] par dose. Les demandes de paiement doivent être soumises le jour même où le service est rendu.

Dans le cas des demandes soumises le jour même, le système de règlement des demandes de paiement en ligne autorisera une transaction unique portant sur un approvisionnement pour un maximum de sept jours ou plus d'une transaction dans la mesure où celles-ci portent sur un approvisionnement total combiné pour un maximum de sept jours. Les pharmaciens doivent savoir que le Programme des SSNA ne règlera que les demandes de paiement présentées par un même fournisseur pour un même bénéficiaire le même jour, et ce, jusqu'à concurrence des jours d'approvisionnement restants sur l'ordonnance exécutée lors de la dernière date de service.

3.4 Quantités prescrites et frais d'exécution d'ordonnances à court terme

Le Programme des SSNA peut régler des demandes de paiement portant sur un approvisionnement maximal de 100 jours. On assure ainsi une prescription et une distribution efficaces de certains médicaments nécessaires pour la thérapie d'entretien à long terme. L'approbation préalable du Centre des exceptions pour médicaments du Programme des SSNA continuera d'être nécessaire pour la délivrance de médicaments pour une période supérieure à 100 jours.

Dans le cas des ordonnances relatives aux médicaments administrés pour le traitement d'un problème de santé chronique, le pharmacien pourra présenter plus d'une demande de paiement par trois mois, mais les frais remboursés pour la fourniture d'un approvisionnement de moins de 28 jours seront réduits. Cela vaut pour tous les médicaments figurant sur la Liste des médicaments de la politique sur les frais d'exécution d'ordonnances à court terme du Programme des SSNA.

Seulement 1/28^e des frais d'exécution sera réglé par le Programme dans le cas des demandes de paiement relatives à des médicaments pour le traitement d'un problème de santé chronique présentées quotidiennement. Pour certains médicaments à « risque élevé » pour lesquels la sécurité, le risque de détournement ou l'observance soulèvent des préoccupations, un approvisionnement de moins de 28 jours sera autorisé. Le Programme remboursera aussi l'exécution des renouvellements pour le traitement intermittent d'un problème de santé chronique et des renouvellements de méthadone portant sur un approvisionnement de moins de 28 jours.

3.5 Codes d'intervention

Lorsque les fournisseurs de services décident de répondre à un message de rejet au moyen d'un code d'intervention, ils doivent remplir et conserver la documentation pertinente sur la nature de l'intervention directement sur l'ordonnance ou sur une version papier ou électronique du dossier du bénéficiaire. La documentation pertinente à toute intervention est requise dans le but d'éviter la perception du montant réglé pour une demande de paiement durant la vérification correspondante. La documentation nécessaire comprend, sans s'y limiter, les éléments suivants :

• la date de l'intervention;
• le résumé de l'intervention par le pharmacien;
• la communication documentée avec le médecin, le fournisseur de soins et/ou le bénéficiaire;
• la raison d'un renouvellement précoce de l'ordonnance (le médicament a été perdu, détruit ou volé, le médecin a changé la posologie, ou le bénéficiaire doit se rendre à l'extérieur de la ville et son approvisionnement actuel en médicament n'est pas suffisant pour couvrir toute la durée du séjour à l'extérieur).

Lorsqu'un fournisseur de services se sert d'un code d'intervention en réponse à un message de rejet du système RUM pour renouvellement précoce, l'ordonnance ou le profil du bénéficiaire à la pharmacie doit indiquer la raison du renouvellement précoce de l'ordonnance.

3.6 Processus d'approvisionnement d'urgence

Lorsqu'un médicament nécessitant une autorisation préalable est requis dans une situation d'urgence, que les critères relatifs à l'obtention automatique d'une autorisation préalable n'ont pas été satisfaits (c.-à-d. qu'une demande est présentée en ligne et que l'autorisation préalable n'est pas accordée, comme l'indique le message de l'APhC généré) et qu'il n'est pas possible d'accéder rapidement au Centre des exceptions pour médicaments des SSNA (c.-à-d. lors des jours fériés et après les heures d'ouverture seulement), le pharmacien peut délivrer une dose initiale du traitement (pour une période maximale de quatre jours).

