Meilleures pratiques - Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie

Approche à préconiser pour définir les meilleures pratiques pour ce projet

La définition des lignes directrices sur les meilleures pratiques est un domaine naissant dans les soins de santé. Les « meilleures pratiques » ont été définies comme « des énoncés élaborés systématiquement pour aider le praticien et le patient à prendre les décisions sur les soins appropriés dans les circonstances spécifiques »¹⁶¹. Ces lignes directrices sont généralement axées sur la « prestation des services », c'est-à-dire qu'elles offrent une orientation aux cliniciens, thérapeutes, travailleurs sociaux, et autres intervenants sur les services les plus efficaces, ou rentables, qui peuvent être offerts directement aux clients des soins de santé. Toutefois, il y a des exemples de lignes directrices qui visent explicitement des recommandations de meilleures pratiques pour les organismes de services de santé (p. ex., mécanismes et processus de mesure du rendement) et les systèmes de soins) (p. ex., élaboration de politiques, planification et mécanismes et processus de financement)¹⁶².

Consensus fondé sur l'expérience clinique par opposition au consensus de spécialistes

Il y a deux modèles principaux pour élaborer des « meilleures pratiques »^{163, 164} : le modèle fondé sur la preuve scientifique et le modèle fondé sur le consensus des spécialistes. Dans le premier cas, les lignes directrices des meilleures pratiques découlent d'un examen complet de la documentation.

Plusieurs préoccupations ont été soulevées concernant cette approche fondée strictement sur la recherche^{165, 166}, notamment :

• le fait de compter sur un corpus de documentation qui est publié;
• le manque d'attention envers les questions multiculturelles;
• les limites quant à la possibilité de généraliser;
• le fait de trop compter sur la conception de la recherche selon « la règle d'or de l'expérimentation », soit la recherche avec échantillon aléatoire et contrôlé.

Le modèle fondé sur le consensus des spécialistes est généralement conçu comme un ajout au modèle fondé sur la preuve scientifique grâce auquel les avis des spécialistes servent à combler les lacunes de la documentation scientifique. Voici les quatre principales méthodes d'établissement du consensus :

• processus officieux;
• conférences d'établissement du consensus officiel;
• groupes nominaux;
• méthodes Delphi^{163, 164, 167}.

Les critiques de cette approche portent souvent sur le fait que le processus de sélection des experts est un reflet de hiérarchies professionnelles qui peut être le reflet d'une « hypothèse du groupe »¹⁶⁸.

Il est souvent nécessaire de formuler des recommandations sur les traitements en fonction d'une documentation scientifique peu concluante et de recourir à l'avis des spécialistes. Ainsi, une méthodologie mixte est souvent appliquée, qui s'appuie sur les meilleures informations dans les études scientifiques publiées et combine une forme d'examen et d'établissement du consensus par les spécialistes¹⁶⁵. Les caractéristiques particulières de la méthodologie combinée sont souvent dictées par le budget disponible.

Approche

Les lignes directrices établies dans le présent projet se fondent sur les éléments suivants :

• un examen approfondi de la documentation pertinente;
• une synthèse de cette documentation selon le jugement professionnel et l'expérience de l'équipe de l'étude, y compris ce que la documentation ne nous dit pas, et un sommaire des autres questions qui doivent être prises en ligne de compte en extrapolant à partir des études publiées;
• un examen et les conseils d'un groupe d'experts concernant notre approche générale et les résultats de notre synthèse des connaissances;
• un examen des recommandations préliminaires par les principaux intéressés des systèmes de traitement des troubles mentaux et d'alcoolisme et de toxicomanie, tel qu'obtenu par un sondage auprès des principaux informateurs;
• des groupes de discussion avec les clients qui ont souffert de troubles concomitants afin de valider notre synthèse de la recherche et l'avis des spécialistes par rapport à leurs besoins et à leur expérience vécue;
• une synthèse plus approfondie de ce qui précède par l'équipe de recherche et un autre examen par le groupe d'experts;
• en plus de la gestion continue du processus continue, l'ébauche du rapport a été revue par Santé Canada pour assurer la compatibilité avec les objectifs de l'étude et obtenir la contribution des divers représentants provinciaux et territoriaux membres du groupe de travail de Santé Canada;
• la préparation des recommandations finales.

Il est important d'expliquer clairement que les lignes directrices émanant de ce projet ne sont pas basées sur :

• une évaluation officielle de la force de la preuve scientifique (bien qu'une priorité de premier plan soit accordée à la recherche des études expérimentales ou quasi expérimentales). D'après cette preuve scientifique nous distinguons, si possible, entre les « meilleures » interventions et les interventions « les plus prometteuses »pour une combinaison donnée de troubles concomitants ou
• un consensus parmi les membres du groupe d'experts (même si les aspects qui font l'objet d'un appui solide ainsi que les avis dissidents soient notés d'une façon anonyme).

Ces décisions méthodologiques sont fondées en grande partie sur des contraintes budgétaires ainsi que sur l'état actuel de la documentation dans le domaine des troubles concomitants. Les prochaines tentatives pour mettre à jour ces lignes directrices des meilleures pratiques puiseront probablement à une documentation plus abondante, et les lignes directrices conviendront ainsi mieux aux améliorations méthodologiques de notre travail.