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Stratégies relatives à l'évaluation des programmes de lutte contre l'abus des substances chez les autochtones : Examen de la question

V. Programmes de traitement

Caractéristiques des programmes de traitement de l'abus des substances

Un programme de traitement typique de l'abus des substances devrait comprendre les éléments suivants :

• désintoxication : Dans un processus de désintoxication, on doit éliminer toutes traces physiologiques d'alcool et de drogues chez l'individu. Par le passé, le rétablissement se faisait sous une étroite surveillance médicale mais on a tendance maintenant à s'éloigner de la désintoxication supervisée par les centres hospitaliers pour donner la préférence aux soins à domicile avec des services externes de soutien. Cette approche peut ne pas être adaptée à de nombreuses personnes autochtones, la préférence allant à la désintoxication dans un centre de traitement à demeure quand on doit sortir l'individu d'un environnement violent. Le résultat qu'on doit obtenir et ce, peu importe la méthode choisie, c'est d'amener le client à vouloir être traité après avoir été désintoxiqué.
• système d'accès, évaluation et aiguillage : l'accessibilité du traitement au moment opportun, évaluations complètes, et aiguillage qui reflète les besoins du client.
• traitement : un éventail d'options de traitement qui peuvent offrir des soins "sur mesure" aux clients. Ces options comprennent les Alcooliques anonymes, des traitements culturellement adaptés aux autochtones, des traitements à demeure (avec hébergement) et de la consultation externe.
• La consultation externe est vraiment une possibilité intéressante dans le domaine de la lutte contre l'abus des substances, essentiellement à cause du coût des soins dans les centres de traitement à demeure ou avec hébergement. De plus, les services de soins internes n'ont pas un bon système de dossiers/relevés en ce qui a trait à l'abstinence prolongée ou de longue durée puisque les individus peuvent faire des rechutes après leur réinsertion dans leur milieu. Les programmes externes sont plus flexibles, offrent à l'individu la possibilité de devenir sobre/abstinent pendant qu'il continue à vivre dans son milieu communautaire et il n'a pas à passer à travers une période de réorientation au sein de sa communauté. Les services de soins externes offrent aussi la possibilité de traitement prolongé, services qui ne sont pas normalement disponibles dans de nombreux programmes de traitement à demeure.
• gestion de cas : la coordination des aspects variés des soins dispensés par différents spécialistes de la santé pour s'assurer de la continuité des soins et d'une communication efficace entre intervenants. De façon optimale, le responsable du cas devrait aider un individu à réintégrer son milieu communautaire après un traitement à demeure et lui faciliter l'accès aux services communautaires de soutien.

• postcure : un élément important dans un continuum efficace de soins de traitement de l'abus des substances, c'est de s'assurer que les clients reçoivent continuellement de l'aide lors de la période de rétablissement. On ne voit pas de programme formel de post- traitement dans le cas de nombreux programmes de traitement déjà établis et cette lacune a été identifiée comme un problème majeur dans les programmes internes (traitement à demeure) du PNLAADA. On trouve deux principaux types de post-traitement ou postcure qui ont été évalués positivement [Socio-Tech Consulting Services. 1994. Addictions Intervention Needs of First Nations : 1994 and Beyond. Préparé pour le PNLAADA, Région de la Saskatchewan]: la gestion des cas (voir ci-haut) et la prévention de la rechute. Ce dernier type est une initiative relativement récente dans le domaine du traitement de l'abus des substances et il vise directement à prendre des mesures concernant les difficultés du toxicomane à effectuer les changements permanents amenés par son nouveau comportement. On se sert de stratégies pour neutraliser les facteurs qui peuvent provoquer une rechute comme des conflits interpersonnels, des pressions sociales et la dépression.
• documents à fournir au sujet du programme : un système complet d'information est requis pour faciliter le processus de soins et permettre le contrôle continu de l'efficacité du programme.

Modalités des approches du traitement

Dans un examen récent et approfondi de la documentation sur les modalités du traitement de l'abus des substances, 25 approches de traitement ont été évaluées. Parmi celles-ci, huit apparaissent être efficaces. On présente, ci-après, un aperçu général des résultats de recherche de ces huit modalités qui ont démontré leur efficacité.[On renvoie le lecteur au compte-rendu de recherche ci-après portant sur des références de la première recherche qui ont corroboré les conclusions qu'on a apportées dans cette section. Ces conclusions sont celles exprimées dans le compte-rendu de recherche et non celles de l'auteur de ce document. Service correctionnel du Canada. n.d. Compte-rendu de recherche : Modalités de traitement de l'abus des substances. Adresse de la page Web : http://198.103.98.138/crd/reports]

Le cours d'affirmation de soi
Le cours d'affirmation de soi est une composante standard des programmes de lutte contre l'abus des substances, donnant aux participants les moyens nécessaires de réagir aux situations interpersonnelles difficiles en ayant un comportement décidé, en ayant de l'assurance, plutôt que de consommer de l'alcool/des drogues. Ce type de développement a eu des effets bénéfiques sur le comportement des alcooliques, mais son efficacité par rapport aux toxicomanes n'a pas été déterminée. Les rapports sur les répercussions positives de ce cours d'affirmation de soi sont équivoques. Malgré cela, on pense que, dans le cas particulier d'une population où les effets chroniques sur la santé peuvent faire obstacle au rétablissement, les bienfaits d'un tel cours sont cruciaux.

La reconnaissance des situations à risque élevé
Le concept des situations à risque élevé est basé sur l'observation qui montre que, même des personnes ayant des problèmes graves d'alcoolisme, ne boivent pas constamment à chaque fois qu'elles ont de l'alcool à leur disposition. C'est fondamental d'identifier les situations à risque élevé et de concevoir des interventions pour traiter le comportement rattaché au problème. La recherche a démontré que, dans le cas d'alcooliques ou de personnes qui boivent et dans le cas des toxicomanes à l'héroïne, les types de comportements à risque élevé les plus communs sont les états émotifs à caractère négatif, les pressions des relations interpersonnelles et sociales.

Les techniques de prévention de la rechute
À l'aide de cette forme de prévention de la rechute, l'individu devrait être capable d'anticiper et d'identifier les situations à risque élevé ainsi que de recourir à ses compétences pour bien réagir dans ce type de situation. Il devrait aussi avoir confiance en l'utilisation de ses capacités pour lui permettre d'obtenir un bon résultat. Une des principales contributions de la prévention de la rechute dans le domaine des toxicomanies, c'est qu'elle a ouvert la discussion sur le fait que la rechute survient fréquemment après le traitement. On a des preuves manifestes et disponibles qui démontrent largement l'efficacité de la prévention de la rechute, même si les améliorations attribuables à cette technique ont tendance à être modestes.

Le développement des compétences sociales
Le développement des compétences sociales est une autre composante commune des programmes de traitement de l'abus des substances. Ce développement aide les consommateurs d'alcool et de drogues à fonctionner plus efficacement dans les situations sociales. Il y a des approches variées dans ce domaine, comprenant l'enseignement de techniques de communication plus efficaces pour améliorer les relations interpersonnelles et du perfectionnement des compétences sociales pour améliorer les rapports avec les autres dans le milieu social. On a trouvé que le développement des compétences sociales en général est une composante efficace des programmes de traitement, et cette formation est appuyée par des conclusions tirées de plusieurs études démontrant ses effets positifs sur le comportement de consommation abusive de substances après l'achèvement du traitement interne et à des intervalles plus espacées de suivi. On peut inclure le développement de compétences sociales comme composante simple du programme ou comme partie intégrante de l'approche d'ensemble du traitement.

