Guide du fournisseur de services pharmaceutiques

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Le présent guide contient de l'information sur le Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Santé Canada et sur les politiques s'appliquant aux fournisseurs de services pharmaceutiques. Il expose la portée et les limites du volet des médicaments et des produits pharmaceutiques du Programme des SSNA et décrit les éléments importants de chacune des politiques connexes. On y trouve aussi une liste des adresses des sites Web qui permettent aux fournisseurs de services d'accéder rapidement aux formulaires correspondants et d'obtenir plus de renseignements sur le Programme.

Ce guide vise à compléter la  Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments, publiée par ESI Canada, dans laquelle est exposé le processus que doivent observer les fournisseurs pour présenter leurs demandes de paiement reliées aux services rendus à des bénéficiaires admissibles.

Table des matières

• 1.0 Introduction
• 2.0 Description des services et modalités
  • 2.1 Termes et conditions des services
  • 2.2 Liste des médicaments
  • 2.3 Médicaments couverts sans restriction
  • 2.4 Médicaments à usage restreint
  • 2.5 Revue de l'utilisation de médicaments et risque potentiel de surconsommation et d'abus
• 3.0 Politiques
  • 3.1 Substitut le moins coûteux
  • 3.2 Préparations magistrales
  • 3.3 Méthadone
  • 3.4 Politique d'exécution d'ordonnances à court terme
  • 3.5 Codes d'intervention
  • 3.6 Processus d'approvisionnement d'urgence
  • 3.7 Frais liés au refus d'exécution d'une ordonnance
  • 3.8 Médicaments à l'essai
• 4.0 Autorisation préalable
• 5.0 Paiement et remboursement
  • 5.1 Coordination des services
  • 5.2 Exécution des ordonnances et présentation des demandes de paiement
• 6.0 Exceptions
• 7.0 Exclusions
• 8.0 Annexes
  1. Glossaire des termes clés
  2. Admissibilité des bénéficiaires
  3. Énoncé de confidentialité
  4. Processus d'appel
  5. Programme de vérification

1.0 Introduction

Le Programme des SSNA offre aux membres inscrits des Premières nations et aux Inuits reconnus qui sont admissibles une gamme limitée de produits et de services de santé médicalement nécessaires, mais non couverts par d'autres programmes de santé , provinciaux ou territoriaux, ou par d'autres régimes privés d'assurance.

Le Programme des SSNA couvre une gamme définie de produits et de services, tels que des médicaments sur ordonnance et en vente libre, des soins dentaires, des soins de la vue, des fournitures médicales et de l'équipement médical, des services d'intervention en santé mentale dans les situations de crise à court terme ainsi que le transport en vue d'obtenir des services de santé médicalement nécessaires qui ne sont pas offerts dans la réserve ou dans la communauté où réside le bénéficiaire. Le Programme couvre aussi les primes des régimes provinciaux d'assurance-maladie pour les bénéficiaires admissibles de la Colombie-Britannique.

Le présent Guide du fournisseur de services pharmaceutiques explique les politiques qui régissent le paiement par le Programme des SSNA des produits et services pharmaceutiques fournis aux bénéficiaires admissibles. Au fil de l'évolution des politiques et des procédures, ce guide sera mis à jour et les fournisseurs de services pharmaceutiques seront informés des changements apportés par l'intermédiaire des bulletins diffusés dans le cadre du Programme.

Nous conseillons aux fournisseurs de lire et de conserver la version la plus récente du Guide afin de s'assurer de se conformer aux dispositions de l'entente conclue à titre de fournisseurs des SSNA. En cas de contradiction entre deux versions du document, la version affichée sur le site Web de Santé Canada primera.

2.0 Description des services et des modalités

Le volet des médicaments et des produits pharmaceutiques du Programme des SSNA fournit une couverture pour les médicaments sur ordonnance et en vente libre qui figurent sur la Liste des médicaments du Programme des SSNA et qui sont prescrits par un professionnel de la santé autorisé à rédiger des ordonnances dans une province donnée, tel un médecin.

L'admissibilité des services pharmaceutiques offerts est fondée sur les politiques établies par Santé Canada pour fournir aux bénéficiaires admissibles un accès à des services qui ne seraient pas disponibles autrement en vertu des régimes fédéraux, provinciaux, territoriaux ou privés d'assurance-maladie. Cela comprend les médicaments figurant sur la Liste des médicaments des SSNA qui sont couverts sans restriction et ne requièrent aucune autorisation préalable ainsi que les médicaments à usage restreint pouvant être couverts s'ils répondent à certains critères. Les pharmaciens compétents et légalement autorisés peuvent fournir aux bénéficiaires admissibles des services dans les situations d'urgence ou d'autres services nécessaires prévus par le Programme des SSNA, à condition que ces services soient rendus conformément aux critères de la politique concernant les limites relatives à la fréquence d'utilisation, les quantités prescrites et le processus d'approvisionnement d'urgence.

