L'édification de pratiques exemplaires avec la communauté

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Table des matières

• Résumé
• Introduction
• Valeurs directrices de l'édification de pratiques exemplaires avec la communauté
• Objectifs d'un programme global de lutte contre le tabagisme
• L'édification de pratiques exemplaires avec la communauté : interventions reposant sur des données probantes
• Édification de pratiques exemplaires avec la communauté : applications et leçons
• L'édification de pratiques exemplaires : évaluer ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas
• Résumé
• Références

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Résumé :

Des études ont montré que l'usage du tabac (cigarettes, tabac à mâcher) à des fins non traditionnelles chez les Premières nations et les Inuits est plus de deux fois supérieur au taux national. L'exposition à la nicotine provenant de la fumée directe et secondaire du tabac a placé de nombreuses familles dans des situations de risque en ce qui concerne de graves problèmes de santé comme les maladies du coeur et le cancer. En tentant d'aborder ce risque, le gouvernement fédéral (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits) a coordonné l'élaboration d'un plan national intitulé « La stratégie de lutte contre le tabagisme chez les Premières nations et les Inuits (2002) ». Le plan national vise à élaborer d'autres choix pour remplacer le tabagisme par le truchement d'un programme global de lutte contre le tabagisme s'inspirant des principes du modèle d'« Édification de pratiques exemplaires avec la communauté ». Ces principes aident à guider l'établissement d'un processus national qui respecte les communautés des Premières nations et les communautés inuites et qui permet de travailler avec celles-ci pour élaborer des programmes et des pratiques de lutte contre le tabagisme qui sont adaptés à la culture, durables et axées sur la prévention, la promotion, la protection et la dénormalisation.

Le modèle d'« Édification de pratiques exemplaires avec la communauté » repose sur les valeurs traditionnelles que sont le respect d'autrui, les relations fondées sur la confiance, la responsabilité de l'individu et de la communauté, la liberté de la personne, l'holisme, la bienveillance, la compassion et l'humilité. Ces valeurs servent de fondement à l'élaboration de modèles participatifs et permettent de combler l'écart entre l'action scientifique et l'action communautaire en misant sur l'information et les études scientifiques existantes et en prévoyant la concertation avec la communauté pour accroître le niveau de sensibilisation en ce qui concerne ces connaissances.

Le modèle fait ressortir l'importance de faciliter les politiques participatives qui prévoient l'accès, l'appartenance et des soutiens aux ressources pour les individus et les communautés qui travaillent à leurs stratégies de cessation, et ce, depuis la recherche et la détermination des besoins, jusqu'à la prestation et l'évaluation, sans oublier la planification et la conception des programmes. Il respecte les communautés des Premières nations et les communautés inuites en reconnaissant qu'elles ont les connaissances nécessaires et qu'elles sont en mesure de trouver leurs propres solutions uniques aux problèmes avec lesquels elles sont aux prises dont le traitement des risques pour la santé du tabagisme. Il fait la promotion de l'esprit d'équipe entre les individus, les travailleurs de la santé et d'autres organismes de services au sein de la communauté, tant gouvernementaux que non gouvernementaux. Il offre l'espoir de solutions holistiques et innovatrices qui sont rendues possibles lorsque les individus ayant toutes sortes de ressources et de compétences oeuvrent de concert pour régler des problèmes. Il offre des occasions d'un financement conjoint de projets novateurs qui sont abordables, pratiques et responsables.

Introduction

Le tabagisme représente un grave danger pour la santé, la qualité de vie et même l'espérance de vie d'un grand nombre d'adultes et d'enfants des communautés de Premières nations et des communautés inuites (Stratégie de lutte contre le tabagisme chez les Premières nations et les Inuits, 2002). Le tabagisme constitue la principale cause évitable de décès et de maladie dans notre société (Fiore, Bailey, Cohen et autres, 2000). Il a été suggéré que « Les taux de consommation non traditionnelle de tabac chez les Premières nations et les Inuits sont plus de deux fois supérieurs aux taux constatés dans le reste du Canada. » (Statistique Canada, 1991).

