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Stratégies relatives à l'évaluation des programmes de lutte contre l'abus des substances chez les autochtones : Examen de la question

III. Modèles théoriques de traitement d'abus des substances

Le traitement efficace des clients souffrant de toxicomanie et faisant un usage abusif des substances est fondé sur toute une gamme de soins ou sur des soins continus et de longue durée qui comprennent aussi des stratégies d'intervention précoce, un système d'accès qui garantit aux clients de recevoir des soins intensifs appropriés, des services de traitement, et un système de soutien et de suivi qui prévient contre la récidive ou la rechute. Le taux élevé de rechute et de récidive de la clientèle des Premières nations dans toute une variété de modalités de traitement d'abus des substances a été attribué au manque de suivi et de services postcures. Dans ce contexte, les services postcures ou le post-traitement ne signifient pas seulement le soutien accordé au client traité, mais aussi à la réceptivité de la famille et de la communauté envers ce membre qui retourne dans son milieu communautaire. Les clients qui réintègrent un environnement où on fait un usage abusif des substances ont vraisemblablement plus de difficultés à se contrôler, à rester sobre ou sans drogue, surtout s'ils ne reçoivent pas le soutien continuel du programme de traitement.⁶³

Le domaine spécialisé de la prévention et du traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie s'appuie sur plusieurs théories ou sur des hypothèses d'où émergent des approches variées à la prestation de services. Voici les modèles les plus communs :⁶⁴

Le modèle médical ou de la maladie

Le modèle qui considère l'usage abusif des substances comme une maladie a été créé par le mouvement des alcooliques anonymes dans les années 1930. En 1956, l'Association médicale américaine reconnaissait officiellement l'alcoolisme comme une maladie exigeant un traitement médical. En tant que maladie, l'alcoolisme a des symptômes qui peuvent être aigus, chroniques ou évolutifs. On n'inclut pas de cure pour l'alcoolisme dans ce modèle, mais par contre, on met l'accent sur l'abstinence. Ce modèle insiste sur le fait que l'alcoolisme étant une maladie, une personne ne devrait pas être tenue responsable de sa dépendance de l'alcool. Même si ces croyances ont contribué à faire disparaître cette stigmatisation au sujet des toxicomanes comme des personnes faibles de caractère, certains ont critiqué le modèle de la maladie parce qu'il ne met pas de l'avant ce sentiment de responsabilité personnelle nécessaire aux individus en phase de rétablissement. Donc, dans les situations graves telle qu'une rechute, une personne peut se sentir impuissante si elle associe son problème d'alcool à un symptôme de maladie qu'elle ne peut donc pas contrôler.⁶⁵

Le modèle génétique

On fonde la prédisposition à la toxicomanie sur la génétique. Ce modèle est similaire à celui de la maladie en ce sens que l'abstinence est le seul traitement fructueux.

Le modèle psychologique ou psychiatrique

Un problème psychologique profond sous-jacent est à l'origine de l'alcoolisme. En supprimant ce problème, l'individu peut donc arriver à diminuer sa consommation abusive d'alcool et se rétablir. Le modèle comportemental ou d'apprentissage social/de socialisation Ce modèle basé sur la recherche scientifique soutient que l'alcoolisme ou d'autres toxicomanies sont des comportements appris puisque les gens apprennent que l'alcool a un certain nombre d'effets multiplicateurs tels que de diminuer l'anxiété, d'augmenter la sociabilité, de diminuer la timidité et d'augmenter chez quelqu'un le sentiment de son propre pouvoir personnel. La composante du traitement de ce modèle repose sur la maîtrise de ce comportement abusif et sur la modération en ce qui a trait à l'usage des substances.

Le modèle moral ou religieux

Ce modèle met de l'avant la croyance que la toxicomanie résulte de la faiblesse morale ou d'un manque de volonté. Il s'appuie sur l'approche religieuse punitive, qualifiant la toxicomanie d'acte mauvais, répréhensible, et la conviction que le toxicomane ne peut être traité qu'en recourant à la religion et qu'en étant sauvé par elle.