Les services pharmaceutiques sont couverts conformément au mandat du Programme des SSNA, dont les bénéficiaires ne paient ni franchise ni quote-part.

2.1 Termes et conditions des services

Pour être admissibles au règlement pour services rendus, les fournisseurs de services pharmaceutiques doivent se conformer aux termes et conditions du Programme des SSNA. Ces modalités sont détaillées à la section 5.4 de la  Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments, qui précise notamment les procédures à suivre pour vérifier l'admissibilité des bénéficiaires et présenter les demandes de règlement aux SSNA.

Il appartient au pharmacien de vérifier si le bénéficiaire est admissible aux services, qu'aucune des limites établies par le Programme ne sera dépassée et que les politiques et critères relatifs aux SSNA sont respectés.

2.2 Liste des médicaments

Santé Canada assure la mise à jour de la Liste des médicaments couverts par le Programme des SSNA, qui sont surtout des médicaments utilisés à domicile ou dans un environnement de soins ambulatoires. Cette liste indique aux prescripteurs et aux fournisseurs de services pharmaceutiques quels produits sont couverts par les SSNA et constitue un outil qui les aide à choisir le traitement médicamenteux optimal le plus économique. Les fournisseurs de services doivent régulièrement consulter cette liste afin de s'assurer qu'ils sont toujours au fait des médicaments qui y figurent.

Tous les médicaments que l'on prévoit ajouter à la Liste des médicaments ou qui y figurent déjà doivent remplir un certain nombre de conditions. Ils doivent par exemple avoir fait l'objet d'un avis de conformité et être légalement disponibles sur le marché canadien. On doit aussi avoir fait la preuve de l'efficacité thérapeutique des médicaments et de leur innocuité, et avoir démontré que le coût additionnel est justifié par les avantages supplémentaires apportés.

Les services pharmaceutiques du Programme des SSNA sont fournis selon le jugement d'un professionnel de la santé reconnu, conformément aux pratiques exemplaires qui s'appliquent à la prestation des services de santé et aux normes en matière de soins fondées sur l'expérience clinique.

Le processus d'examen des médicaments dont la couverture est envisagée dans le cadre du Programme des SSNA varie selon le type de médicament à l'étude.

Les demandes concernant de nouvelles entités chimiques, de nouvelles associations médicamenteuses et des entités chimiques existantes ayant de nouvelles indications doivent être soumises à l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS). Les évaluations des données cliniques et pharmacoéconomiques sont coordonnées par la Direction du Programme commun d'évaluation des médicaments (PCEM) et envoyées au Comité consultatif canadien d'expertise sur les médicaments (CCCEM), qui est chargé de faire les recommandations relatives à l'inscription des produits sur les listes de médicaments. Ces recommandations sont transmises aux régimes d'assurance-médicaments participants, y compris le Programme des SSNA. Ce programme et les autres régimes d'assurance-médicaments décident de l'ajout de médicaments à leurs listes en se basant sur les recommandations du CCCEM et sur d'autres facteurs pertinents, tels que leur mandat, leurs priorités, la sécurité des bénéficiaires et leurs ressources.

Les demandes concernant des médicaments dont la gamme a été élargie, des médicaments génériques ou autres sont soumises à un examen effectué à l'interne ou par le Comité fédéral de pharmacologie et de thérapeutique. Les décisions concernant l'inscription d'un médicament générique sur la Liste des médicaments sont prises en fonction des listes d'interchangeabilité provinciales et d'autres facteurs pertinents.

2.3 Médicaments couverts sans restriction

Les médicaments couverts sans restriction sont ceux qui figurent dans la Liste des médicaments des SSNA et pour lesquels il n'existe aucun critère d'admissibilité, aucune restriction liée à l'âge ou au sexe et aucune obligation d'autorisation préalable. Dans la majorité des cas, les pharmaciens peuvent donc présenter des demandes de paiement des frais d'exécution liés à ces médicaments sans avoir à obtenir d'autorisation préalable.

Les produits et services pharmaceutiques couverts sans restriction appartiennent à l'une ou l'autre des catégories suivantes :

• médicaments sur ordonnance
• médicaments en vente libre;
• médicaments injectables, y compris les sérums pour allergies;
• préparations magistrales;
• dispositifs d'administration des médicaments prescrits pour certaines maladies, au besoin;
• dispositifs de contraception non oraux reconnus;
• minéraux et vitamines thérapeutiques.