Le pharmacien doit alors représenter la demande rejetée dès que possible afin que le Centre des exceptions pour médicaments des SSNA puisse déterminer si elle peut être traitée dans le cadre du processus d'approvisionnement d'urgence. Le lecteur se reportera à la  Trousse de présentation des demandes de remboursement à l'intention des fournisseurs de services pharmaceutiques pour obtenir plus de renseignements sur la marche à suivre.

Après un approvisionnement d'urgence, il faut suivre le processus d'autorisation préalable habituel pour toute exécution ultérieure du reste de l'ordonnance. Lorsqu'une autorisation préalable est accordée pour le reste de l'ordonnance, le pharmacien reçoit, par la poste, par télécopieur ou par courriel, le numéro d'autorisation préalable et les détails sur l'article approuvé. Le numéro d'autorisation préalable doit être indiqué sur toute demande de paiement ultérieure soumise pour les médicaments ayant été approuvés préalablement.

Les montants ayant été réglés feront l'objet d'un recouvrement pour les demandes de paiement soumises pour des médicaments fournis à titre d'approvisionnement d'urgence durant les heures normales d'ouverture du Centre des exceptions pour médicaments des SSNA.

3.7 Frais liés au refus d'exécution

Les fournisseurs de services pharmaceutiques de la Colombie-Britannique, de la Saskatchewan ou du Manitoba peuvent décider de ne pas exécuter ou de ne pas renouveler une ordonnance lorsqu'une demande de paiement a été rejetée à la suite du processus de Revue de l'utilisation des médicaments et qu'ils estiment qu'il y va des meilleurs intérêts du bénéficiaire. En pareil cas, ils peuvent facturer au Programme des frais égaux à leurs frais habituels à l'aide du formulaire de demande de remboursement des frais liés au refus d'exécution. Le fournisseur doit alors inscrire le code d'intervention « UL » sur sa demande de paiement.

3.8 Programme de pharmacothérapie initiale (Trial R_x Program)

En Colombie-Britannique et en Saskatchewan, le Programme des SSNA pourra régler les frais d'exécution associés à la fourniture d'une petite quantité d'un « médicament d'épreuve » (approvisionnement de sept jours) visé par le Programme de pharmacothérapie initiale. Les frais ne pourront être remboursés qu'à condition que le bénéficiaire n'ait pas utilisé le médicament au cours des deux années précédentes.

4.0 Autorisation préalable

Certains médicaments à usage restreint et certains médicaments qui ne figurent pas sur la Liste des médicaments des SSNA, mais qui pourraient exceptionnellement être couverts, dans des circonstances spéciales, doivent faire l'objet d'une autorisation préalable.

Les autorisations préalables peuvent être générées automatiquement par le système de traitement des demandes de paiement en ligne lorsqu'une demande est soumise, mais la demande peut aussi être rejetée si les critères relatifs à l'obtention de l'autorisation préalable ne sont pas satisfaits. Si la demande est rejetée, le fournisseur peut la représenter par voie électronique aux fins d'examen de la demande d'autorisation préalable par le Centre des exceptions pour médicaments des SSNA. Les fournisseurs doivent savoir qu'il est possible qu'un représentant du Centre des exceptions communique avec eux pour discuter de la demande ou recueillir l'information nécessaire.

Il est également possible d'obtenir une autorisation préalable en appelant le Centre des exceptions pour médicaments des SSNA. L'analyste du Centre demandera alors des renseignements sur l'ordonnance, le prescripteur et le pharmacien. Au besoin, il demandera au prescripteur de lui transmettre une copie du formulaire de demande de médicament d'exception ou à usage restreint dûment rempli, sur laquelle sera indiquée la raison médicale exceptionnelle pour laquelle ce médicament est nécessaire.

L'examen des demandes d'autorisation préalable ou des demandes rejetées présentées au Centre des exceptions peut nécessiter quelques jours, selon le temps que le prescripteur autorisé prend pour fournir les renseignements. Une fois l'autorisation accordée, une lettre de confirmation indiquant les dates qui conviennent et les détails de l'autorisation préalable est envoyée au fournisseur par télécopieur ou par la poste.