Le modèle spirituel/culturel autochtone

Le modèle culturel autochtone est une forme de modèle sociologique, qui est fondé sur la croyance que les facteurs sociaux et culturels agissent en tant que déterminants de la toxicomanie chez les membres de la société. Il s'agit là d'un modèle assez différent des modèles décrits ci-haut qui étaient plutôt centrés sur la moralité, la psychologie et la physiologie comme déterminants principaux des problèmes de toxicomanie. Dans le contexte autochtone, ce modèle soutient que les personnes autochtones ou amérindiennes se mettent à faire un usage abusif des substances à cause de la perte de leur culture et de leurs traditions. Ces dernières doivent leur être restituées avant de pouvoir résoudre les problèmes de l'alcoolisme et de la toxicomanie. Voici une adaptation du modèle sociologique :

Le modèle de congruence culturelle

La base théorique et philosophique sous-jacente au mouvement qui a donné naissance aux activités de prévention et de traitement de l'abus des substances culturellement appropriées et intégrées va au-delà de la portée de ce rapport. De nombreux programmes de traitement actuellement en marche intègrent des composantes culturellement spécifiques dans les services offerts, ou dans la prestation de l'ensemble de leur programme au moyen de thérapies autochtones. Le modèle de congruence culturelle fournit un cadre théorique pour les soins de santé mentale dans une grande variété de contextes culturels.⁶⁶ On le définit en termes culturels neutres - à savoir que ce modèle peut être adapté à n'importe laquelle culture ou ethnie. Dans ce modèle, une culture est envisagée comme un système fonctionnant de façon organique où les soins de santé sont naturellement et harmonieusement intégrés. Les services culturellement spécifiques ont la priorité sur les services offerts à la grande majorité des gens et tous les éléments de ce service doivent provenir de l'ensemble du contexte culturel et y être harmonieusement intégrés.

L'identité culturelle n'est pas seulement intégrée aux activités de traitement, mais le contexte culturel doit aussi être considéré dans les rapports client-thérapeute et on doit, s'il y a lieu, en discuter durant le traitement. À chaque fois qu'on s'aperçoit qu'il y a ambivalence, conflit ou dépréciation chez une personne ou un groupe culturel, on devrait fixer alors, comme but du traitement, la valorisation et la mise en valeur de l'identité culturelle. Ce modèle pousse l'idée du bi-culturalisme au moyen duquel la culture initiale est valorisée et activement maintenue en même temps qu'on parvient à s'intégrer avec facilité et aisance à la culture de la majorité et à s'y familiariser.

Quoique ce modèle ne déprécie pas les bienfaits du counselling, de la médication ou d'autres formes de traitement qui ne sont pas culturellement spécifiques, n'importe lequel aspect culturel du problème de la personne doit être traité d'une façon culturellement adaptée, de telle sorte que toutes autres formes de traitement puissent s'avérer fructueuses.

Dans la culture autochtone, le rôle d'"aidant" est défini différemment qu'il l'est dans la culture non-autochtone. On s'attend à ce que les "aidants" ou dispensateurs de soins proviennent du même système culturel, étant donné qu'ils seront acceptés par les personnes autochtones, non seulement à cause de leur formation ou de leur expérience, mais aussi à cause de leurs liens personnels avec la communauté. Cet aspect a d'importantes répercussions en ce qui a trait au rôle des travailleurs en santé mentale dans les communautés autochtones et aussi à leur crédibilité pour dispenser des services de santé mentale.

Beaucoup d'approches de traitement actuellement utilisées dans les programmes tant autochtones que non-autochtones combinent un certain nombre de modèles dans leur stratégie de soins. Une théorie moderne reconnaît qu'il n'y a pas d'approche simple au traitement applicable à tous les individus, mais qu'en ayant une bonne adéquation entre les besoins des individus et les possibilités du traitement, l'efficacité et l'efficience de ce traitement peuvent s'en trouver accrues.

