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Stratégies relatives à l'évaluation des programmes de lutte contre l'abus des substances chez les autochtones : Examen de la question

IV. Programmes de prévention

Pour un certain nombre de raisons, on a inclus les stratégies de prévention dans un processus de soins continus et de longue durée. Un traitement efficace de l'abus des substances est un processus long, complexe, avec des taux de rechute post-traitement, tel qu'indiqués dans la documentation, variant de 35 % à 85 %.⁶⁹ Ce processus peut s'avérer extrêmement coûteux, et même encore plus, si on doit aller suivre le traitement hors du pays à cause des services inadéquats soit au niveau local ou au niveau provincial. On pense qu'au Canada, le coût économique de l'abus des substances est énorme, mais il n'y a pas encore eu d'étude qui ait donné une estimation complète du total des coûts associés à la consommation et à l'abus de toutes les substances psychoactives au Canada. Les coûts liés à la consommation de l'alcool ont été plus souvent estimés. Étant donné les nombreux problèmes méthodologiques et conceptuels de cette estimation de coûts, on ne peut se fier à ces données et on doute de leur exactitude.⁷⁰

Les gouvernements ont partout adopté des stratégies en matière de santé publique, conçues pour atteindre toute la population et portant sur un large éventail de facteurs déterminants de la santé. La prévention est un investissement qui englobe tous les déterminants de la santé, et pas uniquement la question des soins de santé. Dans cette approche, on cible, comme stratégies de prévention, non seulement l'utilisation de matériel éducatif qui donne de l'information sur les risques et les conséquences de l'abus des substances, mais aussi sur tout l'environnement qui prédispose un individu à consommer et éventuellement, à devenir alcoolique et toxicomane.

Les coûts représentent un aspect majeur quand on considère les services de soins de santé et la prévention a souvent été envisagée comme une approche rentable dans le cas de nombreux problèmes de santé. Cependant, les programmes de prévention ont été rarement évalués selon l'aspect de la rentabilité. On a le plus souvent fait l'examen des programmes éducatifs et on s'est concentré sur l'acquisition de connaissances immédiates et le changement d'attitude plutôt que sur le changement comportemental de longue durée.⁷¹

Types de programmes de prévention

Il y a plusieurs approches à la prévention de l'abus des substances, allant de la stratégie habituelle de l'éducation à des options psychosociales plus modernes, telles que le développement des compétences de résistance et le développement des compétences personnelles et sociales. On trouvera ci-après les stratégies suivantes, communément utilisées au Canada et aux États-Unis et décrites en détail dans Substance Abuse in Children and Adolescents [trad. L'abus des substances chez les enfants et les adolescents], S. Schinke, G. Botvin et M. Orlandi.⁷² Ces stratégies sont brièvement résumées dans ce document et ces descriptions sont suivies de quelques observations sur les programmes de prévention spécifiquement adaptés aux autochtones.

Les renseignements éducatifs

Cette stratégie est basée sur l'idée que, lorsque les individus sont informés au sujet des conséquences dommageables de la consommation de l'alcool et des drogues, ils vont acquérir des attitudes anti-drogues et donc, ils seront capables de prendre des décisions éclairées et de ne pas prendre de drogues. Des campagnes publiques menées par des organismes de pression et par le gouvernement vont diffuser ces renseignements éducatifs et au niveau local, ils vont être transmis par l'entremise des écoles. On peut inclure dans ces programmes d'information des éléments alarmistes qui, visuellement, peuvent montrer les effets graves de l'abus des substances. De nombreuses études et examens sur les approches éducatives traditionnelles en matière de prévention de l'abus des substances ont montré que cette méthodologie est tout à fait inefficace. Il semble que la présentation d'information basée sur les faits va davantage permettre d'augmenter les connaissances et d'amener des changements d'attitudes concernant l'abus des substances, mais cela ne va pas réduire ou empêcher la consommation abusive de se produire. En fait, certaines études ont indiqué que le contraire de ce qui était prévu pouvait survenir, à savoir qu'une meilleure connaissance du sujet peut stimuler la curiosité des adolescents.