Pour qu'un médicament répertorié soit admissible, il faut qu'il ait été prescrit par un praticien autorisé. Le praticien doit être autorisé à prescrire des médicaments dans le cadre de sa pratique, dans sa province ou son territoire, et l'ordonnance doit être rédigée conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales applicables qui sont destinées aux prescripteurs. Les praticiens comprennent, sans y être limités, les médecins, les médecins spécialistes, les dentistes et les infirmières praticiennes.

2.4 Médicaments à usage restreint

L'inscription de certains produits pharmaceutiques sur une liste de médicaments générale peut ne pas être appropriée, mais il reste que ces médicaments peuvent tout de même être utiles dans certaines circonstances. Ces produits peuvent alors être inscrits au Programme des SSNA avec la mention « produit à usage restreint » dans l'une des trois catégories suivantes : produits ne nécessitant pas d'autorisation préalable, tels que les multivitamines et les vitamines prénatales ou postnatales (avec des restrictions relatives à l'âge ou au sexe); produits qui nécessitent une autorisation préalable; et produits pour lesquels on a établi des limites quant aux quantités fournies ou à la fréquence d'utilisation.

Pour avoir droit au remboursement des médicaments à usage restreint, les pharmaciens doivent respecter les critères d'admissibilité énoncés ci-après et obtenir une autorisation préalable, le cas échéant.

Les produits de la première catégorie doivent respecter des restrictions quant à l'âge ou au sexe pour être admissibles au Programme des SSNA. Ainsi, les multivitamines ne sont fournies qu'aux enfants âgés de six ans et moins et les vitamines prénatales ou postnatales ne sont fournies qu'aux femmes en âge de procréer.

Pour être admissibles, les produits de la deuxième catégorie doivent répondre à certains critères spécifiques. Ces médicaments à usage restreint nécessitent l'obtention d'une autorisation préalable du Centre des exceptions pour médicaments des SSNA. Il peut arriver qu'un produit se révèle efficace, mais soit associé à de graves effets secondaires prévisibles.

Les produits pour lesquels on a établi des limites quant aux quantités fournies ou à la fréquence d'utilisation ne nécessitent pas d'autorisation préalable en autant que la quantité maximale de médicaments permise au cours d'une période donnée ne soit pas dépassée. Ainsi, les bénéficiaires des SSNA peuvent recevoir un approvisionnement de trois mois d'un produit d'abandon du tabagisme au cours d'une période d'un an, cette quantité pouvant être renouvelée 12 mois après la date de l'ordonnance initiale.

2.5 Revue de l'utilisation des médicaments et risque potentiel de surconsommation et d'abus

L'évaluation de l'utilisation des médicaments constitue un moyen d'améliorer la qualité des soins offerts aux bénéficiaires, d'améliorer les résultats sur le plan thérapeutique et de réduire les dépenses inappropriées liées aux produits pharmaceutiques. Santé Canada a établi un organisme consultatif indépendant composé de professionnels des soins de santé reconnus ayant pour mandat de fournir des conseils et des recommandations à l'appui d'un programme global d'évaluation. Le Comité consultatif sur l'évaluation de l'utilisation des médicaments a,  entre autres pour fonction de formuler des recommandations visant à améliorer la prescription, la délivrance et l'utilisation des médicaments par les bénéficiaires inuits et membres des Premières nations.

Toutes les demandes de paiement présentées aux SSNA sont soumises au processus d'évaluation de l'utilisation des médicaments pour que les interactions ou les problèmes potentiels reliés aux médicaments soient portés à la connaissance des fournisseurs. Ainsi, un code « NE » avertira le fournisseur en cas de risque de surconsommation ou d'abus d'agents pharmacologiques spécifiques, notamment quand il y a utilisation d'au moins trois agents pharmacologiques différents contenant des opiacés.

En se basant sur leur jugement professionnel, les fournisseurs peuvent entrer un code d'intervention afin de passer outre à ces messages. En pareil cas, les fournisseurs doivent indiquer directement sur la copie imprimée de l'ordonnance ou dans le dossier électronique du bénéficiaire les caractéristiques de leur intervention et conserver les documents justificatifs aux fins de vérification.

3.0 Politiques

Les politiques énoncées ci-après régissent le paiement par le Programme des SSNA des produits et services pharmaceutiques fournis aux bénéficiaires admissibles. Au fil de l'évolution des politiques et des procédures, le guide sera mis à jour et les modifications apportées seront portées à l'attention des fournisseurs de services pharmaceutiques par l'intermédiaire des bulletins et des communiqués du Programme.

3.1 Substitut le moins coûteux

Le Programme des SSNA couvre le médicament de substitution le moins coûteux, lequel est souvent un médicament générique. Les décisions relatives à l'ajout d'un médicament générique à la Liste des médicaments des SSNA sont prises en fonction des listes d'interchangeabilité provinciales et d'autres facteurs pertinents.