La résolution de problèmes
Le développement de compétences en résolution de problèmes est généralement inclus comme composante des programmes de traitement qui utilisent aussi d'autres approches (c.-à-d. développement des compétences sociales). Dans la recherche de documentation pour trouver des preuves que le développement de compétences en résolution de problèmes donne des résultats positifs, on a dû considérer le fait que ses effets se font indirectement sentir puisqu'il est difficile de séparer les bienfaits d'une seule composante comprise dans toute une stratégie à multiples composantes. Peu importe ces considérations, on a constaté qu'il n'y avait aucun effet défavorable, mais plutôt la présence de résultats bénéfiques, pour justifier et recommander l'intégration de la résolution de problèmes dans des procédures absolument inexistantes en évaluation.

La méthadone
Le traitement par la méthadone a été conçu comme alternative thérapeutique à l'héroïne et à l'origine, on avait l'intention de l'utiliser comme cure d'entretien ou de médication de soutien. Pour des raisons physiologiques, une personne qui prend de la méthadone a très peu envie de prendre aussi de l'héroïne. Le traitement par la méthadone est habituellement accompagné de counselling ou de consultation comportemental. Les multiples évaluations ont confirmé l'efficacité de la méthadone en diminuant l'usage de drogues illégales par les consommateurs et en réduisant les activités criminelles, et ainsi, en permettant aux toxicomanes de devenir socialement plus productifs et psychologiquement plus stables. Dans la documentation, les résultats de recherche qui ne sont pas en faveur de l'utilisation de la méthadone s'expliquent généralement par le dosage inadéquat de la méthadone. Une théorie sur l'utilisation de la méthadone soutient qu'on doit l'utiliser continuellement, plutôt que pour un sevrage progressif, une approche qui s'est transformée en débat moral. Les programmes de l'Amérique du Nord sont généralement réservés à ceux qui sont des toxicomanes très dépendants de l'héroïne et ils ont comme but de faire cesser ultérieurement l'usage de la méthadone. Dans de nombreux programmes de la Grande-Bretagne, de l'Europe et de l'Australie, la méthadone est disponible dans des cas moins graves d'accoutumance des drogues, aussi bien que dans des cas de cure d'entretien socialement acceptée.

La formation professionnelle
Généralement, des personnes qui ont des problèmes graves d'alcool et de drogues ont aussi des difficultés à trouver et à conserver un emploi. Les données d'information tirées des suivis auprès des toxicomanes ou des agresseurs s'adonnant à l'alcool/aux drogues ont démontré que pour ces personnes, l'assurance et le maintien d'un emploi après leur incarcération va diminuer les taux de récidive. Le but de la formation professionnelle dans les programmes de traitement d'abus des substances est de développer et d'augmenter les compétences nécessaires pour s'assurer d'un emploi à la fin du traitement et de le conserver. Un bon nombre d'études ont révélé des progrès face à l'employabilité des individus en post-traitement.

Les dispositions pour le post-traitement
La recherche a montré qu'environ 66 % de toutes les rechutes à la suite d'un traitement d'abus des substances vont survenir dans les premiers 90 jours. Le post-traitement, généralement offert dans la communauté, est planifié pour pouvoir offrir un processus continu de soins qui permet d'assurer la continuation des objectifs de fonctionnement atteints au cours du traitement. Le profil du programme de post-traitement reflète les composantes du programme de traitement, soit qu'il se base sur le modèle en 12 étapes des Alcooliques anonymes ou sur le traitement cognitif-comportemental (résolution de problèmes, identification de situations à risque élevé et aux compétences connexes). Le post-traitement ou la postcure peut être dispensé au moyen de discussions informelles ou de groupes de soutien ou bien plus formellement, des interventions qui continuent le développement de compétences spécifiques. Comme les changements de comportement chez les participants à la postcure sont assez importants et spectaculaires, tels que la documentation l'a démontré, il a été recommandé qu'on considère la postcure comme une modalité essentielle du traitement.

Exemples de programmes de traitement

Cette étude a été limitée à l'examen de la documentation publiée et non publiée sur les programmes de traitement contre l'abus des substances toxiques/psychoactives. Il y a eu peu d'évaluations menées sur les différents programmes qui sont actuellement offerts aux autochtones.

1. Programme national de lutte contre les abus de l'alcool et des drogues chez les autochtones
Modèle médical/de la maladie

Le PNLAADA est le principal véhicule au Canada du programme de prévention et de traitement contre l'abus des substances toxiques/psychoactives chez les autochtones. Le but du PNLAADA est d'aider les Premières Nations et les Inuit et leurs communautés à établir et à mettre en oeuvre des programmes qui visent à contrer et à éliminer les taux élevés d'abus de l'alcool, des drogues et des solvants dans ces communautés. Il a quatre volets, soit la prévention, le traitement, la formation, ainsi que la recherche et le développement. Généralement, au niveau de la communauté, la plupart des fonds du PNLAADA sont affectés aux programmes communautaires et au traitement en établissement (ou à demeure), et moins de fonds sont alloués au traitement externe et à la formation.

Les programmes communautaires du PNLAADA identifient la prévention comme élément central. En dépit de cela, comme l'a démontré l'étude de 1994 sur le PNLAADA en Saskatchewan, les attentes envers les activités des travailleurs communautaires du PNLAADA dépassent de beaucoup celles de la prévention. En plus d'offrir de l'éducation sur l'abus de l'alcool et des drogues, on s'attend à ce qu'ils dispensent des services de counselling, d'évaluation et d'aiguillage, et des services de suivi aux membres de la bande. Ces attentes peuvent changer selon les pratiques et, parfois, selon la limitation des compétences des travailleurs.[Socio-Tech Consulting Services. 1994. Addictions Intervention Needs of First Nations : 1994 and Beyond. Préparé pour le PNLAADA, Région de la Saskatchewan.]

Sur le plan national, le profil des services offerts par le PNLAADA par programme varie selon les quelques 400 programmes communautaires et les 49 établissements ou centres de traitement qui offrent presque 700 places de traitement à demeure. Les établissements de traitement fonctionnent principalement sur le modèle médical (un modèle qui voit la maladie comme cause première et qui met l'accent sur l'approche des Alcooliques anonymes) avec l'intégration d'une certaine composante autochtone à la thérapie variant d'un centre à l'autre. Les centres de traitement ne sont pas organisés selon un modèle hospitalier, mais ils étaient organisés à l'origine d'après des programmes existants dans les centres non-autochtones, et donc, la composante culturelle a souvent été ajoutée. Lors de l'évaluation de 1989 du PNLAADA, les quatre programmes de traitement examinés ont présenté deux approches différentes à l'intégration de la composante autochtone à la thérapie :

• L'élément autochtone est un ajout au programme de traitement établi : Cette approche est basée sur la croyance que certaines pratiques et cérémonies culturelles ne vont pas être acceptées par l'ensemble de la collectivité des Premières Nations, et la participation ne devrait donc pas être obligatoire. D'autres options présentent la possibilité d'une orientation relative à la culture, telle que l'apprentissage d'une langue autochtone, l'éducation interculturelle et la sensibilisation culturelle.
• La culture autochtone est intégrée au processus de thérapie : Dans ce modèle, la prédominance du processus de traitement, c'est l'orientation traditionnelle, avec des cérémonies, des activités spirituelles, des techniques thérapeutiques traditionnelles et la participation des Aînés.