Valeurs directrices de l'édification de pratiques exemplaires avec la communauté

S'inspirant de la Stratégie de lutte contre le tabagisme chez les Premières nations et les Inuits (2002), les valeurs de base qui suivent guideront la façon dont se déroulera dans l'ensemble du Canada « L'édification de pratiques exemplaires avec la communauté ».

• Le respect est une valeur fondamentale des cultures nord-américaines traditionnelles. Aux étapes de la conception et de la mise en oeuvre, des efforts concertés seront déployés pour faire preuve de respect vis-à-vis de la consommation de tabac traditionnel et de ses qualités sacrées. Nous montrerons également du respect envers les valeurs et les besoins des particuliers et tiendrons compte des variantes dans les pratiques culturelles, les croyances sacrées et le droit coutumier. Cette valeur fondamentale se retrouvera également dans l'expression de gratitude affichée envers tous ceux et celles qui contribuent et qui participent aux activités de prévention et d'éducation associées à la lutte contre le tabagisme.

• Confiance. Tout comme la Stratégie de lutte contre le tabagisme chez les Premières nations et les Inuits (2002) sera fondée sur un processus de mise en valeur du potentiel et sur des documents de formation qui permettront d'instaurer (ou d'améliorer si elle existe déjà) une relation de confiance mutuelle entre les animateurs du programme de lutte contre le tabagisme, les dirigeants, les administrateurs, les fournisseurs de services à la personne et les membres de la communauté, l'édification des meilleures pratiques exemplaires reflétera ces mêmes paramètres.

• La responsabilité d'appuyer les stratégies de lutte contre le tabagisme [prévention, promotion de la cessation, élimination de l'exposition à la fumée secondaire du tabac (FST)] et de servir de modèles de comportement en choisissant d'adopter des habitudes de vie d'où est exclus le tabac incombe aux particuliers et aux communautés dans lesquelles ils vivent.

• La liberté de chacun et de chacune de faire des choix personnels en matière de consommation de tabac sera respectée, tout autant que le droit fondamental de tous de vivre dans un environnement sans fumée.

• L'holisme, sur les plans de l'intervention et de la prévention, jouera un rôle déterminant dans les décisions relatives à l'élaboration du programme et à la mise en oeuvre des services. Une perspective holistique sous-entend que tous les membres de la communauté auront un rôle à jouer non seulement dans tous les aspects de la mise en oeuvre de la stratégie de lutte contre le tabagisme, mais également dans l'édification des pratiques exemplaires.

• La bonté et la compassion seront essentielles à la présentation de l'information et à la prestation d'un soutien et d'un encouragement au fur et à mesure que la communauté adoptera un environnement sans fumée durable.

• L'humilité caractérisera les orientations qui seront données par les administrateurs du programme aux dirigeants et aux membres des communautés, de même qu'à ceux et celles qui bénéficieront des services offerts au fur et à mesure que la communauté adoptera un environnement sans fumée.

Contexte

La santé est un droit fondamental de l'être humain et un facteur indispensable au développement économique et social (OMS, 1997). La santé est définie comme un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie (OMS, 1948). La Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé (OMS, 1986) précisait que « La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d'améliorer celle-ci. ». Pour atteindre un état de complet bien-être physique, mental et social, une personne ou un groupe doit pouvoir cerner et réaliser des aspirations, satisfaire des besoins, et changer l'environnement ou composer avec celui-ci. La santé est donc perçue comme une ressource nécessaire à la vie quotidienne et non l'objet de la vie. La santé est un concept positif mettant en relief les ressources sociales et personnelles de même que les capacités physiques. C'est donc dire que la promotion de la santé ne constitue pas uniquement la responsabilité du secteur de la santé mais qu'elle va au--delà des habitudes de vie pour comprendre le bien-être. Les stratégies et les programmes de promotion de la santé devraient permettre le perfectionnement des aptitudes personnelles par le truchement de la fourniture d'information et de mécanismes de sensibilisation sur la santé et l'amélioration des aptitudes à la vie et, partant, accroître les possibilités pour les individus d'exercer une plus grande part de contrôle sur leur propre santé et bien-être (WHO, 1986).