Dans un groupe de produits pharmaceutiques interchangeables, le Programme des SSNA ne couvre que le coût du substitut le moins coûteux. Les pharmaciens doivent se conformer aux politiques et aux lois de leur province ou territoire lorsqu'il s'agit de déterminer les produits pouvant être substitués et pour choisir le substitut le moins coûteux.

Le Programme des SSNA peut payer un médicament plus onéreux si le substitut le moins coûteux produit des effets indésirables chez le bénéficiaire. En pareil cas, les pharmaciens doivent obtenir une autorisation préalable du Programme des SSNA. Pour ce faire, le pharmacien doit obtenir le formulaire Notification concernant un effet indésirable soupçonné dû à des produits de santé commercialisés au Canada de Santé Canada dûment rempli et signé par le prescripteur ainsi qu'une ordonnance sur laquelle les mots « Pas de substitution » ou « Ne pas substituer » ont été inscrits à la main. À la réception du formulaire et de l'ordonnance, le pharmacien doit en envoyer une copie aux SSNA aux fins d'examen.

3.2 Préparations magistrales

Pour être admissibles dans le cadre du Programme des SSNA, les préparations magistrales doivent contenir au moins un ingrédient figurant sur la Liste des médicaments des SSNA, et leur formule doit être différente de celle de tous les médicaments fabriqués commercialement. Les préparations magistrales contenant des médicaments d'exception ou des médicaments à usage restreint doivent être préalablement approuvées par le Centre des exceptions pour médicaments des SSNA; celles contenant des ingrédients exclus du Programme des SSNA ne sont pas couvertes.

Pour plus de renseignements, veuillez communiquer avec le Centre d'appels sur le traitement des demandes de paiement pour les fournisseurs au 1-888-511-4666, afin de parler à un représentant d'ESI.

3.3 Méthadone

La méthadone utilisée pour le traitement de la toxicomanie n'exige pas d'autorisation préalable, mais les demandes de paiement correspondantes doivent répondre à des exigences strictes. Il faut par exemple utiliser le pseudo-DIN 00908835 dans le cas d'une demande de paiement concernant la méthadone prescrite pour le traitement d'une dépendance aux opiacés.

Les demandes de paiement pour la méthadone doivent être établies conformément aux exigences prévues par le Programme des SSNA pour ce qui est du coût du médicament, de la majoration et des frais d'exécution de l'ordonnance. Ces exigences s'appliquent tant aux doses prises en présence du pharmacien qu'à celles que le bénéficiaire apporte à la maison.

Lorsque les frais d'exécution de l'ordonnance correspondent aux frais habituels et coutumiers du pharmacien, jusqu'à concurrence des frais maximaux prévus par le Programme des SSNA, ils seront payés à la dose, conformément à la formule suivante : [(frais usuels et coutumiers d'exécution de l'ordonnance x 1,5) / 7 jours + 3,80 $] par dose. Les demandes de paiement doivent être transmises le jour où le service est rendu.

Dans le cas des demandes transmises le jour même, le système informatique de traitement des demandes de paiement autorisera une transaction unique pour un approvisionnement d'un maximum de sept jours, ou plus d'une transaction dans la mesure où celles-ci sont équivalentes à un approvisionnement combiné d'un maximum de sept jours. Les pharmaciens doivent être informés que le Programme des SSNA ne règlera que les demandes de paiement présentées par un même fournisseur pour un même bénéficiaire le même jour, et ce, jusqu'à concurrence des jours d'approvisionnement restants sur l'ordonnance exécutée lors de la dernière date de service.

3.4 Politique d'exécution d'ordonnances à court terme

Le Programme des SSNA a mis en oeuvre une politique d'exécution d'ordonnances à court terme par suite de l'augmentation importante de la fréquence de délivrance à court terme de médicaments utilisés dans le traitement des maladies chroniques. La nouvelle politique définit les critères de remboursement des frais d'exécution associés au renouvellement à court terme de ces médicaments lorsqu'ils sont nécessaires sur le plan médical. Le Programme versera aux pharmaciens une somme ne dépassant pas les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de vingt-huit jours, jusqu'à concurrence du maximum régional alloué par le Programme. Si ces médicaments sont fournis quotidiennement, le Programme versera une somme correspondant à 1/28 des honoraires habituels et coutumiers, jusqu'à concurrence du maximum régional alloué.