L'évaluation la plus importante menée jusqu'à date du programme PNLAADA a été effectuée en 1989. On a examiné 4 centres de traitement du PNLAADA et 32 programmes de prévention communautaires. Les centres de traitement étudiés offraient des programmes d'une durée de 4 à 6 semaines, étaient bien organisés et répondaient aux besoins de tous les clients. Toutefois, l'étude a trouvé plusieurs lacunes dans les centres de traitement. Les évaluateurs ont utilisé "le meilleur modèle conseillé" comme méthode d'évaluation, ce modèle étant décrit en détail dans la section sur l'évaluation. On a trouvé que les centres n'avaient pas de services de traitement externe adéquats (à cause de la contrainte de la formule de financement), qu'ils n'avaient pas d'approche structurée pour le suivi, qu'ils avaient un éventail limité d'options de traitement, qu'il n'y avait pas assez d'évaluation des résultats et d'instruments d'évaluation normalisés. Plusieurs des recommandations des évaluateurs visaient à remédier à l'insuffisance des soins continus/de longue durée dispensés par les centres de traitement et ce, à cause du manque de considération et des ressources inadéquates affectées tant au système de pré-traitement qu'à celui du suivi. On a souligné, en particulier, le besoin de ressources pour encourager le développement d'options de traitement externe, ainsi que le besoin d'accroître l'éventail de possibilités différentes du traitement en général.

Une observation importante de l'évaluation a été de relever le manque d'approche structurée de prévention, puisqu'au moins 32 sites du PNLAADA qui offraient des services de prévention consacraient la grande partie de leurs efforts à des activités de traitement, y compris les services d'évaluation, de counselling, d'entraide et de suivi/de rappel. L'évaluation a recommandé qu'un modèle de prévention soit élaboré et qu'il soit inclus dans les exigences (modalités) des ententes de financement qui accordent des fonds aux activités de prévention. On a souligné aussi le manque d'engagement (de participation) formel de la communauté puisque seulement un des quatre programmes examinés avait un énoncé de politique du conseil de bande sur la question de l'abus des substances.

En rapport avec l'évaluation, les évaluateurs ont recommandé que des fonds soient affectés à des évaluations des résultats, afin que les programmes de traitement continu et les innovations apportées aux programmes puissent en même temps être évalués. L'évaluation a aussi montré le manque de données scientifiques permettant de porter un jugement sur la réussite des modèles de traitement, en particulier le traitement de l'abus des substances chez les autochtones. Les évaluateurs ont aussi recommandé d'améliorer la compétence du personnel, mais ils ont formulé cette mise en garde que, sans les autres changements, plusieurs des travailleurs actuellement à l'emploi du système seraient sans doute incapables de profiter du niveau de formation requis, de s'affirmer ou de créer un impact. Cette recommandation découlait du fait que, en matière de prévention et de traitement, on n'a pas eu de supervision de qualité ou on manquait complètement de supervision, nuisant ainsi au ressourcement et à la croissance personnelle des personnes ayant été formées au programme.

Évaluation communautaire du PNLAADA

Le traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie est un domaine complexe et il est imprudent de généraliser au sujet des lacunes et des insuffisances car ce qui peut convenir et réussir dans le cas d'une communauté peut s'avérer complètement inapproprié ou inadéquat dans le cas d'une autre. Ci-après se trouvent énumérées les observations de la Première Nation Alexis qui a élaboré un plan de lutte contre l'abus des substances dans leur communauté.[Wong, J. 1994. Strength of the Spirit. A Community Effort in the Treatment and Prevention of Drug Abuse. Préparé pour le Alexis Health Centre] Voici, à partir de ces observations, les lacunes les plus répandues identifiées dans les services existants de lutte contre l'abus des substances du PNLAADA :

La formation est inadéquate : il n'est pas rare chez les Premières Nations et les communautés Inuit que les travailleurs du PNLAADA n'aient pas de formation comme conseillers en toxicomanie.

Les listes d'attente : le manque de lits dans les établissements de traitement interne ou à demeure est un problème sérieux puisque la plupart des toxicomanes viennent se faire traiter quand ils sont en crise. Dans la communauté d'Alexis, deux individus sur trois qui se font traiter pour toxicomanie subissent une rechute avant d'être admis à un programme de traitement en établissement.

Un manque de programmes de soutien dans la communauté : C'est une des lacunes importantes du système de traitement. On a besoin de soutien communautaire pour prévenir les rechutes, pour l'autonomie fonctionnelle, le soutien à domicile, et les personnes ressources sur place pour continuer la thérapie.

Un manque de coordination entre la thérapie de la toxicomanie et les autres thérapies : les personnes souffrant d'assuétude subissent généralement des crises par rapport à d'autres aspects de leur vie, telles que la violence familiale, un comportement criminel ou suicidaire. Il n'y a souvent aucune communication ou une communication inadéquate entre les conseillers en toxicomanie et en alcoolisme et les autres dispensateurs de soins communautaires.

Le rôle de la guérison et de la médecine traditionnelle n'est pas reconnu : la guérison traditionnelle s'est avérée efficace dans le traitement de la toxicomanie, mais il y a de nombreux obstacles et des inquiétudes qui empêchent l'acceptation de cette approche.

2. Selkirk Healing Centre [trad. Le Centre de guérison Selkirk] [L'information sur le Selking Healing Centre/Centre de guérison Selking a été obtenue du Site Internet (www.native.org/program/html) et de renseignements obtenus personnellement du Directeur exécutif adjoint du Centre]

Modèle culturel autochtone

Selon la documentation publicitaire, le Selkirk Healing Centre se présente comme "communauté thérapeutique" qui s'efforce d'apporter des changements positifs relatifs à l'environnement, aux groupes de pairs, aux relations familiales, aux habitudes de travail, ainsi qu'aux attitudes et aux valeurs de ses résidents. Le centre met l'accent sur l'abstinence de boisson et d'autres substances toxiques ou psychoactives. Le centre ne reçoit que des clients autochtones et donc, considère comme important que les individus acquièrent une bonne compréhension de leur rôle d'autochtone et qu'ils aient confiance en eux, ainsi qu'un sentiment accru de responsabilité envers leurs actes et leurs comportements.

Le programme n'est pas basé sur le modèle médical ou de la maladie et il ne souscrit pas à l'approche en 12 étapes des Alcooliques anonymes. Le personnel du centre de guérison comprend un médecin contractuel et un psychologue-conseil. Le programme et les activités communautaires sont enrichis par des cérémonies du calumet, des cérémonies du cercle de guérison, des cérémonies de célébration du printemps et d'automne, des cérémonies d'affectation des noms, des danses en cercle, des sueries et des pow-wows traditionnels. On intègre des Aînés en tant que chefs culturels et spirituels de la communauté et on les reçoit aussi comme invités. Il y a aussi le Conseil des Aînés, un comité national, qui donne des conseils sur la programmation traditionnelle, culturelle et spirituelle autochtone.