La recherche canadienne et américaine a révélé que, pour que des programmes éducatifs soient efficaces, ils doivent être liés à des changements importants des normes de la communauté, changements renforcés par l'ordre public et par des campagnes des médias ainsi que des campagnes organisées par les parents.⁷³

L'éducation de l'affectivité et les solutions de rechange

Ces deux stratégies visent principalement les enfants et les adolescents. Elles sont complémentaires en ce sens que toutes les deux, elles tentent d'orienter les enfants vers les milieux sans drogues. Les programmes d'éducation de l'affectivité sont souvent offerts à l'école, et ils visent l'augmentation de l'estime de soi, la prise de décision judicieuse et la croissance interpersonnelle, en plus de l'acquisition de connaissances sur les faits les plus récents concernant l'alcool et l'éducation s'y rapportant. L'approche de solution de rechange est simple, c'est-à-dire de prévoir d'autres alternatives à la consommation de drogues, tels que des centres d'accueil ou des centres communautaires pour les jeunes et d'autres services récréatifs. Le danger de ces programmes, c'est que certains programmes de divertissement et d'éducation peuvent, en fait, augmenter l'abus des substances, présumément à cause de l'interaction de groupe dans ces milieux-là. Dans l'ensemble, les études sur l'évaluation de ces stratégies ont montré qu'elles n'avaient aucun impact sur la réduction des comportements liés à l'abus des substances.

Le développement des compétences de résistance

On a constaté qu'il était plus fructueux en prévention de l'abus des substances de développer des compétences de résistance en se concentrant sur les influences sociales qui modèlent les perceptions liées au comportement normal, acceptable et souhaitable. Ce développement donne aux étudiants les outils nécessaires pour reconnaître, bien gérer et éviter les situations où ils subissent des pressions pour prendre de l'alcool ou des drogues. Des jeux de rôles, des pairs possédant du leadership comme animateurs, et de la sensibilisation aux messages véhiculés par les publicités sur les boissons alcoolisées sont des moyens utilisés dans ce processus éducatif. Ces interventions ont eu du succès en diminuant le pourcentage de fumeurs aussi bien que celui des consommateurs d'alcool et de marijuana.

Le développement des compétences personnelles et sociales

Le développement des compétences personnelles et sociales est étroitement lié à celui des compétences de résistance mais au lieu de suivre un contenu spécifique de programme, on offre à l'individu la possibilité d'acquérir un large éventail de compétences pour s'adapter à la vie. On trouve dans ces programmes des composantes typiques telles que le développement de la résolution de problèmes, des aptitudes cognitives en général pour pouvoir résister aux pressions de ses pairs ou à la publicité, des compétences pour augmenter la maîtrise de soi et l'estime de soi en général et de l'entregent (communications interpersonnelles).

On a constaté que cette approche préventive avait eu des effets importants sur le comportement, et ce, en réduisant les premières expériences de l'usage du tabac. Il n'y a aucune évidence que cette approche ait réduit le niveau de tabagisme.

Les approches communautaires

Il existe quelques exemples d'approches communautaires en prévention de la surconsommation de substances dans les milieux non-autochtones, sauf les mouvements ou organisations de parents, tels que MADD (Mothers Against Drunk Driving) [trad. Mères contre la conduite avec facultés affaiblies]. En général, les parents, les écoles et les organismes communautaires mettent de l'avant ces stratégies et celles-ci se concentrent sur des activités éducatives s'adressant directement aux jeunes, consistant en développement de compétences de résistance à la drogue et en formation à l'intention des professeurs, des parents et d'autres membres communautaires responsables de la mise en oeuvre du programme. Une initiative communautaire aux États-Unis - Communities that Care [trad. Des communautés qui se préoccupent de résoudre le problème] - est décrite ci-après.

