Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Santé des Premières nations et des Inuits

Guide d’équipement médical et de fournitures médicales - Services de santé non assurés 2017

Guide d’équipement médical et de fournitures médicales (EMFM)

Le présent guide contient de l’information sur le Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Santé Canada et sur les politiques s’appliquant aux fournisseurs d’équipement médical et de fournitures médicales (EMFM). Il explique la portée et les limites du volet EMFM du Programme des SSNA en décrivant les éléments pertinents de chacune des politiques connexes. On y trouve aussi une liste des adresses des sites Web sur lesquels les fournisseurs peuvent accéder rapidement aux formulaires correspondants et obtenir plus de renseignements sur le Programme.

Reportez-vous à la Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales pour connaître le processus que doivent respecter les fournisseurs pour présenter les demandes de paiement pour les articles et services fournis aux clients admissibles.

Table des matières

1. Introduction

Le Programme des SSNA de Santé Canada est un programme national qui offre aux membres inscrits des Premières Nations qui sont admissibles et aux Inuits reconnus une couverture des frais associés à une gamme de soins de santé médicalement nécessaires qui ne sont pas couverts par des régimes privés d’assurance ou par des programmes de santé provinciaux ou territoriaux, ou encore des programmes sociaux

Le Programme des SSNA couvre une gamme de médicaments sur ordonnance et de médicaments en vente libre, de soins dentaires, de soins de la vue, de fournitures médicales et d’équipement médical, de services de counseling en santé mentale et de transport pour raison médicale afin d’obtenir des services de santé nécessaires qui ne sont pas offerts dans la réserve ou dans la communauté où réside le client.

Les articles couverts par les prestations d’EMFM servent à répondre aux besoins médicaux des clients du Programme des SSNA liés aux activités de la vie quotidienne, soit les tâches de base de la vie quotidienne, comme manger, se laver, s’habiller, aller à la toilette et effectuer les transferts.

Le Guide d’équipement médical et de fournitures médicales (EMFM) explique les prestations offertes par le Programme des SSNA et les politiques qui régissent le remboursement par le Programme des articles d’EMFM fournis aux clients admissibles.

Outre le présent guide, la Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales fournie par Express Scripts Canada dans le cadre du Programme des SSNA énonce les modalités aux fins de présentation des demandes de remboursement en vertu de l’Entente avec les fournisseurs d’EMFM.

Le guide sera mis à jour selon l’évolution des politiques et procédures et les modifications apportées seront signalées aux fournisseurs par l’intermédiaire des bulletins du Programme diffusés par Express Scripts Canada.

Nous conseillons aux fournisseurs de lire et de conserver la version la plus récente du guide ainsi que les bulletins afin d’être certains de leur conformité aux dispositions de l’entente conclue avec Express Scripts Canada aux fins du Programme des SSNA. En cas de contradiction entre deux versions du guide, la version affichée sur le site Web de Santé Canada primera.

2. Politiques générales concernant l’équipement médical et les fournitures médicales

Les articles d’EMFM sont couverts conformément au mandat du Programme des SSNA. Le remboursement de certains EMFM est basé sur des politiques et lignes directrices établies par Santé Canada. Les décisions sont fondées sur le jugement de professionnels de la santé reconnus, en conformité avec les pratiques exemplaires en matière de prestation de services et des normes de soins fondées sur des données probantes. Cela s’applique aux articles couverts sans restrictions (articles qui ne nécessitent pas d’autorisation préalable) qui figurent sur la liste d’EMFM du Programme des SSNA ainsi qu’aux articles qui nécessitent une autorisation préalable.

Le coût des articles qui satisfont aux critères de couverture du Programme des SSNA sera remboursé. Ainsi, les fournisseurs ne doivent pas exiger une participation aux coûts de la part des clients des SSNA ni leur charger des frais supplémentaires pour les articles couverts par le Programme.

Veuillez noter que la majorité des articles d’EMFM requièrent une autorisation préalable aux fins de remboursement. Pour éviter les retards et s’assurer du règlement des demandes de paiement, il ne faut pas fournir les articles nécessitant une autorisation préalable avant d’avoir obtenu cette autorisation auprès du bureau régional de Santé Canada concerné. Pour de plus amples renseignements à ce sujet, voir la section 2.3, « Exigences en matière d’autorisation préalable ».

2.1. Exceptions

Les exceptions s’appliquent à des articles qui ne figurent pas sur la liste des articles d’EMFM. Le Programme des SSNA peut fournir une couverture au cas par cas à condition qu’il ne s’agisse pas d’un article exclu du Programme. Les demandes d’exception doivent être accompagnées d’une justification médicale écrite et d’un formulaire d’autorisation préalable dûment rempli. Les fournisseurs d’EMFM doivent consulter la section 2.4 du présent guide et suivre la même procédure pour faire une demande d’exception.

2.2. Exclusions

Les exclusions sont des articles qui ne figurent pas sur la liste des articles d’EMFM et ces articles ne sont donc pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l’objet d’un appel. Les exclusions générales sont les suivantes :

  • les articles utilisés exclusivement à des fins sportives, professionnelles ou éducatives;
  • les articles destinés à des fins esthétiques;
  • l’équipement expérimental et les thérapies expérimentales;
  • le traitement thérapeutique (p. ex. ergothérapie, physiothérapie, orthophonie, chiropractie et massothérapie);
  • l’équipement thérapeutique (p. ex. tapis roulants et ballons d’exercice);
  • les articles et produits ménagers;
  • les rénovations résidentielles (p. ex. rampe et monte-escalier).

Les articles précis qui sont exclus sont également énumérés dans chaque section portant sur les catégories d’articles d’EMFM.

2.3. Exigences en matière d’ordonnance

Les ordonnances soumises aux bureaux régionaux de Santé Canada ou les ordonnances consignées au dossier du client doivent contenir les renseignements suivants :

  • date de l’ordonnance, signée au cours des douze derniers mois (la date de la télécopie n’est pas acceptée comme date de l’ordonnance);
  • signature manuscrite du prescripteur (un timbre ou une signature électronique ne sont pas acceptés à moins d’avoir obtenu l’autorisation du bureau régional);
  • noms et prénoms complets du client;
  • nom de l’article ou du service prescrit.

Veuillez noter que le Programme n’acceptera que les ordonnances propres à un client.

Si l’ordonnance sert à aiguiller le patient vers un autre professionnel de la santé, le type d’évaluation requis doit y être précisé, par exemple :

  • L’ordonnance d’un médecin ou d’une infirmière praticienne pour qu’un ergothérapeute procède à une évaluation du besoin d’un fauteuil roulant et formule des recommandations.

Peu importe le formulaire utilisé, toute l’information susmentionnée doit être fournie.

Les ordonnances télécopiées doivent avoir un en-tête dans lequel figurent la date d’envoi et les coordonnées de l’expéditeur.

2.4. Exigences en matière d'autorisation préalable

Pour demander une autorisation préalable, le fournisseur d’EMFM doit faire ce qui suit :

  • obtenir du client l’ordonnance ou le formulaire de référence signé par un médecin, une infirmière praticienne ou un professionnel de la santé reconnu par le Programme des SSNA (les sections du présent guide qui traitent des catégories de services et d’articles renferment de plus amples détails);
  • confirmer les données d’identification du client (voir la section 5B, « Admissibilité des clients »);
  • obtenir une copie de toute couverture par une tierce partie (commission des accidents de travail, compagnie d’assurances privées, etc.);
  • indiquer la date de service exacte (pour un cas unique) ou la période de services (pour les cas répétitifs);
  • transmettre l’information susmentionnée et le formulaire d’autorisation préalable au bureau régional de Santé Canada (les formulaires d’autorisation préalable et la liste des documents justificatifs additionnels pouvant être requis se trouvent à la section 3).

Remarque : Les demandes d’autorisation préalable concernant des membres des Premières Nations qui vivent en Colombie-Britannique et sont admissibles aux prestations de la Régie de la santé des Premières Nations (RSPN) doivent être envoyées à l’adresse suivante :

Régie de la santé des Premières Nations (RSPN)
757, rue Hastings Ouest, bureau 540
Vancouver (Colombie-Britannique)
V6C 3E6
Sans frais : 1‑800‑317‑7878
Télécopieur : 1‑888‑299‑9222

Les clients du Programme qui vivent en Colombie-Britannique mais qui ne sont pas admissibles aux prestations de la RSPN doivent communiquer avec le bureau régional de l’Alberta de Santé Canada pour obtenir de l’aide (les coordonnées se trouvent à la section 5F du présent guide).

Le Programme des SSNA se réserve le droit d’exiger des renseignements additionnels au besoin pour statuer sur la demande d’autorisation préalable.

2.5. Lignes directrices concernant le remplacement

Les lignes directrices concernant le remplacement ou les limites quant à la fréquence d’utilisation que recommande le Programme des SSNA sont fondées sur les besoins médicaux habituels et coutumiers des clients. Pour connaître les lignes directrices applicables à un article donné, prière de consulter la liste des articles d’EMFM. Les demandes non conformes à ces lignes directrices seront évaluées au cas par cas si un professionnel de la santé reconnu fournit une justification clinique.

Les articles pour lesquels une limite de quantité a été établie ne doivent pas excéder un approvisionnement de trois mois à la fois. Cette règle s’applique à tous les articles, que ceux-ci nécessitent ou non une autorisation préalable.

Le remplacement anticipé d’un équipement ou d’un article sera envisagé uniquement si l’état de santé du client présente un changement significatif imprévu (changement de poids, croissance, etc.), ou lorsque l’équipement ou l’article, lors d’un usage normal, s’est détérioré à un point tel qu’il n’est plus rentable de le réparer. Les demandes de paiement présentées au Programme des SSNA relativement à un remplacement anticipé doivent être accompagnées de l’information médicale à l’appui.

Remarque : Aucun remplacement anticipé ne sera autorisé/remboursé si l’article a été endommagé en raison d’un mauvais usage ou de négligence.

2.6. Coupons et rabais

Lorsqu’ils obtiennent des articles couverts par le Programme des SSNA, les clients admissibles ne peuvent en aucun cas, de façon directe ou indirecte, profiter de promotions spéciales ou d’incitatifs offerts par les fournisseurs, tels que des coupons, des réductions, un programme de points ou d’autres rabais sous forme d’argent ou de marchandises. Jusqu’à concurrence des limites établies par ces promotions et les lois applicables en vigueur, le Programme des SSNA doit bénéficier de la totalité de ces avantages. Par conséquent, le montant réclamé dans la demande de paiement présentée au Programme des SSNA est le montant résiduel établi après l’application de la promotion.