L'Organisation mondiale de la santé (1997) a indiqué que les conditions préalables à la santé sont la paix, un logement approprié, l'éducation, la sécurité sociale, les relations sociales, des aliments, un revenu, l'attribution de moyens d'agir aux femmes, un écosystème stable, une utilisation viable des ressources, la justice sociale, le respect des droits de la personne et l'équité. La promotion de la santé peut faire une différence mais les cinq stratégies décrites dans la Charte d'Ottawa (OMS, 1986) sont essentielles à la réussite. Il s'agit des cinq stratégiques suivantes :  élaborer une politique publique saine, créer des milieux favorables à la santé, renforcer l'action communautaire pour la santé, acquérir des aptitudes individuelles et réorienter les services de santé. Ce sont des approches globales en matière de promotion qui sont le plus efficaces, et toute combinaison des cinq stratégies s'est révélée plus efficace qu'une seule stratégie, quelle qu'elle soit (OMS, 1997). De plus, la participation des individus et des communautés est essentielle pour assurer la durabilité des effets des stratégies de promotion de la santé à entreprendre (Kahssay et Oakley, 1999).

Objectifs d'un programme global de lutte contre le tabagisme

L'objectif d'un programme global de lutte contre le tabagisme est de réduire la maladie, l'invalidité et les décès reliés au tabagisme au moyen de : 

• la prévention de l'adoption du tabagisme [prévention];
• la promotion d'un comportement sans fumée et de la cessation [promotion];
• l'élimination de l'exposition à la fumée secondaire du tabac (FST) [protection]; et
• la détermination et l'élimination des différences reliées au tabagisme et à ses effets chez différents groupes démographiques [dénormalisation] (CDC, 1999; OMS, 1999).

L'édification de pratiques exemplaires avec la communauté : interventions reposant sur des données probantes

Pour faciliter le processus de guérison et édifier des pratiques exemplaires avec la communauté, il faut pouvoir compter sur des données probantes reconnues dans le contexte global. Voici les éléments de cette approche systémique comme ils sont décrits par l'Organisation mondiale de la santé (1999).

• Promouvoir la guérison du tabagisme [chez l'individu et au sein de la communauté] à titre de priorité en matière de santé publique.
• Prévoir des interventions accessibles, pratiques, reposant sur des données scientifiques et éprouvées pour toutes les personnes souffrant de tabagisme. Les rapports et les traditions uniques d'une communauté peuvent dicter le contexte d'un programme global de lutte contre le tabagisme et, dans certains cas, réduire la nécessité de prévoir un traitement officiel. Il faut encourager les Premières nations et les Inuits à élaborer leurs propres programmes tout en tenant compte des traditions uniques qui pourraient habiliter l'individu souffrant de tabagisme à changer; favoriser le changement en travaillant avec les guérisseurs [aînés] ou les dirigeants communautaires; tenir compte du lien existant entre la promotion de la santé et les valeurs culturelles; et ne pas s'attendre à des changements précoces ou ne pas les exiger (Groth-Marnat, Leslie et Renneker, 1996).
• Évaluer le tabagisme et offrir des interventions pertinentes
  
  On invite les travailleurs des soins de santé et les praticiens à évaluer la situation de l'individu en ce qui concerne le tabagisme à chaque occasion; à les encourager à vivre sans fumée; à les aider à le faire; à offrir soutien et encouragement aux individus, aux familles et aux communautés à s'employer à vivre sans fumée; à faciliter le suivi; et à adresser les individus à des spécialistes de lutte contre le tabagisme, si besoin est. Vivre sans fumée ne doit pas constituer un privilège uniquement pour les personnes qui peuvent se permettre de le faire mais doit être accessible et pratique et doit reposer sur des données scientifiques (OMS, 1999). Les stratégies et les interventions communautaires de lutte contre le tabagisme doivent être mises en oeuvre de concert avec les aînés, les individus, les communautés, les travailleurs des soins de santé, les praticiens des soins de santé et le gouvernement.

Le désir d'abandonner le tabac semble être similaire dans tous les groupes raciaux et ethniques (US Dept of Health and Human Services, 1998; Orleans, Schoenback, Salmon et autres, 1989; Stotts, Glynn et Baquet, 1991; Royce, Hymowitz, Corbett et autres, 1993; Ramsden, White, Butt et autres, 2001).

