Prestations des soins de la vue - Programme des services de santé non assurés - Cadre de travail

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Le Programme des services de santé non assurés fournit aux membres inscrits des Premières nations et aux Inuits reconnus au Canada, des services de santé Supplémentaires, dont les prestations des soins de la vue. www.santecanada.gc.ca/ssna

Santé Canada
Direction générale de la santé des
Premières nations et des Inuits
Services de santé non assurés

Indice de l'adresse 1902D
2e étage, édifice Jeanne Mance
200, promenade Églantine
Ottawa (Ontario)
K1A 0K9

Date d'entrée en vigueur : Janvier 2012

Papier: Cat. : H34-238/2011F
ISBN : 978-1-100-98099-7

PDF: Cat. : H34-238/2011F-PDF
ISBN : 978-1-100-98100-0

Table des matières

• 1.0 Le Programme des services de santé non assurés
  • 1.1 Aperçu
  • 1.2 Objectifs et principes du Programme des SSNA
  • 1.3 Admissibilité des clients
  • 1.4 Coordination des prestations
  • 1.5 Remboursement des clients du Programme des SSNA
  • 1.6 Processus d'appel du Programme des SSNA
  • 1.7 Programme de vérification des fournisseurs des SSNA
  • 1.8 Protection des renseignements personnels
• 2.0 Prestations des soins de la vue
  • 2.1 Objectif
  • 2.2 Soins de la vue couverts
  • 2.3 Exceptions quant aux prestations des soins de la vue
  • 2.4 Exclusions quant aux prestations des soins de la vue
  • 2.5 Prescripteurs de prestations de soins de la vue
  • 2.6 Fournisseurs de prestations de soins de la vue
  • 2.7 Accès aux prestations des soins de la vue
  • 2.8 Processus d'autorisation préalable
  • 2.9 Lunettes non réclamées - Processus de remboursement des fournisseurs

Le présent document vise à expliquer les politiques générales qui guident l'administration des prestations des soins de la vue offertes par le Programme des services de santé non assurés de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI) de Santé Canada.

Ce cadre de travail a pour objet d'offrir aux parties prenantes, aux fournisseurs et aux clients un aperçu général des paramètres des politiques relatives au Programme des SSNA, plus spécifiquement en ce qui a trait aux prestations des soins de la vue.

Le Programme des services de santé non assurés

1.1 Aperçu

La Loi canadienne sur la santé exige que les provinces et les territoires fournissent des « services assurés » (services médicaux et hospitaliers médicalement nécessaires) à tous les résidants admissibles, y compris aux membres des Premières nations et aux Inuits. Les clients peuvent avoir accès à d'autres biens et services liés à la santé par l'intermédiaire d'autres programmes financés par des fonds publics ou des régimes d'assurance privés.

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) est un programme national qui fournit aux membres inscrits des Premières nations et aux Inuits reconnus une gamme définie de produits et de services médicalement nécessaires, auxquels ils ne sont pas admissibles en vertu d'autres régimes et programmes.

1.2 Objectifs et principes du Programme des SSNA

Le Programme des SSNA a pour objectif de fournir des prestations aux membres inscrits des Premières nations et aux Inuits reconnus d'une manière qui :

• répond à leurs besoins uniques en matière de santé;
• aide les membres des Premières nations et les Inuits à atteindre un état de santé général comparable à celui du reste de la population canadienne;
• est rentable; et
• maintient et améliore la santé, prévient la maladie et aide à dépister et à gérer les maladies, les blessures ou les invalidités.

Le Programme des SSNA est géré suivant un certain nombre de principes directeurs :

• Tous les membres inscrits des Premières nations et les Inuits reconnus qui résident normalement au Canada et qui ne sont pas couverts en vertu d'une entente d'autonomie gouvernementale avec les gouvernements fédéral, provinciaux ou territoriaux ont droit aux Services de santé non assurés, quel que soit leur lieu de résidence ou leur revenu.
• Les prestations sont fournies selon le jugement d'un professionnel de la santé, conformément aux pratiques exemplaires en ce qui a trait à la prestation des services de santé et aux normes de soins fondées sur des résultats probants.
• Les prestations obligatoires doivent être uniformes, d'accès équitables et transférables à l'échelle nationale.
• Le Programme doit être géré de façon durable et efficiente.
• Les processus de gestion doivent être caractérisés par la transparence et par des structures d'examen conjoint lorsque les organisations des Premières nations et des Inuits en conviennent.
• Dans les cas où les prestations sont couvertes par un autre régime de soins de santé, le Programme des SSNA veillera à coordonner le paiement des prestations admissibles avec cet autre régime de façon à s'assurer que celui-ci rencontre ses obligations et que le client ne soit pas privé des services.