2.7. Location

Lorsqu’un article d’EMFM est loué, la période prévue au contrat de location peut être d’un maximum de trois mois et les frais ne peuvent excéder le coût d’achat de l’article. Le contrat doit comprendre les coûts d’entretien et de réparation puisque le Programme des SSNA ne rembourse pas ces coûts. Les contrats de location doivent comporter une clause prévoyant que, si l’achat de l’article devenait une option, les sommes payées pour la location seront déduites du prix d’achat.

2.8. Réparations

En vertu du Programme des SSNA, seul l’article acheté le plus récemment est admissible à l’entretien et aux réparations. Les réparations doivent permettre de redonner à l’article son état d’origine, compte tenu de l’usure normale, et être assorties d’une garantie conforme à la norme ayant cours dans l’industrie. Les réparations ne sont couvertes que lorsque la garantie est expirée. Toutes les réparations nécessitent l’obtention d’une autorisation préalable et, si cela est plus rentable, l’article doit être remplacé plutôt que réparé. Une ordonnance n’est pas requise pour procéder aux réparations.

Remarque : Les réparations ne sont pas couvertes si les articles sont endommagés en raison d’un mauvais usage ou de négligence.

2.9. Garanties

Pour les articles d’EMFM bénéficiant d’une garantie, cette dernière doit spécifier que durant la période de couverture :

  • les réparations et les autres services devront être entièrement défrayés par le fournisseur, le fabricant ou la personne désignée et non par le Programme;
  • en cas de défaut technique récurrent, l’article, l’équipement ou la composante seront remplacés par le fournisseur, sans frais pour le Programme des SSNA.

Les fournisseurs d’EMFM sont tenus d’exiger au nom du client que le fabricant ou son centre de service honore la garantie dont est assorti l’article.

3. Description des articles et conditions

Liste de l’équipement médical et des fournitures médicales

Le Programme des SSNA tient une liste à jour des articles d’EMFM qui sont admissibles en vertu du Programme des SSNA. Les articles figurant sur la liste des prestations d’EMFM du Programme des SSNA sont couverts pour une utilisation à domicile ou dans un milieu de soins ambulatoires.

La liste des articles d’EMFM comprend sept catégories :

  • articles généraux d’EMFM;
  • articles et services d’audiologie;
  • orthèses et chaussures faites sur mesure;
  • équipement et fournitures d’oxygénothérapie;
  • vêtements et orthèses de compression;
  • prothèses;
  • appareils et fournitures d’assistance respiratoire.

Les fournisseurs peuvent consulter l’index des articles d’EMFM pour vérifier qu’ils sont couverts par le Programme.

3.1. Articles généraux d’équipement médical et de fournitures médicales

3.1.1. Catégories d’articles généraux d’équipement médical et de fournitures médicales

Les articles généraux d’EMFM sont répartis dans les catégories suivantes :

  • aides à l’alimentation;
  • aides à la mobilité, telles que les aides à la marche et accessoires, les fauteuils roulants, les coussins et pièces de fauteuils roulants;
  • aides à l’habillage;
  • aides au soulèvement et au transfert;
  • aides à la vision basse;
  • aides pour le bain et la toilette;
  • fournitures et dispositifs pour stomisés;
  • fournitures et équipement à cathéters;
  • fournitures et équipement divers;
  • fournitures et équipement pour incontinence (p. ex. couches et serviettes d’incontinence jetables);
  • fournitures pour le soin des plaies telles que les rubans adhésifs, les bandelettes adhésives et les bandages.

3.1.2. Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les articles généraux d’EMFM doivent être prescrits par un médecin, une infirmière praticienne ou un professionnel de la santé reconnu par le Programme des SSNA et ils doivent être fournis par des fournisseurs inscrits au Programme (en vertu d’une entente avec les fournisseurs d’EMFM dont la documentation se trouve sur le site Internet d’Express Scripts Canada.

3.1.3. Processus d'autorisation préalable

Les articles généraux pour lesquels une autorisation préalable est exigée sont indiqués dans la liste des articles d’EMFM. Pour amorcer le processus d’autorisation préalable, le Formulaire de demande d’autorisation préalable des SSNA – Fournitures médicales et équipements médicaux – Prestations générales et les documents ci-dessous doivent être soumis au bureau régional.

  • Ordonnance ou formulaire de référence signé par un médecin, une infirmière praticienne ou un professionnel de la santé qui est reconnu par le Programme des SSNA ainsi que tout autre renseignement dont dispose le prescripteur ou le fournisseur pour justifier la demande.
  • Pour les aides à la vision basse, le Programme des SSNA accepte les ordonnances d’optométristes et de techniciens en ophtalmologie/technologues médicaux (OMT) certifiés travaillant sous la Stanton Territorial Health Authority (ASTS) dans les Territoires du Nord-Ouest et au Nunavut.
  • Tout autre renseignement requis selon la section 3.1.4 du présent guide.

3.1.4. Politiques concernant les articles généraux d’équipement médical et de fournitures médicales

A. Critères et renseignements requis

Les demandes d’articles d’EMFM précis sont traitées en fonction des critères qui suivent.

a) Tire-lait

Le tire-lait sera couvert si la mère présente des complications médico-physiques qui perturbent le processus physiologique normal de l’allaitement. Des justifications médicales à l’appui de la demande sont requises.

b) Fournitures et matériel à cathéter

La demande doit comprendre des renseignements sur le diagnostic du client, une justification de l’utilisation et la quantité de fournitures et matériel à cathéter demandée. Les lignes directrices recommandées pour le remplacement se trouvent dans la Liste des prestations en articles d’EMFM d’ordre général. Une justification médicale est requise pour les demandes qui dépassent les limites établies quant à la fréquence d’utilisation.

c) Pansements nécessitant une autorisation préalable

La demande doit comprendre le diagnostic du client et une évaluation de plaie/ulcère faite par une infirmière ou un médecin. Cette évaluation doit inclure les renseignements suivants :

  • le site de la plaie et sa taille (en mm ou en cm);
  • le sillon ou tunnel (direction et profondeur);
  • le lit de la plaie;
  • le pourtour cutané et le bord de la plaie;
  • l’état de la peau au pourtour de la plaie;
  • la quantité d’exsudat;
  • le type d’exsudat;
  • l’odeur de la plaie;
  • le traitement appliqué ainsi que le type et la taille de pansements utilisés;
  • la fréquence des changements de pansements;
  • le temps de guérison prévu.

d) Pompe d’alimentation

La demande doit comprendre des documents médicaux qui établissent que le client ne peut être alimenté par gravité.

e) Fournitures pour incontinence

i) Couches, serviettes et culottes jetables

Le Programme des SSNA peut couvrir jusqu’à 450 articles pour incontinence sur une période de trois mois. Il peut s’agir d’un type de produit ou d’une combinaison de différents produits. La demande doit comprendre les renseignements suivants :

  • le diagnostic médical indiquant la ou les causes de l’incontinence;
  • le type d’incontinence (urine, matières fécales ou les deux);
  • la période de la journée où l’incontinence a lieu (jour, nuit ou les deux);
  • le type de fournitures pour incontinence requis;
  • la taille requise pour les fournitures d’incontinence (ne s’applique pas aux tailles pour enfants ou aux serviettes d’incontinence);
  • la quantité de fournitures pour incontinence requise;
  • toute autre information à l’appui de la demande (p. ex. condition temporaire ou permanente).

Remarque : Une justification médicale est requise pour une quantité supérieure à 450 articles pour incontinence par trois mois.

ii) Culottes d’incontinence en filet, lavables

Le Programme des SSNA couvre un maximum de trois culottes par mois.

iii) Piqués jetables

Le Programme des SSNA couvre un maximum de 50 piqués jetables par mois pour les soins liés à l’élimination intestinale.

iv) Piqués réutilisables

Le Programme des SSNA couvre un maximum de deux piqués réutilisables pour protéger le matelas durant la première année visée par la demande, puis un par année par la suite.

Consultez la section 2.6.2 de la Liste des prestations en articles d’EMFM d’ordre général pour obtenir les tarifs applicables aux fournitures pour incontinence.

f) Lève-personne hydraulique (motorisé)

La demande doit comprendre un rapport d’évaluation en ergothérapie ou en physiothérapie résumant :

  • l’état de santé, la condition physique et les capacités fonctionnelles du client  (p. ex. sa mobilité);
  • la situation du client relativement aux transferts;
  • les raisons pour lesquelles un lève-personne hydraulique conventionnel ne permettrait pas de répondre aux besoins du client.

g) Fauteuil roulant manuel

Le Programme des SSNA couvre un fauteuil roulant manuel par période de cinq ans. La demande doit comprendre un rapport d’évaluation en ergothérapie ou en physiothérapie expliquant comment le fauteuil répondra aux besoins fonctionnels du client et résumant :

  • l’état de santé, la condition physique et les capacités fonctionnelles du client, notamment en ce qui concerne sa mobilité;
  • la situation du client relativement aux transferts;
  • la taille et le poids du client.

Remarque : Les clients amputés au-dessus ou au-dessous du genou ont droit d’emblée à un fauteuil roulant manuel.

h) Fauteuil roulant motorisé

Le Programme des SSNA couvre un fauteuil roulant par période de cinq ans pour une utilisation à domicile ou dans un milieu de soins ambulatoires.