Les autorisations préalables sont entrées électroniquement dans le système de traitement des demandes de paiement. Le pharmacien doit indiquer la date d'exécution de l'ordonnance à l'analyste afin que l'autorisation préalable en tienne compte. Il doit conserver la lettre de confirmation, le cas échéant, pour préparer sa demande de paiement et/ou justifier éventuellement toute divergence. Lorsqu'il soumet sa demande de paiement, le fournisseur de services doit veiller à inclure la date de service (date d'exécution de l'ordonnance).

5.0 Paiement et remboursement

5.1 Coordination des services

Les bénéficiaires admissibles au Programme des SSNA doivent toucher les prestations auxquelles ils ont droit en vertu d'un régime d'assurance-maladie provincial ou territorial ou d'un régime d'assurance-maladie privé avant d'accéder à celles du Programme des SSNA. Il incombe aux fournisseurs de services pharmaceutiques de vérifier auprès de chaque bénéficiaire s'il bénéficie d'une autre couverture, parce que la demande de paiement doit alors d'abord être soumise à la tierce partie. Une fois que la demande a été traitée par la tierce partie, le fournisseur peut présenter sa demande de paiement au Programme des SSNA.

Les demandes de paiement soumises par des bénéficiaires des SSNA qui ne sont plus couverts par une tierce partie doivent être accompagnées d'une lettre du bénéficiaire ou du fournisseur de services agissant au nom du bénéficiaire.

5.2 Exécution des ordonnances et présentation des demandes de paiement

Lorsque les fournisseurs de services pharmaceutiques signent l'entente relative aux fournisseurs de services pharmaceutiques du Programme des SSNA, on leur conseille de lire la  Trousse de présentation des demandes de remboursement à l'intention des fournisseurs de services pharmaceutiques et d'en conserver une version à jour. La trousse expose les règles de reddition de comptes et les obligations que doivent respecter les fournisseurs pour s'assurer qu'ils disposent de l'information voulue pour exécuter les ordonnances des bénéficiaires des SSNA et présenter les demandes de paiement correspondantes.

Il peut être utile de rappeler certaines de ces obligations dans le présent guide. Les fournisseurs ont par exemple un an à partir de la date à laquelle le service est rendu pour se faire rembourser, et il est obligatoire d'inscrire le nombre de jours d'approvisionnement indiqué sur l'ordonnance dans le champ destiné à cet effet sur toutes les demandes soumises électroniquement et sur les formulaires de demande de paiement des services pharmaceutiques des SSNA. Les fournisseurs doivent aussi satisfaire aux exigences suivantes :

• Le fournisseur doit présenter des demandes de paiement pour le coût d'acquisition des produits figurant sur la liste des médicaments qui ont été fournis et pour des frais équivalant au moindre : i) des honoraires habituels et coutumiers facturés (frais d'exécution d'ordonnances) et ii) des frais maximaux prévus par les barèmes régionaux d'honoraires professionnels mentionnés dans la  Trousse de présentation des demandes de remboursement à l'intention des fournisseurs de services pharmaceutiques.
  
  Veuillez noter que les pharmaciens pourraient être tenus, sur une base périodique, de prouver les renseignements sur les prix se rapportant aux clients non couverts par les SSNA, de façon à permettre la vérification des honoraires coutumiers et des coûts habituels des produits (coûts d'acquisition réels ou coûts définis).
• Un bénéficiaire des SSNA ne peut en aucun cas, de façon directe ou indirecte, profiter de rabais, de coupons, de réductions ou d'articles en promotion offerts par un fournisseur sous forme d'argent ou de marchandises. Jusqu'à concurrence des limites établies par ces promotions et les lois en vigueur, le programme des SSNA devrait bénéficier de la totalité de ces avantages.
• Dans le cas de médicaments ayant fait l'objet d'honoraires professionnels, le pharmacien peut, lorsqu'un bénéficiaire ne passe pas prendre une ordonnance, présenter une demande de paiement relative aux frais d'exécution.