1.3 Admissibilité des clients

Pour être admissible aux prestations du Programme des SSNA de Santé Canada, un client doit être un résident canadien et avoir le statut suivant :

• être un Indien inscrit aux termes de la Loi sur les Indiens; ou
• être un Inuit reconnu par l'une des organisations Inuites de revendication territoriale (Nunavut Tunngavik Incorporated, Inuvialuit Regional Corporation ou Makivik Corporation). Les Inuits qui résident à l'extérieur des régions visées par une entente de revendication territoriale doivent produire une lettre de reconnaissance de l'une des organisations Inuites de revendication territoriale et un certificat de naissance; ou
• être un enfant de moins d'un (1) an dont le parent est un client admissible; et
• être inscrit à un régime d'assurance-maladie provincial ou territorial ou être admissible à un tel régime; et
• ne pas être couvert en vertu d'une entente distincte (p. ex. entente d'autonomie gouvernementale comme les accords des Nisga'a et du Nunatsiavut) avec les gouvernements fédéral, provinciaux ou territoriaux.

1.4 Coordination des prestations

Les clients doivent s'adresser aux programmes de soins de santé publics ou privés ou aux programmes provinciaux/territoriaux auxquels ils sont admissibles avant d'effectuer une demande au Programme des SSNA.

Lorsqu'un client admissible aux SSNA est également couvert par un autre régime de soins de santé public ou privé, les demandes doivent être soumises à cet autre régime de soins de santé en premier lieu. Le Programme des SSNA veillera ensuite à coordonner le paiement des prestations admissibles avec cet autre régime.

1.5 Remboursement des clients du Programme des SSNA

Les fournisseurs de services sont invités à facturer directement le Programme des SSNA afin que les clients n'aient pas à payer au point de service lorsqu'ils reçoivent des produits ou des services de soins de santé.

Lorsqu'un client paie directement les produits ou services, il peut soumettre une demande de remboursement au Programme des SSNA dans l'année qui suit la date à laquelle les services ont été fournis ou les produits on été achetés. Afin d'obtenir un remboursement, les produits et services doivent être des prestations admissibles du Programme des SSNA.

Toutes les requêtes de remboursement pour les prestations admissibles doivent inclure un formulaire de remboursement des clients des SSNA dûment rempli, les reçus originaux et une copie de l'ordonnance médicale.

Des renseignements supplémentaires sur le processus de remboursement des clients du Programme des SSNA peuvent être obtenus auprès de votre bureau régional de Santé Canada le plus près. www.santecanada.gc.ca/ssna

1.6 Processus d'appel du Programme des SSNA

Les clients admissibles au Programme des SSNA ont le droit de faire appel suite au refus d'une demande, excepté dans le cas où l'article est couvert par un régime assuré ou est identifié comme une exclusion. Les appels doivent être amorcés et soumis par écrit par le client, son parent ou tuteur légal. À chaque étape du processus, l'information/la documentation pertinente d'un fournisseur de soins de santé doit également être fournie afin de justifier les motifs de l'appel. Si un appel est rejeté, la raison de ce rejet sera communiquée au client dans les meilleurs délais.

Des renseignements supplémentaires sur le processus d'appel du Programme des SSNApeuvent être obtenus en communiquant avec votre bureau régional de Santé Canada. www.santecanada.gc.ca/ssna

1.7 Programme de vérification des fournisseurs de SSNA

Des vérifications sont menées dans le but de s'assurer que le Programme des SSNA respecte son obligation de rendre compte de l'utilisation des deniers publics et veille à ce que les fournisseurs se conforment aux termes et conditions du Programme, aux Cadres de travail des SSNA, aux Guides du fournisseur des SSNA, ainsi qu'à d'autres documents pertinents.