Le fournisseur doit présenter un rapport d’évaluation en ergothérapie ou en physiothérapie expliquant comment le fauteuil répondra aux besoins fonctionnels du client et résumant :

  • l’état de santé, la condition physique et les capacités fonctionnelles du client, notamment en ce qui concerne sa mobilité (le rapport doit aussi fournir de l’information sur la manière dont le fauteuil sera utilisé pour accomplir les activités de la vie quotidienne, comme manger, se laver, s’habiller et aller à la toilette);
  • la situation du client relativement aux transferts;
  • la taille et le poids du client.
B. Exclusions

La politique générale concernant les exclusions (section 2.2) continue de s’appliquer. Les articles suivants sont exclus des prestations d’EMFM d’ordre général et ne seront pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l’objet d’un appel :

  • les appareils et fournitures de protection contre le milieu ambiant (p. ex. masques, épurateurs d’air, filtres, vêtements et lotions anti-UV);
  • l'équipement assujetti;
  • les fauteuils élévateurs;
  • les triporteurs;
  • l’oxygénothérapie hyperbare ou topique.
C. Services inclus dans le prix

Les services suivants doivent être inclus dans le prix des articles d’EMFM demandés :

  • l’évaluation initiale visant à déterminer le type d’article requis;
  • la fabrication de l’article;
  • la livraison de l’article, y compris l’ajustement et l’essai;
  • la ou les visites de suivi.

3.1.5. Liste des articles généraux d’équipement médical et de fournitures médicales

Consultez la Liste des prestations en articles d’équipement médical et de fournitures médicales d’ordre général.

3.2. Articles et services d'audiologie

3.2.1 Catégories d'articles et de services d'audiologie

Les catégories d’articles et de services d’audiologie sont les suivantes :

  • prothèse auditive à conduction osseuse et analogique classique;
  • prothèse auditive CROS et BiCROS;
  • prothèse auditive analogique programmable;
  • prothèse auditive numérique de base;
  • services, frais, réparations et fournitures de prothèse auditive.

3.2.2. Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les tests d’audiométrie doivent être prescrits par un médecin, une infirmière praticienne ou un audiologiste et doivent être effectués par un audiologiste, un audioprothésiste ou tout autre fournisseur de services d’audiologie reconnu par le Programme des SSNA.

L’équipement et les fournitures d’audiologie doivent être prescrits par un médecin, une infirmière praticienne ou un audiologiste et être fournis par un audiologiste ou un fournisseur de prothèses auditives inscrit au Programme des SSNA.

Les piles peuvent être fournies par un fournisseur d’EMFM inscrit au Programme des SSNA, tel qu’un audiologiste, un spécialiste des prothèses auditives, un autre fournisseur d’équipement médical et de fournitures médicales ou une pharmacie.

3.2.3. Processus d'autorisation préalable

Une autorisation préalable est exigée pour tous les articles et services d’audiologie, y compris les tests, les nouvelles prothèses et les prothèses de remplacement. Seuls les accessoires et les piles ne nécessitent pas d’autorisation préalable.

Pour amorcer le processus d’autorisation préalable, le Formulaire de demande d’autorisation préalable des SSNA – Prothèse auditive et réparation de prothèse auditive et les documents connexes ci-dessous doivent être fournis au bureau régional :

  • ordonnance ou formulaire de référence signé par le médecin, l’infirmière praticienne ou l’audiologiste qui prescrit le test d’audiométrie ainsi que l’équipement et les fournitures d’aide à l’audition;
  • résultats du plus récent test d’audiométrie (datant de six mois ou moins);
  • tout autre renseignement dont dispose le fournisseur, le médecin, l’infirmière praticienne ou l’audiologiste pour justifier la demande;
  • détails concernant la prothèse auditive indiqués à la section 3.2.4 du présent guide (Politiques concernant les articles et services d’audiologie).

Dans le cas du remplacement d’une prothèse auditive, les renseignements suivants sont requis :

  • les données relatives à la prothèse auditive utilisée actuellement (p. ex. le numéro du modèle, les fonctions supplémentaires).

Dans le cas de réparations, les renseignements suivants sont requis :

  • le nom du fabricant;
  • le numéro ou nom du modèle;
  • la date de pose;
  • le numéro de série.

Lorsque le fournisseur a fourni la prothèse auditive, il doit faire ce qui suit :

  • signer la section 7 du Formulaire de demande d’autorisation préalable des SSNA – Prothèse auditive et réparation de prothèse auditive;
  • indiquer le numéro de l’autorisation préalable originale;
  • joindre une copie de la facture du fabricant;
  • soumettre le formulaire et les autres documents au bureau régional de Santé Canada.

En signant le Formulaire de demande d’autorisation préalable des SSNA – Prothèse auditive et réparation de prothèse auditive, le fournisseur atteste que le client a bien reçu l’appareil et qu’il est satisfait de ce dernier ou des réparations effectuées et des instructions qui lui ont été fournies.

Le fournisseur doit conserver une copie du formulaire et des documents soumis aux fins de vérification.

3.2.4. Politiques concernant les articles et services d'audiologie

A. Renseignements requis

Dans le cas d’une demande de prothèses auditives neuves ou de remplacement, les documents et les renseignements suivants sont requis :

  • les résultats d’un test d’audiométrie récent (datant d’au plus six mois);
  • le nom du fabricant;
  • le modèle et la taille de la prothèse demandée;
  • l’information concernant les articles d’audiologie et les services de réparation précédemment payés par le Programme des SSNA.
B. Exclusions

Veuillez noter que la politique générale concernant les exclusions (section 2.2) continue de s’appliquer. Les articles suivants ne figurent pas sur la liste des prestations d’audiologie et ne seront pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l’objet d’un appel :

  • les articles utilisés exclusivement pour l'éducation/à l’école;
  • les implants chirurgicaux;
  • les protecteurs d’oreilles utilisés au travail;
  • les traitements thérapeutiques, comme les traitements d’orthophonie.
C. Garanties

Toutes les prothèses auditives doivent être assorties d’une garantie minimale de deux ans pour les réparations et d’une couverture prévoyant un (1) remplacement par prothèse en cas de perte ou de dommage au cours de la première année. Les garanties qui offrent une meilleure protection doivent aussi s’appliquer aux clients des SSNA. Tous les articles doivent pouvoir être retournés sans frais au fournisseur dans les 90 jours suivant leur réception.

D. Suivi

Une fois que le client a eu l’occasion de s’habituer à sa prothèse pendant un maximum de 90 jours, une nouvelle évaluation et des mesures de suivi peuvent s’imposer. Si le client le  demande, les services suivants doivent être fournis :

  • le renforcement approprié de l’information et des directives et reprise de la formation sur l’utilisation de la prothèse, si requis*;
  • toute modification visant à améliorer le confort de l’appareil;
  • toute modification des caractéristiques électroacoustiques de l’appareil en fonction des réactions et des commentaires du client;
  • tout ajustement ou toute modification de l’amplification selon la réaction du client afin que ce dernier puisse tirer le maximum de la prothèse;
  • tout autre ajustement.

*Remarque : Si le client a de la difficulté à utiliser ou à tolérer la prothèse auditive, le fournisseur doit déterminer la cause du problème et y remédier.

Suivi après l'expiration de la garantie

Les services de suivi sont ceux que l’on fournit après l’expiration de la garantie du fabricant (minimum de deux ans) ou ceux qui ne sont pas couverts par la garantie du fabricant.

En général, ces services concernent :

  • l’ajustement des embouts auriculaires, y compris les réparations et les remplacements qui peuvent être requis à l’occasion, dans le cadre des services de suivi généraux. Ces ajustements devront être facturés conformément au barème d’honoraires;
  • les conseils prodigués au client en dehors du cadre d’une consultation officielle au sujet de l’ajustement de sa prothèse ou de sa perte auditive par la clinique ou le fournisseur de services.
E. Réparations

Les réparations visent à redonner à la prothèse auditive ses caractéristiques d’origine sur le plan de la performance. Bien que les réparations puissent être effectuées sans qu’une ordonnance soit nécessaire, une autorisation préalable est requise pour toutes les réparations facturables.

Les réparations effectuées tant à l’externe qu’à l’interne pendant que l’article est couvert par la garantie du fabricant ne peuvent donner lieu à la facturation de frais de service, à moins que soient associés aux réparations effectuées à l’externe des frais non couverts par la garantie.

Les réparations effectuées à l’externe qui sont facturées par le fabricant (après expiration de la garantie initiale) doivent être assorties d’une période de garantie. La prothèse doit être remplacée si cela est moins dispendieux que la réparation.

Période de garantie des réparations

La période de garantie doit être conforme à celle prévue par l'entente intervenue entre la Canadian Auditory Equipment Association et le Programme des SSNA :

  • les réparations d’une prothèse auditive qui a une garantie à l’achat sont garanties pour un maximum de 12 mois ou jusqu’à l’expiration de la garantie à l’achat, selon la première éventualité;
  • les travaux de réparation ou de remise en état d’une prothèse auditive dont la garantie est expirée seront facturés au prix maximal prévu par la grille de prix et seront assortis d’une garantie de 12 mois si la prothèse a moins de cinq (5) ans;
  • les frais des travaux de réparation et de remise en état ne peuvent être facturés qu’après l’expiration de la garantie, soit au bout de 24 mois dans le cas des prothèses neuves et de 12 mois dans le cas des prothèses ayant été réparées ou remises en état;
  • la remise en état inclut la fourniture d’une nouvelle coquille et le remplacement des composantes électroniques nécessaires pour assurer que la prothèse fonctionne aussi bien qu’une prothèse neuve.

Délais pour les réparations

S’il est impossible d’effectuer les réparations le jour même, une prothèse auditive sera prêtée sans frais au client s’il le désire. Il est acceptable de prêter une prothèse auditive de type contour d’oreille pour remplacer une prothèse intra-auriculaire ou une prothèse intracanal. Si la prothèse ne peut être réparée au point de service et doit être envoyée ailleurs, elle devra être retournée au client promptement. Les piles et les services de réparation doivent être accessibles au point de service durant les heures ouvrables. Le fournisseur doit tenir au moins un lieu d’affaires permanent ayant la capacité de réparer les prothèses.

3.2.5. Liste des articles et services d'audiologie

Consultez la Liste des prestations en audiologie.

3.3. Orthèses et chaussures faites sur mesure

3.3.1. Catégories d'orthèses et de chaussures faites sur mesure

Les catégories d’orthèses et de chaussures faites sur mesure sont les suivantes :

Orthèses (excluant les orthèses plantaires faites sur mesure)

  • orthèses de la tête, du torse et de la colonne;
  • orthèses des membres inférieurs et supérieurs;
  • fournitures pour orthèses.

Chaussures faites sur mesure

  • orthèses plantaires faites sur mesure;
  • chaussures faites sur mesure;
  • modifications de chaussures courantes.