Le 15 juillet 2012, le Programme a étendu la politique d'exécution d'ordonnances à court terme aux anticonvulsivants, aux antidépresseurs, aux antipsychotiques, aux benzodiazépines et aux stimulants. Lorsque la délivrance à court terme des médicaments précédents est nécessaire sur le plan médical, le Programme versera aux pharmaciens une somme ne dépassant pas les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de sept jours, jusqu'à concurrence du maximum régional alloué par le Programme. Si ces médicaments sont fournis quotidiennement, le Programme versera une somme correspondant à 1/7 des honoraires habituels et coutumiers, jusqu'à concurrence du maximum régional alloué par le Programme. Lorsque les médicaments seront délivrés à un intervalle de plus de 7 jours, par exemple, une fois par mois, la pharmacie aura droit à une somme correspondant aux honoraires complets d'exécution d'ordonnances, jusqu'à concurrence du maximum régional alloué par le Programme.

Pour obtenir plus de renseignements sur la politique d'exécution d'ordonnances à court terme du Programme des SSNA, veuillez cosulter le site Web de Santé Canada à l'adresse suivante : http://www.hc-sc.gc.ca/fniah-spnia/nihb-ssna/provide-fournir/pharma-prod/faq-foq-fra.php tel que mentionné dans le Bulletin des SSNA - automne 2012.

3.5 Codes d'intervention

Lorsque les fournisseurs de services décident de répondre à un message de rejet au moyen d'un code d'intervention, ils doivent remplir et conserver l'information pertinente sur la nature de l'intervention directement sur l'ordonnance ou sur une version papier ou électronique du dossier du bénéficiaire. Toute intervention doit être documentée afin d'éviter que la somme versée pour une demande de paiement soit recouvrée pendant le processus de vérification. L'information nécessaire comprend les éléments suivants :

• la date de l'intervention;
• le résumé de l'intervention par le pharmacien;
• la communication documentée avec le médecin, le fournisseur de soins et/ou le bénéficiaire;
• la raison d'un renouvellement hâtif de l'ordonnance (le médicament a été perdu, détruit ou volé, le médecin a changé la posologie, ou le bénéficiaire doit se rendre à l'extérieur de la ville et son approvisionnement actuel en médicament n'est pas suffisant pour couvrir toute la durée du séjour à l'extérieur).

Lorsqu'un fournisseur de services utilise un code d'intervention en réponse à un message de rejet pour renouvellement hâtif, qui découle du processus de revue de l'utilisation des médicaments, l'ordonnance ou le profil du bénéficiaire à la pharmacie doit indiquer la raison du renouvellement hâtif de l'ordonnance.

3.6 Processus d'approvisionnement d'urgence

Lorsqu'un médicament nécessitant une autorisation préalable est requis dans une situation d'urgence, que les critères relatifs à l'obtention automatique d'une autorisation préalable n'ont pas été satisfaits (c.-à-d. qu'une demande a été présentée en ligne et que l'autorisation préalable n'a pas été accordée, comme l'indique le message généré par l'APhC) et/ou qu'il n'est pas possible de communiquer rapidement avec le Centre des exceptions pour médicaments des SSNA (c.-à-d. lors des jours fériés et après les heures d'ouverture), le pharmacien peut délivrer une dose initiale du traitement qui correspond à un approvisionnement maximal de quatre jours.

Si une autorisation préalable automatique de l'article est possible, mais que ce dernier ne répond pas aux critères, le fournisseur peut soumettre de nouveau la demande de paiement refusée en utilisant les codes d'intervention appropriés pour initier le processus d'autorisation préalable aussitôt que possible, afin que la demande d'approvisionnement d'urgence soit soumise à l'examen du Centre des exceptions pour médicaments qui déterminera si l'article peut être couvert. Le lecteur se reportera à la  Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments afin d'obtenir plus de renseignements sur la marche à suivre.

Après un approvisionnement d'urgence, les fournisseurs doivent suivre le processus d'autorisation préalable habituel pour toute exécution ultérieure du reste de l'ordonnance.

Si une autorisation préalable est accordée pour le reste de l'ordonnance, le pharmacien recevra, par la poste, par télécopieur ou par courriel, le numéro d'autorisation préalable et les détails sur l'article approuvé. Le numéro d'autorisation préalable doit ensuite être indiqué sur la demande de paiement ultérieure.

3.7 Frais liés au refus d'exécution d'une ordonnance

Les fournisseurs de services pharmaceutiques de la Colombie-Britannique, de la Saskatchewan ou du Manitoba peuvent décider de ne pas exécuter ou de ne pas renouveler une ordonnance lorsqu'une demande de paiement a été rejetée à la suite du processus de revue de l'utilisation des médicaments et qu'ils estiment qu'il en va du meilleur intérêt du bénéficiaire. En pareil cas, ils peuvent facturer au Programme des frais égaux à leurs frais habituels et coutumiers. Ils doivent alors inscrire le code d'intervention « UL » sur la demande de paiement.