De tous les modèles décrits précédemment, on utilise fréquemment le modèle médical/de maladie et celui comportemental/d'apprentissage social dans les programmes de traitement, et souvent, en les combinant. Ci-après, voici dans le tableau 1 leurs principales différences.

Tableau 1 : Comparaison entre les modèles d'apprentissage social et de maladie

Sujet	Modèle d'apprentissage	Modèle de maladie
Importance du contrôle	La personne est capable de se maîtriser	a personne est victime de forces hors de son contrôle
But du traitement	Choix d'objectifs/de buts : abstinence ou modération	Abstinence est le seul but   Un manquement est perçu comme un échec
Philosophie du traitement	Favorise le détachement de soi comme comportement   Approche éducative	Assimile le soi ou sa personnalité avec son comportement   Approche médicale/de la maladie
Procédures du traitement	Enseignement de comportements et de compétences pratiques   Restructuration cognitive	Confrontation et transformation   Groupe de soutien ou d'entraide   Dogme cognitif
Approches générales à la toxicomanie	Recherche des similitudes parmi les comportements relatifs à la toxicomanie   La toxicomanie est basée sur des habitudes de mésadaptation	Chaque toxicomanie est unique   La toxicomanie est basée sur des processus physiologiques
Exemples	Thérapie cognitive - comportementale (traitement externe)   Programme de maîtrise ou de contrôle de soi   Limitation de la consommation d'alcool	Programmes de traitement par l'hospitalisation (traitement interne)   Cure de dégoût (ou interdiction provoquée)   AA et Synanon

De : Services correctionnels du Canada. 1992. Creating an Informed Eclecticism: Understanding and Implementing Effective Programs: A Focus on Substance Abuse. [trad. Concevoir un éclectisme éclairé : Vision commune et mise en oeuvre de programmes efficaces : Accent sur la lutte contre l'abus des substances.] Ottawa.

Le modèle de suivi et de postcure

Une initiative récente du PNLAADA a été de mettre au point un modèle qui reconnaît l'importance de la postcure et du suivi dans un processus de soins continus de longue durée pour l'abus des substances. Ce modèle a été conçu après consultation avec les personnes des collectivités autochtones et la réalisation d'un examen complet de la documentation et des programmes sur les sujets relatifs au suivi et à la postcure. L'auteur de ce modèle l'a décrit comme étant "neutre" en ce sens qu'il n'est basé sur aucune des théories/modèles relatifs à la lutte contre l'alcoolisme et la toxicomanie décrits ci-dessus. On considère qu'une bonne évaluation, un traitement et une postcure doivent être intégralement reliés et être dépendants l'un de l'autre pour réussir.

Dans ce modèle de postcure, on a identifié les trois stades suivants du post-traitement de rétablissement dans un processus continu de traitement/rétablissement :

• stade précoce de la sobriété : le centre d'intérêt du client est de ne pas consommer d'alcool et d'apprendre à ne pas consommer d'alcool.
• stage intermédiaire de la sobriété : le centre d'intérêt du client est sur la sobriété (arrêter de consommer de l'alcool et apprendre à rester sobre/à rester à jeun).
• stage avancé de la sobriété  : une nouvelle phase de développement et de croissance personnelle pour le client où il n'est plus préoccupé par la sobriété. À ce stade-là, on éprouve en son for intérieur un sentiment grandissant de guérison et de rétablissement de sa santé ainsi qu'un sentiment d'équilibre dans sa vie.