Le changement d'un comportement lié à la santé ne constitue pas une mesure à entreprendre une fois une décision prise mais un processus qui se déroule dans le temps (Prochaska, Norcross et DiClemente, 1994). Nombre des modèles de changement de comportement ne tiennent pas compte de l'histoire naturelle de la façon dont une personne modifie des comportements reliés à la santé, ou tout autre comportement d'ailleurs. Dans les Stages of Change ou le Transtheoretical Model de Prochaska, Norcross et DiClemente (1994), les praticiens des soins de santé et les individus franchissent six étapes discrètes pour changer le comportement : la précontemplation, la contemplation, la préparation, l'action, le maintien et la conclusion. Chaque étape représente une série de tâches à remplir afin de passer à la prochaine étape. La progression linéaire est possible mais constitue un phénomène relativement rare. Une personne qui réussi à modifier un comportement reprend le processus plusieurs fois avant d'obtenir le résultat souhaité. Voilà pourquoi on estime que la sensibilisation de la personne et de la communauté, la modification de l'environnement et de saines politiques gouvernementales viennent renforcer chacune des modifications des habitudes de vie. La clé du changement réside dans la reconnaissance de l'état de préparation de l'individu et(ou) du praticien des soins de santé dans le continuum du changement. La rechute demeure la règle plutôt que l'exception. Les sentiments qu'évoque la rechute ne sont pas plaisants mais ils donnent à l'individu et au praticien des soins de santé l'occasion de prendre connaissance de ce qui a fonctionné et de ce qui n'a pas fonctionné dans la tentative antérieure de vivre sans fumée.

Le défi que représente l'établissement de pratiques exemplaires avec la communauté consiste à passer de stratégies reposant sur le savoir et sur des données probantes à l'action plutôt que de produire de nouvelles connaissances dans un vide. Des méta-analyses de centaines d'études scientifiques contrôlées ont fourni un carnet de route pour l'édification de pratiques exemplaires avec les communautés des Premières nations et les communautés inuites. Les recommandations contenues dans plusieurs lignes directrices de par le monde se ressemblent et reposent sur des données probantes en ce sens qu'elles sont fondées sur les constatations statistiques concernant l'efficacité du traitement, des données publiées et l'avis d'experts (Fiore et autres, 2000; OMS, 1999; Raw, McNeill et West, 1998; American Psychiatric Association, 1996). Les traitements sanctionnés comprennent de brefs conseils, le counseling sur le comportement, le remplacement de la nicotine [tablettes de gomme et timbres] et le bupropion (Fiore et autres, 2000; Raw, McNeill et West, 1998; American Psychiatric Association, 1996).

Recommandation : Les traitements relatifs à la cessation se sont révélés efficaces chez différentes minorités raciales et ethniques. C'est donc dire que les membres des minorités raciales ou ethniques devraient avoir accès à des traitements dont l'efficacité est démontrée (Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et autres, 2000).

Recommandation : Toutes les fois que la chose est possible, les traitements du tabagisme doivent être modifiés ou adaptés afin de convenir aux populations ethniques ou raciales auxquelles ils seront administrés. (Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et autres, 2000).

Des études ont démontré l'efficacité d'une variété d'interventions de cessation chez des populations minoritaires (Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et autres, 2000). Le dépistage du tabagisme, les conseils, le renforcement et le soutien du travailleur des soins de santé, et les documents de suivi se sont révélés efficaces chez des populations amérindiennes (Johnson, Lando, Schmid, Solberg, 1997). Des interventions de cessation élaborées pour la population générale se sont révélées efficaces chez divers groupes ethniques (Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et autres, 2000). Pour optimaliser l'efficacité du counseling sur la cessation ou la documentation autodidactique, ces éléments doivent être disponibles dans une langue et à un niveau de lecture approprié afin de pouvoir être compris par les fumeurs et les communautés dans lesquelles ils vivent. Des interventions et(ou) des récits adaptés à la culture peuvent accroître l'acceptation de l'intervention.