Il n'y a pas de durée formelle/établie de traitement puisque celui-ci dépend des besoins de l'individu. Il y a quatre critères pour évaluer si une personne a achevé son programme de traitement :

1. elle maintient des routines dans la vie quotidienne (p. ex. aller travailler, se lever à temps, etc.).
2. elle s'abstient de toute substance psychoactive/toxique pendant tout le programme de traitement.
3. elle atteint 66 % de ses buts personnels. On fixe ces buts au cours des premières 4 à 6 semaines de séjour et l'individu peut les changer n'importe quand.
4. elle a un plan d'action réaliste pour sa sortie. Ces plans décrivent ce que les personnes feront à leur sortie, qui seront leurs personnes-contact, etc.

Le deuxième critère est obligatoire. Quant au reste, l'individu doit avoir satisfait à deux des trois autres critères pour qu'on évalue qu'il a terminé son programme avec succès. Le suivi n'est pas formellement organisé selon un programme de soins prolongés, mais un groupe de "finissants" (personnes ayant achevé le programme) se réunit à chaque mois. On invite aussi les personnes à revenir au centre pour participer aux événements qui s'y déroulent. La personne qui a recommandé l'individu au programme de traitement est contactée à la fin du programme et on lui offre au besoin un service de soutien par téléphone.

On a fait une évaluation des premiers 15 mois de fonctionnement (janvier 1995 à mars 1996). Après six mois, on a aussi organisé du suivi destiné à toutes les personnes qui avaient participé au programme, peu importe qu'on les ait évaluées en tant que finissants ou non. On a effectué deux évaluations quantitatives. La première évaluation a examiné la diminution de l'usage par les consommateurs d'abus des substances ou l'abstinence, comparativement à leur admission au programme (usage quotidien, hebdomadaire, mensuel), et on a découvert que 75 % des personnes avaient soit complètement cessé ou avaient diminué l'usage des substances et ce, au cours d'une période de six mois.

Lors de la deuxième partie de l'évaluation, on a fait l'évaluation des besoins du traitement en général. On a évalué les individus à leur admission au programme à l'aide d'une échelle de 1 à 6 selon leurs besoins émotionnels et physiques par rapport à l'abus des substances. Après six mois, on a répété l'évaluation et les résultats ont démontré que 98 % des individus avaient accompli des changements positifs selon le niveau d'exigence du traitement pour qu'ils deviennent autonomes. Le centre est actuellement aux prises avec une crise financière à cause d'un manque de fonds du fédéral pour la clientèle des Premières Nations. Le programme pour les adultes et leur famille va cesser à la fin de février 1997; on a limité le programme aux jeunes et on l'a restreint à ceux qui font usage de solvants. L'avenir du programme pour les jeunes est aussi incertain.

3. Okunongegayin

Modèle culturel autochtone

C'est un modèle de traitement qu'on a développé dans le nord de l'Ontario à l'intention de personnes qui font un usage chronique des solvants.[Final Report of the Okunongegayin Demonstration Project. 1993. Professionnels de la santé de Anishinaabeg et de l'Hôpital du district de Lake of the Woods, Kenora, Ontario] Ce modèle considère l'abus des solvants comme le symptôme d'un grand nombre de problèmes qui affectent la communauté où il y a de tels abus. Les individus, les familles, les organisations et organismes communautaires participent donc au programme de traitement. La valeur de cette approche réside dans le fait qu'on fait appel à toutes les ressources des institutions et des organismes pour contrer le problème de l'abus des solvants plutôt que de mettre sur pied une institution permanente.

Même si ce modèle utilise l'approche du "centre de traitement", on reconnaît que c'est au fur et à mesure que la communauté poursuit sa démarche de guérison que les jeunes vont recouvrer la santé, et qu'on n'aura peut-être plus besoin de cette structure particulière. En ce qui a trait à la première étape du projet (l'étape pilote), le programme a fonctionné à partir d'un campement dans la forêt. Au cours de l'évolution du programme, on aura de moins en moins besoin d'un campement central et de plus en plus besoin d'initiatives au niveau local.

Description du programme

Ce modèle est fondé sur la philosophie, les croyances et les pratiques Anishinaabeg - on note qu'il n'est pas basé sur les théories de changement comportemental présentées en psychologie, en service social et en toxicomanie. Le programme identifie la cause de la maladie du client et adapte des mesures pour améliorer son état. En plus d'offrir des sessions de guérison pour les jeunes qui font l'usage des solvants, le programme sert de ressource à la communauté pour le développement de ses propres initiatives. En tant que programme communautaire, ce modèle est perçu comme une manifestation du gouvernement autonome.

Ce programme combine l'intervention thérapeutique avec des activités préventives telles que la réduction des préjudices et la promotion de la santé. On considère l'individu non seulement selon ses propres besoins, mais en relation avec le contexte élargi de sa famille et de sa communauté. Les éléments du programme sont :

• une évaluation clinique à l'admission qui vérifie l'état de santé du client pour savoir s'il est apte au programme dans la forêt et on élimine les individus violents ou médicalement instables.
• une cérémonie de présentation et d'ouverture officielle et une semaine de désintoxication à l'aide de sueries.
• une évaluation préliminaire lors d'une cérémonie de thérapie Anisnaabe appelée la « tente tremblante ».
• trois semaines intensives de thérapies, choisies selon les besoins de l'individu. Une évaluation ultérieure (de suivi) au cours de la cérémonie de la "tente tremblante".

Évaluation du fonctionnement

On a mené deux évaluations sur le projet-pilote : un premier examen axé sur les opérations, c'est-à-dire des processus et des résultats du projet et un deuxième examen formel des pairs choisis parmi les spécialistes-conseils.

Les résultats de l'étape d'expérimentation de ce projet ont montré que 68 % (92 personnes) des 136 candidats admis au programme de traitement sont restés pendant toute la durée du programme. Presque toutes les personnes qui ont terminé le programme ont été évaluées à la fin du programme; on a évalué que 50 % étaient en santé et que 41 % avaient besoin de traitement supplémentaire.

Soixante-dix personnes étaient disponibles pour le suivi et elles ont été évaluées à la fin de l'étape-pilote. Trente-cinq personnes (50 %) ont démontré des changements importants de longue durée; les travailleurs sociaux n'avaient pas d'inquiétude concernant 30 d'entre elles et ces personnes se portaient bien avec des rencontres régulières de soutien. Plus de la moitié de ces 35 personnes avaient quitté le programme de traitement depuis plus d'un an. Presque 40 % des 70 clients suivis n'ont montré aucun changement visible; le reste (11 %) n'a pas été évalué.

Selon les résultats de l'évaluation, le programme de traitement est une réussite. Les évaluateurs ont toutefois émis une mise en garde à l'effet que le succès du programme dépend des procédures d'aiguillage et d'entrée au programme qui doivent être adéquates de telle sorte que le candidat à son retour trouve une famille et un environnement qui le soutienne. On a jugé le programme moins fructueux avec les candidats souffrant de déficiences cognitives graves causées par l'abus des solvants.