Les objectifs du programme de vérification des fournisseurs des SSNA sont les suivants :

• prévenir et déceler les pratiques inappropriées en matière de facturation;
• détecter les irrégularités en matière de facturation;
• confirmer l'autorisation d'exercer des fournisseurs inscrits;
• s'assurer que les services facturés ont été reçus par les clients admissibles au Programme des SSNA; et
• s'assurer que les fournisseurs ont conservé les documents à l'appui des demandes présentées.

Les vérifications sont de nature administrative et sont fondées sur les pratiques de l'industrie. Les demandes de paiement qui ne respectent pas les exigences en matière de facturation peuvent faire l'objet d'un recouvrement. Pour obtenir des renseignements supplémentaires à ce sujet, veuillez consulter le site Web de Santé Canada : www.santecanada.gc.ca/ssna

1.8 Protection des renseignements personnels

Le Programme des services de santé non assurés de Santé Canada s'engage à respecter la vie privée des clients et à protéger les renseignements personnels qu'il détient. Lorsqu'il reçoit une demande de prestation, le Programme des SSNA recueille, utilise, communique et conserve les renseignements personnels du demandeur conformément aux lois fédérales en vigueur sur la protection des renseignements personnels. Le Programme des SSNA ne recueille que les renseignements nécessaires pour assurer et vérifier les prestations.

En tant que programme fédéral, le Programme des SSNA doit observer la Loi sur la protection des renseignements personnels, la Charte canadienne des droits et libertés, la Loi sur l'accès à l'information, ainsi que les politiques et lignes directrices établies par le Conseil du Trésor, notamment la politique sur la Sécurité du gouvernement et la politique sur la Sécurité de Santé Canada. Vous pouvez obtenir des renseignements supplémentaires sur la protection des renseignements personnels en consultant le site Web de Santé Canada : www.santecanada.gc.ca/ssna

2.0 Prestations des soins de la vue

2.1 Objectif

L'objectif des prestations des soins de la vue du Programme des SSNA est de fournir aux clients admissibles l'accès aux prestations et services des soins de la vue d'une manière juste, équitable et rentable qui permettront :

• de contribuer à améliorer l'état de santé général des clients des Premières nations et des Inuits en reconnaissant leurs besoins particuliers en matière de santé et en tenant compte du contexte relatif aux soins de santé; et
• de couvrir une gamme définie de soins de la vue offerts sur la base du jugement professionnel, conformément aux pratiques exemplaires courantes en matière de prestation des services de santé et aux normes de soins fondées sur des données probantes.

2.2 Soins de la vue couverts

Les soins de la vue couverts figurent sur la Liste des prestations des soins de la vue (LPSV) [link to the Vision Care Benefit List page - to be added to the website] et comprennent des services et articles précis pouvant être classés dans les catégories suivantes :

• Examens de la vue (p. ex. examens généraux de la vue);
• Lunettes (p. ex. montures ordinaires);
• Lentilles (p. ex. unifocales); et
• Exceptions concernant les soins de la vue (p. ex. teintes et traitements).

Comme l'indique la LPSV des SSNA, certains articles ou services peuvent être assujettis à des limites de fréquence.

La liste complète des prestations des soins de la vue figure dans la LPSV sur le site Web de Santé Canada à l'adresse suivante : www.santecanada.gc.ca/ssna-publications

2.3 Exceptions quant aux prestations des soins de la vue

Les articles ne figurant ni sur la LPSV des SSNA ni parmi les exclusions peuvent être couverts sur une base d'exception.

Les articles pouvant être couverts sur une base d'exception sont notamment les lentilles cornéennes, les teintes et les traitements et, dans les régions concernées, les examens de la vue spécifiques et de suivi qui ne sont pas couverts par le régime d'assurance-santé de la province ou du territoire.

Une liste complète des soins de la vue offerts sur base d'exception peut être trouvée dans la LPSV sur le site Web de Santé Canada à l'adresse suivante : www.santecanada.gc.ca/ssna-publications

Pour tous les articles et services offerts sur base d'exception, une ordonnance écrite et une justification médicale adéquate de la part d'un ophtalmologiste ou d'un optométriste, ainsi qu'un formulaire d'autorisation préalable des SSNA dûment rempli sont requis.