3.3.2. Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Orthèses:

Les appareillages orthopédiques pour les membres et le corps doivent être prescrits par :

  • un médecin ou une infirmière praticienne dans le cas des articles de la classe I (souples);
  • un médecin dans le cas des articles de la classe II (rigides) et de la classe III (faits sur mesure).

Les appareillages orthopédiques pour les membres et le corps doivent être fournis par :

  • articles de la classe I (souples) : un orthésiste certifié (O.C.(c)), un prothésiste-orthésiste certifié (P.O.C.(c)) ou un technicien en orthèses et prothèses (TOP) reconnu par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes (CCCPO), ou un TOP reconnu par l’Ordre des technologues professionnels du Québec (OTPQ) (au Québec seulement) ou un fournisseur d’EMFM reconnu par le Programme des SSNA;
  • articles de la classe II (rigides) et de la classe III (faits sur mesure) : un O.C.(c), un P.O.C.(c) ou un TOP reconnu par le CCCPO ou un TOP reconnu par l’OTPQ (au Québec seulement).

Remarque : Les collets cervicaux en mousse, les supports abdominaux, les bandages herniaires, les supports pour la région sacro-iliaque ou sacro-lombaire et les orthèses en tissu ou élastiques avec ou sans support rigide peuvent être fournis par n’importe quel fournisseur d’EMFM reconnu par le Programme des SSNA.

Chaussures faites sur mesure

Les chaussures faites sur mesure et les modifications de chaussures courantes doivent être prescrites par :

  • un médecin;
  • une infirmière praticienne;
  • un podiatre (docteur en médecine podiatrique (DPM) seulement).

Les orthèses plantaires faites sur mesure doivent être prescrites par un des professionnels de la santé suivants :

  • un médecin;
  • une infirmière praticienne;
  • un podiatre (DPM seulement).

Les chaussures faites sur mesure, les orthèses plantaires faites sur mesure et les services de modification de chaussures courantes doivent être fournis par une des personnes suivantes (selon leurs normes de pratique provincial/territorial):

  • un O.C.(c);
  • un P.O.C.(c);
  • un TOP reconnu par l’OTPQ au Québec seulement ou par le CCCPO
  • un podologue (DPodM) inscrit au tableau des organismes de réglementation provinciaux et territoriaux;
  • un podiatre (DPM) inscrit au tableau des organismes de réglementation provinciaux et territoriaux;
  • un orthésiste du pied canadien certifié (C. Ped.(c)).

3.3.3. Processus d'autorisation préalable

Une autorisation préalable est exigée pour tous les appareillages orthopédiques ainsi que pour toutes les orthèses plantaires faites sur mesure, chaussures faites sur mesure et modifications de chaussures courantes.

Pour amorcer le processus d’autorisation préalable, le Formulaire de demande d’autorisation préalable des SSNA – Orthèses – Chaussures faites sur mesures – Prothèses – Vêtements de compression et les documents qui suivent doivent être soumis au bureau régional :

  • l’ordonnance (si elle est requise selon le processus de remplacement des orthèses prévu à la section 3.3.4) ou le formulaire de référence signé par le professionnel de santé approprié;
  • une évaluation détaillée du fournisseur précisant pourquoi il est nécessaire de fournir des chaussures faites sur mesure et des orthèses plantaires faites sur mesure (voir la section 3.3.5 du présent guide);
  • tout autre renseignement dont dispose le fournisseur, le médecin, l’infirmière praticienne ou le podiatre (DPM) pour justifier la demande;
  • une copie du formulaire d’explication des prestations de toute tierce partie qui verse des prestations au client (p. ex., commission des accidents du travail, régime d’assurance-maladie privé, etc.);
  • les renseignements additionnels énoncés à la section 3.3.5 du présent guide.

3.3.4. Processus de remplacement des orthèses

L’ordonnance initiale* peut être utilisée pour une demande de remplacement lorsque :

  • l’orthèse était initialement couverte par le Programme des SSNA (sauf dans le cas de chaussures ou d’orthèses faites sur mesure);
  • l’article est utilisé en raison d’une situation médicale permanente;
  • la limite quant à la fréquence de remplacement est respectée.

Une nouvelle ordonnance* est requise pour un remplacement lorsque :

  • les articles sont des chaussures ou des orthèses plantaires faites sur mesure;
  • l’article est utilisé pour une raison temporaire (moins de douze mois);
  • le client change de fournisseur;
  • l’état de santé du client évolue;
  • la demande concerne un remplacement anticipé.

*Remarque : Un exemplaire de l’ordonnance et le numéro du prescripteur doivent être conservés au dossier du client au point de service du fournisseur pour chaque remplacement d’orthèse.

3.3.5. Politiques concernant les orthèses et les chaussures faites sur mesure

A. Critères et renseignements requis

En plus de fournir les documents justificatifs énoncés à la section 3.3.3, il est obligatoire de satisfaire aux critères d’admissibilité suivants et de fournir les renseignements demandés pour obtenir l’autorisation de la couverture des orthèses et des chaussures faites sur mesure :  

a) Orthèse dorso-lombo-sacrée sur mesure

Les orthèses pour une fracture de la colonne vertébrale doivent souvent être mises en place pendant que le client se trouve dans un établissement de soins aigus. Les renseignements suivants sont requis pour obtenir la couverture :

  • le diagnostic;
  • la date à laquelle la fracture est survenue;
  • la date de la chirurgie, le cas échéant.

b) Chaussures faites sur mesure

Les renseignements suivants sont requis pour obtenir la couverture :

  • les mesures des pieds;
  • des photographies des pieds (de préférence) ou le moulage, le dessin ou les tracés du contour des pieds;
  • le type de prescripteur (p. ex. médecin, infirmière praticienne ou podiatre [docteur en médecine podiatrique seulement]);
  • la qualification du fournisseur;
  • le diagnostic et l’évaluation biomécanique ou médicale du client (p. ex. importante difformité des pieds);
  • la raison pour laquelle les chaussures orthopédiques en vente libre ne peuvent pas répondre aux besoins du client;
  • la technique de moulage (p. ex. pantoufle moulée en plâtre de Paris);
  • la technique de fabrication, les matériaux utilisés et la configuration des chaussures;
  • le nom du laboratoire;
  • les détails de la garantie.

c) Orthèses plantaires faites sur mesure

Les renseignements suivants sont requis pour obtenir la couverture :

  • le diagnostic et les symptômes du client (douleur au talon, métatarsalgie, tendinite, etc.);
  • l’évaluation biomécanique ou médicale (pronation, pied plat, oignons, orteils en griffes, etc.);
  • le type d’article (p. ex. orthèse correctrice ou de compensation);
  • la technique de moulage :
    • les techniques de moulage acceptées par le Programme des SSNA sont la pantoufle moulée en plâtre de Paris, la boîte en mousse, la méthode de numérisation par contact (Amfit), les bas de moulage de l’entreprise STS et la lecture optique tridimensionnelle (Cast CAD);
  • la technique de fabrication et les matériaux utilisés;
  • le nom du laboratoire;
  • les détails de la garantie.
B. Exclusions

La politique générale concernant les exclusions (section 2.2) continue de s’appliquer. Les articles suivants, qui ne figurent pas sur la liste des prestations en orthèses et en chaussures faites sur mesure, ne seront pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l’objet d’un appel :

  • les articles pour le pied fabriqués uniquement par un système informatisé d’analyse de la démarche et de la pression ou par un système de balayage à faisceaux laser ou de balayage optique se servant de données bidimensionnelles pour procéder à une extrapolation;
  • les orthèses podologiques et plantaires préfabriquées;
  • les chaussures thérapeutiques et orthopédiques en vente libre (une paire de chaussures, de chaussures de course, de bottes, de sandales, etc.);
  • les traitements et dispositifs thérapeutiques incluant, entre autres, les articles suivants :
    • orthèses électrospinales;
    • stimulateurs neuromusculaires;
    • machines à mouvement passif continu;
    • stimulateurs électromagnétiques de croissance osseuse.
C. Services inclus dans le prix

Les services suivants doivent être inclus dans le prix de l’article :

  • l’évaluation initiale visant à déterminer le type d’article requis;
  • le moulage de la partie du corps en vue de la fabrication de l’article;
  • la fabrication de l’article;
  • la livraison de l’article, y compris l’ajustement et l’essai;
  • la ou les visites de suivi.
D. Garantie

La garantie du fabricant ou fournisseur doit spécifier ce qui suit :

  • Aucun frais ne sera imposé pour l’ajustement des orthèses plantaires faites sur mesure pendant une période de trois mois suivant le dernier essayage, sauf si un changement de l’état de santé du client fait en sorte que l’ajustement de l’orthèse devient insatisfaisant;
  • Les orthèses faites sur mesure (membres et corps) seront garanties contre le bris pendant six mois et aucun frais ne sera imposé pour l’ajustement pendant une période de trois mois suivant le dernier essayage, sauf si un changement de l’état de santé du client fait en sorte que l’ajustement de l’orthèse devient insatisfaisant;
  • Les orthèses personnalisées et préfabriquées (membres et corps) seront garanties contre le bris pendant deux mois et aucun frais ne sera imposé pour l’ajustement pendant une période de 30 jours suivant le dernier essayage, sauf si un changement de l’état de santé du client fait en sorte que l’ajustement de l’orthèse devient insatisfaisant;
  • Aucun frais ne sera imposé pour la réparation des chaussures faites sur mesure pendant un an.

3.3.6. Liste des orthèses et chaussures faites sur mesure

Consultez la Liste des prestations en orthèses et en chaussures faites sur mesure.

3.4. Équipement et fournitures d’oxygénothérapie

3.4.1. Catégories d'appareils et de fournitures d'oxygénothérapie

Les catégories d’appareils et de fournitures d’oxygénothérapie sont les suivantes :

  • équipement et dispositifs d’oxygénothérapie;
  • fournitures d’oxygénothérapie.

3.4.2. Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Pour être couverts par le Programme des SSNA, les appareils et fournitures d’oxygénothérapie à domicile doivent être prescrits par un médecin ou par une infirmière praticienne et fournis par un fournisseur d’oxygène inscrit au Programme des SSNA comptant parmi son personnel des professionnels de la santé qualifiés, dont des membres d’associations réglementées (c.-à-d. des inhalothérapeutes autorisés, des infirmières autorisées, des infirmières auxiliaires autorisées qui connaissent bien les affections respiratoires).