L'évaluation a souligné que des efforts communautaires pouvaient indépendamment réussir à diminuer l'incidence d'abus des solvants, mais cette question dépassait le mandat de l'évaluation.

On a jugé le programme rentable économiquement et innovateur. Le coût de 9000 $ par candidat ayant terminé le programme a plus justement été établi de 12 000 $ à 24 000 $ pour chaque personne ayant réussi sur une base de longue durée et cela, si on considère le taux de réussite de 50 % établi par le suivi. La durée du programme de 4 semaines peut être avantageusement comparée aux autres programmes de traitement de lutte contre l'abus des solvants qui sont en général d'une durée de 6 à 8 mois. (Le ministère de la Santé de l'Ontario accorde un remboursement allant jusqu'à 400 $ par jour pour un traitement de toxicomanie à l'étranger.)

On dégage comme conclusions du projet-pilote la démonstration qu'il n'est pas nécessaire de suivre des modèles de traitement à demeure qui sont les principaux modèles de traitement contre l'abus de l'alcool, mais que d'autres options peuvent réussir comme les modèles de médecine traditionnelle, de réduction des préjudices et d'interventions de courte durée. En fait, une des conclusions des recommandations, c'est que des programmes efficaces contre l'abus des solvants ne suivent pas les modèles qu'on utilise ordinairement pour les programmes de traitement contre l'abus des substances psychoactives. Le programme a intégré avec succès les ressources institutionnelles selon les besoins et ne s'est pas soucié de mettre en place un programme strictement communautaire. Selon ces conclusions, la programmation doit être flexible et doit intégrer le traitement de l'individu dans un cadre élargi d'action communautaire. Le programme offrait, comme partie intégrante du processus de développement, son expertise et ses services à d'autres communautés.

4. Le programme communautaire de réadaptation O'Chiese

Traitement communautaire mobile

Le programme O'Chiese est un programme mobile de traitement contre l'abus de l'alcool mis sur pied par le Poundmaker's Lodge et le Nechi Institute.[Nechi Institute on Alcoholism and Drug Education. 1987. O'Chiese Information Package. Guidelines for Community Sobriety] La bande O'Chiese avait un taux d'alcoolisme bien au-dessus de 90 % quand on a commencé le programme. L'âge moyen de mortalité de la communauté était en-dessous de 25 ans. Le modèle adopté par le programme est basé sur les forces et les ressources de la communauté qui soutient l'effort d'équipe. Cette approche d'équipe comprend un aspect spirituel et consiste en un cercle d'interrelations formé de la personne, sa famille, la communauté et la bande. Les étapes du programme incluent :

• acquérir et développer une vision du résultat positif final : c.-à-d. la sobriété.
• s'engager à atteindre cette vision.
• s'entourer d'une équipe chaleureuse de soutien pour la sobriété.
• intégrer dans l'équipe des Aînés, des jeunes, des travailleurs de la bande de tous les services et des organismes externes de santé et des services sociaux.
• un programme de traitement de 28 jours offrant de l'éducation sur l'alcoolisme et sur la façon de le traiter.
• organiser un programme sur la réserve avec les conseillers en alcoolisme de la bande et ceux de Poundmaker's Lodge.
• le suivi - reconstruire sa vie ou apprendre comment vivre sobre et rester dans cet état de sobriété, entrer sur le marché du travail, trouver des loisirs sans alcool.
• au-delà de la sobriété.

Ce programme repose sur un soutien communautaire solide. Les pré-requis pour la mise sur pied du programme mobile de traitement consistaient en un leadership communautaire et un personnel de la bande engagés dans la sobriété. En plus, un nombre important des membres de la bande devaient s'inscrire volontairement au programme de traitement du Poundmaker's Lodge. Une fois les pré-requis satisfaits, la planification du programme mobile a débuté avec la mise sur pied d'une équipe de développement communautaire. C'était un comité de travail composé d'Aînés et de représentants des services sociaux et de santé. La force de cette équipe venait de sa structure organique qui mettait en valeur la participation de tous les membres et minimisait l'aspect hiérarchique. Cette équipe est devenue le point central de la vision du programme et les membres servaient de modèles à suivre pour la communauté.

Lors de l'évaluation du programme, [RPM Planning Associates Limited. 1988. Assessment of the O'Chiese Community Rehabilitation Program. Soumis à la réserve de O'Chiese, à Poundmaker's Lodge et Nechi Institute] on a reconnu sa réussite tant du côté des individus qui ont participé comme clients que de celui de toute la communauté. Cette réussite dépendait, pensait-on, du leadership communautaire fort, d'une vision partagée du développement et de la santé de la communauté, du fait qu'il y avait un nombre important de personnes sobres ou qui avaient du moins participé au traitement de l'alcoolisme, d'une planification élaborée et de la base culturelle du programme de traitement. Cette évaluation a été limitée à une seule visite sur place d'une journée et on n'a pas examiné de données quantitatives sur les résultats du programme.

5. Traitement communautaire de Beauval, Pinehouse et Cumberland House

Traitement communautaire mobile

Four Worlds Health Promotion Program [trad. Le Programme de promotion de la santé Four Worlds ] a mené en 1992 une évaluation portant sur trois services de traitement mobile en Saskatchewan.[Four Worlds Development International. 1992. Mobile Treatment in Three Northern Saskatchewan Communities: Beauval, Pinehouse and Cumberland House. Rapport préparé par Four Worlds Health Promotion Program/Programme de promotion de la santé Four Worlds] Ces programmes suivaient le modèle Four Worlds basé sur le développement communautaire, non seulement en matière de traitement de la toxicomanie, mais aussi pour tous les aspects de l'apprentissage et du développement. Avec l'approche Four Worlds :

• le Cercle d'influences (medicine wheel) est un outil analytique efficace et puissant pour examiner d'une façon holistique le développement humain et communautaire.
• le développement vient de la communauté même en répondant à une vision de la santé.
• les processus au niveau de l'individu, de la famille et de la communauté doivent être interreliés. L'apprentissage est la clé de la promotion de la santé.
• le développement communautaire est perçu comme un long processus, prenant de 5 à 20 ans avant qu'on puisse répondre à toutes les questions importantes. Les travailleurs au service de la communauté doivent être formés à la pensée critique et à la façon d'amener les gens à participer davantage au processus de développement de la santé communautaire.
• une volonté politique ferme et une direction de programme forte sont requises pour établir un nouveau modèle de base de la programmation qui intègre tous les efforts des programmes dans une seule approche organique globale.
• le développement communautaire est dirigé de l'intérieur, mais l'aide de l'extérieur comme celle du personnel de Four Worlds est cruciale au début du programme, non pas dans le but d'imposer à la communauté des idées de l'extérieur, mais pour permettre à la communauté d'envisager toutes les conséquences/effets du comportement sur le développement et permettre aux gens de se rendre compte des répercussions de leurs paroles et de leurs actions sur le processus.
• une approche formelle d'encadrement et de formation est utilisée pour guider le personnel et les bénévoles dans leur travail quotidien de développement de la santé communautaire, afin que la population de la communauté ne dépende pas trop longtemps du personnel sur place de Four Worlds.