L'une des plus importantes étapes dans le traitement du tabagisme et de la tabacomanie consiste à demander aux personnes si elles fument présentement ou utilisent du tabac sans fumée. Une fois que le travailleur des soins de santé et(ou) le praticien a déterminé si une personne fait ou non un abus du tabac et que cette personne est prête à changer son comportement, les interventions appropriées peuvent être entreprises à l'aide d'une approche systémique comme celle décrite par MC Fiore, WC Bailey, SJ Cohen et autres (2000), à savoir l'approche à cinq étapes suivantes :

• Demander - Identifier systématiquement les personnes qui fument présentement.
• Conseiller - Encourager fortement les personnes qui fument présentement à vivre sans fumée.
• Évaluer - Déterminer la volonté des personnes à songer à une vie sans fumée.
• Aider - Si la personne reconnaît qu'elle aimerait vivre sans fumée, il faut l'appuyer dans son cheminement. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et autres (2000) ont décrit, dans le guide de pratique clinique intitulé Treating tobacco use and dependence, les pratiques reposant sur des données probantes requises pour aider les individus à vivre sans fumée. Il s'agit des pratiques qui suivent :

« Il existe une forte relation dose-réponse entre l'intensité du counseling sur le tabagisme et son efficacité. Les traitements prévoyant une communication interpersonnelle (par le truchement d'un counseling individualisé ou collectif ou d'un counseling téléphonique proactif) sont toujours efficaces, et leur efficacité croît avec l'intensité du traitement (p. ex., le nombre de minutes de contact). »

« Trois types de counseling et de thérapies comportementales se sont révélés particulièrement efficaces et devraient être utilisés chez tous les patients qui tentent d'abandonner le tabac : 

1. Prestation d'un counseling pratique (résolution de problèmes et acquisition de nouvelles compétences);
2. Prestation d'un soutien social dans le cadre du traitement (soutien social pendant le traitement);
3. Assistance relative à l'obtention d'un soutien social en dehors du traitement (soutien social en dehors du traitement). »

« Il existe maintenant de nombreuses pharmacothérapies efficaces pour la cessation. Sauf en présence de contre-indications, ces pharmacothérapies devraient être utilisées pour tous les individus tentant d'abandonner le tabac. »

« Cinq pharmacothérapies de première ligne ont été cernées qui permettent d'augmenter, de façon fiable, les taux d'abstinence à long terme :

1. le Bupropion SR;
2. la gomme à mâcher à la nicotine;
3. l'inhaleur de nicotine;
4. l'aérosol nasal de nicotine;
5. le timbre à la nicotine. »

« Deux pharmacothérapies de deuxième ligne ont été jugées aussi efficaces et pourraient être prises en compte par les cliniciens si les pharmacothérapies de première ligne sont inefficaces :

1. la Clonidine;
2. la Nortriptyline. »

• Organiser - Le suivi qui permet d'offrir encouragement et soutien même en cas de rechute constitue probablement l'élément le plus critique. Les petits succès et le fait de travailler ensemble pour faciliter et réaliser l'objectif d'une vie sans fumée permettent d'assurer le soutien nécessaire à la poursuite du cheminement même quand la situation s'obscurcit. C'est en tirant profit des périodes sensibles pour l'apprentissage et des possibilités de prévention et d'intervention que l'on peut renforcer la collaboration et les rapports entre l'individu qui fume et le faciliteur [praticien de soins de santé, aîné, membre de la communauté, ami(e)]. Les facilitateurs doivent demeurer sensibles aux différences individuelles et aux croyances relatives à la santé qui peuvent influer sur l'acceptation du traitement et la réussite chez toutes les populations. (Fiore, Bailey, Cohen et autres, 2000).

• Donner l'exemple - Modelage d'un comportement sans fumée

Dans certains secteurs du monde, les praticiens des soins de santé continue de fumer. Les travailleurs de la santé et(ou) les praticiens font fonction de modèles [modèles de comportement] et d'éducateurs pour d'autres et devraient donc donner l'exemple et s'abstenir de fumer.