*Remarque : Les clients admissibles au Programme des SSNA peuvent obtenir une prothèse oculaire, une coque sclérale et des aides visuelles par l'entremise des prestations de l'Équipement médical et des fournitures médicales du Programme des SSNA. Pour plus de renseignement veuillez vous adresser au bureau régional de Santé Canada, ou consulter le site web de Santé Canada à l'adresse suivante : www.santecanada.gc.ca/ssna-publications

2.4 Exclusions quant aux prestations des soins de la vue

Les exclusions désignent les produits et les services qui ne sont couverts sous aucune considération par le Programme des SSNA et qui ne sont pas assujettis au processus d'appel des SSNA.

La liste complète des exclusions figure dans la LPSV sur le site Web de Santé Canada à l'adresse suivante : www.santecanada.gc.ca/ssna-publications

2.5 Prescripteurs de prestations de soins de la vue

Les prestations des soins de la vue doivent être prescrites par un prescripteur reconnu par les SSNA, c'est-à-dire par un ophtalmologiste ou un optométriste qui détient un permis/certificat professionnel, qui est autorisé et qui est en règle avec l'organisme de réglementation de la province ou du territoire où il exerce.

2.6 Fournisseurs de prestations de soins de la vue

Les prestations des soins de la vue doivent être offertes par un fournisseur reconnu par les SSNA, c'est-à-dire par un optométriste ou un opticien d'ordonnance qui détient un permis/certificat professionnel, qui est autorisé et qui est en règle avec l'organisme de réglementation de la province ou du territoire où il exerce.

2.7 Accès aux prestations des soins de la vue

Les prestations des soins de la vue sont offertes aux membres inscrits des Premières nations et aux Inuits reconnus qui sont admissibles, lorsque tous les critères suivants sont respectés :

• l'article ou le service demandé figure sur la Liste des prestations des soins de la vue des SSNA;
• l'ordonnance remonte à moins d'un (1) an;
• les articles et services sont fournis en conformité avec les normes professionnelles établies et les lois provinciales/territoriales applicables; et
• le client a fait appel aux programmes publics ou privés auxquels il est admissible dans sa province ou son territoire avant de faire une demande auprès du Programme des SSNA.

Si tous les critères susmentionnés sont respectés, le client obtient une ordonnance de la part d'un prescripteur en soins de la vue reconnu par les SSNA, et présente l'ordonnance à un fournisseur reconnu par le Programme des SSNA.

Afin d'obtenir le remboursement pour les articles ou services, les fournisseurs doivent obtenir l'autorisation préalable du bureau régional de Santé Canada de la province ou du territoire où ils exercent. Les prestations des soins de la vue pour les clients éligibles des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut sont administrées par les organisations Inuites et les gouvernements territoriaux qui sont chargés d'assurer la livraison des prestations des soins de la vue et qui reçoivent des fonds de Santé Canada, conformément aux modalités d'une entente de contribution signée.

On encourage les clients à :

• informer le prescripteur/fournisseur s'ils sont couverts par un autre régime d'assurance-santé;
• informer le prescripteur/fournisseur s'ils sont admissibles à des prestations offertes par le Programme des SSNA; et
• s'identifier en fournissant leur numéro d'identification de huit à dix chiffres (Indien par traité ou inscrit, numéro « N » ou « B »), leur nom de bande et leur numéro de famille ou tout autre numéro d'assurance-maladie.

Les prestations des soins de la vue pour les clients éligibles des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut sont administrées par les gouvernements territoriaux au nom du Programme des SSNA et par l'entremise d'ententes de contribution. Les fournisseurs de services doivent contacter les gouvernements territoriaux afin de déterminer l'admissibilité des clients aux services.

2.8 Processus d'autorisation préalable

Afin d'obtenir le remboursement des SSNA pour les articles ou services fournis, les fournisseurs doivent obtenir l'autorisation préalable du bureau régional de Santé Canada de la province ou du territoire où ils exercent. Les prestations des soins de la vue pour les clients éligibles des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut sont administrées par les organisations Inuites et les gouvernements territoriaux qui sont chargés d'assurer la livraison des prestations des soins de la vue et qui reçoivent des fonds de Santé Canada, conformément aux modalités d'ententes de contribution signée.