L'évaluation des programmes mobiles de traitement fut menée au moyen d'entrevues en face à face avec les anciens clients. Selon l'évaluation :

• on avait atteint des degrés différents de sobriété dans les trois communautés, variant de 20  % "complètement sobre" à 55 % "sobre après un an". Pour toutes les communautés, ces pourcentages s'avéreraient meilleurs si on incluait dans les données les personnes qui, après avoir subi une rechute, avaient regagné leur état de sobriété.
• toutes les communautés étaient encouragées par ces résultats puisque les taux étaient perçus comme étant supérieurs à ceux déjà atteints avec le traitement en établissement à l'extérieur de la communauté.
• tous les participants des trois communautés ont indiqué avoir accompli des progrès dans leur vie, tant sur le plan de leurs rapports avec la communauté que de celui des interactions avec les gens.
• un facteur important pour les participants au programme était le fait qu'on ne ressentait pas l'aspect "organisationnel ou institutionnel". Lors de cette évaluation, on a trouvé innovateur et fructueux le fait d'avoir fait fonctionner le programme de traitement dans la communauté, mais on a toutefois remarqué, dans une communauté, le manque de soutien à l'étape du suivi et le manque de participation communautaire.
• on a recommandé d'offrir un programme mobile aux jeunes dans une communauté. une meilleure communication s'est avérée nécessaire avant la mise en marche du programme, tant pour les participants (des sessions pré-traitement) que pour la communauté (sensibilisation et compréhension).

6. Le centre de traitement Ka-Na-Chi-Hih de l'abus des solvants

Modèle combinant le modèle médical et culturel

Ce centre de traitement de l'usage abusif des solvants vient tout juste d'ouvrir ses portes à Thunder Bay, et par conséquent, il n'y a pas encore eu d'évaluation sur ce programme.[Information sur le Centre Ka-Na-Chi-Hih a été obtenue grâce à une description écrite du programme reçue du personnel du Centre] Ce centre met l'accent sur l'orientation que doivent adopter les programmes de traitement de l'abus des solvants chez les autochtones, notamment une combinaison des approches traditionnelles et modernes.

Reconnaissant les méfaits neurologiques importants qui peuvent être causés par l'abus chronique des solvants, on a établi un programme multi-disciplinaire incluant la thérapeutique par le travail, la physiothérapie, le counselling, la formation en dynamique de la vie (apprentissage de l'autonomie fonctionnelle), la consultation individuelle qui est donnée de concert avec des enseignements traditionnels par des Aînés, des cérémonies spirituelles de guérison, du trappage, des activités récréatives et la réadaptation et le travail en groupe (la maîtrise de la colère, l'estime de soi, le rétablissement suite aux ravages causés par des agressions ou sévices, la communication interpersonnelle).

On évalue les aspects suivants : cognitive/neurologique, psychosocial, fonctionnel, physique et éducatif. D'autres services incluent la purification et la consultation avec les guérisseurs traditionnels ainsi que leur disponibilité. On assure un suivi aux évaluations pour en assurer la justesse et la pertinence culturelle et l'équipe de traitement utilise cette information tirée des évaluations pour former une équipe de traitement polyvalente/autosuffisante.

Le tableau #2 illustre l'apport des deux approches utilisées par le centre de traitement avec l'individu, le groupe, la famille et la communauté.

TABLEAU 2 -ÉLÉMENTS DU PROGRAMME Ka-Na-Chi-Hih Centre

Individualisation

• Approche traditionnelle : Sessions individuelles de guérison avec des personnes qui pratiquent la médecine traditionnelle. Traitement médical individuel avec le personnel
• Approche moderne : Orientation spirituelle individuelle avec les sueries. Counselling individuel avec un psychologue, un psychiatre, ou un membre de l'équipe clinique

Individualisation

• Approche traditionnelle : Orientation spirituelle individuelle avec les sueries
• Approche moderne : Counselling individuel avec un psychologue, un psychiatre, ou un membre de l'équipe clinique

Individualisation

• Approche traditionnelle : Orientation personnelle avec des Aînés
• Approche moderne : Orientation personnelle avec un pasteur/ministre du culte

Groupe

• Approche traditionnelle : cercle d'accueil et cercle de la parole
• Approche moderne : Groupe de discussion

Groupe

• Approche traditionnelle : Cercle de guérison/suerie
• Approche moderne : Thérapie de groupe

Famille

• Approche traditionnelle : Cercle de guérison de la famille
• Approche moderne : counselling (consultation) familial

Communauté

• Approche traditionnelle : Cercle de guérison communautaire
• Approche moderne : Développement communautaire

7. Centre de traitement Round Lake

Programme du PNLAADA

L'étude "Résultats client" du Centre de traitement Round Lake, telle que décrite précédemment dans ce rapport, a aussi mené une étude longitudinale du programme du centre couvrant deux périodes différentes de temps. L'étude longitudinale a évalué les résultats du centre de traitement obtenus au cours de la période couverte par l'étude des résultats de 1991à 1995 ainsi que ceux d'une étude antérieure menée auprès de clients qui avaient participé au programme de traitement de 1979 à 1985.

Le centre a pour buts d'innover et d'offrir un service de traitement de grande qualité à ses clients en établissement avec soins médicaux-sociaux ainsi que des services de traitement communautaire de même qualité, et de s'engager à concevoir et à mettre en oeuvre des programmes qui font participer la famille à la prévention, aux interventions et au traitement. Même si la structure du programme est demeurée semblable au cours des dernières 10 années, il y a eu plusieurs changements importants dans l'approche et les méthodes de traitement. Ces changements étaient liés à :

• un dépistage plus approfondi chez les clients avant leur admission, afin que le programme corresponde davantage aux besoins du client et aussi, que le client soit mieux préparé au programme intensif de traitement à demeure.
• un renforcement accru de la sensibilisation culturelle du traitement et de son orientation spirituelle.
• une attention encore plus grande au groupe de soutien et aux cercles de guérison comme technique d'intervention clinique plutôt qu'à l'utilisation de séances individuelles de counselling ou de consultation.
• une diminution de l'utilisation des techniques autoritaires de confrontation des AA.

Le tableau #3 compare l'état des résultats du suivi des clients qui ont terminé le programme de 1979 à 1985 et de 1991 à 1995.

Tableau 3

État des résultats du suivi des clients "finissants" 1979-1985 et 1991-1995 (Clean c.-à-d. sans drogue et sobre)

	1979-1985		1991-1995
	% clean et sobre	# clean et sobre	% clean et sobre	# clean et sobre
3 mois après avoir terminé le programme	73.3%	148	86.9%	218
1 an après avoir terminé le programme	64.9%	131	68.8%	119
2 ans après avoir terminé le programme	59.1%	114	65.1%	82

 

Tableau 4

État des résultats du suivi des clients " finissants " 1991-1995 (relations familiales, qualité de vie, image de soi)

	Relations familiales améliorées	Qualité de vie améliorée	Amélioration de l'image de soi
3 mois après avoir terminé	69.3%	72.1%	54.2%
1 an après avoir terminé	53.2%	65.3%	64.2%
2 ans après avoir terminé	65.9%	73.0%	67.5%

Le programme a démontré des taux supérieurs de clients "clean" et sobres pour la période 1991- 1995 et pour toutes les autres périodes depuis la fin de leur programme de traitement. On trouvait le plus grand écart chez les clients qui avaient achevé le programme depuis trois mois (13,6 %), l'écart étant davantage diminué durant les périodes de 1 an et de 2 ans, soit entre 45 et 5 %.