• Prévoir des ressources pour des interventions efficaces

Les gouvernements, les organisations de soins de santé, les associations professionnelles et les communautés doivent s'assurer que des interventions reposant sur des données probantes sont aisément accessibles et disponibles. La mise au point des ressources [ressources humaines, locaux, documentation, programmes, technologie] et la mise à jour des ressources [éducation permanente pour les ressources humaines, la documentation, les programmes, la technologie] de manière à s'assurer qu'elles reflètent les tendances et les interventions actuelles, et la collaboration avec la communauté aideront à édifier des « pratiques exemplaires » au sein de la communauté qui sont durables dans le temps et s'insèrent dans le cadre de la communauté.

• Dénormalisation du tabac

Si un comportement sans fumée devient normalisé, il est probable que seuls les fumeurs dont la dépendance à l'égard du tabac est la plus forte continueront de fumer (Tunstall, Ginsberg et Hall, 1985). Un comportement toxicomanogène est souvent récompensé dans notre société. Ces récompenses indirectes créent souvent l'environnement facilitant une variété de toxicomanies - (1) le silence est encouragé; (2) les sentiments ne doivent pas être exprimés ouvertement; (3) la communication est indirecte et moins que transparente; (4) être fort, bon, droit et parfait constitue un comportement optimal; (5) le comportement vise à rendre quelqu'un d'autre fier; (6) l'égoïsme est inapproprié; (7) faites ce que je dis mais ne faites pas ce que je fais; (8) le fait de s'amuser ou de s'adonner à des activités amusantes est mal perçu; et (9) peu importe ce que vous faites, ne faites pas chavirer le navire - ne contestez pas le statu quo (adapté de Killinger, 1991). En tentant d'être toutes ces choses, à tout moment, les gens tentent de trouver des façons de combler les vides dans leur vie. L'une des façons que les gens ont trouvé au fil des ans pour combler ces vides est l'abus de la nicotine que l'on retrouve dans les produits du tabac.

« La cigarette était ma meilleure amie - elle était toujours là quand j'en avais besoin ou quand je la voulais; elle me donnait un certain sentiment de contrôle - je pouvais la prendre ou la laisser; elle me faisait bien me sentir; elle était acceptable au sein de la société et aisément accessible, peu importe son prix; elle me donnait l'occasion de prendre une pause pendant la journée que mes collègues, eux, ne pouvaient probablement pas prendre; et il y avait toujours quelqu'un avec qui fumer. » [Anonyme]

Édification de pratiques exemplaires avec la communauté : applications et leçons

Selon P Friere (1973), la marque d'un enseignement réussi ne réside pas dans l'art de la persuasion - mais dans la capacité de dialoguer avec des personnes d'une façon qui les habilite à devenir les meilleures personnes qui soient. Toutefois, cette interaction repose habituellement sur la confiance et survient avec le temps (Friere, 1973). Chaque moment consacré au dialogue, qui prépare les hommes et les femmes à sortir de leur état de torpeur et d'immersion, est du temps gagné. Inversement, tout est perdu, en dépit des apparences éclatantes, si des objets naturels ou des structures sociales sont officiellement transformés mais que les individus sont rendus impuissants. Le souci des autres chez Freire (1973) est si central qu'il élimine les politiques, les programmes ou les projets que les individus ne font pas véritablement les leurs. Les individus opprimés ou marginalisés de chaque société n'ont pas de mal à reconnaître la nécessité d'avoir quelqu'un pour exprimer les efforts qu'ils déploient pour surmonter leur silence (Freire, 1973). L'édification de pratiques exemplaires avec la communauté devrait faciliter l'apprentissage commun chez l'enseignant ou le facilitateur qui, dans le cas qui nous intéresse, est le travailleur des soins de santé ou le praticien, et les individus visés. Tous les individus sont importants et méritent le respect.

P Freire (1972) a souligné que les apprenants doivent être des participants actifs au programme d'apprentissage; l'expérience d'apprentissage doit être significative; et les apprenants doivent avoir l'occasion de réfléchir à l'expérience. Dans le cadre du processus d'apprentissage, la signification est une question de négociation entre l'apprenant et le facilitateur ou l'enseignant dès le début de l'expérience pédagogique (Grundy, 1987). L'habilitation devient l'acte de trouver sa propre voix, ce qui ne peut se produire que dans des conditions de justice et d'égalité (Grundy, 1987). Une participation authentique repose sur la confiance - la confiance en soi, la confiance dans autrui et la confiance dans le but du groupe. La confiance, à son tour, renforce le fondement de la participation. Participer véritablement à un processus dont l'objectif est de vivre sans fumée se traduit par une participation active, une participation active au processus décisionnel, la prise de mesures, l'obtention des ressources et l'obtention de l'information.