3.4.3. Processus d'autorisation préalable

Une autorisation préalable est exigée pour tous les appareils et toutes les fournitures d’oxygénothérapie à domicile.

Pour amorcer le processus d’autorisation préalable, le Formulaire d’autorisation préalable du Programme des SSNA – Articles d’oxygénothérapie et appareils et fournitures d’assistance respiratoire et les renseignements suivants doivent être soumis au bureau régional :

  • l’ordonnance précisant le débit d’oxygène (litres par minute) et le nombre d’heures de traitement par jour;
  • une mention indiquant s’il s’agit d’une nouvelle demande ou du renouvellement d’une demande;
  • les dates de service prévues (p. ex. du 1er mai 2016 au 31 juillet 2016);
  • tout autre renseignement dont dispose le fournisseur, le médecin ou l’infirmière praticienne pour justifier la demande;
  • une copie du formulaire d’explication des prestations de toute tierce partie qui verse des prestations au client (commission des accidents du travail, régime d’assurance‑maladie privé, etc.);
  • les renseignements requis énoncés à la section 3.4.4 du présent guide.

3.4.4. Politiques concernant l’équipement et les fournitures d’oxygénothérapie

L’autorisation de l’équipement et des fournitures d’oxygénothérapie est assujettie aux critères suivants :

A. Critères et renseignements requis

a) Demande initiale pour concentrateur, concentrateur portatif, appareil HomeFill (autorisation de trois mois seulement)

Le Programme des SSNA couvrira les services et articles d’oxygénothérapie à domicile après la stabilisation de l’état du client et l’optimisation du traitement.

Remarque : Les résultats d’un test de dosage des gaz artériels (DGA) réalisé pendant un épisode d’exacerbation aiguë ne sont pas acceptables.

Si vous ne disposez pas des résultats d’un DGA, prière de vous reporter à la section D.

Les indications médicales d’admissibilité sont les suivantes :

  1. une PaO2 au repos et à l’air ambiant égale ou inférieure à 55 mm Hg (corroborée par un DGA);
  2. une PaO2 au repos et à l’air ambiant entre 56 et 59 mm Hg, lorsqu’il y a indication de cœur pulmonaire, d’hypertension pulmonaire et de polycythémie secondaire (corroborée par un DGA et une preuve documentée par un médecin);
  3. une PaO2 qui perdure entre 56 et 59 mm Hg et en présence de désaturation à l’effort causée par l’hypoxémie avec une meilleure tolérance à l’effort ou une diminution substantielle de l’essoufflement sous oxygène qu’à l’air ambiant (corroborée par un DGA et un test d’oxymétrie au repos et à l’effort);
  4. une hypoxémie nocturne lorsque la désaturation nocturne est inférieure à 88 % pendant plus de 30 % de la nuit en l’absence de troubles respiratoires du sommeil (corroborée par un DGA et un test d’oxymétrie nocturne);
  5. une cardiopathie de stade IV selon la New York Heart Association (corroborée par un DGA et une preuve documentée fournie par un cardiologue);
  6. des soins palliatifs (pronostic inférieur à trois mois) pour les clients présentant une hypoxémie persistante :
    • une PaO2 à l’air ambiant égale ou inférieure à 60 mm Hg, ou une saturation en O2 de 92 % ou moins (corroborée par un test d’oxymétrie au repos)
    • une dyspnée que ni la médication ni l’analgésie n’atténuent (corroborée par un DGA ou un test d’oxymétrie au repos et un diagnostic attestant du dernier stade des soins palliatifs posé par un médecin, une infirmière praticienne ou un membre du personnel du service de soins palliatifs [c.-à-d. une infirmière autorisée]).

b) Renouvellement de concentrateur, concentrateur portatif, bouteilles d’oxygène portatives, appareil HomeFill (après trois mois et après une année d’oxygénothérapie à domicile)

Le client doit présenter l’une ou l’autre des indications médicales suivantes :

  1. une PaO2 au repos et à l’air ambiant égale ou inférieure à 55 mm Hg (corroborée par un DGA);
  2. une PaO2 au repos et à l’air ambiant entre 56 et 59 mm Hg, lorsqu’il y a indication de cœur pulmonaire, d’hypertension pulmonaire et de polycythémie secondaire;
  3. une PaO2 qui perdure entre 56 et 59 mm Hg et en présence d’une désaturation à l’effort (corroborée par un DGA et un test d’oxymétrie à l’effort et au repos);
  4. une PaO2 qui perdure entre 56 et 59 mm Hg et en présence d’une désaturation nocturne (corroborée par un DGA et un test d’oxymétrie nocturne);
  5. une cardiopathie de stade IV selon la New York Heart Association (corroborée par un test d’oxymétrie au repos).

Le Programme des SSNA offre une couverture en oxygénothérapie à des fins palliatives pour une période maximale de trois mois. Après cette période, le client sera considéré au même titre qu’un client régulier de services d’oxygénothérapie et un DGA sera alors demandé.
Un DGA à l’air ambiant ou un test d’oxymétrie est requis chaque année à partir de la date du début de l’oxygénothérapie à domicile pour les indications médicales 1 et 2, selon l’état du client.

c) Demande initiale de bouteilles d’oxygène portatives avec contenu et de remplissage, et d’oxygène pour les voyages pour soins médicaux

Les fournisseurs doivent fournir les renseignements indiqués à la section 3.4.3 a) et b) ci‑dessus.

Le cas échéant, le Programme des SSNA couvre l’utilisation d’une bouteille d’oxygène portative à l’extérieur du domicile principal pour une période maximale de huit heures par jour. Seuls les appareils et les fournitures d’oxygénothérapie pour le domicile principal sont couverts, sauf en ce qui concerne les déplacements aux fins de rendez-vous médical. Bien que la fourniture d’oxygène d’appoint aux fins de rendez-vous médical soit évaluée au cas par cas, on s’attend à ce que le client utilise son concentrateur d’oxygène chaque fois que cela est possible.

B. Exclusions

La politique générale concernant les exclusions (section 2.2) continue de s’appliquer. Les articles suivants, qui ne figurent pas sur la liste des prestations d’équipement et de fournitures d’oxygénothérapie, ne sont pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l’objet d’un appel :

  • l’oxygène pour traitement ou matériel thérapeutique, comme :
    • le soulagement de la douleur (migraine, algie vasculaire de la face, syndrome de fatigue chronique, etc.);
    • le traitement hyperbare topique ou systémique;
    • le traitement de l’angine de poitrine en l’absence d’hypoxémie chronique dûment corroborée;
  • les appareils et fournitures d’oxygénothérapie pour les sorties alors que le client est hospitalisé dans un établissement de soins aigus ou un centre de soins de longue durée;
  • l’oxygène servant à alimenter des nébuliseurs ou des compresseurs;
  • l’oxygène administré au besoin.
C. Soutien offert par le fournisseur d’équipement et de fournitures d’oxygénothérapie

Les fournisseurs doivent aussi offrir les services de soutien à l’oxygénothérapie suivants :

  • l’installation dans les 24 heures suivant l’autorisation (sauf s’il y a des contraintes liées au transport, par exemple traversier à prendre et lieux éloignés);
  • la livraison et l’entretien de l’équipement, ainsi que la formation du client relativement à l’utilisation de l’appareil;
  • une visite d’un inhalothérapeute ou d’une infirmière dans les 72 heures, après trois (3) mois et tous les six (6) mois par la suite afin de faire de s’assurer que l’oxygénothérapie est optimale (révision de l’ordonnance, vérification de l’utilisation de l’appareil, sensibilisation du client quant à son état);
  • la reprise de l’équipement dans les 72 heures après avoir été avisé qu’il n’était plus requis.
D.  Cas où les résultats d’un DGA ne sont pas disponibles

L’oxygénothérapie peut être autorisée pour une période maximale de trois (3) mois sans les résultats d’un DGA si le client vit à 250 km ou plus d’un centre en mesure d’effectuer un tel test. Il faut toutefois que les résultats d’un DGA soient fournis avant la fin de cette période de trois mois.

Un tracé d’oxymétrie détaillé doit être joint à la demande initiale d’autorisation préalable.

Un test d’oxymétrie doit montrer que la SaO2 au repos a été inférieure à 89 % pendant deux (2) minutes consécutives, ou révéler une SpO2 inférieure à 90 % si on fournit un document écrit attestant la présence de l’un des troubles suivants :

  • cœur pulmonaire;
  • polycythémie secondaire;
  • hypertension pulmonaire;
  • désaturation à l’effort ou nocturne.

Remarque : Le Programme des SSNA envisagera uniquement de renoncer à exiger un DGA si le client doit prendre l’avion à partir de la région ou de la zone où il vit pour se rendre à un centre en mesure d’effectuer un DGA.

3.4.5. Liste des appareils et de fournitures d'oxygénothérapie

Consultez la Liste des équipements et des fournitures d’oxygénothérapie.

3.5. Vêtements et orthèses de compression

3.5.1. Catégories de vêtements et d'orthèses de compression

Les catégories de vêtements et d’orthèses de compression sont les suivantes :

  • Vêtements et dispositifs de compression pour les cas de lymphœdème
    • vêtements de compression graduée ajustés;
    • vêtements de compression graduée faits sur mesure;
    • pompe séquentielle pour les membres.
  • Traitement des cicatrices hypertrophiques
    • vêtements de compression ajustés;
    • vêtements de compression faits sur mesure;
    • orthèses de compression ajustées;
    • orthèses de compression faites sur mesure.

3.5.2. Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Prescripteurs

Les vêtements de compression de 20 à 30 mm Hg et de 30 à 40 mm Hg ainsi que les dispositifs de compression pour lymphœdème doivent être prescrits par un médecin ou par une infirmière praticienne.

Les vêtements de compression de plus de 40 mm Hg et tous les vêtements de compression pour le traitement des cicatrices hypertrophiques doivent être prescrits par un spécialiste en chirurgie vasculaire, orthopédique ou plastique, un médecin oncologue, un interniste, un pédiatre, un physiatre ou un chirurgien généraliste.

Fournisseurs

Pour que la couverture du Programme des SSNA s’applique, les vêtements et dispositifs de compression pour les cas de lymphœdème doivent être fournis par un pharmacien ou un fournisseur d’EMFM inscrit au Programme des SSNA qui détient une attestation de préposé à l’essayage certifié pour les vêtements de compression.