L'étude a examiné d'autres variables des résultats, mais cette information n'était disponible que pour la période de 1991-1995. C'étaient comme variables les relations familiales améliorées, la qualité de vie améliorée et l'image de soi améliorée (Tableau 4). L'image de soi était la seule variable qui montrait une amélioration constante durant toutes les périodes, soit la période de 3 mois, de 1 an et de 2 ans; elle donnait une augmentation de 13,3 % pour la période de 3 mois, 53,4 % pour 1 an et 67,5 % pour 2 ans.

8. Programme de traitement à demeure pour les jeunes Natitch Salallie [Cardoza, E. 1991. Treatment for Adolescent Substance Abusers. Rapport soumis par le Centre canadien de lutte contre l'abus des substances]

Modèle combiné médical et culturel

Ce programme destiné aux adolescents, provenant de Keizer en Oregon, est basé sur le principe que le rétablissement se fera en renforçant l'estime de soi par une approche holistique intégrant le social, la culture, le physiologique ou le physique et le spirituel. C'est un programme basé sur l'abstinence qui utilise l'approche en 12 étapes de counselling ou consultation individuelle. La programmation culturelle est intégrée au programme dans son ensemble et elle comprend des études obligatoires sur le gouvernement tribal, les traditions et l'histoire.

En tant que traitement à demeure intensif, le programme varie de 30 à 90 jours selon les besoins du client. En plus du counselling individuel, on offre d'autres services comme la coordination entre le centre de traitement et l'école où le client suit son programme d'études pour s'assurer que ses besoins d'apprentissage scolaire sont satisfaits, de la consultation familiale, et un suivi et postcure (commençant la dernière semaine du séjour). Après que le programme de traitement interne est terminé, les clients à risque élevé de rechute peuvent participer à Transitional Living Component (TLC) [trad. Composante transitoire de vie (CTV)] pendant une période de 30-90 jours. Au cours du programme CTV, un client doit travailler à atteindre les buts qu'il s'est fixés par rapport à ses études ou à son travail. La prévention de la rechute, l'établissement d'un système de soutien ou d'entraide, le développement de l'estime de soi, de la prise de décision et la dynamique de la vie ou compétences psychosociales sont les activités de ce programme.

9. Fondation internationale de la redécouverte [Henley, T. 1989. Rediscovery: Ancient Pathways - New Directions. Western Canada Wilderness Committee]

Modèle culturel de vie sauvage

La Fondation internationale de redécouverte a commencé comme un simple campement en Colombie-Britannique, mais en réponse aux demandes d'aide pour développer des programmes dans d'autres milieux, elle a pris de l'expansion et elle s'est établie en de nombreux sites dans l'ouest du Canada et des États-Unis. On a décrit la redécouverte comme étant un renversement, un mouvement en marche arrière, du processus des écoles résidentielles ou des internats. À travers cette expérience de vie sauvage, en pleine nature, les gens reviennent en arrière pour se rapprocher de la terre, de leurs racines culturelles et d'eux-mêmes.

Les Aînés ont participé à chaque aspect du programme comme dirigeants et conseillers. Un des principes directeurs est l'authenticité car le programme doit être géré par la population autochtone dans des communautés autochtones. On encourage les participants à assumer des rôles de direction; on leur enseigne à vivre des libéralités de la terre et à reconnaître les réalisations personnelles. C'est un programme de deux semaines, et on tente durant les mois d'hiver, d'offrir un suivi, au moyen de l'hospitalité des Aînés et des groupes de danse traditionnelle.

10. Symposium sur les répercussions du monitorage/programme de suivi dans les systèmes de traitement de l'abus des substances

Même si l'importance de mesurer les effets/répercussions du traitement de l'abus des substances est bien reconnue, ce n'est que récemment qu'on a commencé à vraiment accorder de l'attention à la conception et à l'expérimentation de moyens de mesure des résultats ou des répercussions du traitement normal, conventionnel. Le Symposium sur les répercussions du monitorage/du suivi dans les systèmes de traitement d'abus des substances a été tenu en Ontario en février 1997 et il a rassemblé des experts internationaux de la recherche sur les répercussions de la lutte contre l'abus des substances. Ce symposium a reconnu la valeur des moyens traditionnels de collecte de données à des fins d'évaluation, tels que les renseignements démographiques, le soutien social, l'état de santé mentale des clients et la gravité de la dépendance aux substances psychoactives, mais il fait un pas de plus en explorant les mesures multidimensionnelles des résultats ou des répercussions, incluant l'amélioration du fonctionnement personnel et social, la diminution des risques pour la santé et la sécurité publiques et la réduction (pas nécessairement l'abstinence) de la consommation d'alcool et de drogues. L'exactitude et la validité de ces derniers indicateurs de résultats dépendent beaucoup des instruments de mesure (évaluations, sondages/enquêtes etc) utilisés. Ils sont de façon significative influencés par les circonstances entourant la collecte d'information telle que la durée de la période de temps exigée par la situation du client et s'il s'agit d'entretiens en tête-à-tête ou au téléphone.[Rehm, J.H. Ross, G. Walsh. 1997. Alternative methods of measuring outcomes in monitoring systems. Présentation au Symposium portant sur "Monitoring Outcomes for Substance Abuse Treatment Systems", Toronto. Les 19-20 février]

Les outils de mesure des résultats ou des répercussions comprennent des instruments d'évaluation qui sont utilisés à l'admission et à la sortie et ils servent à indiquer les progrès accomplis au cours du traitement. Un questionnaire sur les améliorations telles que perçues par le client devrait permettre de suivre l'évolution de la satisfaction et de se tenir au courant des progrès -- deux importantes dimensions pour le client qui sont liées à son niveau de persévérance et de motivation.[Mercier, C. et M. Landry. 1997. Clients' perceptions of the results of their treatment as outcome indicators. Présentation au Symposium portant sur "Monitoring Outcomes for Substance Abuse Treatment Systems", Toronto. Les 19-20 février] La Commission de l'Alberta sur la lutte contre l'abus d'alcool et de drogues (CALAAD) a mis sur pied un système de monitorage/de suivi des résultats relatifs au continuum de soins ou soins de longue durée.[Dyer, A. et Jansen, Z. 1997. Outcome monitoring in AADAC: Development, current practices and emerging issues. Présentation au Symposium portant sur "Monitoring Outcomes for Substance Abuse Treatment Systems", Toronto. Les 19-20 février] Il y a trois principaux sous-systèmes (détoxication, traitement et formation/éducation), chacun ayant sa propre série d'indicateurs de résultats et de procédures.

Les résultats/répercussions qui ont été mesurés dans le système de la Commission de l'Alberta (CALAAD) découlaient des programmes suivants :

• counseling ou consultation individuelle externe,
• traitement de jour,
• counseling ou consultation dans le traitement interne et de courte durée,
• services de soutien de longue durée.