Les stratégies d'intervention précoce

Des stratégies d'intervention précoce visent à identifier les personnes qui consomment de l'alcool et des drogues et sont susceptibles de faire précocement l'expérience de problèmes causés par la surconsommation. L'objectif est d'aider ces personnes avant qu'elles atteignent un stade chronique ou une accoutumance/une dépendance. En plus de l'identification par des spécialistes en soins de santé qui peuvent se servir de tests normalisés pour évaluer les individus à risque élevé, on trouve, comme stratégies d'intervention précoce, des programmes pour contrer la conduite en état d'ébriété ou avec facultés affaiblies, des programmes d'aide aux employés ou de mieux-être dans les milieux de travail. On a obtenu un certain succès avec ces stratégies d'intervention précoce, comme de réduire la surconsommation d'alcool ou de favoriser l'abstinence chez les conducteurs ayant un problème mais n'étant pas encore dépendants de l'alcool.⁷⁴

Stratégies d'action préventive destinées aux autochtones

Les programmes visant spécifiquement la lutte contre l'abus des substances sont des mécanismes formels pour réduire l'ampleur du problème dans la société. Cependant, dans le contexte autochtone, il est important de reconnaître qu'un des meilleurs programmes de prévention doit viser l'amélioration des conditions socio-économiques désespérantes qu'affrontent la plupart des autochtones vivant sur réserve ou dans des localités rurales ou urbaines. On a établi le lien entre la situation socio-économique et l'abus des substances. Par exemple, la Commission de lutte contre l'alcool et les drogues de la Saskatchewan a démontré à l'aide des données de son examen effectué en 1991 que ses clients subissaient des taux de chômage plus élevés et des niveaux d'instruction plus bas comparativement à la population de la Saskatchewan.⁷⁵

Des politiques de contrôle relatives à la consommation d'alcool, tels que les règlements gouvernementaux concernant l'âge minimum pour prendre de l'alcool et l'augmentation des prix peuvent aider à réduire les accidents mortels causés par l'état d'ébriété ou la consommation d'alcool. Toutefois, sur les réserves des Premières nations, les politiques de "réserve au régime sec, sans alcool" ont été généralement inefficaces. On attribue cet échec au fait que les Conseils de bande n'ont pas appuyé la mise à exécution ou l'application du règlement par une résolution de leur Conseil ou encore par un service communautaire de médiation/de police.⁷⁶

Les programmes de prévention destinés aux autochtones ne sont pas très distincts des programmes de traitement. Cela reflète sans doute la situation actuelle et le caractère immédiat des besoins de traitement des toxicomanes et des alcooliques. Depuis que les programmes efficaces de lutte contre l'abus des substances semblent être intimement liés au soutien communautaire et à l'influence des dirigeants communautaires devenant des modèles de vie à suivre, il s'effectue un changement des normes sociales dans ces communautés, ce qui peut donc constituer une action préventive non mesurable mais importante.

Exemples de programmes de prévention

Dans les communautés autochtones, les stratégies de prévention sont le plus généralement financées par le programme PNLAADA. Le rôle primordial des travailleurs du PNLAADA dans les communautés est de faire de l'éducation en matière d'alcool et de drogues. Les évaluations précédentes ont critiqué les programmes de prévention du PNLAADA en les qualifiant d'inadéquats. Cela a été attribué au fait qu'on a axé les activités du personnel du PNLAADA sur le traitement, sur l'aide psychologique/la consultation et sur la postcure destinées aux personnes identifiées comme ayant un problème de surconsommation de substances.

Centre de traitement Round Lake

Stratégie d'intervention précoce

Le Centre de traitement Round Lake a été mis sur pied en 1994 comme projet-pilote portant sur une intervention communautaire de traitement externe de l'abus des solvants.⁷⁷ Quatre communautés ont participé à ce projet et elles ont reflété des perspectives variées de ce premier projet-pilote de trois mois. Seulement une des communautés a vraiment profité de toutes les ressources communautaires, et ses membres se sont sentis responsables du projet et habilités/capables de traiter l'abus des solvants et ils se sont réellement engagés dans le projet. Ces efforts ont été facilités par les rapports professionnels étroits entre les organismes communautaires, les aînés, les jeunes et leurs familles, et ils se sont orientés vers la réalisation de changements communautaires et d'actions communautaires permanentes.