Les vêtements de compression pour cicatrice hypertrophique doivent être fournis par un pharmacien ou un fournisseur d’EMFM inscrit au Programme des SSNA. Le fournisseur doit détenir une attestation de préposé à l’essayage certifié pour les vêtements de compression et une attestation de préposé à l’essayage certifié pour les vêtements de compression destinés à la prise en charge des brûlures et des cicatrices.

Il est aussi acceptable qu’un employé du pharmacien ou du fournisseur inscrit soit un préposé à l’essayage certifié pour les vêtements de compression destinés à la prise en charge des brûlures et des cicatrices.

3.5.3. Processus d'autorisation préalable

Une autorisation préalable est exigée pour tous les vêtements et toutes les orthèses de compression.

Pour amorcer le processus d’autorisation préalable, le Formulaire de demande d’autorisation préalable des SSNA – Orthèses – Chaussures faites sur mesures – Prothèses – Vêtements de compression et les documents suivants doivent être soumis au bureau régional :

  • l’ordonnance indiquant la compression requise;
  • tout autre renseignement dont dispose le fournisseur, le médecin ou l’infirmière praticienne pour justifier la demande;
  • les renseignements requis énoncés à la section 3.5.4.

3.5.4. Politiques concernant les vêtements et orthèses de compression

A. Renseignements requis

Les renseignements et les critères suivants sont exigés pour la couverture des vêtements et orthèses de compression :

a) Bas ou manchon de compression de 20 à 30 mm Hg et de 30 à 40 mm Hg et bandage de compression soutenue de 35 mm Hg

  • diagnostic du client;
  • ordonnance indiquant la compression requise;
  • qualification et titre professionnel du préposé à l’essayage;
  • pièce indiquant s’il s’agit d’un article ajusté ou fait sur mesure*;
  • nom du fabricant et modèle de l’article.

b) Bas ou manchon de compression de 40 mm Hg et plus

  • diagnostic du client;
  • ordonnance indiquant la compression requise;
  • spécialité du prescripteur;
  • qualification et titre professionnel du préposé à l’essayage;
  • pièce indiquant s’il s’agit d’un article ajusté ou fait sur mesure*;
  • nom du fabricant et modèle de l’article.

* Pour les vêtements faits sur mesure, les mesures exactes du client sont requises.

c) Vêtement de compression pour traitement des cicatrices hypertrophique

  • diagnostic du client et date d’apparition de la cicatrice;
  • site et étendue de la cicatrice (c.‑à‑d. pourcentage du corps touché);
  • qualification et titre professionnel du préposé à l’essayage;
  • nom du fabricant.

d) Pompe séquentielle pour membres et accessoires

  • diagnostic du client et cause du lymphœdème;
  • site du lymphœdème;
  • qualification du préposé à l’essayage;
  • nom du fabricant et modèle de l’article.

Il est possible de louer une pompe séquentielle pour membres pour une période d’essai d’un mois avant de l’acheter, mais les frais de location devront être déduits du prix d’achat.

B. Exclusions

Veuillez noter que la politique générale concernant les exclusions (section 2.2) continue de s’appliquer. Les articles suivants, qui ne figurent pas sur la liste des prestations de vêtements et d’orthèses de compression, ne sont pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l’objet d’un appel :

  • vêtements de compression pour traitement à court terme (p. ex. préopératoire et postopératoire);
  • pour prétraitement et post-traitement;
  • pour les œdèmes post-traumatiques.
C. Services inclus dans le prix

Les services suivants doivent être inclus dans le prix de l’article pour que la couverture du Programme des SSNA s’applique :

  • évaluation initiale visant à déterminer le type d’article nécessaire;
  • prise des mesures exactes de la partie du corps en vue de la fabrication de l’article;
  • fabrication de l’article;
  • livraison de l’article, y compris l’ajustement et l’essai;
  • visites de suivi, selon les normes de la profession ou de l’industrie.

3.5.5. Liste des vêtements et orthèses de compression

Consultez la Liste des prestations en vêtements et en orthèses de compression

3.6. Prothèses

3.6.1. Catégories de prothèses

Les catégories de prestations des prothèses sont les suivantes :

  • prothèses mammaires;
  • prothèses oculaires;
  • prothèses de membres (inférieurs et supérieurs);
  • fournitures connexes, réparations, pièces et main-d’œuvre.

3.6.2. Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

  • Les prothèses mammaires doivent être prescrites par un médecin ou par une infirmière praticienne et fournies par un préposé à l’essayage certifié ou par un fournisseur qui a un préposé à l’essayage certifié comme employé.
  • Les prothèses oculaires doivent être prescrites par un ophtalmologiste et fournies par un oculariste agréé par le National Examining Board of Ocularists (NEBO).
  • Les prothèses des membres doivent être prescrites par un médecin et fournies par un des fournisseurs reconnus suivants :
    • dans le cas des prothèses de membres : un prothésiste certifié (P.C.(c)) ou un prothésiste-orthésiste certifié (P.O.C.(c)) ou un technicien en orthèses et prothèses (TOP) certifié par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes (CCCPO), ou un TOP reconnu par l’Ordre des technologues professionnels du Québec (OTPQ) (au Québec seulement);
    • dans le cas des bonnets couvre-moignon réguliers : un pharmacien inscrit au Programme des SSNA ou un fournisseur d’EMFM reconnu par le Programme des SSNA; et
    • les rétrécisseurs de moignon : un pharmacien ou fournisseur d’EMFM inscrit au Programme des SSNA qui a comme employé un préposé à l’essayage d’articles de compression certifié.

Remarque : Une nouvelle ordonnance du médecin est exigée si un remplacement anticipé devient nécessaire en raison d’un changement de l’état pathologique. Prière de consulter la directive sur la période de remplacement.

3.6.3. Processus d'autorisation préalable

Une autorisation préalable est exigée pour toutes les prothèses et tous les services connexes, sauf en ce qui concerne le polissage des prothèses oculaires.

Pour amorcer le processus d’autorisation préalable, le Formulaire de demande d’autorisation préalable des SSNA – Orthèses – Chaussures faites sur mesures – Prothèses – Vêtements de compression et les documents suivants doivent être soumis au bureau régional :

  • ordonnance, si elle est requise selon le processus de remplacement des prothèses prévu à la section 3.6.4);
  • diagnostic;
  • tout autre renseignement dont dispose le fournisseur, le médecin ou l’infirmière praticienne pour justifier la demande;
  • copie du formulaire d’explication des prestations de toute tierce partie qui verse des prestations au client (commission des accidents du travail, régime d’assurance‑maladie privé, etc.);
  • renseignements additionnels requis énoncés à la section 3.6.5.

3.6.4. Processus de remplacement des prothèses

L’ordonnance initiale* peut être utilisée dans le cas d’une demande de remplacement si :

  • la prothèse était initialement couverte par le Programme des SSNA,
  • l’article concerne la même condition médicale pour laquelle la prothèse avait été demandée au départ,
  • l’état de santé du client n’a pas changé, et
  • la limite de la fréquence de remplacement est respectée.

Une nouvelle ordonnance* est nécessaire dans le cas d’un remplacement si :

  • le client change de fournisseurs,
  • l’état de santé du client évolue, ou
  • la demande concerne un remplacement anticipé

Remarque : Une copie de l’ordonnance et le numéro du prescripteur doivent être conservés au dossier du client au point de service du fournisseur pour chaque demande de remplacement de prothèse.

Prière de consulter la liste des prestations en prothèses pour connaître les limites quant à la fréquence de remplacement.

3.6.5. Politiques concernant les prothèses

A. Critères et renseignements requis

Les renseignements suivants sont requis pour la couverture des divers types de prothèses :

a) Prothèses mammaires

  • Date de l’intervention chirurgicale (demande initiale seulement);
  • Renseignement précisant s’il s’agit d’une mastectomie (sein gauche, droit ou bilatérale;
  • Nom du fabricant et numéro du modèle de prothèse et de soutien-gorge;
  • Nom du préposé à l’essayage certifié.

Remarque : Les prothèses mammaires doivent être fournies dans les six (6) semaines suivant la date de la chirurgie.

b) Prothèses oculaires et coques sclérales

  • Diagnostic ou raison médicale justifiant la demande;
  • Date de l’apparition du problème.

c) Prothèses de membres définitives

  • Date de l’intervention chirurgicale (demande initiale seulement);
  • Matériaux utilisés;
  • Évaluation détaillée (avec les mesures, le cas échéant);
  • Renseignement indiquant si la prothèse sera fabriquée à l’interne ou par un laboratoire externe;
  • Prix de chacun des composants de la prothèse;
  • Frais déjà payés par le Programme des SSNA pour des prothèses et des réparations.

d) Prothèse de membre préparatoire

  • Date de l’intervention chirurgicale;
  • Matériaux utilisés;
  • Évaluation détaillée (avec mesures, le cas échéant);
  • Renseignement indiquant si la prothèse sera fabriquée à l’interne ou par un laboratoire externe;
  • Prix de chacun des composants de la prothèse.
B. Exclusions

La politique générale concernant les exclusions (section 2.2) continue de s’appliquer. Les articles suivants, qui ne figurent pas sur la liste des prestations des prothèses, ne sont pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l’objet d’un appel :

  • Prothèses mammaires :
    • prothèses temporaires ou pour la baignade;
    • implants remplis de gel de silicone utilisés pour la reconstruction mammaire;
    • prothèses destinées à remédier à une reconstruction mammaire non réussie, lorsque la cliente n’a pas subi de mastectomie ni de lumpectomie;
    • prothèses utilisées pour augmentation à des fins esthétiques;
    • mamelons en silicone;
  • Prothèses de membres :
    • prothèses électriques et myoélectriques;
    • deuxième prothèse pour un même site d’amputation;
    • prothèses en vue du remplacement anticipé d’une prothèse utilisée à des fins autres que celles spécifiées par le fabricant (p. ex. pour pratiquer l’haltérophilie ou d’autres sports);
  • Implants testiculaires.
  • Perruques et toupets.
C. Services inclus dans le prix

Les services suivants doivent être inclus dans le prix des articles pour que leur couverture soit envisagée :

  • évaluation initiale visant à déterminer le type d’article requis;
  • moulage de la partie du corps en vue de la fabrication de l’article;
  • fabrication de l’article;
  • livraison de l’article, y compris l’ajustement et l’essai;
  • visite(s) de suivi, conformément aux lignes directrices des associations professionnelles concernées.
D. Garantie
  • Dans le cas des prothèses mammaires, la prothèse pourra être portée de manière satisfaisante pendant au moins deux ans et sera assortie d’une garantie contre le bris pendant cette période.
  • Dans le cas des prothèses oculaires, la prothèse pourra être portée de manière satisfaisante pendant les trois (3) mois suivant l’essai initial et aucun frais ne sera exigé pour les ajustements pendant cette période, et elle sera assortie d’une garantie d’un an contre la décoloration et la séparation des matériaux. Une exemption peut être accordée si l’état du client évolue et engendre un besoin d’ajustement.
  • Dans le cas des prothèses des membres, la prothèse pourra être portée de manière satisfaisante pendant les trois (3) mois suivant l’essai initial et aucun frais ne sera exigé pour les ajustements pendant cette période, pourvu que la taille ou l’état de santé du client ne changent significativement, et elle sera assortie d’une garantie de six (6) mois contre le bris.