Si l'autorisation préalable est accordée, un numéro d'autorisation préalable sera fourni aux fins de la facturation. Seulement à ce moment le fournisseur peut aller de l'avant avec la fabrication, l'ajustement, et la livraison de l'article. Dans les régions concernées, les honoraires professionnels d'exécution d'ordonnance seront autorisés conformément au barème de paiement régional pertinent du Programme des SSNA. L'autorisation préalable assurera également le traitement efficace de la demande.

Si le client habite dans une région éloignée, les frais de livraison (y compris les frais postaux et de courrier recommandé) pourront être payés par le bureau régional de Santé Canada. Les frais de livraison doivent être inclus dans la demande d'autorisation préalable.

Les prescripteurs et les fournisseurs doivent s'adresser au bureau régional de Santé Canada de la province ou du territoire où ils exercent pour obtenir de l'information additionnelle sur le processus d'autorisation préalable. Le formulaire d'autorisation préalable est disponible sur le site Web de Santé Canada à : http://www.hc-sc.gc.ca/fniah-spnia/nihb-ssna/benefit-prestation/eye-yeux/vision_care-fra.php

2.9 Lunettes non réclamées - Processus de remboursement des fournisseurs

Un client dispose de quatre (4) mois à compter de la date de commande pour aller chercher ses lunettes. Le fournisseur doit faire tous les efforts nécessaires pour encourager le client à venir chercher ses lunettes et noter les démarches qu'il a effectuées dans le dossier du client. Dans les cas où le client ne prend pas possession de ses lunettes dans les quatre mois, le fournisseur peut choisir entre deux options :

1. Démonter les lunettes. Le fournisseur facture alors le Programme des SSNA uniquement pour les lentilles et les éléments qui ne peuvent pas être réutilisés, ainsi que pour les frais encourus pour l'obtention des lentilles et des éléments qui ne peuvent pas être réutilisés. La monture doit retourner dans l'inventaire du fournisseur et aucun honoraire professionnel ne sera remboursé. Le fournisseur devrait envoyer les lentilles au bureau régional. Au lieu de la signature du client, le fournisseur doit signaler que le client n'est pas venu chercher ses lunettes dans les quatre mois prescrits, et soumettre une facture signée au bureau régional pour paiement. Le bureau régional ajoutera une note au dossier du client à l'effet que les lentilles seront conservées au bureau jusqu'à ce que le client les réclame ou que la période de fréquence* soit expirée (selon la première éventualité). Si le client communique avec le bureau régional à propos de ses lentilles, ce dernier s'arrangera pour faire parvenir les lentilles à un fournisseur reconnu qui les intégrera dans une monture et les fournira au client. Les SSNA rembourseront alors le fournisseur pour la monture et les honoraires professionnels relatifs aux lunettes du client.

*La période de fréquence réfère à la date à laquelle le client deviendra éligible pour une nouvelle prestation des soins de la vue. Pour plus de détails sur la période de fréquence, veuillez consulter la Liste des prestations sur les soins de la vue.

Si, de l'avis professionnel du fournisseur, les lunettes ne comprennent pas d'éléments réutilisables, on choisira alors la seconde option.

2. Envoyer les lunettes par la poste au bureau régional, qui les recevra au nom du client. Le fournisseur soumettra alors une facture et se fera rembourser conformément aux tarifs régionaux en vigueur. Le bureau régional ajoutera une note au dossier du client à l'effet que les lunettes seront conservées au bureau jusqu'à ce que le client les réclame ou que la période de fréquence soit expirée (selon la première éventualité). Si le client communique avec le bureau régional à propos de ses lunettes, ce dernier s'arrangera pour les lui faire envoyer. On inscrira dans le dossier du client la date à laquelle les lunettes ont été mises à la poste. Si le client ne contacte pas le fournisseur durant la période de fréquence, on enverra les lunettes à un organisme de bienfaisance.

Il convient de noter que le Programme des SSNA ne remboursera pas les fournisseurs pour les montures et les lentilles qui ne sont pas couvertes par le Programme des SSNA.