Tous les services de traitement ci-haut mentionnés ont fixé les mêmes indicateurs de résultats, groupés dans trois domaines :

• satisfaction du client à l'égard des services de traitement.
• postcure ou post-traitement de l'alcoolisme, de la toxicomanie et de la dépendance aux jeux de hasard (3 mois ultérieurs au traitement).
• postcure axée sur le fonctionnement dans la vie quotidienne

Le personnel et les gestionnaires de la Commission de l'Alberta (CALAAD) ont identifié trois principales problématiques lorsqu'ils ont mis sur pied leur système de monitorage ou de suivi des résultats : durée et coûts du processus, intégration dans le déroulement des activités quotidiennes et la complexité des procédures.

La demande concernant l'obtention d'une information plus exacte sur les répercussions/résultats est maintenant acceptée par les sources de financement. Par exemple, la Commission de l'Alberta (CALAAD) subit actuellement des pressions de la part du gouvernement de l'Alberta pour améliorer les taux de réussite de leur traitement. Dans l'avenir, on pourrait exiger plus de rentabilité des investissements par rapport aux buts visés (soins de santé et crime offsets), mais par contre, le gouvernement requiert maintenant qu'on vise des objectifs orientés vers le recouvrement de fonds.[ibid] Les membres de l'organisation s'interrogent à savoir si oui ou non, ils savent comment augmenter ces taux et ils affirment que les études tirées de la documentation n'ont pas démontré que les répercussions/résultats se sont améliorés au cours des trente dernières années. De plus, la Commission de l'Alberta (CALAAD) a débattu la pertinence de l'abstinence comme but de traitement et des niveaux d'abstinence postcure actuellement atteints. Comme il n'y a aucun processus commun ayant reçu l'agrément et permettant de mesurer la performance et d'en rendre compte, par exemple dans le cas de l'abstinence, les comparaisons peuvent se révéler inadéquates par rapport à certains centres de la Commission de l'Alberta (CALAAD).

Les résultats ne doivent pas seulement être mesurés mais ils doivent aussi être gérés. La gestion des résultats consiste en :

• des résultats sur la santé dans un langage compris généralement par les patients.
• une base de données nationale contenant de l'information et une analyse des résultats cliniques, financiers, et des répercussions sur la santé qui tentent d'évaluer le rapport qui existe entre les interventions médicales et leurs effets sur la santé, et contenant aussi bien des ressources que des résultats sur la santé.
• une possibilité pour les décideurs d'avoir accès aux analyses qui sont pertinentes et de faire des choix.[Glaser, F. 1997. "So - what happened ? The crucial importance of outcome determination." Présentation au Symposium portant sur "Monitoring Outcomes for Substance Abuse Treatment Systems", Toronto. Les 19-20 février]

Le Symposium de Toronto n'a pas inclus de présentations sur les approches autochtones en matière de mesure des résultats. On a mis en évidence quelques programmes de traitement non-autochtones qui ont retracé le résultat atteint auprès de leur clientèle. Une étude a permis d'examiner la durée de temps du traitement à l'aide de la méthadone par rapport à son effet sur le résultat. Cette étude a révélé que :

• des progrès ont été faits après le traitement dans le cas d'abus de drogues illégales, de consommation d'alcool, et de participation à des activités criminelles survenues antérieurement au traitement, à cause d'une durée plus longue de traitement (spécialement d'un an ou plus) et significativement reliée à de meilleurs résultats.
• des personnes âgées de plus de 35 ans, ayant une fréquence d'injection plus faible et une motivation plus grande au cours du traitement avaient des caractéristiques associées chacune à une augmentation du double des probabilités d'aboutir à des résultats positifs.
• des patients en traitement à demeure (interne) dont le séjour est d'un an ou plus ont presque 5 fois plus de chances d'obtenir de meilleurs résultats.
• on peut prédire la durée de séjour du traitement d'un patient par le degré plus élevé de sa motivation à l'admission et sa participation précoce au programme.[Simpson, D. 1997. Drug abuse treatment retention and process effects on follow-up outcomes. - outcomes. Présentation au Symposium portant sur "Monitoring Outcomes for Substance Abuse Treatment Systems", Toronto. Les 19-20 février]

On a présenté une étude des résultats obtenus par un multicentre situé en Suisse allemande de soins prolongés ou soins de longue durée à l'intention des personnes dépendantes de l'alcool ou d'alcooliques en traitement.[Maffli, E. 1997. Multicentre Outcome assessment 7 years after inpatient alcoholism treatment in German-speaking Switzerland. Présentation au Symposium portant sur "Monitoring Outcomes for Substance Abuse Treatment Systems", Toronto. Les 19-20 février] Dans cette étude, la population était décrite comme des personnes en traitement interne dans des centres spécialisés dispensant des services de soins aux alcooliques. Les clients ont été suivis en postcure pendant plus de 7 ans après le traitement. On a fourni peu d'information dans les documents présentés au symposium sur le type de traitement offert dans ces huit centres, à part qu'ils visaient l'atteinte de l'abstinence et qu'ils étaient conçus pour réaliser "la réadaptation des individus atteints." Les centres variaient comme durée de séjour, allant de 6 semaines à 12 mois, même si la plupart des patients étaient admis pour des séjours thérapeutiques à moyen terme (durée indéfinie). Au sujet du traitement de l'étude, la moyenne de durée de séjour était de 5,5 mois, s'étendant entre 1 et 567 jours (d.s.= 90 jours). Comme suivi à l'examen, on a utilisé un questionnaire d'auto-évaluation ou un sondage sommaire au téléphone auprès des répondants n'ayant pas rempli le questionnaire initial. Quant aux clients du traitement de l'étude, on a échantillonné 15 % de tous les clients admissibles à l'étude. Les résultats obtenus comprenaient les données suivantes :

• 63 % des anciens clients révélaient au moins un épisode de rechute au cours des 7 ans écoulés depuis le type de traitement suivi. 15 % ont révélé des rechutes de plus de 3 ans. Le taux de mortalité des clients suivis était de 6 fois plus élevé que la population en général. La principale cause était les lésions au foie et l'hémorragie interne du tractus digestif. La deuxième des causes les plus fréquentes de mort était le suicide et les maladies cardiovasculaires.
  
  Avoir de l'emploi ou travailler était positivement associé à l'abstinence -- parmi les gens ayant de l'emploi, le taux d'abstinence était 3 fois plus élevé et le taux de rechute de 20 % plus bas.
• Dans cette étude, la population avait souffert de problèmes de santé beaucoup plus que la population en général (et ce, sans lien avec l'âge).
• les gens ayant des relations interpersonnelles stables avaient significativement plus de chances de ne plus éprouver de problème de consommation d'alcool ou de drogues (à moins que leur partenaire avait aussi des problèmes de dépendance).
• En général, la postcure consistant en abstinence complète ou en consommation faible d'alcool était aussi accompagnée d'une évaluation positive de la qualité de vie.

Les auteurs de la recherche faite en Suisse indiquent le besoin d'évaluation adéquate dans le domaine de l'alcoolisme -- d'évaluation permettant de faire la distinction entre de faibles manquements et des rechutes graves, et la distinction entre la consommation maîtrisée et celle, non contrôlable. Donc, les caractéristiques de la consommation excessive et les situations qui y sont rattachées sont importantes, et elles créent de grands défis quant à la conception d'outils d'évaluation complexes. Ces auteurs suggèrent que la connaissance des caractéristiques/comportements de l'ensemble évolutif de la consommation peut être un important moyen quand on évalue les dynamiques du processus de rétablissement.