Les travailleurs des soins de santé et les praticiens qui font la promotion d'un apprentissage transformationnel reconnaissent l'importance de certains éléments : la capacité d'apprentissage des individus; la formation d'une équipe solide; la connaissance approfondie du contexte et des besoins des individus; l'amélioration des capacités de réfléchir et d'agir (penser et faire); et l'occasion de connaître un niveau accru de sensibilisation et de croissance personnelle (Ramsden, White, Butt et autres, 2002). L'apprentissage transformationnel n'est pas pour les craintifs car il faut du courage pour être transparent, pour faciliter un comportement de prise de risques et pour demeurer patient avec les autres de même qu'avec soi-même. La vulnérabilité, la prise de risques, la confiance, la coopération, l'ouverture d'esprit et la patience sont les dimensions spirituelles d'un processus de changement et sont aussi importantes que les étapes de la planification d'un programme, à savoir l'évaluation des besoins, l'élaboration, la mise en oeuvre et l'évaluation (Smith et Dickson, 1997).

Toute relation entre deux personnes prend du temps à se former et la relation entre un travailleur des soins de santé ou un praticien et une personne n'est pas différente. En établissant la capacité d'apprentissage, le travailleur des soins de santé ou le praticien et l'individu doivent, l'un et l'autre, se pencher sur les diverses questions extrinsèques qui peuvent influer sur la rencontre avant l'engagement du dialogue. La formation d'une solide équipe entre le travailleur des soins de santé ou le praticien et l'individu est essentielle si ceux--ci doivent participer à la prise de décisions, à la négociation des résultats et à l'examen de ce qui s'est révélé efficace et de ce qui s'est révélé moins qu'utile dans le cheminement vers une vie sans fumée. Dans l'apprentissage du contexte des individus et de leurs besoins, il faut adopter une approche inconditionnelle où l'on ne porte pas de jugement. Cela ne signifie pas pour autant que les travailleurs des soins de santé ou les praticiens approuveraient nécessairement le comportement mais qu'ils devraient apprendre comment le partager dans le respect et non pas blâmer l'individu de maintenir le comportement. Le dialogue permettra de faciliter le processus, d'améliorer les relations et de former une équipe solide alors que l'absence d'un dialogue entravera le processus, minimisera les relations et affaiblira la capacité du travailleur des soins de santé ou du praticien et de l'individu d'écouter ce qui se dit. La célébration des petits succès permet des modifications durables du comportement car elle débute avec quelque chose que l'individu veut et peut faire dans son cheminement vers le résultat souhaité ce qui, dans le cas qui nous intéresse, est un comportement sans fumée et elle entraîne une amélioration de l'estime de soi ainsi que des changements durables du comportement. Si l'édification de pratiques exemplaires avec la communauté est facilitée de façon respectueuse, l'individu et le travailleur des soins de santé ou le praticien seront en mesure de cerner les points forts et les possibilités de changement dans les quatre dimensions (physique, mentale, psychologique et spirituelle) en s'inspirant de leur propre expérience et de leur propre sagesse dans le cheminement vers l'édification de pratiques exemplaires.