On présente dans l'appendice I le processus continu de traitement et de rétablissement utilisé dans ce modèle de postcure. La phase de traitement comprend :

• une évaluation des effets de la consommation excessive d'alcool ou de l'alcoolisme.
• une phase pré-traitement où le client est préparé pour le processus de traitement et où il comprend ce qu'on attend de lui pour qu'il puisse tirer profit au maximum du processus.
• un traitement, soit interne (à demeure) ou externe, où le client reçoit de l'éducation sur l'alcoolisme et où il comprend que son seul recours, c'est l'abstinence. À ce moment-là, le client apprend à cesser de consommer de l'alcool.

La composante du rétablissement de ce modèle comprend :

• la stabilisation du post-traitement : c'est la continuation de la phase du traitement où on aide la personne qui s'est arrêtée de boire ou qui reste sobre à faire les modifications, les adaptations nécessaires dans sa vie.
• le suivi : s'étend tout au long de la phase de rétablissement et vise à obtenir de l'information sur les succès, sur les progrès et les problèmes afin d'aider la personne ainsi que le programme à mesurer le degré et l'importance du rétablissement.
• la postcure : le processus qui vise à fournir de façon continue de l'aide et du support à la personne pour qu'elle puisse rester sobre.
• la transformation : les personnes passent au-travers de nombreux et profonds changements dans leur vie pour arriver au point où elles se sentent à l'aise avec leur état de sobriété.
• la croissance et le développement : c'est la phase finale qui ne peut être achevée par toutes les personnes, cette phase où les intérêts autres que celui de boire ou de consommer de l'alcool dominent dans leur vie. La préoccupation de rester sobre n'existe plus pour elles.

Le modèle de réduction des préjudices

C'est une approche relativement récente au traitement d'abus des substances. Comme le nom l'indique, on a mis l'accent dans cette intervention sur la réduction des préjudices, des dommages associés à la consommation de drogues, et non pas nécessairement sur la réduction des niveaux de consommation. On peut utiliser ce modèle dans un sens pratique pour aider tout d'abord les toxicomanes à consommer des drogues d'une façon plus sécuritaire, avant de tenter toute stratégie pour les faire cesser.

Les concepts clés dans la réduction de préjudices, correspondant à l'élaboration d'une politique dans ce domaine, ont été décrits comme suit :

• L'abstinence n'est pas toujours le seul objectif de la politique à envisager.
• L'interdiction et l'application des règlements de la loi, seules et sans plus d'efforts, peuvent générer certains types de dommages tant à l'individu qu'au niveau de la société.
• On voit le toxicomane comme un membre de la société, et non pas comme un étranger, qui peut avoir besoin de traitement et d'autre type d'aide pour réintégrer sa communauté.
• C'est le plus souvent une stratégie communautaire et, pour plus d'efficacité, on accorde autant ou sinon plus de responsabilité aux partenariats stratégiques qu'à des interventions formelles régulières.
• On peut avoir besoin d'autres dispositions de la loi et d'autres moyens de les appliquer, mais ces mesures légales devraient être intégrées à la stratégie d'ensemble.⁶⁷

Comme exemples de mesures axées sur la réduction de préjudices dans le cas de consommation de drogues ou de toxicomanie, il y a des programmes d'échange de seringues (pour empêcher la propagation de la maladie) et le traitement d'entretien à la méthadone. Dans le cas des alcooliques, une simple stratégie de réduction des préjudices, c'est d'ouvrir les magasins de vente d'alcool plus tôt pour empêcher les alcooliques de prendre des substituts à base d'alcool, comme le cirage à chaussures. On peut inclure, comme bienfaits des stratégies de réduction des préjudices, la déstigmatisation des toxicomanes et des alcooliques, des interventions médico-sociales de rue ou des services communautaires améliorés, la prévention du SIDA et une diminution des activités criminelles par les toxicomanes et les alcooliques.⁶⁸ En adoptant l'abstinence comme seule orientation, les dirigeants autochtones décideurs et les membres du personnel des programmes de traitement créent un obstacle majeur à la réduction des préjudices causés par l'alcool.