3.8 Médicaments à l'essai

En Colombie-Britannique et en Saskatchewan, le Programme des SSNA pourra couvrir les frais d'exécution associés à la délivrance d'une petite quantité initiale d'un « médicament à l'essai » (approvisionnement de sept jours) visé par le Trial Prescription Program. Les frais ne pourront être remboursés qu'à condition que le bénéficiaire n'ait pas utilisé le médicament au cours des deux années précédentes.

4.0 Autorisation préalable

Certains médicaments à usage restreint et certains médicaments qui ne figurent pas sur la Liste des médicaments des SSNA peuvent être couverts dans des circonstances exceptionnelles si le fournisseur obtient une autorisation préalable.

Les autorisations préalables peuvent être générées automatiquement par le système informatique de traitement des demandes de paiement lorsqu'une demande est soumise, mais cette dernière peut aussi être rejetée si elle ne répond pas aux critères relatifs à l'obtention de l'autorisation préalable. Si la demande est rejetée, le fournisseur peut la présenter de nouveau par voie électronique afin que la demande d'autorisation préalable soit examinée par le Centre des exceptions pour médicaments des SSNA. Les fournisseurs doivent savoir qu'il est possible qu'un représentant du Centre des exceptions pour médicaments communique avec eux pour discuter de la demande ou recueillir l'information nécessaire.

Il est également possible d'obtenir une autorisation préalable en appelant le Centre des exceptions pour médicaments des SSNA. L'analyste du Centre demandera alors des renseignements sur l'ordonnance, le prescripteur et le pharmacien. Au besoin, il demandera au prescripteur de lui transmettre une copie du formulaire de demande de médicament d'exception ou à usage restreint dûment rempli, sur laquelle sera indiquée la raison médicale exceptionnelle pour laquelle ce médicament est nécessaire.

L'examen des demandes d'autorisation préalable ou des demandes rejetées présentées au Centre des exceptions des médicaments peut nécessiter quelques jours, selon le temps que le prescripteur autorisé prend pour fournir les renseignements. Une fois l'autorisation accordée, une lettre de confirmation indiquant les dates qui conviennent et les détails de l'autorisation préalable est envoyée au fournisseur par télécopieur ou par la poste.

Les autorisations préalables sont entrées électroniquement dans le système de traitement des demandes de paiement. Le pharmacien doit indiquer la date d'exécution de l'ordonnance à l'analyste afin que l'autorisation préalable en tienne compte. Il doit conserver la lettre de confirmation, le cas échéant, pour préparer sa demande de paiement et/ou justifier éventuellement toute divergence. Lorsqu'il soumet sa demande de paiement, le fournisseur de services doit veiller à inclure la date de service (date d'exécution de l'ordonnance).

5.0 Paiement et remboursement

5.1 Coordination des services

Les bénéficiaires admissibles au Programme des SSNA doivent toucher les prestations auxquelles ils ont droit en vertu d'un programme provincial ou territorial ou d'un régime privé ou public d'assurance-maladie avant d'accéder à celles du Programme des SSNA. Il incombe aux fournisseurs de services pharmaceutiques de vérifier auprès de chaque bénéficiaire s'il bénéficie d'une autre couverture, puisque la demande de paiement doit d'abord être soumise à la tierce partie. Une fois la demande traitée par la tierce partie, le fournisseur peut présenter sa demande de paiement au Programme des SSNA.

Les demandes de paiement concernant des bénéficiaires des SSNA qui ne sont plus couverts par une tierce partie doivent être accompagnées d'une lettre du bénéficiaire ou du fournisseur de services agissant au nom du bénéficiaire.

5.2 Exécution des ordonnances et présentation des demandes de paiement

Lorsque les fournisseurs de services pharmaceutiques signent l'entente relative aux fournisseurs de services pharmaceutiques du Programme des SSNA, on leur conseille de lire la  Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments et d'en conserver une version à jour. Cette trousse présente les règles de reddition de comptes et les obligations que doivent respecter les fournisseurs afin de s'assurer qu'ils disposent de l'information voulue pour exécuter les ordonnances des bénéficiaires des SSNA et présenter leurs demandes de paiement.

Il peut être utile de rappeler certaines de ces obligations dans le présent guide. Les fournisseurs ont par exemple un an à partir de la date à laquelle le service est rendu pour se faire rembourser, et il est obligatoire d'inscrire le nombre de jours d'approvisionnement indiqué sur l'ordonnance dans le champ destiné à cet effet sur toutes les demandes soumises électroniquement et sur les formulaires de demande de paiement des services pharmaceutiques des SSNA. Les fournisseurs doivent aussi répondre aux exigences suivantes :

• Le fournisseur doit présenter des demandes de paiement pour le coût d'acquisition des produits de la Liste des médicaments qui ont été fournis et pour des frais équivalant au moindre : i) des honoraires habituels et coutumiers (frais d'exécution d'ordonnances); et ii) des frais maximaux prévus par les barèmes régionaux d'honoraires professionnels mentionnés dans la  Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments.