3.6.6. Liste des prothèses

Consultez la Liste des prestations en prothèses.

3.7. Équipement et fournitures d’assistance respiratoire

3.7.1. Catégories d’équipement et de fournitures d’assistance respiratoire

Les catégories d’équipement et de fournitures d’assistance respiratoire sont les suivantes :

  • appareils et fournitures d’assistance respiratoire;
  • dispositifs servant à l’élimination des sécrétions respiratoires;
  • fournitures et équipement de trachéotomie.

3.7.2. Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les appareils et fournitures d’assistance respiratoire doivent être prescrits par :

  • un pédiatre pour des moniteurs d’apnée;
  • un médecin spécialiste tel un spécialiste des troubles respiratoires, du sommeil ou de la médecine interne pour des appareils à deux niveaux, des oxymètres et des respirateurs de type volumétrique;
  • un médecin pour du matériel de ventilation spontanée en pression positive continue (VSPPC);
  • un médecin ou une infirmière praticienne pour des compresseurs, des valves antiretour à soupape flottante, des compresseurs à haute humidité, des débitmètres pour débit de pointe, des masques PEP, des percuteurs et des plateaux de drainage.

Ces articles doivent être fournis par un fournisseur d’EMFM inscrit au Programme des SSNA ou par un travailleur de la santé agréé (p. ex. un thérapeute respiratoire autorisé ou une infirmière autorisée possédant une bonne connaissance des troubles respiratoires).

3.7.3. Processus d'autorisation préalable

Une autorisation préalable est exigée pour tous les appareils et toutes les fournitures d’assistance respiratoire.

Pour amorcer le processus d’autorisation préalable, le Formulaire d’autorisation préalable du Programme des SSNA – Articles d’oxygénothérapie et appareils et fournitures d’assistance respiratoire et les documents suivants doivent être soumis au bureau régional :

  • l’ordonnance d’un fournisseur reconnu conformément à la section 3.7.2;
  • tout autre renseignement dont dispose le fournisseur, le médecin ou l’infirmière praticienne pour justifier la demande;
  • les renseignements requis énoncés à la section 3.7.4.

3.7.4. Politiques concernant l’équipement et les fournitures d’assistance respiratoire

A. Critères et renseignements requis

Il est obligatoire de satisfaire aux critères d’admissibilité suivants et de fournir les renseignements demandés pour être admissible aux prestations d’assistance respiratoire :

Ventilation spontanée en pression positive continue (VSPPC)

  • ordonnance d’un médecin
  • renseignements cliniques incluant :
    • l’âge, le sexe, la taille, le poids, l’indice de masse corporelle (IMC) et le score à l’échelle de somnolence (ESS ou SSS)
    • les symptômes de respiration irrégulière pendant le sommeil et les facteurs de risque connexes
  • résultats d’une étude de sommeil (une des études suivantes) :
    • Niveau 1 – Évaluation polysomnographique de base (PSG)

      Résultats d’une polysomnographie de base et d’une polysomnographie de traitement complètes, ou PSG nocturne, qui confirment le diagnostic et démontrent une réaction à la VSPPC ou à un autre traitement.

      Le Programme des SSNA est conscient qu’il peut être difficile d’obtenir une évaluation polysomnographique de niveau 1 dans certaines régions. Si tel est le cas, les tests de niveau 2 ou de niveau 3 peuvent être acceptés s’ils sont accompagnés des renseignements cliniques additionnels décrits ci-dessous.

    • Niveau 2 – Évaluation polysomnographique ambulatoire complète

      Étude du sommeil comprenant l’index d’apnées-hypopnées, la saturation, le rythme cardiaque et la position du corps, avec données de base et données relatives au traitement obtenues au cours de deux nuits distinctes.

    • Niveau 3 – (p. ex. Stardust)

      Évaluation dont les exigences minimales comprennent l’enregistrement de la ventilation (au moins deux canaux relatifs aux mouvements respiratoires, ou combinaison mouvements respiratoires/débit respiratoire), un électrocardiogramme ou l’enregistrement du rythme cardiaque et la saturation en oxygène, avec données de base et données relatives au traitement obtenues au cours de deux nuits distinctes.

Une fois que le Programme des SSNA a autorisé la couverture de l’appareil de VSPPC, ce dernier peut être loué pour une période maximale de trois mois. L’interface et les courroies de tête doivent être achetées pour la période d’essai (code de fourniture médicale 99400180).

Avant de procéder à l’achat de l’appareil de VSPPC, le fournisseur doit confirmer que ce dernier répond aux besoins du client au moyen d’un rapport d’utilisation téléchargé.

Remarque : Les frais de location doivent être déduits du prix d’achat.

Exception aux critères d’essai de l’appareil de VSPPC

Le Programme des SSNA envisagera exceptionnellement d’autres méthodes d’essai, notamment lorsque la polysomnographie diagnostique ou une autre méthode d’essai est la méthode acceptée (ou la norme de soins) dans une province ou un territoire donné.

Suivi par appareil de VSPPC à titrage automatique

a) Après une polysomnographie diagnostique concluante, le Programme des SSNA peut couvrir la location d’un appareil de VSPPC à titrage automatique pour une période d’essai maximale de trois (3) mois.

Le coût d’une interface et de courroies de tête (code 99400180) est également couvert pendant la période d’essai.

b) Après la période d’essai, le fournisseur doit transmettre le fichier électronique produit par l’appareil de VSPPC à titrage automatique et un rapport d’oxymétrie nocturne analysé par un médecin spécialisé dans le diagnostic des troubles respiratoires du sommeil.

L’achat d’un appareil de VSPPC à pression fixe peut être couvert si :

  • les données recueillies par l’appareil de VSPPC à titrage automatique et l’oxymétrie nocturne sous VSPPC mettent en évidence une nette amélioration du trouble du sommeil,
  • les données produites par l’appareil de VSPPC à titrage automatique confirment une bonne observance du traitement de la part du client, et
  • le traitement par VSPPC est jugé pertinent par le spécialiste du sommeil chargé d’analyser les résultats.

Remarque : Les frais de location doivent être déduits du prix d’achat de l’appareil de VSPPC.

B. Exclusions

Veuillez noter que la politique générale concernant les exclusions (section 2.2) continue de s’appliquer. Les articles suivants, qui ne figurent pas sur la liste des prestations en assistance respiratoire, ne sont pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l’objet d’un appel :

  • services d’assistance respiratoire pour les sorties pendant que le client est hospitalisé dans un établissement de soins aigus ou un centre de soins de longue durée;
  • masques de ventilateur fabriqués sur mesure;
  • spiromètres d’incitation;
  • spiromètres d’entraînement volumétrique.
C. Articles et services inclus dans le prix

Articles :

  • Location : Appareil d’assistance respiratoire (VSPPC ou appareils à deux niveaux) avec humidificateur chauffant intégré et circuit (tubulure), et tous les accessoires nécessaires tels que des filtres ou des connecteurs.
  • Achat : appareil d’assistance respiratoire (VSPPC ou appareils à deux niveaux) avec humidificateur chauffant intégré et circuit (tubulure).

Services:

  • Commande et livraison du distributeur au fournisseur de l’article
  • Installation initiale de l’appareil et ajustement du masque
  • Instruction sur l’utilisation optimale et l’entretien de l’appareil
  • Suivis réguliers, comprenant les rendez-vous de suivi, les appels pour surveiller l’efficacité et soutenir la conformité au traitement et pour faire les ajustements nécessaires (tels que le réajustement du masque)
  • Production de rapport
  • Correspondance avec les SSNA dans le cadre du processus de financement
  • Correspondance avec d’autres professionnels des soins de santé (médecin, laboratoire du sommeil) si nécessaire
D. Garantie

Le fournisseur doit honorer la garantie du fabricant.

3.7.5. Liste de l’équipement et des fournitures d’assistance respiratoire

Consultez la Liste des prestations en assistance respiratoire.

4.0 Paiement et remboursement

4.1. Coordination des prestations

Dans les cas où un client admissible aux SSNA est couvert par un autre régime d’assurance‑maladie public ou privé, les demandes de paiement doivent d’abord être présentées à cet autre régime. Le Programme des SSNA veillera ensuite à coordonner le paiement des prestations admissibles avec cet autre régime. Les demandes de paiement qui nécessitent une coordination des prestations avec une tierce partie peuvent être présentées sur papier ou par voie électronique.

Les demandes acheminées par la poste doivent être accompagnées d’un formulaire d’explication des prestations disponible auprès de la tierce partie responsable de l’autre régime, qui confirme que le client a touché toutes les prestations auxquelles il avait droit. Si le client ne bénéficie plus d’une autre couverture, une lettre du client ou du fournisseur (agissant au nom du client) est requise pour confirmer le changement de couverture.

Si l’autre régime refuse de coordonner les prestations avec le Programme des SSNA, le fournisseur peut soumettre une demande de couverture de l’article ou du service en vertu du Programme des SSNA en fournissant au bureau régional de Santé Canada une copie du message envoyé par le régime d’assurance-maladie indiquant que ce dernier refuse de coordonner les prestations.