6.0 Exceptions

Les exceptions s'appliquent à des médicaments qui ne figurent pas sur la liste des médicaments, mais que l'on peut accepter de couvrir moyennant l'obtention d'une justification médicale écrite et d'une approbation préalable. Ainsi, une ordonnance pour un médicament qui ne figure pas sur la liste des médicaments peut être approuvée dans des circonstances spéciales, lorsque le médecin ou le dentiste soumet un formulaire de demande d'exception indiquant les raisons pour lesquelles les succédanés disponibles sont inefficaces ou toxiques.

Une demande d'exception peut également être approuvée lorsqu'il existe des preuves significatives que le médicament demandé est d'une efficacité supérieure aux autres médicaments de la liste ou que le patient a subi un effet indésirable en utilisant le médicament régulier le moins coûteux actuellement sur la liste.

Les fournisseurs de services pharmaceutiques appelés à présenter des demandes d'exception doivent se reporter à la section du présent guide portant sur les approbations préalables et suivre les procédures qui y sont exposées.

7.0 Exclusions

Les exclusions sont des articles qui ne font pas partie de la liste des médicaments et qui ne sont pas disponibles par l'entremise du processus d'exception. Ces articles ne sont donc pas couverts par le programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel. Ces produits comprennent notamment les agents anti-obésité, les produits ménagers, les cosmétiques, les stimulants de la pousse des cheveux et les mégavitamines.

Le Programme commun d'évaluation des médicaments et le Comité fédéral de pharmacologie et de thérapeutique recommandent que ces médicaments ne soient pas remboursés par le Programme des SSNA parce qu'il n'y a pas de preuves au niveau des données publiées que ces médicaments sont cliniquement efficaces comparativement aux autres thérapies sur le marché et justifiables quant à leur coût.

8.0 Annexes

A. Glossaire des termes clés

• ECM : Examen commun des médicaments
• DGSPNI : Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits de Santé Canada
• CFPT : Comité fédéral de pharmacologie et de thérapeutique
• SISTDP : Services d'information sur la santé et de traitement des demandes de paiement
• SSNA : Services de santé non assurés
• Avis de conformité : Une entreprise ne peut commercialiser son produit qu'une fois que son innocuité et son efficacité ont été vérifiées et qu'il a été approuvé par la délivrance d'un avis de conformité (AC) en vertu du Règlement sur les aliments et drogues.
• Frais d'exécution d'ordonnance : Honoraires professionnels usuels et coutumiers

B. Admissibilité des bénéficiaires

Pour être admissible aux prestations du Programme des SSNA, un bénéficiaire doit être citoyen canadien et avoir le statut suivant :

• être un Indien inscrit, reconnu par AINC, aux termes de la Loi sur les Indiens; ou
• un Inuit reconnu par l'une des organisations inuites de revendication territoriale : Nunavut Tunngavik Incorporated, Société régionale Inuvialuit, Société Makivik. Dans le cas d'un Inuit résidant à l'extérieur de la zone de règlement des revendications territoriales, une lettre de reconnaissance de l'une des organisations inuites de revendication territoriale et un certificat de naissance sont requis; ou
• un enfant de moins d'un an dont le parent est un bénéficiaire admissible; et
• est actuellement inscrit ou admissible à l'inscription, en vertu d'un régime d'assurance-santé provincial ou territorial; et
• n'est pas couvert par une entente distincte avec les gouvernements fédéral, provincial ou territorial.

Pour faciliter la vérification des bénéficiaires, les fournisseurs de services doivent fournir les renseignements d'identification suivants sur toutes les demandes de paiement :

• nom de famille (sous lequel le bénéficiaire est inscrit);
• prénom(s) (sous lequel ou lesquels le bénéficiaire est inscrit);
• date de naissance (jj/mm/aaaa);
• numéro d'identification du bénéficiaire.

Il est recommandé aux fournisseurs de services de demander aux bénéficiaires de présenter leur carte d'identité à chaque visite afin d'assurer que les renseignements sur le bénéficiaire en question sont saisis correctement et de protéger le bénéficiaire contre une erreur sur la personne.