  Veuillez noter que les pharmaciens pourraient être tenus de prouver, sur une base périodique, les renseignements sur les prix, qui se rapportent aux clients non couverts par les SSNA, de façon à permettre la vérification des honoraires habituels et coutumiers et des coûts des produits (coûts réels d'acquisition ou coûts définis).

• Un bénéficiaire des SSNA ne peut en aucun cas, de façon directe ou indirecte, profiter de rabais, de coupons, de réductions ou d'articles en promotion offerts par un fournisseur sous forme d'argent ou de marchandises. Jusqu'à concurrence des limites établies par ces promotions et les lois en vigueur, le Programme des SSNA devrait bénéficier de la totalité de ces avantages.
• Dans le cas de médicaments ayant fait l'objet de frais d'exécution d'ordonnance, le fournisseur doit, lorsqu'un bénéficiaire ne récupère pas son ordonnance, annuler la demande de paiement initiale et soumettre une demande n'incluant que les frais d'exécution.

6.0 Exceptions

Les exceptions sont des articles qui ne figurent pas sur la Liste des médicaments, mais que l'on peut accepter de couvrir au cas pour cas si une justification médicale écrite et une autorisation préalable sont obtenues. Ainsi, une ordonnance pour un médicament qui ne figure pas sur la Liste des médicaments peut être approuvée dans des circonstances exceptionnelles, lorsque le dentiste ou le médecin traitant soumet un Formulaire de demande d'exception en indiquant les raisons pour lesquelles les substituts disponibles sont inefficaces ou toxiques.

Une demande d'exception peut également être approuvée lorsqu'il existe des preuves significatives que le médicament demandé est d'une efficacité supérieure aux autres médicaments de la Liste des médicaments ou que le bénéficiaire a subi un effet indésirable en utilisant le médicament le moins coûteux actuellement sur cette liste.

Les fournisseurs de services pharmaceutiques appelés à présenter des demandes d'exception doivent se reporter à la section du présent guide portant sur les autorisations préalables et suivre les procédures qui y sont décrites.

7.0 Exclusions

Les exclusions sont des articles qui ne figurent pas sur la Liste des médicaments et qui ne sont pas disponibles par l'entremise du processus d'exception. Ces articles ne sont donc pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel. Ces produits comprennent notamment les agents anti-obésité, les produits ménagers, les cosmétiques, les stimulants de la pousse des cheveux et les mégavitamines.

Le Programme commun d'évaluation des médicaments et le Comité fédéral de pharmacologie et de thérapeutique recommandent que ces médicaments ne soient pas remboursés par le Programme des SSNA parce que les données publiées ne contiennent aucune preuve que ces médicaments sont cliniquement efficaces comparativement aux autres thérapies sur le marché et justifiables quant à leur coût.

8.0 Annexes

A. Glossaire des termes clés

• PCEM : Programme commun d'évaluation des médicaments
• DGSPNI : Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits de Santé Canada
• CFPT : Comité fédéral de pharmacologie et de thérapeutique
• STRDPSS : Système de traitement des renseignements et des demandes de paiement pour services de santé
• SSNA : Services de santé non assurés
• Avis de conformité : Une entreprise ne peut commercialiser son produit qu'une fois l'innocuité et l'efficacité de celui--ci vérifiées et qu'il a été approuvé par la délivrance d'un avis de conformité en vertu du Règlement sur les aliments et drogues.
• Frais d'exécution d'ordonnance : Honoraires professionnels usuels et coutumiers.

B. Admissibilité des bénéficiaires

Pour être admissible aux services du Programme des SSNA, il faut être citoyen canadien et respecter les critères suivants :

• être un Indien inscrit, reconnu par AINC, aux termes de la Loi sur les Indiens;
• être un Inuit reconnu par l'une des organisations inuites de revendications territoriales suivantes : Nunavut Tunngavik Incorporated, Société régionale inuvialuit ou Société Makivik. Dans le cas d'un Inuit résidant à l'extérieur de la zone de règlement des revendications territoriales, une lettre de reconnaissance de l'une des organisations inuites de revendication territoriale et un certificat de naissance sont requis;
• ou être un nourrisson de moins d'un (1) an, dont le parent est un bénéficiaire admissible; et
• être inscrit à un régime provincial ou territorial d'assurance-maladie ou être admissible à un tel régime; et
• ne pas être couvert en vertu d'une entente distincte conclue avec les gouvernements fédéral, provinciaux ou territoriaux.