Si le Programme des SSNA procède, en tant que régime secondaire, à la coordination des prestations liées à des articles d’EMFM admissibles avec un autre régime d’assurance-maladie, le Programme se conformera aux exigences en matière d’ordonnance de cet autre régime. Les critères de couverture du Programme des SSNA continueront de s’appliquer.

Si le coût d’un article d’EMFM demandé pour un client admissible aux SSNA est entièrement couvert par un régime d’assurance-maladie public ou privé, le Programme des SSNA n’acceptera pas ou n’aura pas besoin de procéder à la coordination des prestations. Par conséquent, il n’approuvera pas les demandes de paiement conjoint pour un article de qualité supérieure.

4.2. Présentation des demandes de paiement

Lorsque les fournisseurs signent l’Entente avec les fournisseurs d’équipement médical et de fournitures médicales avec le responsable du traitement des demandes de paiement dans le cadre du Programme des SSNA, on leur conseille de lire la Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales et d’en conserver un exemplaire. Ce dossier expose les responsabilités et les obligations du fournisseur relativement à demande de paiement. Pour obtenir la Trousse, prière de consulter le site Web d’Express Scripts Canada.

4.3. Conditions de la prestation des services

Pour être admissibles au règlement des services rendus, les fournisseurs doivent satisfaire tous les critères et se conformer aux politiques et dispositions du présent guide, de l’Index alphabétique des articles d’équipement médical et fournitures médicales, de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales et de l’Entente avec les fournisseurs d’EMFM.

Il appartient au fournisseur de vérifier que le client est admissible aux services et que les articles sont couverts par le Programme des SSNA en demandant une autorisation préalable.

4.4. Articles d’équipement médical et de fournitures médicales non réclamés

Un remboursement partiel peut être demandé pour des articles faits sur mesure ou issus d’une commande spéciale si le client :

  • ne réclame pas l’article;
  • ne peut plus utiliser l’article;
  • est décédé.

Dans de tels cas, l’article fait sur mesure :

  • est démonté et une facture est soumise au Programme des SSNA pour les pièces faites sur mesure qui ne peuvent être réutilisées et les honoraires associés à la fabrication de l’article.

Dans le cas d’un article issu d’une commande spéciale :

  • une facture est soumise pour tous les frais d’entreposage et d’expédition associés au renvoi de l’article au fabricant.

Prière de communiquer avec le bureau régional de Santé Canada pour amorcer ce processus. Dans les cas où le client ne réclame pas l’article, le fournisseur doit faire tous les efforts nécessaires pour le contacter. Chaque demande sera examinée au cas par cas.

5. Annexes

A. Sigles et abréviations

  • AANC : Affaires autochtones et du Nord Canada
  • AVQ : activités de la vie quotidienne
  • BiCROS : Bilateral Contralateral Routing of Offside Signals
  • CCCPO : Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes
  • C. Ped.(c) : orthésiste du pied canadien certifié
  • CROS : Contralateral Routing of Offside Signals
  • DGA : dosage des gaz artériels
  • DGSPNI : Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits (de Santé Canada)
  • DPM : docteur en médecine podiatrique
  • DPodM : podologue (diplôme en médecine podiatrique)
  • EMFM : équipement médical et fournitures médicales
  • ESS : échelle de somnolence d’Epworth
  • O.C.(c) : orthésiste certifié
  • OTPQ : Ordre des technologues professionnels du Québec
  • P.C.(c) : prothésiste certifié
  • P.O.C.(c) : prothésiste-orthésiste certifié
  • PSG : polysomnographie; polysomnogramme
  • RSPN : Régie de la santé des Premières Nations
  • SSNA : Services de santé non assurés
  • SSS : échelle de somnolence de Stanford
  • STRDPSS : Système de traitement des renseignements et des demandes de paiement pour services de santé
  • TOP : technicien en orthèses et prothèses
  • VSPPC : ventilation spontanée en pression positive continue

B. Admissibilité des clients

Pour être admissible aux services du Programme des SSNA, il faut être un résident canadien et respecter les critères suivants :

  • être un Indien inscrit aux termes de la Loi sur les Indiens;
  • être un Inuit reconnu par l’une des organisations inuites de revendication territoriale (Nunavut Tunngavik Inc., Société régionale Inuvialuit ou Société Makivik). Dans le cas d’un Inuit résidant à l’extérieur de la zone de règlement des revendications territoriales, une lettre de reconnaissance de l’une des organisations inuites de revendication territoriale et un certificat de naissance sont requis;
  • être un nourrisson âgé de moins d’un an dont le parent est admissible;
  • être actuellement inscrit ou admissible à l’inscription en vertu d’un régime d’assurance-maladie provincial ou territorial;
  • ne pas être couvert en vertu d’une entente distincte (p. ex. une entente d’autonomie gouvernementale) conclue avec le gouvernement fédéral ou un gouvernement provincial ou territorial.

À noter que les personnes suivantes peuvent être exclues du Programme des SSNA (prière de communiquer avec le bureau régional pour en savoir plus) :

  • les membres des Premières Nations et les Inuits qui ne résident pas au Canada;
  • les membres des Premières Nations et les Inuits incarcérés dans un établissement correctionnel fédéral, provincial, territorial ou municipal;
  • les membres des Premières Nations et les Inuits qui résident dans un établissement provincial ou territorial financé qui leur offre des prestations supplémentaires en santé dans le cadre des soins prodigués, comme une maison de soins infirmiers;  
  • les enfants des Premières Nations confiés aux soins d’un organisme de services sociaux provincial ou territorial. Cependant, si le Programme des SSNA est le premier point de contact pour demander des prestations ou des services de santé pour un enfant qui serait autrement admissible aux SSNA, le Programme fournira les prestations autorisées à l’enfant et s’occupera du suivi auprès de l’organisme provincial ou territorial concerné.

Les demandes relatives à des services de santé concernant ces personnes doivent être présentées à l’organisation concernée.

Les enfants des Premières Nations et des Inuits qui ne reçoivent pas de soins financés par AANC et ont été pris en charge par un organisme provincial ou territorial de services à l’enfance et à la famille demeureront sous la responsabilité de la province ou du territoire.

Pour faciliter la vérification des clients, les fournisseurs d’EMFM doivent fournir les renseignements d’identification suivants sur toutes les demandes de paiement :

  • nom de famille (sous lequel le client est inscrit);
  • prénom(s) (sous lequel le client est inscrit);
  • date de naissance (aaaa/mm/jj);
  • numéro d’identification du client.

Il est recommandé aux fournisseurs de demander aux clients de présenter leur carte d’identité à chaque visite afin de veiller à ce que les renseignements sur le client en question soient saisis correctement et de protéger le client contre une erreur sur la personne.

Les clients inuits reconnus doivent fournir un des numéros d’identification suivants :

  1. Numéro du régime de soins de santé du gouvernement des Territoires du Nord‑Ouest, débutant par la lettre « T » suivie de sept (7) chiffres. Ce numéro est valable dans toutes les régions du Canada et renvoie au numéro d’identification attribué par le bureau régional de la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits (DGSPNI);
  2. Numéro du régime de soins de santé du gouvernement du Nunavut, qui est un numéro de neuf (9) chiffres débutant par « 1 » et se terminant par « 5 ». Ce numéro est valable dans toutes les régions du Canada et renvoie au numéro d’identification attribué le bureau régional de la DGSPNI;
  3. Numéro d’identification de la DGSPNI (numéro « N »), débutant par la lettre « N » suivie de huit (8) chiffres. Il s’agit d’un numéro d’identification délivré aux clients inuits reconnus par la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits de Santé Canada.

Les clients des Premières Nations inscrits doivent fournir un des numéros d’identification suivants :

  1. Numéro d’inscription d’Affaires autochtones et du Nord Canada (AANC), qui comporte dix (10) chiffres. Connu également comme le numéro de traité ou de statut, ce numéro est celui que l’on préfère utiliser pour l’identification des clients des Premières Nations;
  2. Numéro de bande et numéro de famille, s’il y a lieu.
  3. Numéro d’identification de la DGSPNI (numéro « B »), débutant par la lettre « B » suivie de huit (8) chiffres.

Dans le cas des nourrissons de moins d’un an qui ne sont pas encore inscrits auprès d’Affaires autochtones et du Nord Canada ou de l’association inuite pertinente, les fournisseurs doivent communiquer avec le bureau régional de Santé Canada.

De plus amples renseignements sont fournis dans la Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales sur le site Web d’Express Scripts Canada.

C. Énoncé de confidentialité

Le Programme des SSNA de Santé Canada doit protéger les renseignements personnels qu’il détient conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et à la politique et aux directives connexes du Conseil du Trésor. Il est également responsable de veiller à ce que les renseignements personnels recueillis se limitent à ceux qui sont nécessaires pour administrer et gérer le programme.

Pour de plus amples renseignements sur les pratiques en matière de confidentialité et de protection des renseignements personnels de Santé Canada, veuillez communiquer avec Santé Canada ou la Division de la gestion des renseignements personnels de l’Agence de la santé publique du Canada au 613‑948‑1219 ou par courriel à privacy-vie.privee@hc-sc.gc.ca.

D. Processus d'appel

Le refus d’une demande peut être porté en appel par le client ou par le fournisseur (au nom du client). À noter que les articles désignés comme des exclusions ou des services assurés ne peuvent pas faire l’objet d’un appel. Prière de consulter les procédures d’appel en ligne ou de communiquer avec le bureau régional de Santé Canada pour obtenir plus d’information.

Lien rapide

E. Programme de vérification

Le programme de vérification des fournisseurs de services de santé non assurés assure la reddition de comptes quant à la façon dont sont dépensés les fonds publics affectés au Programme des SSNA. L’entrepreneur responsable du Système de traitement des renseignements et des demandes de paiement pour services de santé (STRDPSS) procède à la vérification en comparant les demandes de paiement qui ont été réglées avec les dossiers des fournisseurs afin de confirmer que les demandes ont été établies conformément aux conditions du Programme des SSNA.

On trouve dans la Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales des renseignements détaillés sur les procédures de vérification et les responsabilités des fournisseurs à l’égard de ces vérifications.

F. Coordonnées des bureaux régionaux de Santé Canada

Veuillez visiter la page web Consultez-nous pour obtenir les coordonnées des bureaux régionaux de Santé Canada.