Les bénéficiaires inuits reconnus doivent fournir un des numéros d'identification suivants :

1. Numéro du régime de soins de santé du gouvernement des Territoires du Nord-Ouest, qui est constitué par la lettre T suivie de 7 chiffres. Ce numéro est valable dans toutes les régions du Canada et renvoie au numéro d'identification attribué par le bureau régional de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits.
2. Numéro du régime de soins de santé du gouvernement du Nunavut , qui est un numéro de 9 chiffres débutant par « 1 » et se terminant par « 5 ». Ce numéro est valable dans toutes les régions du Canada et renvoie au numéro d'identification attribué par le bureau régional de la DGSPNI.
3. Numéro d'identification de la DGSPNI (Numéro N), qui est constitué par la lettre N suivie de 8 chiffres. Il s'agit d'un numéro d'identification émis par la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits aux bénéficiaires inuits reconnus.

Les bénéficiaires admissibles des Premières nations doivent fournir un des numéros d'identification suivants :

1. Numéro d'inscription d'Affaires indiennes et du Nord Canada, qui comporte 10 chiffres. Connu également comme le numéro de traité ou de statut du MAINC, ce numéro est celui que l'on préfère utiliser pour l'identification des bénéficiaires des Premières nations.
2. Numéro de bande et numéro de famille, s'il y lieu.
3. Numéro d'identification de la DGSPNI (Numéro B), qui est constitué par la lettre B suivie de 8 chiffres.

Dans le cas des nourrissons de moins d'un an qui ne sont pas encore inscrits auprès d'Affaires indiennes et du Nord Canada ou de l'association inuite applicable, les fournisseurs de services doivent présenter leur première demande de paiement aux fins de traitement manuel. Les demandes subséquentes relatives à ce nourrisson peuvent être présentées par l'intermédiaire du point de service, en inscrivant le numéro d'identification principal des parents dans le champ Numéro d'identification du bénéficiaire et les données d'identification du nourrisson dans les champs Nom de famille, Prénom et Date de naissance.

On trouve plus de renseignements sur les critères d'admissibilité des bénéficiaires à la section 6.1 de la  Trousse de présentation des demandes de remboursement à l'intention des fournisseurs de services pharmaceutiques.

C. Énoncé de confidentialité

Les responsables du Programme des SSNA reconnaissent à chacun le droit de contrôler l'accès aux renseignements personnels qui le touchent et d'en déterminer les fins d'utilisation.

Lorsqu'ils reçoivent une demande de prestations, ils recueillent, utilisent, divulguent et conservent les renseignements personnels conformément aux dispositions des lois fédérales qui s'appliquent en matière de protection des renseignements personnels. Seuls sont recueillis les renseignements indispensables pour assurer la fourniture et la vérification des prestations et veiller à ce que les demandes payées respectent les termes et conditions du Programme.

Comme tout programme du gouvernement fédéral, le Programme des SSNA est tenu de respecter la Loi sur la protection des renseignements personnels, la Charte canadienne des droits et libertés, la Loi sur l'accès à l'information, les politiques et lignes directrices du Conseil du Trésor et la politique en matière de sécurité de Santé Canada.

D. Processus d'appel

Les bénéficiaires admissibles au Programme des SSNA peuvent entamer un processus d'appel en cas de refus d'une demande lorsqu'il ne s'agit pas d'une exclusion ou de services assurés. Lorsqu'un bénéficiaire veut obtenir de l'information au sujet du processus d'appel, le fournisseur de services pharmaceutiques peut l'inviter à consulter les procédures d'appel en ligne ou à communiquer avec le Centre d'appels sur le traitement des demandes de paiement pour les fournisseurs (1-888-511-4666).

E. Programme de vérification

Le Programme de vérification des fournisseurs de services assure la reddition de comptes sur la façon dont sont dépensés les fonds publics affectés au Programme des SSNA. L'entrepreneur des Services d'information sur la santé et de traitement des demandes de paiement (SISTDP) procède à la vérification en comparant les demandes de paiement qui ont été réglées avec les dossiers des fournisseurs afin de confirmer que les demandes ont été établies conformément aux termes et aux conditions du Programme des SSNA.

On trouve à la section 8.0 de la  Trousse de présentation des demandes de remboursement à l'intention des fournisseurs de services pharmaceutiques des renseignements détaillés sur les procédures de vérification et sur les responsabilités des fournisseurs de services pharmaceutiques concernant ces vérifications.