Pour faciliter la vérification des bénéficiaires, les fournisseurs de services doivent donner les renseignements suivants sur toutes les demandes de paiement :

• nom de famille (sous lequel le bénéficiaire est inscrit);
• prénom(s) (sous lequel ou lesquels le bénéficiaire est inscrit);
• date de naissance (jj/mm/aaaa); et
• numéro d'identification du bénéficiaire.

Il est recommandé aux fournisseurs de services pharmaceutiques de demander aux bénéficiaires de présenter leur carte d'identité à chaque visite afin qu'il soit possible de s'assurer que les renseignements sur les bénéficiaires sont saisis correctement et de protéger ceux-ci contre une erreur sur la personne.

Les bénéficiaires inuits reconnus doivent fournir un des numéros d'identification suivants :

1. Numéro du régime de soins de santé du gouvernement des Territoires du Nord-Ouest, débutant par la lettre « T » suivie de 7 chiffres. Ce numéro est valide dans toutes les régions du Canada et se rapporte au numéro d'identification attribué par le bureau régional de la Santé des Premières nations et des Inuits.
2. Numéro du régime de soins de santé du gouvernement du Nunavut, qui est un numéro de 9 chiffres débutant par « 1 » et se terminant par « 5 ». Ce numéro est valide  dans toutes les régions du Canada et se rapporte au numéro d'identification attribué par le bureau régional de la SPNI.
3. Numéro d'identification de la DGSPNI (numéro « N »), qui est constitué de la lettre « N » suivie de 8 chiffres. Ce numéro est délivré aux bénéficiaires inuits reconnus par la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits de Santé Canada.

Les bénéficiaires admissibles des Premières nations doivent fournir un des numéros d'identification suivants :

1. Numéro d'inscription des Affaires indiennes et du Nord Canada, qui comporte 10 chiffres. Connu également comme le numéro de traité ou de statut d'AINC, ce numéro est celui que l'on préfère utiliser pour l'identification des bénéficiaires des Premières nations.
2. Numéro de bande et numéro de famille, s'il y lieu.
3. Numéro d'identification de la DGSPNI (numéro « B »), qui est constitué par la lettre « B » suivie de 8 chiffres.

Dans le cas des nourrissons de moins d'un an qui ne sont pas encore inscrits auprès des Affaires indiennes et du Nord Canada ou de l'association inuite pertinente, les fournisseurs de services doivent présenter leur première demande de paiement de façon manuelle.  Ils peuvent ensuite présenter les demandes subséquentes concernant le nourrisson par l'intermédiaire du point de service, en inscrivant le numéro d'identification principal des parents dans le champ « Numéro d'identification du bénéficiaire » et les données d'identification du nourrisson dans les champs « Nom de famille », « Prénom » et « Date de naissance ».

On trouve plus de renseignements sur les critères d'admissibilité des bénéficiaires à la section 6.1 de la  Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments.

C. Énoncé de confidentialité

Les responsables du Programme des SSNA reconnaissent à chacun le droit de contrôler l'accès aux renseignements personnels qui le touchent et d'en déterminer les fins d'utilisation.

Lorsqu'ils reçoivent une demande de services, les responsables du Programme recueillent, utilisent, divulguent et conservent les renseignements personnels conformément aux dispositions législatives fédérales qui s'appliquent en matière de protection des renseignements personnels. Seuls sont recueillis les renseignements indispensables pour assurer la prestation et la vérification des services et veiller à ce que les demandes réglées respectent les conditions du Programme.

Comme tout programme du gouvernement fédéral, le Programme des SSNA est tenu de respecter la Loi sur la protection des renseignements personnels, la Charte canadienne des droits et libertés, la Loi sur l'accès à l'information, les politiques et lignes directrices du Conseil du Trésor et la politique en matière de sécurité de Santé Canada.

D. Processus d'appel

Les bénéficiaires admissibles au Programme des SSNA peuvent entamer un processus d'appel en cas de refus d'une demande lorsqu'il ne s'agit pas d'une exclusion ou de services assurés. Lorsqu'un bénéficiaire veut obtenir de l'information au sujet du processus d'appel, le fournisseur de services pharmaceutiques peut l'inviter à consulter les procédures d'appel en ligne ou à communiquer avec le bureau régional de Santé Canada.

E. Programme de vérification

Le Programme de vérification des fournisseurs de services assure la reddition de comptes sur la façon dont sont dépensés les fonds publics affectés au Programme des SSNA. L'entrepreneur des Services de traitement des renseignements et des demandes de paiement pour services de santé (STRDPSS) procède à la vérification en comparant les demandes de paiement qui ont été réglées avec les dossiers des fournisseurs afin de confirmer que les demandes ont été établies conformément aux conditions du Programme des SSNA.

On trouve à la section 8.0 de la  Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments des renseignements détaillés sur les procédures de vérification et les responsabilités des fournisseurs de services pharmaceutiques concernant ces vérifications.