L'édification de pratiques exemplaires  : évaluer ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas

Le défi que représente l'établissement de pratiques exemplaires avec la communauté consiste à passer de stratégies reposant sur le savoir et sur des données probantes à l'action plutôt que de produire de nouvelles connaissances dans un vide. Pour ce faire, il faut mettre en place des stratégies d'évaluation appropriées afin d'aider à déterminer ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas au sein de la communauté. Les critères à utiliser pour évaluer la réussite d'un programme doivent être établis en collaboration avec la communauté et doivent refléter les objectifs du programme. Voici les principes régissant la promotion de l'élaboration participative, laquelle constitue le fondement de l'édification de pratiques exemplaires avec la communauté, comme les ont décrits P Oakley, W Bichmann et S Rifkin (1999) :

• La primauté des individus - les connaissances et les aptitudes des individus doivent être perçues comme une contribution potentielle à l'acquisition des connaissances.
• La participation des individus comprend celle des femmes - des obstacles sociaux et culturels énormes entravent la participation des femmes et il faut les reconnaître.
• L'autonomie par opposition au contrôle - il est important de chercher à optimaliser les rôles des membres de la communauté et, à ce titre, renforcer la capacité communautaire.
• L'action communautaire par opposition à la réaction communautaire - il est important de se pencher sur la façon de faciliter la prise de décisions commune plutôt que de réagir aux initiatives proposées par d'autres.
• Le fait de permettre une certaine spontanéité dans la direction du projet - les projets participatifs prennent souvent plus de temps mais les connaissances acquises sont plus importantes et, par voie de conséquence, plus durables.

Résumé

Si nous pouvons nous situer en tant qu'individus dans notre propre contexte, nous sommes alors en mesure d'examiner les stratégies communautaires qui conviendraient aux individus, aux organisations et aux communautés et qui permettraient de renforcer l'estime de soi, d'offrir soutien et encouragement, de mettre en relief les points forts et de prendre en compte les possibilités, de commencer à former des équipes pour remplacer la hiérarchie (souscription et non conformité, commencer par travailler avec l'individu et non pas lui dire quoi faire et comment le faire alors que nous-mêmes ne sommes pas en mesure d'opérer les nombreux changements auxquels nous nous attendons des autres, par nous habiliter nous-mêmes et les individus avec lesquels nous travaillons - transformation).

N Branden (1994) a cerné six piliers de l'estime de soi, à savoir : (1) la vie consciente; (2) l'acceptation de soi; (3) la responsabilité de soi; (4) l'affirmation de soi; (5) l'identification de nos objectifs; et (6) l'intégrité personnelle. L'édification de pratiques exemplaires avec la communauté doit être axée sur l'établissement d'un équilibre, et chacun des aspects [physique, mental, émotif et spirituel] doit être élaboré de façon égale (Four World International Institute, 1984), ainsi que sur les processus plutôt que sur les résultats (p. ex., le nombre de personnes qui cessent de fumer au cours d'une période donnée de douze mois) étant donné non seulement que cela aurait un retentissement sur le nombre de personnes qui arrivent à vivre sans fumée mais également que cela augmenterait la santé et le bien-être des personnes, des communautés et des organisations.

Une telle approche met toutefois en question le statu quo et, à ce titre, augmente la présence des stratégies habituelles d'adaptation, notamment le déni de la réalité qui nous empêche d'essayer de bien comprendre ce qui se passe, la confusion qui nous empêche d'en assumer la responsabilité, le phénomène du moi, la manipulation - afin d'obtenir le résultat souhaité peu importe le coût pour l'individu ou l'organisation, la perfection, l'omnipuissance, l'illusion ou la perception de contrôle, et, à ce titre, l'absence de comportements et de processus éthiques. Ces caractéristiques ont été désignées les caractéristiques d'une organisation toxicomanogène par A Schaef et D Fassel (1998), mais on les retrouve tous les jours dans les milieux dans lesquels nous vivons et travaillons. Si nous voulons examiner la meilleure façon de faciliter l'élaboration de « pratiques exemplaires avec la communauté » dans le cadre d'un nouveau paradigme, nous devons alors prendre en considération des méthodes de pleine participation, de la recherche active et une véritable collaboration avec les individus, les communautés et les organisations avec lesquels nous travaillons, et ce, afin d'avoir un retentissement sur la santé et le bien-être au Canada et, partant, réduire le tabagisme.

Ces stratégies seront moins qu'optimales si elles ne sont axées que sur le changement du comportement des autres. L'édification de pratiques exemplaires avec la communauté doit être reliée à la transformation des individus, des travailleurs des soins de santé et des praticiens oeuvrent dans de telles réalités et systèmes de soins de santé (McVea, Crabtree, Medder et autres).

Références

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