Dans les trois autres communautés, on a bénéficié de cette concentration d'efforts axés sur la lutte à l'abus des solvants puisque les individus ont acquis de nouvelles compétences et que des engagements réels et visibles ont été pris pour aider la communauté à traiter ce problème de l'usage abusif des solvants. Les projets relatifs à cette intervention communautaire avaient déjà été commencés, les jeunes avaient été identifiés et ils avaient été orientés vers des programmes de traitement interne (à demeure) de l'abus des solvants à l'extérieur de la communauté. Il faut cependant ajouter que l'efficacité de ce projet-pilote a été limitée par le manque de sérieux et le manque d'engagement sur le plan du temps consacré au projet dans deux cas, alors que dans le troisième cas, il y avait un état de crise constant causé par le suicide chez les jeunes. Dans l'ensemble, une évaluation de ce projet-pilote a révélé 10 éléments clés essentiels à la mise en oeuvre de ce type de programme :

1. Une série de principes clairs, une planification et une stratégie.
2. Un engagement réel et visible du Chef et du Conseil exprimé en paroles et en actions.
3. Un travailleur compétent, qualifié, à plein temps comme agent de liaison communautaire.
4. Une équipe compétente de spécialistes avec une action concertée/force de cohésion.
5. Soutien d'aspect clinique et soutien dans la gestion du projet.
6. Disponibilité de ressources externes, particulièrement des ressources relatives au traitement des usagers de solvants et de leur famille.
7. Un échéancier réaliste pour le projet (jusqu'à un an).
8. Compétence en langue autochtone pour les membres spécialistes de l'équipe.
9. Un programme holistique communautaire de ressourcement (incluant la formation au travail d'équipe) pour les membres de l'équipe d'intervention communautaire, pour le Chef et le Conseil, la police, le personnel médical et d'autres spécialistes ou travailleurs de la santé.
10. Un front commun/une coalition des organismes internes et externes pour traiter en collaboration l'abus des solvants et d'autres problèmes de santé qui lui sont rattachés

Communities That Care [trad. Des communautés qui se préoccupent de résoudre le problème]

Prévention communautaire

Les résultats et les constatations des recherches ont confirmé que les interventions communautaires globales sont les plus prometteuses des approches à la prévention de la consommation abusive de drogues chez les adolescents. La stratégie de Communities That Care visant à réduire la toxicomanie a été développée aux États-Unis et elle a été qualifiée d'intervention modèle lors d'une conférence réunissant les évaluateurs et les spécialistes en sciences sociales.⁷⁸ En adoptant cette stratégie, on utilise des méthodes de mobilisation communautaire pour diminuer les facteurs de risque et augmenter les facteurs de prévention (comme mesures de protection) de la toxicomanie. La mobilisation se fait en quatre étapes :

1. le recrutement et l'orientation des dirigeants clés de la communauté.
2. la création d'un comité consultatif communautaire.
3. l'évaluation des risques et des ressources par le comité communautaire afin d'identifier les facteurs de risque prioritaires.
4. la planification des actions préventives et leur mise en oeuvre dans des interventions familiales, scolaires et communautaires qui ont été conçues par la communauté et qui vont contribuer à diminuer les facteurs de risque et à consolider les mesures de protection.

Dans cet exemple, on a conçu un minimum de trois interventions et chacune dans trois différents domaines : l'école, la famille et la communauté. Voici les principes généraux de la prévention qui forment le tronc commun de la stratégie de Communities That Care [trad. Des communautés qui se préoccupent de résoudre le problème] :

• les interventions devraient porter essentiellement sur les risques connus et des mesures de protection.
• les interventions devraient viser des facteurs de risque et de prévention/protection qui correspondent à chacun des différents stades de développement.
• la prévention de la toxicomanie devrait commencer tôt, et comprendre les composantes majeures de cette action préventive, transmises avant que l'initiation à l'usage des drogues survienne.
• les interventions devraient rejoindre les personnes à risque élevé.
• les interventions doivent traiter des facteurs multirisques relatifs à plusieurs aspects -- individuel, familial, scolaire ainsi qu'aux pairs et à l'entourage communautaire.